Séminaire BPCO. Les médicaments du traitement de fond. Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé

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1 Séminaire BPCO Les médicaments du traitement de fond Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 1

2 Mes liens d intérêt Spécialiste en médecine générale, je déclare n avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits* * Mention obligatoire selon l'article L du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002) Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 2

3 Sources documentaires Multiples et de tonalités différentes Des reco interventionnistes La SPLF Les canadiens Des reco plus nuancées Les fiches de la commission de transparence HAS Bibiomed 2007 Le revue médecine 2008 et l incontournable Prescrire (IDF sept 08) Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 3

4 Les reco interventionnistes SPLF 2009 (non publiées à ce jour) «combattre l attitude nihiliste de certains professionnels de santé en les informant des possibilités thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques» Recommandations de la Société canadienne de thoracologie Mise à jour de 2008 Points saillants pour les soins primaires : même tonalité générale Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 4

5 Les conflits d intérêt.. La reco canadienne : «Collectivement, les médecins membres du Groupe d Etude scientifique ont au moins à une occasion : fait fonction de conseiller, reçu des fonds de recherche, touché des honoraires de conférencier et reçu des subventions de voyage des diverses sociétés pharmaceutiques énumérées ci-dessous..» La reco SPLF 2009 Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 5

6 Les reco non interventionnistes [1] Prescrire : «aucun des médicaments prescrits ne ralentit le déclin de la fonction pulmonaire. Les traitements proposés n ont qu un effet symptomatique et cet effet est modeste. Les traitements médicamenteux ne sont pas indispensables si le patient n en ressent pas le bénéfice» Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 6

7 Les reco non interventionnistes [2] Prescrire : suite «le tt de fond repose sur les bronchodilatateurs inhalés. A court terme ils ont un effet favorable sur la dyspnée d effort et le VEMS Les CI réduisent la fréquence des exacerbations IDF La Revue Prescrire. Mise à jour nov 2008, accessible sur le site Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 7

8 Les reco non interventionnistes [3] Le revue Médecine (Unaformec + APNET) : les tts de la BPCO visent les symptômes, la qualité de vie, la réduction de fréquence des exacerbations,même s ils n influent pas sur la fonction respiratoire et l espérance de vie. MÉDECINE novembre Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 8

9 La HAS (BUM avril 08) «L'arrêt du tabac est l'objectif prioritaire, quel que soit le stade de la maladie : c'est la seule mesure susceptible d'interrompre la progression de l'obstruction bronchique et de retarder l'insuffisance respiratoire» «Aucun médicament ne permet de prévenir l'évolution à long terme de la BPCO vers l'insuffisance respiratoire chronique» Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 9

10 Les confusions possibles Bronchite chronique (aucun traitement en dehors du sevrage tabagique+++) et BPCO (prévalences très différentes en soins primaires) ASTHME et BPCO : des prises en charge bien différentes Mais asthme vieilli proche de la BPCO Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 10

11 BPCO et ASTHME La confusion : Corticoides inhalés : une révolution thérapeutique dans l asthme Un appoint pour certains patients BPCO Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 11

12 Les sources HAS Fiche BUM avril 08 : place des bronchodilatateurs LA dans la BPCO Avis de la commission de transparence concernant le seretide dans la BPCO (27 mai 09) Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 12

13 Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 13

14 Les mcts disponibles (HAS BUM) Trois bronchodilatateurs inhalés de longue durée d'action (LA) disponibles en France dans les BPCO nécessitant un traitement symptomatique continu : deux bêta-2 agonistes, le formotérol (Foradil, Atimos ou Formoair ) et le salmétérol (Serevent ), Et un anticholinergique : le tiotropium (Spiriva ). Les bêta-2 agonistes existent aussi en associations fixes à un corticoïde : Symbicort Turbuhaler et Seretide Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 14

15 Pas de différence cliniquement pertinente entre les bronchodilatateurs LA inhalés Serevent et Spiriva : ASMR mineure (niveau IV) Atimos et Formoair : pas d ASMR (Niv V) par rapport aux précédentes (avis du 6 fev 08) Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 15

16 Les associations corticoïde + bronchodilatateur LA sont réservées aux patients les plus atteints Seretide Diskus (fluticasone + salmétérol) et Symbicort Turbuhaler (budésonide + formotérol) : des traitements de deuxième intention. Indication : soulagement des symptômes des patients ayant une BPCO sévère VEMS < 50 % de la valeur théorique des antécédents d exacerbations fréquentes et des symptômes significatifs, malgré un traitement continu par bronchodilatateur. N apportent pas d ASMR (niveau V) Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 16

17 Le salmeterol (Serevent ) améliore de façon modeste la fonction ventilatoire, la dyspnée et la qualité de vie [ BPCO avec VEMS < 70 % de la valeur théorique et obstruction bronchique peu réversible (< 10 %).] Aucun effet sur la toux et l expectoration. Etudes contre ipratropium : aucune différence sur les différents paramètres étudiés n a pas été comparé à un autre bêta-2 agoniste de longue durée HAS BUM avril 08 Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 17

