Conduite à tenir face à une mort maternelle

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1 UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE - LILLE 2 FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG Année 2007 THESE POUR LE DIPLÔME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Conduite à tenir face à une mort maternelle Présentée et soutenue publiquement le 24 Septembre 2007 Par Benjamin Van Cortenbosch Jury Président : Monsieur le Professeur Puech Assesseurs : Monsieur le Professeur Fourrier Monsieur le Professeur Gosset Monsieur le Docteur Parmentier Directeur de Thèse : Monsieur le Professeur Subtil

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4 REMERCIEMENTS 4

5 Monsieur le Professeur Puech Professeur de clinique gynécologique et obstétricale à l Université de Lille 2. Chef de service de la clinique gynécologique et obstétricale au pôle d obstétrique de l hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille. Vous m avez fait l honneur d accepter la présidence de cette thèse. Je vous prie de croire à ma reconnaissance et à mon profond respect. 5

6 Monsieur le Professeur Fourrier Professeur de clinique en Réanimation médicale à l Université de Lille 2. Praticien Hospitalier du service de Réanimation polyvalente de l hôpital Roger Salengro au CHRU de Lille. Vous avez répondu avec spontanéité à la demande de juger cette thèse. Je vous en remercie vivement. 6

7 Monsieur le Professeur Gosset Professeur de Médecine légale et de Droit de la santé de la Faculté de Médecine de Lille Praticien hospitalier du CHRU de Lille. Coordonnateur de la clinique de Médecine légale et de Médecine en milieu pénitencier du CHRU de Lille. Directeur de l Institut de Médecine légale et sociale de la Faculté de Médecine de Lille. Président de la Société Française de Médecine Légale. Expert agréé par la Cour de Cassation. Chevalier dans l Ordre de la Légion d Honneur. Vous avez bien voulu vous intéresser à ce travail. Permettez moi d exprimer ma profonde reconnaissance. 7

8 Monsieur le Professeur Subtil Professeur de clinique gynécologique et obstétricale à l Université de Lille 2. Vous m avez toujours accueilli avec beaucoup de bienveillance et de compréhension. Je vous prie d accepter mes sincères remerciements. 8

9 Monsieur le Docteur Parmentier Gynécologue-obstétricien. Chef du service de gynécologie-obstétrique du Centre Hospitalier de l Arrondissement de Montreuil. Vous m avez accueilli dans votre service et vous m avez permis de bénéficier de votre expérience sur le sujet. Cela m a été fort utile lors de la préparation de ce travail. Je vous prie d accepter mes sincères remerciements. 9

10 A toutes les personnes qui m ont assisté lors de la préparation de ce travail. Monsieur le Procureur de la République du Tribunal de Grande Instance d Hazebrouck. Monsieur Roy, vous avez répondu avec une grande spontanéité à toutes mes requêtes. Votre aide me fut précieuse soyez en vivement remercié. Maître Delcroix, Avocat au Barreau de Lille. Vous avez bien voulu me consacrer une partie de votre temps pour répondre à mes questions. Je vous en remercie. Monsieur le Professeur Pierre, Professeur de Gynécologie-obstétrique du CHRU de Poitiers. Vous avez bien voulu relire mon travail et me faire part de votre expérience, soyez en remercié. Madame le Docteur Dumoulin, Praticien Hospitalier de l Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille. Vous avez toujours été très disponible pour moi et avec la plus grande simplicité. J ai beaucoup appris à vos côtés. Trouvez ici l expression de ma profonde reconnaissance. Monsieur le Docteur Thévenot, Gynécologue-obstétricien, Toulouse. Vous avez bien voulu me relire. Vous m avez de plus permis de me servir d une partie de vos protocoles pour élaborer ce travail. Je vous en remercie vivement. Monsieur le Docteur Marron, Praticien Hospitalier de la Clinique Fontan, CHRU de Lille. Ce fut un réel honneur de vous rencontrer. Merci de m avoir consacré autant de votre temps. Madame le Docteur Devisme, Praticien Hospitalier de Laboratoire d Anatomie pathologique du CHRU de Lille. Chaque fois que j ai fait appel à vous, pour les différents travaux que j ai effectués, vous avez répondu avec une grande spontanéité. Votre aide m a été précieuse, trouvez ici l expression de ma profonde reconnaissance. 10

11 Monsieur le Docteur Houssaye, Chef de Clinique Assistant du service de Médecine Légale, CHRU de Lille. C est avec beaucoup d amitié que tu m a reçu et aidé pour ce travail. Spontanément tu m as proposé ton aide et tu as relu ce travail. Tes conseils m ont été précieux. Je t en suis profondément reconnaissant, merci. Madame le Docteur Vérité, Médecin Inspecteur de la DRASS du Nord-Pas-de- Calais. Vous avez accepté de m aider pour ce travail. Merci. Mesdames Delaby et Staneck, délégation de la communication du CHRU de Lille. Je vous remercie d avoir bien voulu me relire et me corriger. Monsieur Duvivier, Directeur du Centre Hospitalier de l Arrondissement de Montreuil. Vous avez bien voulu me recevoir et me faire partager votre expérience. Soyez-en remercié. 11

12 A mes Maîtres de stages et à tous ceux qui m ont accompagné et guidé durant ma formation. A ma famille. A mes parents. Merci de m avoir permis de réaliser ma vocation et mon rêve, devenir médecin. Depuis tout petit je rêve de ce moment unique. A Céline, mon Amour. Ta douceur et ta patience m ont été un grand soutien. Te rencontrer a été mon plus grand bonheur. 12

13 SOMMAIRE 13

14 Première partie. 1. Introduction. p Vis-à-vis de la famille, qu est-ce que je dis? Comment dois-je annoncer le décès? p Par la suite, comment accompagner la famille? p Qu est-ce que j ai à faire d urgent? p Qui prévenir immédiatement? p Qui prévenir dans les 48 heures? p Que faire du dossier? p Que se passe-t-il si le Procureur de la République décide d ouvrir une enquête? p Qui signe le certificat de décès et que note-t-il? p Faut-il une autopsie et par qui doit-elle être réalisée? p Que faire si, en l absence d autopsie médico-légale, la famille refuse l autopsie médicoscientifique? p Comment organiser l autopsie médico-scientifique? p Y-a-t-il un moyen de faire le diagnostic de l embolie amniotique en dehors de l autopsie? p Qu advient-il si l enfant décède également? p Que faire si la patiente n était pas mariée et qu il n y a pas de reconnaissance de l enfant par le père? p Quels sont les droits du père vis-à-vis du congé de paternité? p Comment communiquer en situation de crise? p Le débriefing. p Conclusion. p 45 Deuxième partie. Annexe n 1 : Epidémiologie de la mortalité maternelle. p 47 Annexe n 2 : Le deuil. p 57 Annexe n 3 : Les démarches administratives et sociales. p 64 Annexe n 4 : Le certificat de décès. p 66 Annexe n 5 : Procédure pour la demande d une autopsie médico-scientifique. p 67 Annexe n 6 : Projet de fiche de recueil et de liaison des 48 heures d un décès maternel p 71 Annexe n 7 : Les associations. p 74 Bibliographie. p 76 14

15 PREMIERE PARTIE 15

16 1. INTRODUCTION Madame G. Sandrine est une deuxième geste deuxième pare aux antécédents d épilepsie traitée par DEPAKINE et SPECIAFOLDINE. Elle a bénéficié d un suivi de grossesse régulier et sans particularité. A terme plus quatre jours, il est décidé de réaliser un déclenchement par gel de prostaglandine 2 mg. Le col est épais, tonique dilaté à deux doigts avec une présentation céphalique amorcée (score de Bishop à 5). Le gel est administré vers 10 heures 15. Vers 14 heures 30 une rupture spontanée des membranes survient, le liquide amniotique est clair. Dix minutes plus tard, Madame G. décrit une sensation de malaise associant des phosphènes et des palpitations. L examen révèle une chute de la pression artérielle puisqu elle passe de 12/7 à 8/5. Un passage en salle de travail est décidé devant une dilatation cervicale à trois centimètres. Une péridurale est alors posée. Le travail se déroule sans problème particulier et Madame G. accouche vers 16 heures d une petite Agathe pesant 3630 grammes et dont le score d Apgar est coté à 10. Malgré une délivrance dirigée, effectuée lors du dégagement de l épaule antérieure par l injection de 5 UI de SYNTOCINON, une délivrance artificielle est nécessaire vers 16 heures 15 en raison d une d une hémorragie chiffrée à 500 cc. La délivrance artificielle permet d obtenir la vacuité utérine mais la patiente continue à saigner malgré une prise en charge obstétrico-anesthésique efficace et adaptée, amenant l obstétricien à réaliser une hystérectomie d hémostase vers 16 heures 50 (l hémorragie est alors chiffrée à deux litres). Durant l intervention la patiente fait deux arrêts cardiaques, le deuxième arrêt ne sera pas récupéré malgré des manœuvres de réanimation intensives. Le décès est déclaré à 18 heures 40. Une autopsie médico-légale est réalisée. D après les informations que la justice laisse filtrer ; le décès serait survenu par embolie amniotique. 16

