Commission Académique d Action Sociale SECOURS - PRÊTS - ASIA (hors barème)

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1 Commission Académique d Action Sociale SECOURS - PRÊTS - ASIA (hors barème) Dossier à retourner au Service social en faveur des personnels de l Education nationale du département d exercice (cf. coordonnées ci-dessous) NOM :... Prénom :... NOM de naissance :... Profession :... (à compléter par le demandeur) Ces trois parties sont réservées au service instructeur Origine du dossier Service social en faveur des personnels Aisne Oise Somme Secours : Prêt : Nature de la demande ASIA Hospitalisation Temps partiel Consultation juridique Aide à l autonomie Eventuellement, aides obtenues dans les 3 années civiles : Secours Prêts Total aides et prêts :... Avis de la Commission Académique d Action Sociale Accord Secours Montant :... chèque barré chèque non barré virement Complément d information Prêt Montant :... Nombre de mensualités :... A.S.I.A (hors barème) Montant :... Rejet Motif :... Liste des assistantes sociales en faveur des personnels Direction des services départementaux de l'éducation nationale de l'aisne Dominique GUIGNARD - Cité administrative Laon CEDEX ce.social-personnel02@ac-amiens.fr Direction des services départementaux de l'éducation nationale de l'oise - Secteur Est : Caroline LEMONNIER rue Octave Butin - BP Margny-les-Compiègne CEDEX social.margny60@ac-amiens.fr - Secteur Ouest : Stéphanie DISSAUX - 22 avenue Victor Hugo - BP Beauvais CEDEX ce.social60-pers@ac-amiens.fr Direction des services départementaux de l'éducation nationale de la SOMME - Secteur Est : Caroline SUEUR - 20 boulevard d'alsace Lorraine Amiens CEDEX caroline.sueur1@ac-amiens.fr - Secteur Ouest : Élodie BLANC - 20 boulevard d'alsace Lorraine Amiens CEDEX elodie.blanc@ac-amiens.fr

2 Demandeur Nom d usage :... Prénom :... Nom de famille :... Date de naissance : 1 9 N de Sécurité Sociale : Mutuelle :... Adresse personnelle N :... Rue :... Localité :... Code postal : Tél. personnel :... Situation familiale Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie maritale Veuf(ve) Séparé(e) Divorcé(e) Depuis le : Situation professionnelle Date d entrée dans l E.N. :... Profession :... professionnel : Lieu d exercice :... Retraité(e) date départ en retraite : Si retraité(e), indiquer la dernière affectation :.... Titulaire Stagiaire Auxiliaire Contractuel(le) Contractuel admissible à la session exceptionnelle 2014 du recrutement d enseignants et titulaire du M1 devant poursuivre un M2 sur l année universitaire Date de début de contrat : date de fin de contrat : Conjoint(e) / Concubin(e) Nom d usage :... Prénom :... Nom de famille :... Date de naissance : N de Sécurité Sociale : Profession :... Lieu d exercice :... Enfants à charge et autres personnes vivant au foyer Nom et prénom Date de naissance Situation scolaire ou professionnelle Lien de parenté

3 Désignation RESSOURCES MENSUELLES Demandeur Conjoint(e) Enfants/ Autres TOTAL RESSOURCES DU FOYER CHARGES MENSUELLES Désignation Montant Traitement net ou pension de retraite Loyer et charges (location) Electricité Prestations familiales Gaz Eau Pension alimentaire reçue Téléphone Chauffage (bois, fuel ) Aides au logement (APL, ALS) et/ou indemnité de logement (IRL) Assurances (maison, véhicules ) Impôts sur le revenu Taxe d habitation Autres revenus Taxe foncière (à préciser) Autres (pension alimentaire versée, frais de garde...) TOTAL TOTAL CHARGES (1) Prêts / Crédits Disponible mensuel : (déduction faite de toutes les charges). QUOTIENT FAMILIAL * :. * disponible mensuel / nombre de personnes à charge Organisme et/ou nature Montant mensuel Logement Véhicule Mobilier Autres (à préciser).. TOTAL CREDITS (2) TOTAL CHARGES ET CREDITS (1+2) Date de fin du crédit ou restant dû DETTE(S) - RETARD(S) DE PAIEMENT - DECOUVERT BANCAIRE Nature Montant Echéance TOTAL Avez-vous déposé un dossier de surendettement? OUI NON Occupez-vous un logement de fonction? OUI NON Avez-vous souscrit un emprunt immobilier que vous remboursez actuellement? OUI NON