18 Formotérol (Atimos ou Formoair ) Une étude contre placebo chez des patients atteints de BPCO avec VEMS entre 40 et 70 % : une faible amélioration des paramètres ventilatoires (VEMS, capacité vitale, DEP du matin et du soir). Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 18

19 Tiotropium (Spiriva ) / placebo La plupart des douze études réalisées, d une durée de 1 à 12 mois, ont montré une supériorité du tiotropium en termes de fonction respiratoire (VEMS, CVF [capacité vitale forcée] et capacité inspiratoire), au pic d'efficacité du médicament et avant l'administration suivante ;..mais ces effets ont été faibles à modérés. a amélioré la dyspnée et la qualité de vie de façon statistiquement significative et cliniquement pertinente, mais cet effet a été modéré. Pas d effet cliniquement pertinent sur le temps d endurance, sauf dans une étude où tous les patients bénéficiaient d une réhabilitation respiratoire. L effet sur la fréquence des hospitalisations pour exacerbation... a été jugé cliniquement peu pertinent. Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 19

20 Par rapport à l'ipratropium Atrovent : anticholinergique de courte durée d'action > à l'ipratropium de façon cliniquement pertinente sur le VEMS postdose, la dyspnée et la qualité de vie dans une seule des deux études réalisées et, dans les deux études, sur le VEMS pré-dose et sur la CVF pré-dose. > sur la fréquence des exacerbations dans l analyse combinée des deux études, mais cette différence est cliniquement peu pertinente (une exacerbation évitée par patient tous les 4,3 ans). Pas de supériorité sur la fréquence des hospitalisations pour exacerbation Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 20

21 Par rapport au salmétérol (serevent ) Dans les trois études présentées, le tiotropium a montré une supériorité statistiquement significative mais non cliniquement pertinente sur les paramètres spirométriques (VEMS, CVF) et, dans une étude, sur la dyspnée. Pas été de différence significative pour la tolérance à l'exercice, la qualité de vie ou la fréquence des hospitalisations pour exacerbation. Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 21

22 Par rapport au formotérol (foradil ) Dans la seule étude réalisée, le tiotropium a montré une supériorité statistiquement significative sur le VEMS et la CVF mais sans signification clinique. Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 22

23 Corticoïde + bronchodilatateur LA : une place limitée aux patients les plus atteints Seuls les plus forts des dosages disponibles peuvent être utilisés dans la BPCO Seretide Diskus (fluticasone + salmétérol), 500/50 µg/dose ; Symbicort Turbuhaler (budésonide + formotérol), 200/6 µg/dose et 400/12 µg/dose. Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 23

24 L association fluticasone + salmétérol (500/50 µg x 2/jour) comparée en double insu au salmétérol seul Le taux annuel moyen d exacerbations modérées à sévères avec l association a été de 0,92 par patient, contre 1,4 avec le salmétérol seul (p < 0,0001). Une exacerbation évitée tous les 2,1 ans pour chaque patient. Il n y a pas eu de différence significative sur le taux annuel moyen d exacerbations nécessitant une hospitalisation. Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 24

25 L évaluation de l association budésonide + formotérol (Symbicort ) 812 patients traités 12 mois soit par budésonide + formotérol (200 µg/6 µg x 2 inhalations x 2/jour), soit par budésonide seul (200 µg x 2 inhalations x 2/jour), soit par formotérol seul* (6 µg x 2 inhalations x 2/jour), soit par un placebo. *Foradil Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 25

26 L évaluation de l association budésonide + formotérol (Symbicort ) suite Bénéfice clinique de l association budésonide + formotérol par rapport au formotérol seul négligeable Sur les paramètres ventilatoires (VEMS, débit expiratoire de pointe [DEP] du matin et du soir, capacité vitale), comme sur les symptômes et la qualité de vie,aucune amélioration n a été mise en évidence par rapport au formotérol seul. HAS BUM avril 08 Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 26

27 Un peu d économie de santé. Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 27

28 L étonnant hit parade des ventes (officines 2006) 1. Plavix 2. Tahor 3. Seretide 4. Inexium 5. (6. Aricept Glivec ) Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 28

29 Stratégie de prise en charge (HAS BUM) Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 29

30 Traitement symptomatique Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 30

31 Les formes les plus sévères Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 31

32 Et le seretide HAS mai 09 Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 32

33 L essentiel SERETIDE DISKUS 500/50 µg/dose est désormais indiqué chez les patients ayant une BPCO caractérisée par un VEMS inférieur à 60 % de la valeur théorique (avant administration d un bronchodilatateur) et des antécédents d exacerbations répétées et des symptômes significatifs malgré un traitement bronchodilatateur continu. SERETIDE DISKUS n a pas démontré d avantage clinique dans la prise en charge de ces patients. Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 33

