Les avortements à risque : du déni à l action

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1 Les avortements à risque : du déni à l action t S engager au Caire+20 pour un meilleur accès à la contraception et l avortement sûr et légal

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3 Sommaire 2 / 3 / 5 / 9 / 11 / 17 / 21 / 25 / 29 / 31 / 33 / 35 / Glossaire Synthèse Fiche n 1 La santé sexuelle et reproductive, une approche de santé publique fondée sur les droits humains Fiche n 2 La Conférence du Caire, un tournant décisif dans la reconnaissance des droits sexuels et reproductifs Fiche n 3 Le Caire, vingt ans après : entre avancées timides et promesses non tenues Fiche n 4 La problématique des avortements à risque Fiche n 5 Renforcer l accès à la contraception Fiche n 6 Prendre en charge les grossesses non désirées : l accès à l avortement médicalisé Fiche n 7 La conférence du Caire +20 : remobiliser la communauté internationale autour des droits sexuels et reproductifs Fiche n 8 Recommandations Fiche n 9 La mobilisation de la société civile internationale Fiche n 10 Pour aller plus loin...

4 Glossaire AGNU Assemblée générale des Nations unies CEDEF Convention sur l élimination de toutes les formes de discrimination à l égard des femmes CIDE CIPD CPD CSW DIU EC ICEC IVG Convention internationale relative aux droits de l enfant Conférence internationale sur la population et le développement Commission Population et Développement Commission on the Status of Women (Commission de la condition de la femme) Dispositif intra-utérin European Commission (Commission européenne) International consortium for emergency contraception Interruption volontaire de grossesse FNUAP Fonds des Nations unies pour la population MDM OMD OMS PED PIDCP Médecins du Monde Objectifs du millénaire pour le développement Organisation mondiale de la santé Pays en développement Pacte international relatif aux droits civils et politiques PIDESC Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels ONU UE VIH Organisation des Nations unies Union européenne Virus d immunodéficience humaine

5 3 Synthèse En 1994, lors de la Conférence internationale du Caire sur la population et le développement (CIPD), 179 Etats ont adopté un programme d action dans lequel ils se sont engagés à garantir l accès universel à la santé reproductive d ici Cette conférence a marqué un tournant décisif dans la reconnaissance des droits sexuels et reproductifs, leviers incontournables de l émancipation féminine et de l amélioration de la santé des femmes. Depuis quelques années, on assiste cependant, aussi bien sur la scène internationale qu au sein même de l Union européenne, à la montée en puissance de groupes conservateurs de mieux en mieux organisés qui remettent régulièrement en question ces droits fondamentaux. Dans ce contexte, la prochaine session spéciale des Nations Unies consacrée aux 20 ans de la conférence du Caire (22 septembre 2014) représente un moment particulièrement important pour faire le bilan de l action internationale, enrayer la montée des conservatismes et réaffirmer l importance des droits sexuels et reproductifs dans le nouveau cadre de développement post millions de femmes qui préfèreraient différer ou éviter une grossesse dans les pays en développement n ont toujours pas accès à une contraception sûre et efficace. Selon les estimations, environ 80 millions de grossesses non désirées surviennent dans ces pays et plus d un quart de ces grossesses (21,6 millions) aboutit à un avortement non médicalisé. Chaque année, ces avortements à risque entraînent le décès de près de femmes, soit environ 13% de la mortalité maternelle, tandis que 8 millions d autres souffrent d invalidités temporaires ou définitives. Aujourd hui, il est essentiel que la communauté internationale se saisisse de cet agenda inachevé de la CIPD et renouvelle son engagement en faveur de la santé et des droits sexuels et reproductifs. Plus particulièrement, la conférence du Caire+20 doit être l occasion pour les Etats de prendre des décisions concrètes en matière de prévention et prise en charge des grossesses non désirées. Dans cette perspective, Médecins du Monde recommande aux Etats de garantir un meilleur accès à la contraception et à l avortement sûr et légal afin de donner aux femmes la capacité de décider de leur vie (voir recommandations fiche 8). La problématique : les grossesses non désirées et avortements à risque A l heure de dresser le bilan de la mise en œuvre du programme d action du Caire, la communauté internationale accuse de sérieux retards en matière de santé sexuelle et reproductive. La problématique des grossesses non désirées, un des principaux défis identifiés lors de la conférence, continue en effet de se heurter à de fortes oppositions au niveau international, rendant les avancées en la matière encore très fragiles et limitées. Pourtant, ces grossesses non désirées représentent un véritable enjeu de santé publique et figurent parmi les principaux facteurs de morbi-mortalité maternelle. Elles se traduisent dans la réalité par la multiplication des grossesses à plus haut risque (liées notamment aux grossesses précoces ou trop rapprochées), mais également par un nombre très important d avortements pratiqués dans de mauvaises conditions de sécurité.