4 Exposé des motifs de la demande * (joindre éventuellement une lettre en annexe) Je soussigné(e).. certifie l exactitude de mes déclarations, ne dissimuler aucun élément nécessaire à la compréhension de mon dossier par la Commission Académique d Action Sociale et m engage à indiquer sans délai aux services académiques tout changement dans ma situation personnelle. Je reconnais être informé(e) des risques encourus en cas de fausse déclaration [Article L du Code de la Sécurité Sociale : "est passible d'une amende de euros quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l'application d'autres lois, le cas échéant".] Fait à le Signature du demandeur : *Un examen anonyme du dossier en Commission Académique d Action Sociale (CAAS) peut être sollicité par le demandeur. Le préciser à l assistant de service social. Aide à la consultation juridique Joindre les justificatifs d honoraires (facture ou devis) Aide au travail à temps partiel pour raison de santé Joindre l arrêté de nomination à temps partiel et un bulletin de paye pour la période de temps partiel actuelle et pour les périodes antérieures Joindre un certificat médical non confidentiel justifiant le temps partiel Aide à l autonomie Joindre les justificatifs d achat de fournitures renouvelables Aide à l hospitalisation Joindre les justificatifs de l hospitalisation (bulletin de situation), une attestation sur l honneur des frais engagés pour les déplacements des membres de la famille. DOCUMENTS A FOURNIR OBLIGATOIREMENT Copie du bulletin de paye (et/ou autre revenu de la cellule familiale) ou, pour les retraités, copie du titre et dernier bulletin de pension Copie intégrale des avis d imposition (recto/verso) (taxe d habitation, taxe foncière, impôt sur le revenu) Charges habituelles (loyer, eau, téléphone, Internet, assurances ) Justificatifs des crédits en cours et, le cas échéant, du découvert bancaire Relevé d identité bancaire ou postal original portant les nom et prénom du demandeur ; s il n en fait pas mention, fournir, outre ce RIB/RIP, une photocopie intégrale du ou des livrets de famille tenus à jour. A agrafer au dossier Pour les contractuels admissibles à la session exceptionnelle 2014 de recrutement d enseignants, titulaires du M1 devant poursuivre un M2 sur l année universitaire 2013/2014 : possibilité de bénéficier des prestations sociales mises en place par les CROUS. Ces prestations n étant pas cumulables avec celles réservées aux agents de l Etat, les personnels concernés devront opter pour l un ou l autre dispositif d action sociale. Fournir une attestation de non cumul renseignée par le CROUS. Explications détaillées motivant la demande TOUT DOSSIER INCOMPLET, IMPRECIS, SANS PIECES JUSTIFICATIVES, NE POURRA ETRE ETUDIE.

5 COMPOSITON DE LA SECTION PERMANENTE DE LA COMMISSION ACADEMIQUE D ACTION SOCIALE REPRESENTANTS DE L ADMINISTRATION Le Recteur ou son représentant ; Le Chef de la division des Prestations sociales ou son représentant ; Le Responsable du bureau des Affaires sociales ou son représentant. REPRESENTANTS DES PERSONNELS MEMBRES TITULAIRES Monsieur Pierre CLEMENT Professeur certifié Collège Jean de la Fontaine - Crépy-en-Valois MEMBRES SUPPLEANTS Monsieur Frédéric RADIX Professeur certifié Lycée Pierre Méchain - Laon Monsieur Bernard GUEANT SAENES Rectorat de l Académie d Amiens Madame Dorothée QUERTAINMONT Assistante sociale DSDEN - Aisne Madame Réjane MATHON Aide Technique de Laboratoire Lycée Edouard Branly - Amiens Madame Nicole ANDRE SAENES CROUS Amiens (UNSA Education) (SGEN-CFDT) Madame Gaëlle VERU (UNSA Education) Professeur des écoles Ecole Pierre et Marie CURIE Ailly sur Noye (80) Madame Martine JOLY (SGEN-CFDT) ADAENES Directrice restauration Amiens Centre - CROUS Amiens Madame Larissa REITZMAN (SNUDI FO) Professeur des écoles Ecole élémentaire du Champ de Mars - Abbeville Madame Florence VERBEKE Professeur de Lycée Professionnel Lycée Professionnel Breuil le Vert (SNETAA FO) REPRESENTANTS DE LA MUTUELLE GENERALE DE L EDUCATION NATIONALE MEMBRES TITULAIRES Madame Sabine BLANCKAERT Madame Marie-Agnès DURIS Madame Adeline LOMBART MEMBRES SUPPLEANTS Monsieur Christian BEAUDON Monsieur Amar MOHAMMEDI Madame Sylvie PARIS