(1) Barrer les mentions inutiles

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2 DOSSIER DE CANDIDATURE TOUTES les rubriques de cette fiche administrative sont à remplir (de A à F) RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION : la fiche administrative ci-dessus dûment remplie 9 Pièces obligatoires à joindre au dossier un Curriculum Vitæ une lettre de motivation exposant les motifs de votre choix et précisant la filière et les secteurs professionnels recherchés une analyse du parcours de formation une réflexion à partir d une rencontre clinique une photocopie du ou des diplômes antérieurs (baccalauréat, licence, autres). une photocopie de tous les bulletins scolaires de Licence (traduction officielle si étranger) une photocopie de la carte d identité recto/verso un paiement de frais d étude d admissibilité (non remboursable) en ligne, ou par chèque de 95 libellé à l ordre d AFPICL. A ÉTAT CIVIL (conforme à la Carte Nationale d Identité ou Passeport) Nom : Nom de jeune fille : Prénom 1 : Prénom 2 : Prénom 3 : Sexe (1) : homme femme Situation de famille (1) : célibataire marié-e pacsé-e Nombre d enfants : Date de naissance : / / Ville de naissance : Code postal : Pays de naissance : Nationalité : N I.N.E (ou B.E.A, cf. baccalauréat) (10 chiffres + 1 lettre) : B ADRESSE Adresse personnelle du candidat-e : N et libellé de la voie : Code postal : Ville : Pays : Numéro de téléphone fixe : Numéro portable : Mail (en lettre capitale) Adresse parentale (si différente de celle du candidat-e) : N et libellé de la voie : Code postal : Ville : Pays : Portable du père : C ÉTAPES ANTÉRIEURES Baccalauréat (ou équivalence) : Année d obtention : Série : Type d établissement de la Terminale (1) : public - privé Portable de la mère : Département : Nom de l établissement :

3 Type du dernier diplôme obtenu (cf. tableau) : Baccalauréat Licence BTS Maîtrise Diplôme du secteur paramédical ou social 1 ère année de PACES Autre diplôme : D ACTIVITÉS ANTÉRIEURES (Toutes formations suivies depuis le bac (ou équivalent) et jusqu à présent) Établissements fréquentés depuis le baccalauréat jusqu à aujourd hui : 1. Nom de l établissement : Ville : Type d établissement : Département : Année de début / Année de fin Diplôme obtenu (1) : oui - non 2. Nom de l établissement : Ville : Type d établissement : Département : Année de début / Année de fin Diplôme obtenu (1) : oui - non 3. Nom de l établissement : Ville : Type d établissement : Département : Année de début / Année de fin Diplôme obtenu (1) : oui - non E LANGUES ÉTRANGÈRES ÉTUDIÉES Anglais Allemand Espagnol Autres (préciser) : F CANDIDAT SOUS CONDITIONS DE HANDICAP Candidat en situation de handicap (1) : OUI NON Demandez-vous (sous réserve du certificat médical délivré pas la médecine étudiante) à bénéficier en d aménagements spécifiques (cours et examens) réservés aux étudiants ayant le statut de personne en situation de handicap? (1) : OUI NON Si vous le souhaitez, vous pouvez indiquer de quel type de handicap s agit-il? Important : Les renseignements demandés font l objet d un traitement informatique strictement limité à la gestion du dossier étudiant et aux statistiques universitaires. Sur demande écrite de votre part, conformément à la loi Informatique et Libertés du , vous disposez d un droit d accès et de modification des informations vous concernant dans notre fichier.

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