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7 5 Fiche 1 La santé sexuelle et reproductive, une approche de santé publique fondée sur les droits humains Fiche n 1 Fiche n 2 Qu est-ce que la santé sexuelle et reproductive? La santé reproductive désigne un concept englobant : il s agit d un «état de bien-être général, tant physique que mental et social, de la personne humaine, pour tout ce qui concerne l appareil génital ( ) et non seulement l absence de maladies ou d infirmités. Cela suppose donc qu une personne peut mener une vie sexuelle satisfaisante en toute sécurité, qu elle est capable de procréer et libre de le faire aussi souvent ou aussi peu souvent qu elle le désire. (Cela) implique qu hommes et femmes ont le droit d être informés et d utiliser la méthode de planification familiale de leur choix ( ), le droit d accéder à des services de santé qui permettent aux femmes de mener à bien grossesse et accouchement et donnent aux couples toutes les chances d avoir un enfant en bonne santé. 1» Cette définition inclut la santé sexuelle 2 et va au-delà en intégrant les notions de maternité, de paternité et de planification familiale ainsi que toutes les affections qui touchent à l appareil génital. Sans se limiter à la période de la procréation, la santé reproductive inclut la santé maternelle tout en reconnaissant à toute personne le droit à une vie sexuelle librement choisie et sûre, qu elle choisisse ou non d avoir des enfants. Afin de rappeler que la sexualité n a pas toujours un but reproductif et de souligner l importance de prendre en charge la santé sexuelle, nous avons opté dans ce dossier pour la terminologie de «santé sexuelle et reproductive». Un cadre de référence : les droits humains La santé sexuelle et reproductive implique le respect d un certain nombre de droits fondamentaux : disposer de son corps, prendre des décisions autonomes sur sa santé, avoir accès aux services de planification familiale, etc. Ce sont les droits sexuels et reproductifs, qui découlent de droits humains déjà reconnus dans des législations nationales, des instruments internationaux relatifs aux droits humains et des documents de référence de l ONU. Les droits sexuels et reproductifs incluent pour toute personne, sans crainte de discrimination, violence ni coercition, les droits suivants : En bref La santé sexuelle et reproductive est un concept englobant, qui comprend aussi bien la santé maternelle que la santé en matière de sexualité. C est un état de bienêtre général, physique, mental et social. La santé sexuelle et reproductive implique le respect des droits sexuels et reproductifs de chacune et chacun : le droit de mener une vie sexuelle agréable, sûre et librement choisie ; le droit d avoir accès à une offre de méthodes et services de planification familiale complète ; ou encore le droit de vivre à l abri des violences sexuelles et dans le respect de son intégrité corporelle. Les politiques en faveur de la santé sexuelle et reproductive ont des effets bénéfiques sur la santé des femmes et des enfants tout en favorisant l émancipation féminine. Fiche n 8 Fiche n 7 Fiche n 6 Fiche n 5 Fiche n 4 Fiche n 3» Droit à l autonomie physique et au respect de sa vie privée Pacte international relatif aux droits civils et politiques, article 17.1, 1966 Conférence de Pékin, article 96, 1995 : «Les droits fondamentaux des femmes comprennent le droit d être maîtresses de leur sexualité, y compris leur santé en matière de sexualité et de procréation, sans aucune contrainte, discrimination ou violence, et de prendre librement et de manière responsable des décisions dans ce domaine.» 1 Conférence du Caire, paragraphe Pour une définition de la santé sexuelle, voir : Life-stages/sexual-and-reproductive-health/news/ news/2011/06/sexual-health-throughout-life/definition Fiche n 9 Fiche n 10

8 Fiche n 1 / La santé sexuelle et reproductive, une approche de santé publique fondée sur les droits humains t Exemples de services de santé sexuelle et reproductive Information et éducation sexuelle Contraception Suivi de grossesse, de l accouchement et du post-partum Prévention et dépistage des maladies sexuellement transmissibles Services proposant un avortement médicalisé Prise en charge de l infertilité et des pathologies du système reproducteur Conformément au droit international, ces services de santé doivent être de qualité (hygiène, qualité des équipements et de la formation du personnel), accessibles (accessibilité physique et économique, nondiscrimination), disponibles (fonctionnels et en quantité suffisante) et acceptables (respectueux de l éthique médicale et adaptés au contexte socio-culturel des usagers) 3.» Droit à la sécurité et la protection contre toutes formes de violence Déclaration universelle des droits de l Homme, article 3, 1948 Protocole de Maputo, article 4.1, 2003 : «Toute femme a droit au respect de sa vie, de son intégrité physique et à la sécurité de sa personne. Toutes formes d exploitation, de punition et de traitement inhumain ou dégradant doivent être interdites.»» Droit à la santé, y compris la santé sexuelle et reproductive Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, article 12, 1966 Convention sur l élimination de toutes les formes de discrimination à l égard des femmes, articles 14.2(b) & 12.2, 1979 : «Les Etats assurent aux femmes le droit : «d avoir accès aux services adéquats dans le domaine de la santé, y compris aux informations, conseils et services en matière de planification de la famille.» Ils s engagent également à «[fournir] aux femmes pendant la grossesse, pendant l accouchement et après l accouchement, des services appropriés et, au besoin, gratuits, ainsi qu une nutrition adéquate pendant la grossesse et l allaitement.»» Droit de décider librement et avec discernement du nombre et de l espacement des naissances Convention sur l élimination de toutes les formes de discrimination à l égard des femmes, article 16.1(b) Conférence du Caire, paragraphe 7.3, 1994 : «( ) Les droits en matière de procréation ( ) reposent sur la reconnaissance du droit fondamental de tous les couples et des individus de décider librement et avec discernement du nombre de leurs enfants et de l espacement de leurs naissances et de disposer des informations nécessaires pour ce faire, et du droit de tous d accéder à la meilleure santé en matière de sexualité et de reproduction. ( )»» Droit à l information et l éducation, y compris en matière de sexualité et de procréation Convention internationale relative aux droits de l enfant, articles 24.2(f), 1989 Conférence du Caire, paragraphe 7.41, 1994 : «Les adolescentes devraient notamment pouvoir accéder à une information et à des services qui les aident à comprendre leur sexualité et à se protéger contre les grossesses non désirées, les maladies sexuellement transmissibles et les risques de stérilité en résultant. Il faudrait également enseigner aux jeunes gens à respecter l autodétermination des femmes et à partager les responsabilités avec elles dans les questions de sexualité et de procréation» 3 Comité des Droits économiques, sociaux et culturels, Observation générale n 14, paragraphe 12, 2000 : un.org/doc/undoc/gen/g00/439/35/pdf/ G pdf?OpenElement