17 Suite à ce décès, de nombreuses questions se sont posées concernant la conduite qu il convenait d avoir et pour lesquelles les réponses ne nous sont pas apparues évidentes. En effet, si durant notre formation nous sommes préparés à prendre en charge et à gérer un grand nombre de situations d urgence - y compris les cas de décès périnatal - pour autant personne n est préparé à faire face à un décès maternel. Cette situation, devenue rare en France, est naturellement vécue comme un échec et fait l objet d une sorte de «tabou» au point qu il n en est jamais fait mention dans l enseignement. C est pourquoi il nous est apparu intéressant de tenter d apporter des réponses ou des éléments de réflexion à tous ceux qui sont confrontés à ces situations dramatiques tout gynécologue-obstétricien pouvant être concerné par cet événement. Ce travail est certainement imparfait car nous avons cherché à le rédiger de manière pratique et concise plutôt que de chercher l exhaustivité, afin que ceux des lecteurs qui le jugeront utile puissent le classer et le retrouver plus tard pour s en servir «au cas où» 17

18 2. Vis-à-vis de la famille, qu est-ce que je dis? Comment dois-je annoncer le décès? Il s agit certainement de la chose la plus difficile à faire, mais aussi la plus importante. Il est particulièrement difficile de savoir «que dire» et «comment le dire». Les situations d urgence sont souvent très choquantes pour toutes les personnes concernées et déclenchent une série de sentiments qui peuvent avoir des répercussions considérables. Pendant et après la réanimation, il est important d offrir la plus grande intimité possible à la famille (trouver un lieu d attente spécifique et peu distant des faits). En effet, il existe fréquemment de la part de la famille un sentiment d isolement, une impression d être «différent des autres», qui nécessite d être reconnu par un soutien important et spécifique de l équipe médicale. Le sentiment d isolement peut-être renforcé par le fait que parfois les soignants évitent les personnes qui ont perdu un proche [1]. Toute la période de réanimation est une source d incompréhension et d angoisse importantes de la part de la famille. Dans une étude prospective belge sur le vécu du deuil dans des situations d urgence médicale, Merlevede et coll. [2] ont noté que presque la moitié des familles du défunt se plaignent du défaut d information pendant l attente de la réanimation. De fait, certaines d entre-elles avaient l impression que tout n avait pas été fait pour sauver le malade. C est ainsi que les auteurs proposent pendant la réanimation - d informer la famille sur son déroulement, clairement et avec empathie, au mieux toutes les quinze minutes et dans les faits le plus souvent qu il sera possible. Ainsi la famille se sent impliquée, l équipe soignante a la possibilité de créer un climat de confiance avec la famille et de la préparer au pire [1-4]. Il est important de parler face à face avec la personne. Notre visage et les émotions qu il dégage sont des indicateurs importants pour autrui - qui va très vite se préparer au pire [5]. Etre avec l autre, le toucher est déjà un soutien. On peut essayer d atténuer le choc de l interlocuteur par une phrase laissant deviner la mauvaise nouvelle du style : «Il est arrivé quelque chose», «J ai quelque chose de terrible à vous annoncer»[5, 6]. Les quelques secondes de suspension dans l esprit de celui qui 18

19 écoute lui permettent de comprendre, de pressentir, et de se préparer (se «préserver en partie» [5]). Puis il est important de prononcer les vrais mots : «Votre femme est morte» [5]. Enfin s asseoir avec l endeuillé, l écouter dans un «silence utile», donner de son temps lui permet de s exprimer. Il faut respecter le désir du patient, s il veut rester seul, par exemple, sans forcément chercher à tout prix à savoir pourquoi [6]. Il est très important pour la famille de comprendre ce qui s est passé [7]. Il ne faut alors surtout pas éluder les questions éventuelles, ni changer de sujet, mais écouter les personnes qui vivent une situation douloureuse car la famille a besoin d extérioriser sa douleur. La communication et la compassion sont les principaux éléments d une prise en charge efficace [1]. L explication nécessaire n est pas la même pour tous, l important est de pouvoir être satisfait de l explication donnée [7]. Sans explication, le travail de deuil est plus difficile et plus angoissé. Enfin, il faut être honnête et savoir reconnaître ce qu on ignore. Il est important d entretenir le climat de confiance [1]. La manière dont chacun va réagir dépend de plusieurs facteurs, aussi il ne faut pas se choquer de certaines réactions dont les plus fréquentes sont les suivantes[1] : Déni de la réalité ; envie de marchander, de reculer l échéance de la confrontation au drame («Non docteur, ce n est pas vrai, vous allez me la ramener») ; colère, souvent dirigée contre l équipe soignante ; désorientation. Ce qui est important ici, mais aussi difficile, car ne l oublions pas nous vivons aussi un deuil dans ce genre de situation, c est de ne pas abandonner la famille ni de leur en laisser le sentiment. Il est alors nécessaire de mettre en place une procédure d accompagnement de la famille en deuil. Dans son ouvrage, Nadine Bauthéac [5] donne quelques idées : «Manifestez vous, même si vous ne savez que dire à la personne en deuil.» ; «Soyez à l écoute de la personne en deuil et ne lui prodiguez ni conseil, ni jugement.» ; «Demandez lui quel type d aide elle souhaite recevoir.» «Ne cherchez pas à consoler, mais acceptez les larmes, les mouvements de colère, les diverses émotions liées à la traversée du deuil.» ; «N hésitez pas à prononcer le prénom de la défunte même si cela déclenche des larmes, la personne qui préfère ne pas l entendre vous le dira.» ; «Et souvent il n y a pas besoin de parler, être avec, accompagner, être présent, disponible, écoutant est déjà une aide importante.» 19

20 3. Par la suite, comment accompagner la famille? L annonce du décès entraîne un véritable choc chez la famille. Celle-ci se retrouve fréquemment désorientée, paniquée, aussi elle a du mal à enregistrer les informations qu on va lui donner. Une première chose à faire est de leur donner par écrit le numéro de téléphone d un interlocuteur privilégié (au mieux : chef de service) [2], voire proposer un rendez-vous pour le lendemain même afin de pouvoir rediscuter des faits, ré expliquer ce qui s est passé. En effet, dans son étude, Merlevede et coll.[2] ont montré que beaucoup de questions viennent à l esprit des endeuillés dans les jours qui suivent le décès. Le jour même du décès, le choc est tellement important que la famille reste abasourdie et n ose pas ou ne pense pas à poser toutes les questions. Ensuite, une fois de retour au domicile, la famille se remémore les événements et de fait s interroge, notamment sur les causes et circonstances du décès du style : «Quelle est la cause exacte du décès?», «A-t-elle souffert?», «Quels étaient ses derniers mots?». D autres questions concernent la culpabilité envers soi ou reportée sur les autres (est-ce que l équipe médicale a fait tout son possible pour sauver mon épouse?). Dans cette étude, la possibilité qu avaient les familles de pouvoir poser leurs questions, de reconstituer les faits, éventuellement avec l aide d un psychologue a été très appréciée par les endeuillés [1, 2]. Si pour bien débuter le travail de deuil il est important de comprendre ce qui s est passé, il est fondamental de reconnaître la réalité de la perte et donc de voir le corps du défunt[7]. Il incombe à l ensemble de l équipe d accompagner la famille dans les premières étapes du deuil. Elle devrait notamment pouvoir l accompagner pour aller voir le corps si elle le désire (sinon il faut toujours respecter la décision de la famille, surtout si elle ne veut pas voir le corps)[2]. Il peut d ailleurs être intéressant, si elle le souhaite, de laisser la famille participer aux soins de la défunte [4]. A ce titre il peut être intéressant de s enquérir de rites particuliers à respecter en fonction des religions, croyances ou autres [1, 3]. 20

21 Tableau n 1, d après LeBrocq et coll.[3] Questions relatives à la religion et aux particularités culturelles 1. Quelle est votre religion? 2. Voudriez-vous que nous contactions un représentant de votre religion? 3. Y-a-t-il certains rites ou habitudes que vous voudriez mettre en œuvre? 4. Quand doivent-elles être faites et qui doit être présent? 5. Qui peut toucher ou non le corps? 6. Y-a-t-il des bijoux ou des objets religieux qui ne doivent pas être touchés ou ôtés? 7. Qui voudriez-vous voir pratiquer les soins du corps? 8. Est-ce qu'il y a d'autres choses à respecter concernant la défunte? Beaucoup de personnes se plaignent de se retrouver seuls sans savoir quelles démarches effectuer [2]. Il est possible d informer la famille sur les différentes démarches à suivre et initier un accompagnement en lui proposant, par exemple de prévenir un membre de la famille, un ami. On peut aussi l aider à prendre les dispositions nécessaires pour les funérailles, lui remettre tous les documents qui lui seront nécessaires [1, 8] et l informer sur les différentes associations qui s occupent du deuil en lui remettant par exemple un livret explicatif qui reprendrait les explications sur le travail de deuil, les démarches (annexe n 3). Enfin une lettre de condoléances peut être adressée dans la semaine qui suit le décès en réaffirmant à la fin de celle-ci la possibilité pour l endeuillé de contacter l équipe de soins et joindre les coordonnées du correspondant médical [2]. Lors des funérailles, la question de la représentation de l équipe de soins et de l établissement est posée : elle est certainement à discuter «au cas par cas». Dans notre esprit, cette démarche ne peut être envisagée que si elle est strictement réalisée dans un esprit empathique. En effet, les soignants n ont aucune raison professionnelle d intervenir en dehors de l établissement. 21