34 AMM et RECO SERETIDE DISKUS 500/50 µg est indiqué chez les patients atteints de BPCO ayant un VEMS < 60 % de la valeur théorique, des antécédents d exacerbations répétées et des symptômes significatifs malgré un traitement bronchodilatateur continu, Les associations corticoïde/bronchodilatateur LDA ne sont recommandées que chez les patients atteints de BPCO sévère avec un VEMS < 50 % de la valeur théorique et des exacerbations répétées malgré un traitement bronchodilatateur continu!!!! Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 34

35 Et prescrire. La beclometasone est le CI dont on dispose du plus long recul d utilisation IDF oct 08 Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 35

36 CI : Effets secondaires Locaux : candidose et voix rauque Régionaux : cataracte Généraux : Troubles psychiatriques Insuffisance surrénale aigue Risque accru de pneumonies (Fluticasone sérétide ) IDF Prescrire Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 36

37 Les autres mcts Pneumo 23 La théophylline Le vectarion. Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 37

38 Le pneumo 23 : des info divergentes : la confusion Les indications : beaucoup de patients+++ Les reco du calendrier vaccinal et les conditions de rbst : très peu de patients+++ Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 38

39 Le pneumo 23 : Les reco du calendrier vaccinal (2009) La vaccination est recommandée pour les personnes atteintes de : asplénie fonctionnelle ou splénectomie drépanocytose homozygote syndrome néphrotique insuffisance respiratoire insuffisance cardiaque patients alcooliques avec hépatopathie chronique personnes ayant des antécédents d infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. Cette vaccination doit être proposée lors de leur admission dans des structures de soins ou d hébergement aux personnes ci-dessus qui n en auraient pas encore bénéficié. Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 39

40 Pneumo 23 : indications sujet âgé de plus de 65 ans, particulièrement personne âgée vivant en institution sujet immunocompétent fragilisé ou susceptible d'être fréquemment hospitalisé (diabète, bronchite chronique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, terrain alcoolo-tabagique...) ; sujet immunodéprimé : splénectomisé, drépanocytaire, syndrome néphrotique ; sujet porteur d'une brèche ostéo-méningée. Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 40

41 Pneumo 23 : indications remboursables Celles du calendrier vaccinal!!! Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 41

42 Le message de la DGS du 25 sept 09 Dans le cadre de la préparation à la pandémie de grippe A/H1N1v, l importance de la vaccination anti pneumococcique de certaines populations spécifiques, recommandée par le HCSP, a été rappelée aux médecins généralistes et pédiatres[..]. Aujourd hui, une augmentation très forte des ventes de PNEUMO 23 est constatée, entraînant des difficultés transitoires d approvisionnement. [..] Rappeler les caractéristiques des deux types de vaccin pneumococcique existants et les populations spécifiques auxquelles ils sont recommandés. A ce jour, les deux vaccins pneumococciques disponibles en France sont : PNEUMO23 est recommandé pour la vaccination des adultes et enfants à partir de 5 ans, à haut risque d infection à pneumocoque, cette vaccination devant être renouvelée tous les cinq ans (Cf. chapitre 2.11 du calendrier vaccinal 2009 disponible sur le site pdf/recommandations-2.pdf et sur le site ). Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 42

43 DGS 25 sept 09 suite Pendant la période transitoire d approvisionnement limité en PNEUMO 23, jusqu à fin 2009, il importe de réserver les doses de vaccins disponibles à ces patients. Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 43

44 Prescrire et le pneumo 23 «pas de preuve d une efficacité clinique chez les patients atteints de BPCO» IDF oct 08 Et Antibiolor. Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 44

45 La théopylline Si difficultés d utilisation des bronchodilatateurs inhalés mais Marge thérapeutique étroite et interactions Pas de consensus IDF Prescrire oct 08 Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 45

46 Les corticoïdes oraux Place restreinte Les 5 à 10 premiers jours d une exacerbation avec VEMS< 50% valeur théorique Aide symptomatique..et effets secondaires IDF Prescrire oct 08 Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 46

47 Les mucolytiques Effet très modeste Effets secondaires non négligeables (dont : choc anaphylactique) IDF Prescrire oct 08 Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 47

48 Almitrine (Vectarion ) Indication (AMM 1982) : BPCO avec insuffisance respiratoire Des effets secondaires : neuropathies périphériques Pas justifiée selon Prescrire (pas de preuve d efficacité clinique) Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 48

49 Pour la pratique Une place limitée pour les médicaments Une place majeure pour le sevrage tabagique Les bronchodilatateurs si dyspnée et ressenti positif par le patient Les CI si VEMS < 50% Séminaire BPCO AMMPPU Fauquemont 25&26 septembre 09. J.Birgé 49

50 J autorise le site de l AMMPPU à publier le présent diaporama J.Birgé