9 7 Au Kenya, à jeunes filles quittent l école chaque année en raison d une grossesse. Dans certains pays d Afrique sub-saharienne, entre 8 et 25% des jeunes filles quittent l école en raison d une grossesse précoce. Countdown 2015 Europe, Planification familiale et autonomisation des femmes, 2012 De la santé sexuelle et reproductive à l émancipation des femmes L accès à la santé sexuelle et reproductive est une des conditions nécessaires pour mener une vie digne et en bonne santé. Il s agit également d un levier incontournable de l émancipation féminine et l égalité des genres. Les services de santé sexuelle et reproductive peuvent en effet avoir un impact positif sur le changement social, l égalité des genres, l éducation et l autonomie financière des femmes.» Santé L accès à la contraception permet aux femmes de décider d être enceintes au moment qu elles jugent le plus adapté, ce qui évite les complications liées aux grossesses précoces ou trop rapprochées et contribue du même coup à réduire la mortalité materno-infantile. Selon une étude du Lancet (Contraception and health, 2012), espacer les naissances de deux ans grâce à la contraception permettrait de diminuer les risques de prématurité et pourrait réduire de 10% les risques de décès chez les enfants de moins d un an dans les pays en développement. L accès à la contraception permettrait également de diminuer la mortalité maternelle des jeunes femmes de 15 à 19 ans, chez lesquelles le risque de décès liés à la maternité est 2 fois plus élevé que chez les femmes de plus de 20 ans. Chez les filles en-dessous de 15 ans, ce risque est multiplié par 5 4. En cas de grossesse non désirée, l accès à l avortement médicalisé permet d éviter le recours aux avortements clandestins et à risque. Fiche n 5 Fiche n 4 Fiche n 3 Fiche n 2 Fiche n 1» Education, autonomie financière et égalité des genres Les femmes qui ont accès aux méthodes de contraception sont en mesure de poursuivre leurs études en évitant les risques de grossesses non désirées. Elles peuvent donc entrer sur le marché du travail sur un pied d égalité avec les hommes, accéder aux postes de responsabilité et participer à la vie publique. Les femmes autonomes et éduquées sont ensuite plus susceptibles d investir à leur tour dans l éducation de leurs propres filles, ce qui contribue à diminuer les inégalités de genre dans la vie adulte (inégalités face à l emploi et/ou face au partage des responsabilités parentales, par exemple).» Développement économique et social De par ses effets sur la santé materno-infantile et l émancipation féminine, l accès à la santé sexuelle et reproductive peut également favoriser le développement économique et social des pays, en améliorant les conditions de vie générales des individus et des familles (allongement de l espérance de vie, accès à l éducation, emploi féminin, augmentation des revenus ). Fiche n 9 Fiche n 6 Fiche n 7 Fiche n 8 4 Organisation mondiale de la Santé, WHO Guidelines on Preventing Early Pregnancy and Poor Reproductive Outcomes among Adolescents in Developing Countries, Genève, 2011, pp. ix, 130. & Fiche n 10

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11 9 Fiche 2 La conférence du Caire, un tournant décisif dans la reconnaissance des droits sexuels et reproductifs Fiche n 1 Fiche n 2 Une ambition : l accès universel à la santé sexuelle et reproductive La Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD) ou «conférence du Caire», qui se tient en 1994, marque un tournant décisif en matière de développement et de droits des femmes. Pour la première fois, 179 Etats signent un programme d action ambitieux dans lequel ils s engagent à améliorer tous les déterminants du développement : la santé, l éducation, l accès à l alimentation, mais aussi l autonomisation des femmes et l égalité des genres. Pour y parvenir, les participants adoptent une nouvelle démarche basée sur les droits humains. Les droits des femmes, et notamment leurs droits reproductifs, sont reconnus comme des éléments capitaux de tous les programmes relatifs à la population et au développement. Dans un langage progressiste, les Etats prennent position en faveur de la planification familiale, qui n est plus seulement un moyen de maîtriser la fécondité des femmes : il s agit avant tout d un droit humain, qui doit s exercer librement et en pleine connaissance de cause, et qui s applique aussi bien aux couples qu aux individus non mariés et aux adolescents. Bien qu il n ait pas valeur de traité légalement contraignant, le programme d action du Caire ( fre.html) reflète un large consensus qui engage directement la communauté internationale et lui impose des objectifs chiffrés dans tous les domaines liés au développement, y compris la santé sexuelle et reproductive. Dans le chapitre 7 intitulé «Droits et santé en matière de reproduction», les Etats s engagent ainsi à réduire de trois quarts le taux de mortalité maternelle d ici Surtout, ils abordent deux aspects de la santé sexuelle et reproductive jusqu alors largement négligés : la prévention et la prise en charge des grossesses non désirées. UN Photo/Rick Bajornas En bref La Conférence internationale sur la population et le développement de 1994 (CIPD) introduit un changement de paradigme décisif en matière de politiques de développement, qui se base sur le libre-choix et le bien-être des individus. Les droits reproductifs sont reconnus comme des droits humains. Les Etats signataires s engagent à garantir l accès universel à la santé sexuelle et reproductive d ici Les avortements à risque sont considérés comme un problème de santé publique et il est reconnu que toutes les femmes devraient bénéficier de soins post-avortement, quelle que soit la législation en vigueur. Fiche n 10 Fiche n 9 Fiche n 8 Fiche n 7 Fiche n 6 Fiche n 5 Fiche n 4 Fiche n 3