22 4. Qu est-ce que j ai à faire d urgent? Il est nécessaire de compléter rapidement le dossier afin de reconstituer immédiatement les faits en accord avec les différents intervenants (anesthésiste, obstétricien, sage-femme, infirmier anesthésiste, chirurgien viscéral, réanimateur ). Il paraît naturel que cette reconstitution soit faite par le chef de service/coordonnateur (en hôpital public) ou par le gynécologue-obstétricien (dans un établissement privé) [9]. Celui-ci doit rapidement réunir l ensemble des intervenants afin de recueillir «à chaud» la version de chacun. Il doit en réaliser une synthèse en se référant aux dires des différents témoins (on pourra utilement demander aux témoins d écrire leur version des faits). Ainsi tout le déroulement du travail et de la réanimation doit être retranscrit dans le dossier en y faisant apparaître idéalement la chronologie horaire. Pendant le même temps, il faut mobiliser toute l équipe en place, pour que chacun continue d y jouer son rôle, une seule personne ne pouvant tout assumer et la vie du service devant continuer. 5. Qui prévenir immédiatement? Il faut d abord prévenir le chef de service/coordonnateur qui doit se rendre immédiatement disponible. C est à lui qu appartiendra le rôle de déléguer les différentes tâches aux membres de l équipe. S il n a pas été «acteur du décès», celui-ci pourra avoir un «recul bénéfique» vis-à-vis de l évènement. Il sera aussi l interlocuteur privilégié vis-à-vis de la famille qu il recevra accompagné par le médecin concerné par le décès, ce qui lui permettra, alors, de jouer un rôle de médiateur. C est lui aussi qui avertira le Directeur de l établissement. Le Directeur de l établissement ou l administrateur de garde doit être averti le plus tôt possible par le Chef de service. La mort maternelle est un évènement inhabituel dans une maternité et le Directeur - en tant que responsable administratif qui détient une responsabilité vis-à-vis de l équipe de soins - doit donc tout logiquement être averti du décès. De même que le chef de service, il doit se rendre disponible. De par sa formation administrative, associée à une formation en droit administratif, il peut alors être le garant du bon déroulement des procédures. Il peut organiser, en 22

23 partenariat avec le chef de service, la mise en place d une cellule d aide médicopsychologique. Enfin c est à lui que va incomber le devoir de prévenir le Procureur de la République. Le Procureur de la République. La problématique du décès de la mère en cours d accouchement touche d une part à la technique médicale et d autre part au droit de la responsabilité qui pourrait être mis en œuvre. La société souhaite une plus grande sécurité dans les actes, et que soient mis en cause les acteurs suspects a priori d avoir commis une faute, une erreur ou une imprudence. La mort maternelle n est pas une mort «normale» au sens juridique, car elle n est ni logique ni attendue dans une maternité (au contraire du décès dans un service de soins d un malade atteint du cancer, par exemple). En ce sens la transparence doit être de mise et ainsi le Procureur de la République doit être systématiquement averti. Vouloir cacher ou donner cette impression est la pire des solutions. Ne pas l informer pourrait l amener à penser que l on veut lui dissimuler des informations. Les délais pour l avertir doivent être les plus courts possibles. Dans la pratique, il est souhaitable que ce soit le Directeur de l établissement ou le Chef de service qui l avertisse, et non pas, dans la mesure du possible, la personne concernée par l affaire. Il doit être avisé des faits par téléphone ou télécopie en exposant la problématique ainsi que les mesures d ordre médical prises afin qu il puisse exprimer ses intentions : ouvrir une enquête ou non. Un écrit sera toujours sollicité pour expliquer les circonstances du décès. 6. Qui prévenir dans les 48 heures? Il est important, à notre sens, d avertir le médecin de famille dans les plus brefs délais et par téléphone afin de lui expliquer les évènements. De cette manière, il se fera l intermédiaire du service pour expliquer le dossier à la famille et pourra participer à sa prise en charge médico-psychologique. Les services de la Protection Maternelle et Infantile (PMI) du secteur, dont le travail se situe à plusieurs niveaux : autour du décès et à distance de celui-ci, par un accompagnement simple de la famille et de l enfant (puéricultrice de secteur), en proposant écoute, soutien et dépistage du deuil pathologique. La famille de la patiente 23

24 sera informée de la transmission de ces informations à la PMI de secteur. Une fiche de liaison pourrait, d ailleurs être mise en place à cet effet (annexe n 7). La Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS). Dans le cas d une mort maternelle, il paraît légitime de prévenir systématiquement la DRASS. Dans la région Nord-Pas-De-Calais, les morts maternelles signalées à l Agence Régionale d Hospitalisation (ARH) et aux services déconcentrés (DRASS et DDASS), ainsi que les plaintes conduisent généralement à une inspection médicale. Le champ d intervention des inspecteurs concerne l organisation des soins et le fonctionnement du service voire de l établissement de santé. Le médecin inspecteur intervient en tant qu expert de santé publique et non en tant qu expert médical. Son intervention fait suite à un ordre de mission centré sur la qualité et la sécurité des soins. Les objectifs de l enquête sont l analyse des éléments ayant conduit au décès au regard de la réglementation, en prenant en compte l organisation des soins et en dégageant éventuellement des dysfonctionnements. Le but est d identifier des mesures correctives envisageables et d élaborer des recommandations afin de permettre aux équipes de se sentir soutenues et de prendre du recul. L assurance professionnelle en responsabilité civile. Il est en effet préférable de l avertir sans tarder tant que les éléments du dossier restent présents à l esprit car personne n est à l abri d une procédure judiciaire et celle-ci peut offrir une aide juridique. 7. Que faire du dossier? Même si rien n interdit la copie du dossier, ce geste est en général peu apprécié par la justice. Nous conseillons pourtant de photocopier le dossier dans son intégralité et aussi vite que possible afin d en garder un exemplaire, car il peut être saisi à tout moment et sans délai dans le cadre d une enquête judiciaire. Celle-ci peut pendre ensuite beaucoup de temps, pendant lequel il n est plus possible d y accéder. Il ne reste alors plus aucun document pour pouvoir répondre aux éventuelles questions de la famille. 24

25 8. Que se passe-t-il si le Procureur de la République décide d ouvrir une enquête? Si le Procureur de la République estime que les éléments sont réunis pour envisager l ouverture d une enquête, il applique alors les dispositions de l article 74 du code de procédure pénale. C est la procédure en Recherche des Causes de la Mort qui vise à déterminer les raisons qui ont pu aboutir au décès d une personne, sans pour autant qu une mise en cause personnelle soit établie. Les tous premiers actes de l enquête sont confiés à un officier de police judiciaire, aussi est-il fréquent que les témoins soient convoqués directement au commissariat de police afin d y effectuer leur déposition. Celle-ci devra être claire et objective, ce qui est difficile dans ces circonstances psychologiques particulières. Le plus souvent et dans un second temps, un juge d instruction est saisi de l affaire. Cette procédure permet certains actes d investigation, notamment l autopsie médico-légale de la patiente - confiée à des médecins légistes experts -, la saisie du dossier médical - réalisée par l officier de police judiciaire, et l audition des témoins, y compris ceux du corps médical. La saisie du dossier est effectuée sur réquisition judiciaire du Procureur ou du Juge d Instruction, en présence du chef de service et d un représentant du Conseil de l Ordre des Médecins. La procédure en Recherche des Causes de la Mort n autorise pas le placement en garde à vue d un éventuel mis en cause. Elle permet de rassembler les éléments afin de déterminer si le décès permet d envisager une éventuelle responsabilité pénale - ou bien si il peut être la conséquence d évènements jugés comme imprévisibles ou insurmontables. Le plus souvent cette enquête se clôture par un classement sans suite. Elle peut à l inverse trouver son prolongement dans une information judiciaire ouverte par le Procureur de la République, le juge d instruction étant saisi du chef d homicide involontaire. C est alors la procédure d instruction classique qui est mise en œuvre, avec des possibilités élargies d enquête, de coercition et de mise en garde à vue. Si des éléments sont réunis pour établir des présomptions de responsabilité pénale, le (ou les) mis en cause (personnes physiques et/ou morales) peut être mis en examen. Il peut aussi avoir le statut de témoin assisté pour être entendu par le magistrat instructeur (articles et suivants du code de procédure pénale). Le statut de témoin assisté permet d avoir accès au dossier et de bénéficier de l assistance d un avocat. Il y a lieu de bien 25

26 faire la distinction entre une responsabilité civile ou administrative du médecin ou de l hôpital, selon le statut de l établissement hospitalier concerné et selon la nature d activité du médecin (les médecins hospitaliers qui effectuent des actes dans le cadre de leur activité libérale à l hôpital relèvent, pour ces actes, de la responsabilité civile et non administrative), et une responsabilité pénale qui porte sur des infractions à la loi pénale : homicide involontaire par faute d imprudence, de négligence, de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité. C est le champ des délits non intentionnels, pour lesquels - depuis la loi du 10 juillet il y a lieu de rechercher l existence d une faute particulière, une violation manifeste et délibérée d une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement lorsqu il n y a pas de lien de causalité directe entre la faute et le dommage (article du code pénal)[10]. 9. Qui signe le certificat de décès et que note-t-il? En pratique, le certificat de décès (annexe n 4) peut être signé soit par le médecin concerné par le décès, soit par le chef de service. Si une enquête est décidée par le Procureur de la République, il faut attendre l intervention du médecin légiste pour le remplir. Dans ce certificat de décès, il est nécessaire de bien préciser que le décès est en rapport avec la grossesse en cochant la case spécifique. Ceci permettra la remontée des informations pour la réalisation de l enquête confidentielle du Comité d Experts sur la Mortalité Maternelle. Le certificat doit préciser en outre si une autopsie est prévue ou non. Nous ne conseillons pas de cocher la case de l obstacle médicolégal afin de laisser le Procureur de la République seul juge de cette opportunité (cf. infra). 26