12 Fiche n 2 / Une prise de conscience internationale : la Conférence du Caire et ses suites D une part, les signataires s engagent à garantir, en droit comme en pratique, l accès universel à des services et des soins de planification familiale de qualité d ici Ces services et soins doivent comprendre toute une gamme de méthodes de contraception sûres et efficaces ainsi que l information nécessaire à leur utilisation 5. D autre part, les Etats s engagent à considérer les avortements à risque comme un problème de santé publique et à réduire les décès et les complications qui en découlent. Le programme d action demande explicitement aux Etats de veiller à ce que les femmes ayant avorté soient traitées avec compréhension et bénéficient de conseils. Il exige également des Etats qu ils garantissent la prise en charge des complications liées à l avortement, quelle que soit la législation en vigueur. 6...Tous les gouvernements et les organisations intergouvernementales et non gouvernementales intéressées sont vivement invités à renforcer leur engagement en faveur de la santé des femmes, à traiter les conséquences des avortements pratiqués dans de mauvaises conditions de sécurité en tant que problème majeur de santé publique et à réduire le recours à l avortement en étendant et en améliorant les services de planification familiale. La plus haute priorité doit toujours être accordée à la prévention des grossesses non désirées et tout devrait être fait pour éliminer la nécessité de recourir à l avortement. Les femmes qui ont des grossesses non désirées devraient avoir facilement accès à une information fiable et à des conseils empreints de compréhension. ( ) Dans les cas où il n est pas interdit par la loi, l avortement devrait être pratiqué dans de bonnes conditions de sécurité. Dans tous les cas, les femmes devraient avoir accès à des services de qualité pour remédier aux complications découlant d un avortement. Après un avortement, des services de conseil, d éducation et de planification familiale devraient être offerts rapidement, ce qui contribuera également à éviter des avortements répétés.» Conférence du Caire, paragraphe 8.25 Plus précisément, les gouvernements devraient faciliter la prise en charge par les couples et les individus de leur santé en matière de reproduction, en abolissant toutes les restrictions injustifiées d ordre juridique, médical, clinique et règlementaire à l information sur les services et méthodes de planification familiale et à l accès à ces services et méthodes.» Conférence du Caire, paragraphe 7.20 Le programme d action du Caire pose donc les premières bases de l action internationale en faveur de la santé sexuelle et reproductive. Il aborde pour la première fois les questions d accès à la contraception et l avortement, bien que les déclarations à ce sujet restent limitées. Dans les années suivant la conférence, plusieurs initiatives internationales pour les droits des femmes vont s inspirer de cet évènement clef. 5 Conférence du Caire, paragraphes 7 et 8. 6 Ibid

13 11 Quelles évolutions depuis le Caire? Un des mérites de la conférence du Caire est la mise à l agenda de la santé sexuelle et reproductive. Depuis 1994, en effet, le sujet semble imprégner peu à peu les conclusions finales des sommets internationaux ainsi que les standards internationaux en matière de droits humains : 1995 : Quatrième conférence mondiale sur les femmes de Pékin La conférence de Pékin réaffirme les principes forts du Caire et établit un programme d action dans 12 domaines clefs (santé, violence à l égard des femmes, développement, etc.) Le document final de la conférence reconnait le droit des femmes à être «maîtresses de leur sexualité». C est la première fois qu un texte fait référence aux droits sexuels des femmes, sans les lier systématiquement à la reproduction. Surtout, le programme d action de Pékin appelle les Etats à revoir les lois pénalisant l avortement : Sommet du Millénaire Les Nations unies adoptent les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) avec l ambition de réduire de moitié la pauvreté. Parmi ces huit objectifs, trois concernent directement la santé, dont deux reprennent explicitement les objectifs de la Conférence du Caire en termes de réduction de la mortalité maternelle et infantile (OMD 4 et 5) : Les Etats ajoutent un sous-objectif à l OMD 5 concernant la santé maternelle : ils s engagent à rendre l accès à la santé reproductive universel d ici Les gouvernements devraient «envisager de réviser les lois qui prévoient des sanctions contre les femmes en cas d avortement illégal.» Conférence de Pékin, Article 106k, 1995 Fiche n 4 Fiche n 3 Fiche n 2 Fiche n : Plan d action de Maputo Adopté par l ensemble des ministres de la Santé de l Union africaine, le plan d action de Maputo définit les axes d intervention prioritaires pour atteindre un accès universel aux services de santé sexuelle et reproductive d ici 2015, avec notamment un focus sur la planification familiale et les avortements médicalisés (autorisés depuis le «Protocole de Maputo» en cas de viol, d inceste, de danger pour la santé ou la vie de la femme ou en cas de danger pour la vie du fœtus 7 ) : Initiative «Muskoka» Lors du Sommet de Muskoka, au Canada, les pays du G8, accompagnés d autres bailleurs bilatéraux et fondations, s engagent à mobiliser 7,3 milliards de dollars US d ici 2015 afin d atteindre les OMD 4 et 5 (santé maternelle et infantile) : Sommet de Londres sur la planification familiale Le Royaume-Uni et la Fondation Bill & Melinda Gates, en partenariat avec le Fonds des Nations unies pour la population, organisent un sommet à l issue duquel les participants, dont la France, s engagent à permettre à 120 millions de femmes supplémentaires dans les pays en développement d accéder à la planification familiale d ici Que dit l OMD 5? Objectif 5 : Améliorer la santé maternelle Cible 5.A - Réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité maternelle Indicateurs : 5.1. Taux de mortalité maternelle 5.2. Proportion d accouchements assistés par du personnel de santé qualifié Cible 5.B - Rendre l accès à la santé reproductive universel d ici à 2015 Indicateurs 5.3. Taux de prévalence de la contraception 5.4. Taux de natalité parmi les adolescentes 5.5. Accès aux soins prénatals 5.6. Besoins de planification familiale non couverts Fiche n 9 Fiche n 8 Fiche n 7 Fiche n 6 Fiche n 5 7 Protocole à la charte africaine des droits de l Homme et des peuples relatifs aux droits des femmes, article 14.2, 11 juillet 2003 : Fiche n 10

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15 13 Fiche 3 Le Caire, vingt ans après : entre avancées timides et promesses non tenues Fiche n 1 Fiche n 2 Mortalité maternelle : un recul notable dans le monde, mais à des niveaux très éloignés de ceux fixés par l ONU Le programme d action du Caire prévoyait de réduire de 75% les décès liés à la grossesse et l accouchement d ici 2015 ; un engagement réitéré en 2000 lors du Sommet du Millénaire (voir fiche 2). En l espace de deux décennies, le taux de mortalité maternelle dans le monde a diminué de 47%, passant de 400 décès maternels pour naissances vivantes en 1990 à 210 décès en Taux de mortalité maternelle, 1990, 2000 et 2010 (décès maternels pour naissances vivantes) Régions en développement 240 Régions développées Cible En bref Vingt ans après la Conférence du Caire, les progrès en matière de santé maternelle sont encourageants mais insuffisants pour atteindre l objectif fixé par l ONU. La prise en charge et la prévention des grossesses non désirées ont été délibérément écartées de l agenda international, sous l influence de groupes conservateurs et religieux. Aujourd hui encore, 222 millions de femmes qui souhaitent éviter ou différer une grossesse dans les pays en développement n ont pas accès à une méthode de contraception moderne. Environ 40% des grossesses dans le monde sont non désirées et une grossesse sur dix aboutit à un avortement à risque. Fiche n 7 Fiche n 6 Fiche n 5 Fiche n 4 Fiche n 3 Ces résultats sont notamment liés aux programmes visant à améliorer le suivi et la prise en charge des femmes enceintes, à l image des initiatives «Maternité sans risque» (1987), ou plus récemment l initiative onusienne «Every Woman, Every Child» (2010). Grâce à ces efforts, la proportion d accouchements en présence de personnel qualifié dans les pays en développement est passée de 55% en 1990 à 66% en ONU, Objectifs du Millénaire pour le Développement : Rapport de 2013 : mdg_report2013_goal5.pdf Les décès maternels Un décès maternel est le décès d une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite. OMS, Classification international des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision CIM-10, Fiche n 8 Fiche n 9 Fiche n 10 9 ibid.

16 Fiche n 3 / Vingt ans après la Conférence du Caire : entre avancées timides et promesses non tenues On estime malgré tout qu au rythme actuel, seulement 23 pays sur 181 concernés parviendront à remplir leur objectif d ici La mortalité maternelle reste en effet largement au-dessus de l objectif fixé par l ONU, en particulier en Afrique sub-saharienne, où l on dénombre encore en moyenne 500 décès maternels pour naissances (contre 850 décès en 1990) 11. Il faut par ailleurs garder à l esprit que le calcul de la mortalité maternelle n est pas une science exacte. L enregistrement des décès est souvent incomplet, en particulier dans les régions où les femmes accouchent encore chez elles. Même lorsque les registres prennent en compte tous les décès, ils ne précisent pas systématiquement si la femme était enceinte 12. La communauté internationale doit donc redoubler d efforts pour atteindre l objectif fixé lors du Sommet du millénaire. Prévention et prise en charge des grossesses non désirées : des progrès très limités Contrairement à la santé maternelle, qui a fait l objet d initiatives positives de la part de la communauté internationale, les questions relatives à la prévention et la prise en charge des grossesses non désirées ont été délibérément écartées de l agenda international depuis le Caire. Pourtant, ces grossesses figurent parmi les principaux facteurs de morbi-mortalité maternelle. Elles se traduisent dans la réalité par la multiplication des grossesses à plus haut risque (notamment les grossesses précoces ou trop rapprochées) mais également par un nombre très important d avortements à risque. En 1994, le programme d action du Caire avait énoncé plusieurs objectifs pour résoudre cette problématique : (a) l accès universel aux méthodes de contraception (b) la prise en compte des avortements à risque comme un problème de santé publique et (c) la prise en charge des complications post-avortement. Pourtant, près de vingt ans plus tard, les Etats n ont toujours pas tenu leurs promesses. D une part, les progrès actuels sont jugés encore insuffisants pour rendre l accès à la contraception universel d ici Plus d une femme sur quatre qui souhaite éviter une grossesse dans les pays en développement n a toujours pas accès à une méthode de contraception moderne et plus d une naissance sur dix dans le monde survient chez une jeune fille de 15 à 19 ans 13. D autre part, la proportion des avortements à risque a atteint des niveaux très préoccupants : en 2008, près d un avortement sur deux dans le monde était pratiqué dans de mauvaises conditions. Tandis que le taux de mortalité maternelle tend à diminuer, la part des décès maternels dus aux avortements à risque reste stable (environ 13%) Banque mondiale : maternal_health.html (consulté le 19/08/13) 11 Op.cit. ONU, Pour plus d informations : WHO, UNICEF, UNFPA & World Bank, Trends in Maternal Mortality : 1990 to 2010, 2012 : publications/2012/trends_in_maternal_mortality_a4-1.pdf 13 ONU : report2013_goal5.pdf 14 WHO, Unsafe abortion : global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008, 6 th edition, 2011

17 15 Accès universel à la santé reproductive : état des lieux de l OMD5 dans les PED Progrès insuffisants pour atteindre la cible si la situation ne change pas Cible déjà atteinte ou en voie d être atteinte d ici 2015 Données insuffisantes ou inexistantes Fiche n 1 Fiche n 2 t Rappel EC : La situation actuelle s explique en partie par la diminution de l aide en faveur de l accès à la contraception et l avortement médicalisé des années 90 au début des années 2010, reléguant à l arrière-plan le problème des grossesses non désirées. Cette réduction des ressources a été encouragée par certaines politiques étrangères conservatrices, à l image du «Gag rule» américain, qui visait à bloquer toute contribution américaine aux programmes de développement promouvant de près ou de loin l accès à l avortement médicalisé. Malgré plusieurs initiatives positives récentes comme le Sommet de Londres (2012), le montant de l aide dédiée spécifiquement à la santé reproductive, et plus particulièrement aux programmes de planification familiale, reste encore trop faible (voir graphique ci-dessous) pour rattraper le retard accumulé. En 2007, l OMD 5 a été élargi pour inclure un des objectifs énoncés par le Caire : l accès universel à la santé reproductive, mesuré selon quatre indicateurs (Taux de prévalence de la contraception, taux de natalité parmi les adolescentes, accès aux soins prénatals, besoins de planification familiale non couverts). Fiche n 6 Fiche n 5 Fiche n 4 Fiche n 3 L aide à la santé reproductive reste faible Fiche n 10 Fiche n 9 Fiche n 8 Fiche n 7