27 10. Faut-il une autopsie et par qui doit-elle être réalisée? Comme le montre le résultat de l enquête confidentielle du Comité National d Experts sur la Mortalité Maternelle [11], la réalisation d une autopsie revêt une grande importance pour l étude des étiologies de mortalité maternelle et des processus morbides. A l heure actuelle, le taux de 23% d autopsies pratiquées est considéré comme trop faible. Il existe deux types d autopsies : l autopsie médico-légale et l autopsie médico-scientifique. L autopsie médico-légale est pratiquée par un médecin légiste et uniquement sur réquisition du Procureur de la République ou du Juge d instruction. Cette autopsie est pratiquée dans le cadre de la Procédure en Recherche des Causes de Mort. Elle est alors obligatoire et nul ne peut s y soustraire pour quelque motif que ce soit. Le but de cette autopsie médico-légale est la détermination des causes et circonstances de la mort. La cause de la mort désigne le processus morbide ou l agent extérieur (traumatisme, intoxication ) ayant conduit au décès. Le médecin légiste tente, alors, de reconstituer la succession des évènements responsables du décès (enchaînement anatomo-clinique). Les circonstances du décès désignent le contexte événementiel dans lequel vient s inscrire le mécanisme causal du décès (les quatre principales circonstances de décès sont : la mort naturelle, l accident, le suicide et l homicide). Dans ce contexte, le rôle du médecin légiste, en tant qu auxiliaire de justice, vise à renseigner les autorités sur le fait de savoir si le décès peut être en rapport avec une infraction pénale (crime ou délit) ou s il peut avoir des conséquences au plan des juridictions civiles (recherche d indemnisation pour un décès en rapport avec un accident médical). En France, aucun texte législatif ne détermine les circonstances dans lesquelles une autopsie médico-légale doit être ordonnée. Certains points sont cependant repris dans la Recommandation Européenne R(99)3 du Comité des Ministres aux Etats Membres du 2 Février 1999 [12]. Celle-ci concerne l harmonisation des règles en matière d autopsie médico-légale et précise que : 1- En cas de décès qui pourrait être dû à une cause non naturelle, l autorité compétente, accompagnée d un ou de plusieurs médecins légistes, devrait procéder dans les cas appropriés à l examen des lieux et du cadavre et décider si une autopsie s avère nécessaire ou pas. 27

28 2- Les autopsies devraient être réalisées dans tous les cas de mort non naturelle évidente ou suspectée, quel que soit le délai entre l évènement responsable de la mort et la mort elle-même, et en particulier dans les cas suivants : homicide ou suspicion d homicide ; mort subite inattendue - y compris la mort subite du nourrisson ; violation des droits de l homme ; suicide ou suspicion de suicide ; suspicion de faute médicale ; accidents de transport, du travail ou domestique ; maladie professionnelle ; catastrophes naturelles ou technologiques ; décès chez une personne privée de liberté ; corps non identifiés et restes squelettiques. Le décès maternel en cours d accouchement, considéré comme une mort non naturelle, entre donc parfaitement dans ce cadre et l autopsie médico-légale est clairement recommandée. En pratique, le magistrat reste seul juge de l opportunité d investigations thanatologiques sur le cadavre. Enfin, en cas d autopsie médico-légale, le rapport d autopsie est transmis directement au magistrat requérant, sans qu aucune copie ne puisse être transmise à l équipe soignante, c'est-à-dire qu officiellement cette dernière ne peut pas être informée des résultats de l enquête. En revanche, si le magistrat du Parquet ne juge pas utile la réalisation d une autopsie médico-légale, il est possible de faire réaliser une autopsie médicoscientifique. Celle-ci sera alors effectuée par un médecin anatomo-pathologiste et répond au principe de l inviolabilité du corps qui se poursuit jusqu après la mort. Elle nécessite donc l obtention de l autorisation écrite du conjoint et - éventuellement - des parents de la défunte si celle-ci est mineure au moment du décès (art L du Code de Santé publique) [13]. Une autorisation d effectuer différents prélèvements (notamment pour d éventuels prélèvements à visée d étude génétique) doit être également sollicitée. Le but de cette autopsie est aussi de rechercher les causes et circonstances du décès, non plus dans une optique de recherche de responsabilité, mais à visée scientifique pour affirmer une cause de décès non évidente a priori (exemple de l embolie amniotique) et permettre ensuite l étude des processus morbides afin d essayer de réduire le taux de mortalité maternelle. Ici, le rapport d autopsie sera transmis directement au médecin prescripteur. 28

29 11. Que faire si, en l absence d autopsie médico-légale, la famille refuse l autopsie médico-scientifique? Le décès maternel est un évènement particulièrement traumatisant pour plusieurs raisons : il est souvent brutal et inattendu alors que la famille s attendait plutôt à vivre un heureux évènement, enfin il touche une femme jeune et souvent en bonne santé. Tout ceci fait que la famille se trouve particulièrement déstabilisée, en perte de repères et refuse souvent l autopsie invoquant des motifs religieux, philosophiques ou autres et surtout elle désire garder une «belle image» de la défunte. De plus l autopsie scientifique ne fait pas partie des habitudes en France alors qu au Royaume Uni tout décès brutal et tout décès maternel donnent lieu à la réalisation d une autopsie pour en déterminer les causes. Enfin c est une question qui doit être abordée rapidement après le décès alors que la famille endeuillée a plus besoin de tranquillité et de recueillement que de parler de l autopsie. L important est de toujours préserver le climat de confiance qui a été établi jusque là. On a souvent une idée faussée de l autopsie qui est liée d une part à l imaginaire et d autre part à ce qui en est montré dans les différentes séries télévisées. De fait, il peut être utile de bien expliquer à la famille les principes de l autopsie médico-scientifique (et notamment celui de l inviolabilité du corps : l autopsie médicoscientifique ne peut être réalisée sans son accord), de lui préciser les buts de cet examen et enfin de la rassurer en lui disant qu elle pourra revoir le corps de la défunte parce qu il est toujours rendu à la famille de manière présentable (art L du Code de Santé Publique : «Les médecins ayant procédé à un prélèvement sur une personne décédée sont tenus d assurer une restauration décente de son corps»)[13]. Fréquemment en effet, c est la peur de ne pas pouvoir revoir le défunt ou la peur de revoir un corps mutilé qui motive les familles à refuser l autopsie. Enfin il est possible de rappeler que, en l absence d autopsie, nous ne serons jamais réellement en mesure de répondre aux questions concernant les causes exactes du décès et qu il pourra, alors, toujours persister un doute. Si malgré tout cela la famille refuse toujours l autopsie, nous ne conseillons pas de cocher la case de l obstacle médico-légal sur le certificat de décès. S il est entendu qu il est important d obtenir une autopsie pour déterminer les causes de la mort et permettre, par la suite, l étude de la mortalité maternelle, il ne faut cependant 29

30 pas l obtenir à tout prix et, ce, pour plusieurs raisons. Tout d abord, si le Procureur de la République, initialement, n a pas jugé utile de faire réaliser une enquête sur la base des éléments du dossier, il ne tiendra pas compte de l obstacle médico-légal établi par le médecin et ne fera probablement pas d enquête. De toute façon, si une enquête était engagée, il serait réalisé une autopsie médico-légale dont on ne sera pas en mesure d obtenir les résultats, ce qui va à l encontre des buts recherchés. Enfin, et c est à notre sens le plus important, cela ajouterait un traumatisme supplémentaire pour la famille de la défunte et romprait à coup sûr le climat de confiance établi entre l équipe soignante et celle-ci. La famille peut se sentir trahie et ressentir cela comme une violation du corps de la défunte. La rupture du dialogue peut alors être à l origine d un dépôt de plainte [14]. Nous pensons donc que si, après une information éclairée, la famille refuse l autopsie, il faut savoir accepter cette décision dans le souci de respecter sa douleur et son travail de deuil. En revanche, nous conseillons de lui faire signer le fait qu elle a été correctement informée sur le principe de l autopsie et sur ses buts et que le fait de se passer d autopsie empêchera la connaissance des causes exactes du décès ce qui peut avoir des répercussions pour certaines assurances ou en cas de poursuites judiciaires. 12. Comment organiser l autopsie médico-scientifique? Il existe deux types d autopsies médico-scientifiques. L autopsie à visée scientifique qui ne nous concerne pas et l autopsie en vue de rechercher les causes du décès. Les deux examens sont régis par une réglementation différente. Nous ne parlerons donc que de l autopsie en vue de rechercher les causes de mort. Il existe peu d hôpitaux possédant un laboratoire d anatomo-pathologie habilité à effectuer des autopsies. Dans le Nord-Pas-De-Calais, ils sont quatre : le CHRU de Lille, les centres hospitaliers de Lens, de Roubaix et de Valenciennes. Un protocole a été établi au CHRU de Lille pour l organisation des autopsies et c est celui que nous présenterons. Le médecin doit obligatoirement s enquérir auprès de la famille de la défunte de la notion d'opposition de la patiente, de son vivant, à l autopsie. Comme nous l avons vu, cette question se trouve implicitement posée au moment où l on informe la famille sur notre intention de réaliser une autopsie et sur les buts attendus. Ensuite, une demande de consultation du Registre National de Refus (RNR) doit être effectuée par une personne autorisée (Directeur de l établissement de santé dans lequel 30