18 Fiche n 3 / Vingt ans après la Conférence du Caire : entre avancées timides et promesses non tenues Un climat de remise en question des droits des femmes Sur la scène internationale, la question des grossesses non désirées, de même que celle des droits des femmes en général, se heurte à l opposition de groupes conservateurs et religieux de mieux en mieux organisés. Bien que le droit international affirme la primauté des droits humains sur toute considération religieuse, coutumière ou socio-culturelle 15, ces groupes remettent inlassablement en cause les droits des femmes et font peser une réelle menace sur leur santé. Dès 1979, plusieurs Etats ont ainsi refusé d adhérer aux principes fondateurs de la Convention internationale sur l élimination de toutes les formes de discrimination à l égard des femmes (CEDEF) : 30 pays ont émis des réserves relatives à l égalité des droits dans le cadre du mariage ou de la famille, tandis que 22 ont émis des réserves relatives à la compatibilité de la CEDEF avec les lois religieuses ou les codes traditionnels. En 1994, les réserves de 15 pays sur le chapitre du programme d action dédié à la santé sexuelle et reproductive ont affaibli l impact de la Conférence du Caire. La Commission exhorte les Etats à condamner fermement toutes les formes de violences à l égard des femmes et à s abstenir d invoquer quelque coutume, tradition ou considération religieuse que ce soit pour se soustraire à l obligation qui leur incombe d éliminer cette violence, comme le prévoit la Déclaration sur l élimination de la violence à l égard des femmes.» Conclusions concertées de la 57 e session de la Commission sur la condition de la femme des Nations unis (mars 2013) csw/csw57/csw57_agreed_conclusions_(csw_report_ excerpt)_f.pdf De même, en 1995, la Déclaration de Pékin a été censurée par des groupes conservateurs qui ont refusé d inscrire les termes «droits sexuels des femmes» dans le document final, bien que le texte y fasse implicitement référence. Cinq ans plus tard, lors du Sommet du Millénaire de l ONU, ces mêmes Etats sont parvenus à exclure la santé sexuelle et reproductive des OMD. Ce n est qu en 2007 que la «santé reproductive» a été ajoutée, en tant que sous-objectif de l OMD 5 (amélioration de la santé maternelle). Lors de la 57 e session de la Commission sur la condition de la femme (CSW), en mars 2013, un groupe de pays conservateurs dont le Vatican, la Russie, l Iran, mais également Malte (un des rares pays dans le monde à interdire l avortement en toutes circonstances), a paralysé les négociations en tentant de rouvrir certains chapitres sur les droits des femmes considérés comme acquis. En Lybie et en Egypte, les propositions de l ONU ont été violemment attaquées par plusieurs dirigeants religieux 16. Là encore, la remise en question du modèle patriarcal et l accès des femmes à la contraception et l avortement étaient au cœur des débats. Ces nouveaux blocages n ont pas échappé à la société civile qui s est fortement mobilisée jusqu à l adoption par la CSW d un document final réaffirmant les obligations des Etats en matière de violences contre les femmes. Aujourd hui, à l heure où les Etats devraient mettre en place des programmes ambitieux en faveur de la santé sexuelle et reproductive, la société civile est donc obligée de réaffirmer sans cesse des droits humains acquis il y a près de vingt ans. Dans le cadre de l élaboration de l agenda de développement post-2015, il est temps que la communauté internationale se remobilise autour des droits sexuels et reproductifs des femmes. Les grossesses non désirées et leurs conséquences doivent être considérées et traitées comme un problème de santé publique et un enjeu pour les droits des femmes et le développement international. 15 Voir notamment la CEDEF (art.5) & la Déclaration de l AGNU sur les violences faites aux femmes : «Les Etats devraient condamner la violence à l égard des femmes et ne pas invoquer de considérations de coutume, de tradition ou de religion pour se soustraire à l obligation de l éliminer.» (art.4) : & Conclusions concertées de la 57 e session de la Commission sur la condition de la femme des Nations unis (mars 2013) Agreed_Conclusions_(CSW_report_excerpt)_F.pdf 16 The Guardian : com/world/2013/mar/15/muslim-brotherhood-backlashun-womens-rights, Libya Herald : com/2013/03/11/grand-mufti-condemns-un-report-onviolence-against-women/ & AWID : News-Analysis/CSW-Special-Focus3/News/Libyan-muftiissues-edict-against-UN-document-on-women-s-rights-saysit-counters-Islamic-law