31 le prélèvement est envisagé ou par défaut un autre responsable de l établissement expressément habilité à cet effet par le Directeur art R du Code de Santé Publique)[15] (annexe n 5). Enfin, il faut s assurer auprès du service d anatomopathologie de la faisabilité de l autopsie dans les délais impartis. En effet, le transport du corps vers le service d anatomo-pathologie est effectué avant mise en bière et, de fait, est soumis à l article R du Code de Santé Publique[16, 17] qui précise que les opérations de transport de corps avant mise en bière doivent être achevées dans un délai maximum de 24 heures. Le délai est porté à 48 heures si des soins de conservation ont été réalisés à l issue des prélèvements. Ceci signifie que, si la famille autorise l autopsie mais qu elle désire la réalisation de la mise en bière après restitution du corps dans le funérarium de leur choix ou à domicile, l autopsie et la restitution du corps doivent être faites dans les 24 heures. En revanche, si la famille désire que la mise en bière soit effectuée au niveau de la chambre mortuaire centrale, alors le corps peut être restitué dans un délai de six jours. Enfin les frais de transport aller et retour du lieu de décès vers l établissement de santé et les frais de prélèvement sont à la charge de l établissement de santé dans lequel il a été procédé aux prélèvements. L ensemble du protocole est résumé dans la figure n 1 et est repris en totalité dans l annexe n 5. A noter, dans le cas où une hystérectomie d hémostase aurait été effectuée avant le décès de la patiente et que la pièce opératoire a été adressée dans un laboratoire différent de celui qui réalisera l autopsie, il est recommandé de prévenir ces deux laboratoires afin que l étude de la pièce opératoire puisse être effectuée ou revue par la personne qui fera l autopsie et, ce, pour une meilleure cohérence de l examen. 31

32 Médecin demandeur Demande le prélèvement en recherche des causes du décès Médecin demandeur Informe la famille Personnes autorisées Consultent le Registre National des Refus Patient inscrit OUI NON Médecin demandeur Transmet les documents Valide la demande et la faisabilité de l autopsie OUI NON Pas de prélèvement Secrétariat d anatomo-pathologie Informe la chambre mortuaire centrale Service demandeur Transfère le corps Figure n 1 Organigramme pour la réalisation d une autopsie 32

33 13. Y a t il un moyen de faire le diagnostic de l embolie amniotique en dehors de l autopsie? L embolie de liquide amniotique est un évènement rarissime et mal connu dont l incidence est estimée à 1/8000 à 1/80000 grossesses [18]. Sa survenue brutale, le plus souvent lors du travail ou immédiatement après l accouchement, le tableau clinique polymorphe sans symptôme annonciateur et l absence de diagnostic biologique spécifique expliquent que cette pathologie soit mal connue et entachée d une mortalité élevée[19]. Le passage de liquide amniotique dans la circulation maternelle entraîne une réaction anaphylactique à l origine d une hypertension artérielle pulmonaire associée à une coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD). Les principaux signes cliniques sont une dyspnée suivie d un collapsus cardiovasculaire et d un syndrome hémorragique en rapport avec la CIVD [19, 20]. L apport de la biologie est pauvre. La réaction anaphylactique peut s évaluer en dosant la tryptase sérique, marqueur de dégranulation mastocytaire, qui augmenterait rapidement et de façon durable en cas d embolie amniotique[21]. Ce dosage n est cependant pas spécifique de l embolie amniotique. Le diagnostic de certitude reste, actuellement, un diagnostic d élimination associé à un diagnostic histologique post mortem. Un travail de recherche préliminaire est en cours de réalisation au niveau du laboratoire de biochimie de l hôpital Robert Debré à Paris qui consiste à étudier dans le sérum maternel l intérêt de trois constituants amniotiques : l α-foetoprotéine (AFP), l insuline like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1), la fibronectine fœtale (ffn)[19]. L étude permet de mettre en évidence une ascension du taux de ces trois marqueurs sur cinq cas présentant une forte suspicion d embolie amniotique alors que les taux n évoluent pas sur un groupe contrôle. Les résultats sont prometteurs mais nécessitent une validation analytique plus approfondie ainsi qu une évaluation clinique à grande échelle. C est pourquoi en cas de forte suspicion d embolie amniotique il est recommandé de faire les prélèvements suivants : 1 Dosage de la tryptase sérique par un prélèvement périphérique ou sur voie centrale sur un tube EDTA 2 Recherche de cellules amniotiques conjointement sur sang maternel (prélevé de préférence sur voie centrale, par ponction intracardiaque ou sinon sur voie périphérique) sur un tube EDTA, et sur le liquide de lavage bronchioloalvéolaire (fait par instillation 33

34 de 20 ml de sérum physiologique dans la sonde d intubation aspirés immédiatement à l aide d un aspirateur à mucosité, si l aspiration n est pas productive, aspirer du sérum physiologique pour récolter les mucosités restées dans le tuyau). Il faut envoyer les trois prélèvements étiquetés, avec quatre étiquettes patientes à l adresse suivante : UF biologie foeto-maternelle Fédération de Biochimie Centre de Biologie Nord des HCL Hôpital de la Croix Rousse 103 grande rue de la Croix Rousse LYON Cedex 04 Prévenir le service de l envoi des examens : Secrétariat : C. Boisson : Ch. Bon : Il est nécessaire de joindre un courrier sommaire de renseignements : identité complète de la patiente, contexte clinique (âge gestationnel, heure d accouchement, heure du choc, heure du prélèvement), coordonnées téléphoniques pour transmettre le résultat, nom des médecins obstétriciens, anesthésistes et réanimateurs concernés. Pour ce qui est du protocole d étude de l IGFBP-1 et de la ffn, il convient d effectuer un prélèvement sanguin sur tube sec et de récupérer tout prélèvement sérique ou plasmatique antérieur à l incident (comme les prélèvements du suivi sérologique) car l objectif est de faire un comparatif voire une cinétique - de ces marqueurs. Il est nécessaire de joindre un courrier sommaire de renseignements : identité complète de la patiente, contexte clinique (âge gestationnel, heure d accouchement, heure du choc, heure du prélèvement), coordonnées téléphoniques pour transmettre le résultat, nom des médecins obstétriciens, anesthésistes et réanimateurs concernés et adresser le tout à l adresse suivante : 34

35 Service de Biochimie-Hormonologie Professeur Dominique Porquet Hôpital Robert Debré 48, boulevard Sérurier PARIS Cédex 19 Prévenir le service de l envoi des examens : Secrétariat : Qu advient-il si l enfant décède également? A Le fœtus décède in utero et ne naît pas car la patiente décède avant l accouchement. En droit français, l embryon ou le fœtus n ont pas d existence juridique autonome en dehors de la personne de la femme [22]. Dans le cas précis où le fœtus décède in utero au décours du décès maternel, celui-ci n a aucune existence légale au titre du droit français et n a donc aucun statut juridique. En effet juridiquement, les droits de l homme, commencent à la naissance. L acte de naissance est réservé à l enfant, même décédé au moment de la déclaration, mais dont il a été démontré qu il a vécu et qu il était viable (terme supérieur à 22 semaines d aménorrhée et/ou poids supérieur à 500 grammes). Le problème ici est lié au fait que l enfant n est pas né, il n existe donc pas aux yeux de la loi qui le considère comme un organe maternel, on ne devrait même pas parler d enfant. Il ne peut donc bénéficier d aucune déclaration et n aura, par conséquent, aucun état civil. Il ne pourra pas être inscrit sur le livret de famille et ne peut avoir de prénom [23]. De cette «inexistence légale» découle le fait que le père ne pourra pas être considéré comme le père de l enfant. En effet, si l adage «infans conceptus pro nato habetur» (l enfant a des droits dès sa conception), considéré comme un principe général du droit, permet de faire remonter rétroactivement la date de constitution de certains droits en faveur de la personne à la date de sa conception, l application de cette règle est toujours subordonnée à sa naissance [22]. De fait, la reconnaissance prénatale anticipée de l enfant est possible, mais l auteur de cette reconnaissance ne peut être considéré comme le père d un enfant avant la naissance de 35

36 celui-ci (Conseil d Etat, arrêt du 29 Mars 1996). Le père de l enfant ne pourra donc pas bénéficier du congé de paternité dans ce cas précis[23]. En outre, la jurisprudence considère que les dispositions du Code Pénal relatives à l homicide involontaire ne sont pas applicables à l embryon ou au fœtus car les atteintes à la vie du Code Pénal ne concernent que la personne juridique (Chambre criminelle de la Cour de Cassation, arrêt du 30 Juin 1999, Assemblée plénière de la Cour de Cassation, arrêt du 29 Juin 2001) [22]. En cas d autopsie de la patiente, si l utérus est prélevé et par là même le fœtus extrait du corps maternel, celui-ci devrait normalement être éliminé comme «déchet à risque» par incinération collective (art R à R du Code de Santé Publique)[24, 25]. Une solution plus éthique serait de considérer que le fœtus étant un organe maternel, il y a la possibilité de replacer celui-ci dans le corps maternel avant sa restitution à la famille. Au cours de la préparation de ce travail, nous avons pu constater que cette situation de décès in utero lors d un décès maternel s est déjà présentée par deux fois. Pour l un des deux, le fœtus a été éliminé comme déchet anatomique. Pour l autre, l autopsie maternelle qui a été réalisée était une autopsie médico-légale, aussi nous n avons pas pu savoir ce qu il était advenu du fœtus. Il s avère que dans les deux situations les fœtus n ont jamais été réclamés par la famille et que pour une des deux familles, la situation du fœtus n est jamais évoquée, comme s il était occulté. En fait, nous pensons que pour ces familles il paraît évident que chacun des fœtus a été inhumé avec sa mère, sans que nous puissions en avoir la certitude tant il est délicat d aborder ce sujet avec elles. B Le fœtus décède in utero mais naît avant que sa mère ne décède. B-1 Le fœtus est né à un terme inférieur à 22 semaines d aménorrhée et pèse moins de 500 grammes (exemple : décès à la suite d un HRP précoce). Aucun acte ne peut être établi, le fœtus est considéré comme une pièce anatomique aisément identifiable. Il est théoriquement incinéré collectivement dans un 36

37 crématorium à la charge de l établissement de santé selon les dispositions des articles R à R du Code de Santé Publique (circulaire DHOS/DGS/DACS/DGCL n 2001/576 du 30 novembre 2001)[26, 27]. Dans la circulaire du 30 novembre 2001, il est cependant ajouté que «certaines communes acceptent d accueillir ces corps dans les cimetières et recueillent, à cet effet, les déclarations des familles. Cette pratique ne paraît pas devoir être remise en cause au regard du caractère douloureux de telles situations». 2-2 Le fœtus est né à un terme supérieur ou égal à 22 semaines d aménorrhée ou il pèse 500 grammes et plus Un acte d enfant sans vie doit être établi, car il s agit d un vrai «mortné» [26]. N ayant pas d acte de naissance, il n est pas une personne au sens juridique du terme. Pour la loi, il s agit d un enfant mort sans jamais être né [27]. Son inscription est impossible sur les registres de naissance mais obligatoire sur les registres de décès. Les droits de filiation, donation, succession ne peuvent s exercer à son égard. Sur l acte d enfant né sans vie, l homme n apparaît pas en tant que père. Dans le cas des couples non mariés, le père ne peut figurer qu en tant que déclarant et donc, s il va lui-même déclarer l enfant à l état civil «Décès». Si la déclaration est faite par un tiers (par exemple un agent hospitalier), le père est totalement absent de l acte. S il souhaite ultérieurement y figurer en tant que père, il devra saisir le Procureur de la République. La dotation d un prénom n est pas obligatoire. L enfant figurera en partie basse du livret de famille, réservée au décès d enfant si le père le souhaite et le demande, et seulement si le livret de famille préexiste à la naissance de l enfant mort né [27]. En effet, un livret de famille de parents naturels ne peut être délivré du seul fait de l existence d un acte d enfant sans vie. Donc, s il s agit du premier enfant de parents non mariés, aucun livret de famille ne peut être établi. Le fœtus sans acte d état civil est considéré comme un «produit innommé», son corps n existe pas pour la loi. Le transport de son corps n est pas soumis à réglementation (art R et suivants du Code des Communes)[23]. De même, aucun permis d inhumer ne peut être délivré. Il n est pas interdit par la loi de lui organiser des funérailles mais les familles ne sont pas tenues de les assurer. Dans le cas de l organisation de funérailles, celles-ci doivent suivre la réglementation en vigueur (y compris pour le transport des corps après mise en bière). Les enfants non déclarés mais non repris par leur famille entrent, depuis Juillet 1996, dans le cadre de la réglementation européenne en matière de transport et d élimination 37

38 des déchets hospitaliers dont l application est placée sous l autorité du Préfet. Le fœtus serait alors considéré comme «déchet à risque» dont le transport et l élimination sont soumis à une réglementation précise (art R à R du Code de Santé Publique)[24, 25]. Pour M. Dumoulin et coll.[23], il existerait deux possibilités «non illégales» sur le devenir des corps des enfants sans acte d état civil : soit l organisation de funérailles comme celles réservées aux personnes, soit l élimination en tant que matière dangereuse ou que déchet à risque (incinération collective), ce qui paraît inacceptable pour beaucoup de parents. Pour nous, une troisième solution existe qui consiste à l inhumation du fœtus avec sa mère en le plaçant à ses côtés lors de la mise en bière, ce qui est autorisé par la réglementation funéraire (art R du Code des Communes). Si le fœtus, en cas de demande d examen anatomo-pathologique, a été adressé à un laboratoire différent de celui où a été réalisée l autopsie, il est souhaitable de prévenir les deux laboratoires afin de s assurer que les deux corps puissent être restitués à la famille en même temps afin d organiser les funérailles en une seule fois et ainsi inhumer le fœtus et sa mère ensemble. C L enfant naît vivant mais décède avant la déclaration de naissance. C-1 L enfant est non viable (< 22 SA et < 500 grammes). Un acte d enfant déclaré sans vie doit être établi et la réglementation est alors la même que le cas B-2. C-2 L enfant est viable ( 22 SA ou 500 grammes). Un certificat d enfant né vivant et viable doit alors être établi, même si l enfant n a vécu que quelques minutes et/ou même s il souffre de malformations ou de pathologies incompatible avec la vie, la viabilité n étant entendue qu en terme de durée de gestation et non d aptitude à vivre (directives du Directeur Général de la Santé, lettre de juillet 1993). Ce certificat permet l établissement d un acte de naissance et d un acte de décès qui sont obligatoires [26]. L enfant est alors sujet de droits (filiation, donation, succession). Ses nom et prénom doivent obligatoirement figurer sur le livret de famille de ses parents. Les prélèvements réalisés sur son corps pour rechercher les causes du décès (autopsie ou examen foetopathologique), son transport avant et après 38

39 mise en bière sont soumis à réglementation. L inhumation ou la crémation sont obligatoires. Il ne peut être mis en bière avec sa mère car cela n est autorisé par la loi que dans le cas de l enfant mort-né (art R du Code des Communes). 15. Que faire si la patiente n était pas mariée et qu il n y a pas de reconnaissance de l enfant par le père? Dans cette situation, il paraît prudent d hospitaliser l enfant en pédiatrie le temps de mettre en place les mesures nécessaires. Ensuite il faut en référer au Juge des Tutelles qui est la personne habilitée pour mettre en œuvre les mesures nécessaires pour assurer la protection juridique de l enfant, c'est-à-dire soit un placement en pouponnière, soit placement chez un membre de la famille de la patiente s il se manifeste. 16. Quels sont les droits du père vis-à-vis du congé de paternité? Dans cette situation très particulière, le mari de la patiente décédée père d un enfant orphelin de mère- demande légitimement à être accompagné. Plusieurs situations sont possibles. Comme nous l avons vu plus haut, en l absence d acte d état civil ou en cas d acte d enfant sans vie, le père de l enfant ne peut être alors considéré comme père et ne pourra pas bénéficier du congé de paternité. Il bénéficiera seulement du congé de deuil de deux jours pour le décès de sa conjointe. En revanche, si l enfant est né vivant ou s il a un acte de naissance et de décès, le père bénéficie d un congé de paternité de onze jours consécutifs, ou de 18 jours consécutifs en cas de naissances multiples, entraînant la suspension de son contrat de travail, en application de l article L du Code du Travail. Ce congé doit être pris dans les quatre mois suivant la naissance de l enfant. Toutefois, il peut être reporté au-delà des quatre mois dans l un des cas suivants : hospitalisation de l enfant, en ce cas, le congé de paternité doit être pris dans les quatre mois qui suivent la fin de l hospitalisation ; lors du décès de la mère, le père a le droit de suspendre le contrat de travail pendant une période de 10 semaines au plus à compter du jour de la naissance de l enfant (art L du Code du Travail) [28]. La suspension du contrat de travail peut être portée à 18 semaines lorsque du fait de la naissance le père assume la charge de trois enfants au 39