19 17 Fiche 4 La problématique des avortements à risque Avortement «à risque» : de quoi parlons-nous? Il existe différents types d avortements : spontané (sans intervention, aussi appelé «fausse couche»), provoqué (pratiqué dans le but d interrompre une grossesse, aussi appelé «interruption volontaire de grossesse»). L avortement est dit thérapeutique lorsqu il est réalisé sur indication médicale. Un avortement est considéré comme «sûr» ou «médicalisé» lorsqu il est pratiqué dans de bonnes conditions médicales. Cela implique, au minimum, la présence d un personnel de santé qualifié et formé, des conditions d hygiène satisfaisantes, et des soins pré et post avortement de qualité. Selon l OMS, l avortement «à risque» ou «non médicalisé» se définit au contraire comme «une intervention visant à interrompre une grossesse non désirée effectuée soit par des personnes qui ne possèdent pas les compétences nécessaires, soit dans un contexte où les conditions sanitaires minimales n existent pas, ou les deux». C est le cas des avortements «clandestins», pratiqués dans les pays où l interruption volontaire de grossesses est interdite ou son accès trop restreint. t Les méthodes d avortements médicalisés - L avortement médicamenteux est une association d une ou plusieurs molécules. On utilise de préférence une combinaison de mifépristone (ou RU486) et de prostaglandine (misoprostol ou gémoprost). Le cas échéant, le Misoprostol peut être utilisé seul. - L aspiration est la méthode d avortement chirurgical. Elle consiste à utiliser l aspiration provenant de pompes électriques ou de seringues manuelles pour l évacuation utérine. C est une méthode clef dans le cadre de l avortement incomplet. Un problème de santé publique En bref L avortement légal et médicalisé est une des interventions les plus sûres dans les pays développés (moins de 1 décès pour interventions), tandis que les avortements non médicalisés représentent un risque de décès 220 fois plus élevé. Environ la moitié des avortements dans le monde (soit 21,6 millions en 2008) correspond à des avortements à risque. La quasi-totalité de ces avortements a lieu dans les pays en développement. En 2008, les avortements à risque ont causé la mort de femmes. On estime que plus de huit millions de femmes ayant subi un avortement à risque souffrent chaque année de complications nécessitant une prise en charge médicale, mais seulement 5 millions d entre elles sont hospitalisées. L interdiction ou toute autre restriction légale n a pas d effet dissuasif sur le recours à l avortement. Cela ne fait que reléguer les avortements dans la clandestinité. L accès à la contraception ne permet pas d empêcher toutes les grossesses non désirées. Il doit dans tous les cas aller de pair avec l accès à l avortement sûr et légal. Fiche n 8 Fiche n 7 Fiche n 6 Fiche n 5 Fiche n 4 Fiche n 3 Fiche n 2 Fiche n 1 Lorsque l avortement est pratiqué dans de bonnes conditions, les complications sont extrêmement rares. A titre d exemple, le risque de décès dus aux avortements médicalisés dans les pays développés est inférieur à 1 décès pour interventions, ce qui fait de l avortement médicalisé une intervention aussi sûre qu une injection de pénicilline 17. L illégalité de l avortement et les avortements à risque perpétuent les inégalités face à la santé et les inégalités entre pays riches et pays pauvres. Fiche n 9 17 WHO, Unsafe abortion : global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008, 6 th edition, 2011 Fiche n 10

20 Fiche n 4 / La problématique des avortements à risque En cas d avortement à risque, en revanche, le risque de complications et de décès est beaucoup plus élevé. En 2008, on estime que plus de 21 millions d avortements ont été pratiqués dans de mauvaises conditions, conduisant à décès maternels, soit 13% de la mortalité maternelle dans le monde. Environ huit millions de femmes subissant ce type d avortements présentent des complications nécessitant une intervention médicale chaque année. Plus d un tiers d entre elles n ont cependant jamais accès à des soins adéquats 18. Ces complications peuvent être, à court terme, un avortement incomplet, une hémorragie, une infection, un traumatisme génital, une perforation utérine et/ ou une rupture utérine. Des complications à plus long terme peuvent advenir telles que l infertilité, des douleurs chroniques, des maladies inflammatoires pelviennes. 21 millions d avortements à risque par an Une grossesse sur dix dans le monde aboutit à un avortement à risque. OMS, Unsafe abortion incidence and mortality. Global and regional levels in 2008 and trends during Information sheet % des avortements à risque concernent une jeune femme de 15 à 24 ans. Les avortements à risque sont une des cinq grandes causes directes de mortalité maternelle dans le monde Infections 15 % Avortements à risque 13 % 8 millions de femmes par an souffrent de complications liées à un avortement à risque Hémorragies 24 % Eclampsies 12 % Causes indirectes 20 % Dystocies (accouchements difficiles) 8 % Autres causes directes 8 % OMS, The World Health report. Make every woman and child count Singh S, Hospital admissions resulting from unsafe abortion: estimates from 13 developing countries, Lancet, 2006, 368(955):