40 moins. La suspension du contrat de travail est portée à 22 semaines en cas de naissances multiples (art L du Code de la Sécurité Sociale). Le congé de paternité doit alors être pris dans les quatre mois qui suivent la fin du congé dont bénéficie le père en vertu des dispositions de l article L du Code du Travail (art D du Code du Travail)[28]. 17. Comment communiquer en situation de crise? La crise est un évènement imprévisible et brutal, déstabilisant et mettant en danger l organisation. Elle n a ni limite géographique ou temporelle, ni déroulement logique ou prévisible. Elle implique la participation d une multitude d acteurs connus ou inconnus : ceux qui en sont responsables, ceux qui la subissent, ceux qui la gèrent, ceux qui l observent [29]. Selon L. Combalbert [29, 30], «la crise se caractérise par une situation sortant du cadre habituel des incidents connus, avec la nécessité de prendre en urgence des décisions stratégiques et d organisation ; les enjeux apparaissent comme exorbitants, multiples, et, pour la plupart, ne se révèlent qu au fil du temps». Il est important de se préparer à faire face à une situation inattendue par la rédaction de protocoles, l établissement de scenarii comme nous le faisons en préparant ce travail [31]. Un autre point important dans la prévention des crises est de toujours entretenir une bonne relation avec les médias en les recevant s ils on une demande de reportage sur l établissement, sur un service en particulier. Ceci leur permet de mieux comprendre le fonctionnement de l hôpital, nous oblige à travailler avec eux et permet d entretenir avec eux de bonnes relations. Quand la crise prend forme, il faut être en mesure de réagir rapidement [32]. C est un des quatre principes de base de la communication de crise avec la cohérence, la transparence et l occupation de l ensemble de l espace médiatique. Il est essentiel de vite prendre la parole en cas de crise, même si nous disposons de peu d informations sur l évènement qui vient de se produire. En effet, c est le premier qui parle qui marque les esprits. Dans le cas qui nous concerne, s il est évident que nous ne devons pas, de notre initiative, et par respect du secret médical, prévenir les médias, il faut néanmoins s apprêter à y être confronté et, ce, le plus rapidement possible. Ceci implique de déterminer à l avance, avec l aide de la cellule de communication de 40

41 l établissement, ce qu il convient de dire, comment et à qui afin d être en mesure de répondre rapidement et efficacement à toute sollicitation[33]. Il n est pas obligatoire de réaliser l ensemble de la démarche de communication, surtout si la famille ne présente aucun signe de véhémence envers l équipe de soins ou envers l établissement. Il existe un principe qui découle du secret médical et qui fait que normalement l hôpital ne communique pas sur ce sujet par respect pour les patients. Toutefois, si les médias sollicitent des informations auprès de l hôpital, la communication devra toujours se faire en accord avec la famille, et la stratégie devra être adaptée en fonction de la situation rencontrée (il n existe pas de «communication type» en cas de crise). En aucun cas il ne faut répondre aux «sollicitations sauvages» dans un couloir, seul dans un bureau ou au téléphone même si le journaliste se dit pressé car il doit «boucler son épreuve». Si le médecin ressent vis-à-vis de la famille des signes annonciateurs d une crise, s il pense qu elle est susceptible d avertir la presse ou, enfin, s il est sollicité par un média, il est nécessaire qu il en avertisse la cellule de communication de l établissement, ou à défaut la Direction Générale, afin de prévoir un rendez vous soit téléphonique (si il n y a qu une sollicitation), soit un point presse (si il y a «emballement médiatique»). La presse doit alors être reçue dans un lieu dédié, comme une salle de réunion au niveau de la Direction qui servira de «point presse». Il est dans l intérêt de l établissement de participer à l élaboration de l histoire qui va être racontée par la presse, même si elle est négative. C est le seul moyen de faire entendre la position de l établissement. La première contrainte d un journaliste est de trouver l information : si on ne lui «donne rien» il pourrait diffuser des rumeurs [32] (principe de l occupation de l ensemble de l espace médiatique). Afin de limiter les difficultés face aux questions de la presse, il est préférable que le porte parole ne soit pas le responsable de la communication [32, 33]. En effet, si le responsable de la communication est celui qui connaît le mieux le fonctionnement des médias, il n est pas l expert qui pourra le mieux parler de la situation donnée. C est avant tout le médecin qui doit donc répondre aux journalistes en tant qu expert. Ce médecin pourra bien entendu être «briefé» au préalable par le responsable de communication, pour savoir ce qu il peut dire ou ne pas dire, et comment il peut le dire. Il convient, par ailleurs, de limiter le nombre d intervenants pour assurer la cohérence des propos. Ce rôle de porte parole peut incomber au chef de service ou au Directeur de l établissement. On ne peut présenter une image cohérente que si on l a construite auparavant. Il s agit de formuler des messages clés qui doivent être connus et intégrés par l ensemble du personnel. Pour cela, il est primordial d informer la structure interne en temps réel. En 41

42 effet, si un collaborateur interrogé tient un discours différent de celui tenu par la Direction, l effet sera dévastateur quant à la crédibilité des propos. Les journalistes peuvent parvenir à interroger qui ils veulent et exploiteront tous les propos, surtout s ils sont discordants. Par ailleurs, il faut jouer sur la transparence, dans le respect du secret médical. Jouer sur la transparence ne signifie pas «tout dire» mais il faut montrer que l on est à l écoute et que l on comprend les attentes des différents interlocuteurs. En effet, le manque d information ne fait qu amplifier la crise. Il existe trois thèmes sur lesquels nous pouvons nous exprimer : les faits, les conséquences, les mesures [31], et, pour chacun, il existe des phrases «clés». 1 Les faits : «Nous venons d être informés», «Nous venons d apprendre», «Nous avons le regret d annoncer». Pour bien utiliser ces différentes phrases, il faut toujours se référer au temps : «A l heure où je vous parle, nous venons d être avertis qu un décès maternel a eu lieu il y a une heure». 2 Les conséquences : «Selon nos informations», «Ce que nous savons». «L enfant a été hospitalisé en pédiatrie». 3 Indiquer les premières mesures mises en place : cellule de crise, enquête, autopsie Il est nécessaire de donner tous les détails des actions mises en place, tous ces éléments sont des informations sans enjeu mais qui vont permettre de prendre la parole dans les meilleurs délais sans dire d erreur. En réponse aux questions telles que : «Quelle est la cause du décès?», «Pensez vous être responsable?», «S agit-il d une erreur médicale?» il est impératif de revenir aux trois thèmes cités ci-dessus en faisant preuve d empathie : «Je comprends votre demande, votre question est légitime, mais rappelez vous que le décès vient d avoir lieu (les faits), et que je vous ai dit tout ce que je sais à l heure actuelle, pour le moment nos pensées sont pour la famille de la défunte, qui est forcément abattue (les conséquences) et vers la recherche de la cause. Nos actions vont en ce sens, une enquête sera diligentée» (les mesures). Il faut alors s engager à communiquer : «Nous restons en contact avec vous, nous ferons un point presse dans tel délai» et terminer l entretien par une phrase de conclusion du genre : «Mesdames et Messieurs je vous remercie, je comprends vos attentes mais comprenez que maintenant ma place 42

43 est auprès de la famille et de mon équipe». Sur ces phrases, il faut quitter les lieux et ne plus répondre aux sollicitations, sans pour autant couper tous les liens. Par la suite, il faudra repositionner le rendez vous dans la démarche : «Comme je vous l avais annoncé», revenir sur les faits : «Nous vous confirmons les faits suivants», «Nous allons vous donner les éléments nouveaux dont nous disposons», indiquer les conséquences et revenir sur les mesures. Même les mesures les plus insignifiantes sont importantes vues de l extérieur, elles indiquent que nous agissons [31]. Pour finir, la sortie de crise est une étape importante, d abord parce qu on n en sort jamais vraiment [31] : il y les dates anniversaires et d autre part il y a les dates évènements comme celles du dépôt de plainte, de l ouverture du procès, du jugement Ensuite, cela peut être un retour d expérience formateur qui doit être l objet d un débriefing : pendant cette crise, qu est ce qui a été fait de bien, quelles ont été les erreurs, qu est-ce qui doit être amélioré, changé?... Une action médiatique, qu elle ait lieu dans un contexte de crise ou non, ne s improvise pas. Elle doit toujours reposer sur l expertise des professionnels de la communication de l établissement. 18. Le débriefing Il nous paraît utile d organiser un «débriefing psychologique» pour les soignants afin de repérer d éventuelles perturbations qui pourront gêner ou modifier leurs pratiques ultérieures, tant professionnelles que personnelles [30]. Ce «débriefing» pourra être d abord collectif, organisé par les pairs, afin que chacun puisse exprimer son vécu et le confronter aux autres. La verbalisation est importante. Lors de ce «débriefing», l ensemble de l équipe doit être informée de la possibilité d organiser des entretiens individuels qui seront réalisés par un psychiatre, à la demande du soignant. Idéalement ces entretiens pourront être effectués par le psychiatre de liaison. Le principe de cet entretien est d exprimer son vécu par rapport à ce qui s est passé, décrire ses émotions. La verbalisation par la narration des évènements entrecoupée de questions du style : «qu est-ce que vous avez pensé?», «comment 43

44 avez-vous vécu les évènements?», «quelles étaient vos émotions?», permet de réduire le risque de dépassement des capacités d adaptation au stress. Le fait de réaliser ce débriefing sous la forme d entretiens individuels permet à chacun de pouvoir s exprimer librement et sans arrière pensée. En effet, un chef de service ou un professeur n osera peut être pas exprimer toutes ses émotions devant son équipe en raison de la symbolique de son statut qui fait qu il ne doit pas paraître faillible. De même, une aide soignante ou une sage femme n osera pas peut être pas parler devant tout le monde et restera effacée. Cette aide psychologique ne doit pas être imposée mais proposée et chacun doit pouvoir savoir qu elle est possible. A ce «débriefing psychologique» doit s ajouter un «débriefing technique». Après un évènement aussi traumatisant qu un décès maternel, il faut résister à la tentation de tourner la page au plus vite [30]. Plus qu un retour d expériences, il faut organiser un partage d expériences au sein de toute l équipe médicale, incluant autant ceux qui ont participé à l évènement que les autres. Ce «débriefing» doit, à partir de toutes les données relatives à l incident, même les plus anodines, permettre de décrire tous les processus de gestion de cet incident afin d en identifier tant les pratiques efficaces à conforter que les erreurs à analyser et éviter [29]. Ceci a pour but ultime d améliorer les pratiques et de redonner confiance à des professionnels qui individuellement et collectivement se trouveront forcément fragilisés par l épreuve qu ils viennent de traverser. 44