21 19 Les avortements clandestins : un phénomène occulté mais bien réel Fiche n décès maternels, soit 13 % de la mortalité maternelle en millions de femmes hospitalisées par an suite à un avortemant à risque % 49% 2008 Proportion d avortements à risque Proportion d avortements médicalisés Depuis toujours, la question de l avortement fait l objet de vives controverses. Dans toutes les régions du monde, des pays ont tenté ou tentent encore d éradiquer la pratique des avortements, en ayant recours à des législations restrictives et répressives. Pourtant, quelle que soit la nature des arguments avancés, l interdiction légale de l avortement n a aucun effet dissuasif démontré sur la pratique des interruptions volontaires de grossesse 19. Au contraire, le nombre relatif d avortements provoqués est inférieur dans les pays présentant une loi libérale par rapport aux pays présentant une loi restrictive. A titre d exemple, les taux d avortement s élèvent à 29 pour femmes en âge de procréer en Afrique et 32 pour en Amérique latine, où la pratique est interdite dans la plupart des pays. A l inverse, en Europe de l Ouest, où les législations relatives à l avortement sont généralement plus libérales, ce taux est de 12 pour En général, les pays qui ont des législations plus libérales en matière d accès à l avortement garantissent en parallèle l accès à la contraception, ce qui permet de diminuer l incidence des grossesses non désirées et des avortements. Il s agit là de deux piliers indissociables, l accès universel à la planification familiale ne pouvant empêcher l ensemble des grossesses non désirées. On estime en effet qu environ 33 millions de grossesses non désirées par an surviennent chez des femmes utilisant un contraceptif 21. Loin de faire disparaître les avortements, les lois restrictives les retranchent dans la clandestinité. Elles obligent les femmes à avorter dans le secret, en ayant recours à des techniques traditionnelles peu sûres et un personnel non qualifié ; ce qui augmente le risque de complications. En Amérique latine, par exemple, certaines femmes essayent de provoquer un avortement en se mutilant à l aide de baleines de parapluie ou en utilisant des produits pharmaceutiques sans bénéficier des informations nécessaires à leur usage (ex : misoprostol), ce qui pose des problèmes de dosage parfois graves. D autres, en Afrique, ont recours à des breuvages à base de plantes censés provoquer des contractions de l utérus ou des médicaments en surdosage comme les anti-paludéens. Dans les pays anglo-saxons, avant la libéralisation de l avortement, les femmes utilisaient parfois des cintres qu elles introduisaient dans leur vagin, tandis qu en France, on tentait d avorter au moyen d aiguilles à tricoter, ou avec l aide des «faiseuses d anges» (avorteuses clandestines) 22. Fiche n 7 Fiche n 6 Fiche n 5 Fiche n 4 Fiche n 3 Fiche n 2 Fiche n 8 98 % Institut Guttmacher, FNUAP, OMS, Susheela Singh et al., des avortements à risque ont lieu dans les pays en développement 19 WHO, Unsafe abortion (2011), supra note 1, at Institut Guttmacher, Les faits sur l avortement provoqué dans le monde, OMS, Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2 nd ed., David A Grimes, Janie Benson, Susheela Singh, Mariana Romero, Bela Granatra, Friday E Okonofua, Idbal H Shah. Unsafe abortion: the preventable pandemic. The Lancet Sexual and Reproductive Health Series, 2006 & CEPED : chap4-800.html Fiche n 9 Fiche n 10

22 Fiche n 4 / La problématique des avortements à risque t Exemples de méthodes d avortements à risque, par voie d administration Voie orale Solutions toxiques Eau de javel / Solutions Détergentes / Acide Thés et remèdes à base d herbes Thé fort / Thé à base de fumier animal / Assortiments de médicaments à base d herbes Médicaments Stimulants utérins, comme le misoprostol ou l ocytocine (utilisé en soins obstétricaux) / Quinine et chloroquinine (utilisés pour le traitement de la malaria) Traitements introduits dans le vagin ou le col de l utérus Tablettes de permanganate de potassium / Préparations à base d herbes / Misoprostol Injections intramusculaires Deux vaccins contre le choléra Objets introduits dans l utérus (via le col de l utérus) Bâtons, parfois trempés dans l huile / Morceau de sucre / Haricot vert cru / Racine ou feuille de plante / Câble / Aiguille à tricoter / Dispositif intra utérin Cintre / Stylo à bille / Os de poulet / Rayons de roue de vélo / Curette aiguisée (méthode du «curetage») Lavements intestinaux Savon / Thé shih (absinthe) Traumatismes physiques, coups Massages du dos ou abdominaux / Levée de poids lourds / Sauts du haut des escaliers ou du toit David A Grimes, Janie Benson, Susheela Singh, Mariana Romero, Bela Granatra, Friday E Okonofua, Idbal H Shah. Unsafe abortion: the preventable pandemic. The Lancet Sexual and Reproductive Health Series, October 2006 Un enjeu d équité sociale dans le monde La pratique de l avortement à risque reflète de façon flagrante les inégalités sociales contemporaines face à la santé et l accès aux soins entre pays développés et pays en développement, femmes riches et femmes pauvres. En effet, près de 98% des avortements à risque sont aujourd hui pratiqués dans les pays en développement, où l accès à l avortement est le plus sévèrement limité. Certaines femmes parviennent à se procurer un avortement médicalisé même lorsque l intervention est interdite, à condition d en avoir les moyens. Les autres sont contraintes de se tourner vers des avorteurs clandestins et parfois malhonnêtes. Sans ressources et mal informées dans le pays où la sexualité des jeunes est taboue, les adolescentes sont particulièrement touchées par ce problème : en 2008, on estime en effet que 40% des avortements à risque concernent des jeunes femmes de 15 à 24 ans 23. Les contextes de crises ou de conflits sont également des situations à risque car ils favorisent les violences sexuelles contre les femmes. En temps de guerre, l usage systématique du viol comme une arme à part entière donne en effet lieu à de nombreuses grossesses forcées. L accès à la contraception, et notamment la contraception d urgence, étant souvent restreint dans ces situations, de nombreuses femmes sont contraintes de recourir à un avortement à risque. Un avortement à risque en Afrique sub-saharienne représente un risque de décès plus de 800 fois plus élevé (520 décès pour interventions) qu un avortement légal et médicalisé aux Etats-Unis (0,6 décès pour interventions). OMS, 2008 Estimations du nombre d avortements à risque, dans le monde et par régions, en 2003 et ,7 21,6 0,5 0,4 19,2 21,2 Monde Pays développés Pays en développement Nombre d avortements à risque en 2003 (millions) Nombre d avortements à risque en 2008 (millions) WHO, Unsafe abortion : global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in FNUAP, Etat de la population mondiale 2012, Oui au choix, non au hasard, 2012 Malgré le déni d un grand nombre de gouvernements, l avortement clandestin est donc une réalité qui impacte la santé des femmes et bafoue leurs droits les plus essentiels. En plus de provoquer des drames individuels, les décès et les complications liés à cette pratique aggravent la mortalité maternelle et déstabilisent les services de santé déjà très précaires des pays en développement. Pourtant, des solutions simples et moins coûteuses existent : l accès à la contraception et l avortement médicalisé.