45 19. Conclusion Le décès d une femme en cours d accouchement est un évènement rare pour lequel nous sommes mal préparés à réagir. Cependant quand il se présente, il implique d avoir une excellente organisation car plusieurs situations vont en découler avec une succession rapide et l improvisation n est pas permise. Ce travail, certes imparfait, a pour but de répondre aux questions que l on peut se poser devant un tel évènement. Nous avons tenté de le construire de la manière la plus pratique possible afin qu il puisse être placé dans un classeur de protocoles et être immédiatement disponible pour tous. 45

46 DEUXIEME PARTIE 46

47 ANNEXE N 1 : EPIDEMIOLOGIE DE LA MORTALITE MATERNELLE La mortalité maternelle reste un problème d actualité. C'est un phénomène encore très fréquent dans de nombreux pays, il est plus discret dans les pays développés où elle constitue un reflet de la qualité des soins [34]. 1- DEFINITION La mortalité maternelle est «le décès d une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelqu en soit la durée et la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou par les suites qu elle a motivées, mais ni accidentelle, ni fortuite»[34]. Les morts maternelles se répartissent en 2 groupes [35, 36] : Les décès de cause obstétricale directe, qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail, suites de couches) d interventions, d omission, d un traitement incorrect ou d un enchaînement d évènements résultant de l un des quelconques facteurs ci-dessus. Les décès de cause obstétricale indirecte, qui résultent d une maladie préexistante ou d une affection apparue au cours la grossesse sans qu elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse (Classification Internationale des Maladies CIM-10)[37]. Le taux de mortalité, est défini par le rapport des décès maternels sur un an au nombre de naissance sur cette même période [34]. C est un indicateur qui sert à établir les comparaisons internationales. 47

48 LES SOURCES D INFORMATION EN FRANCE En France, la mortalité maternelle fait l objet d une surveillance régulière par des études épidémiologiques réalisées au niveau national. Deux catégories d études permettent de réaliser cette surveillance [38] : L analyse des données de routine, issues de l enregistrement systématique des causes médicales de décès. Depuis 1995, la création d un comité national d experts qui mène une enquête confidentielle sur tous les cas de mort maternelle dont il a connaissance[39]. Il existe plusieurs sources de données qui permettent de calculer le taux de mortalité [38]. Le nombre de naissances vivantes provient de l exploitation du bulletin de naissance (enfants nés vivants et viables).le nombre de décès maternels provient de l exploitation du bulletin de décès et du certificat médical de décès. [38, 40]. Ces deux bulletins relèvent de l état civil et sont analysés par l INSEE Le certificat de décès est confidentiel et anonyme, il transite par la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales et est exploité par le centre d épidémiologie sur les causes médicales des décès de l INSERM (cépi DC) [38]. Depuis 1998, il comporte une question spécifique relative à la grossesse. Ces méthodes d analyse sont à l origine d un biais de sous estimation qui est évalué à environ 25% en France [41] (7% en Bavière, 26% aux Pays Bas, 38% en Autriche, 60% en Irlande) [42] en raison d un problème de sous déclaration de morts maternelles [11], notamment au premier trimestre où les décès liés aux avortements et aux grossesses extra-utérines peuvent passer inaperçus. 48

49 LA MORTALITE MATERNELLE EN FRANCE Depuis les années 1990, les taux de mortalité maternelle n ont pas cessé de fluctuer de façon aléatoire en raison de la rareté du phénomène et tournent autour de 10 à12 pour naissances vivantes [11]. Il existe des différences entre les régions, ainsi la mortalité est significativement plus élevée en région Ile de France (13,2/100000) que dans les autres régions [38]. La mortalité en France est plus élevée que dans la plupart des autres pays de la communauté européenne, ceci pourrait en partie être expliqué par des facteurs démographiques. En effet, il y a un accroissement de la proportion des naissances issues de mères âgées de plus de 30 ans plus marqué en France qu ailleurs [43]. Ainsi, l augmentation continue de l âge à la maternité contribue à masquer les effets positifs de l amélioration des soins. Sous l hypothèse d une relation causale entre âge et décès maternel, le risque attribuable au seul facteur âge serait de 22% dans les conditions actuelles de fécondité [34]. Les taux standardisés du tableau n 1 montrent l évolution qu aurait subie la mortalité maternelle si la structure des naissances était restée constante de 1980 à 2002 [11, 44]. 49

50 Si la structure d âge (répartition des naissances selon l âge maternel) était la même que celle qui existait en 1980, avec les taux actuels de mortalité maternelle par âge, ce n est pas 173 décès qui auraient enregistrés entre 2000 et 2002 mais 134 (ou 58 décès évités sur la période en dimension quinquennale) soit 30% de baisse. Pour Coeuret-Pellicier et coll. [43], le fait que la France ait un moins bon taux que les autres pays européens pourrait être expliqué par un meilleur enregistrement des décès maternels en France et notamment par un meilleur recueil des causes obstétricales indirectes. Son enquête montre que le choix des offices statistiques des pays européens pour le classement des décès maternels, par le codage en causes obstétricales directes ou indirectes et en causes non liées à la grossesse, diffère beaucoup d un pays à l autre. Un groupe d experts a appliqué le même critère de classement à tous les cas collectés dans les pays et il en ressort que la plupart des offices statistiques retiennent significativement moins de décès en causes obstétricale que ne l a fait le groupe d experts, à l exception des Pays Bas, des Flandres, de la Bavière, et de la France. Ceci aboutit à réduire les taux officiels de mortalité maternelle dans la plupart des pays. 4 LA MORTALITE MATERNELLE DANS LE MONDE Dans le monde, plus de femmes meurent chaque année des suites de la grossesse, soit une femme toutes les minutes. Sept millions de femmes souffrent de graves problèmes de santé et cinquante millions souffrent de séquelles durables découlant de l accouchement [45]. Le taux global de mortalité maternelle est de 430/ naissances vivantes (0,43%) [34] avec une disparité entre les pays pauvres et les pays développés, ainsi 40% des décès surviennent en Afrique subsaharienne et en Asie [45]. Dans les pays les moins développés économiquement, 25 à 30% des décès de femmes entre 15 et 50 ans résultent de la maternité. A titre de comparaison, le taux en France est de 1% [34]. 50

51 Le taux de mortalité maternel dans les pays pauvres est estimé autour de 480/ naissances vivantes alors que dans les pays développés, il est de 27/ environ [34]. La France et le Royaume Uni décrivent des taux de 10 à 12/ naissances vivantes. Les Pays Bas, le Japon et la Suède ont des taux autour de 9,7/ naissances vivantes, quand l Algérie et le Maroc ont des taux autour de 220/100000, l Egypte 170/ et le Guatemala 140/ [11, 34, 46]. Enfin, dans les pays pauvres, il existe une grande disparité entre les zones rurales et les zones urbaines. Par exemple, au Sénégal, le taux est de 800/ en zone rurale contre 170/ en zone urbaine en 1995 [34, 47]. Figure 1 d après M.H. Bouvier-Colle[34] 5- ETIOLOGIES Le comité national d experts sur la mortalité maternelle a répertorié les différentes étiologies de décès maternels en France pour la période [11, 40]. Les hémorragies de la délivrance sont les premières responsables de ces décès avec une proportion de 21% suivies des complications sévères de l hypertension artérielle (11%) et des causes thromboemboliques avec notamment l embolie amniotique (7%). Les autres étiologies sont reportées dans le tableau n 2 [11]. 51

52 Tableau n 2 52

53 Dans les pays pauvres, les hémorragies restent les principales responsables des décès maternels, suivies des infections puerpérales et des septicémies liées aux avortements. Dans de nombreux pays sous développés, on note une fréquence très élevée des ruptures utérines faisant suite aux dystocies dynamiques ou obstructives ; ces ruptures étant rarement imputables à des antécédents de cicatrices utérines [34]. Dans les pays où les enquêtes confidentielles avec comité d experts ont été instaurées, il a été mis en évidence des soins non optimaux ou des décès considérés comme évitables sous certaines conditions [34, 35, 40]. La proportion de ces soins non optimaux varie beaucoup, de 50% en moyenne en Europe, à 95% au Surinam. En France, dans son rapport publié en 2006 [11], le comité national d experts sur la mort maternelle a établi que 51,6% des décès de cause obstétricale directe étaient considérés comme évitables contre 28,6% pour les causes obstétricales indirectes pour la période de 1999 à Ceci n a pas beaucoup changé par rapport au rapport publié en 1999 où 55% des décès étaient considérés comme évitables [40]. La répartition de l «évitabilité» des décès avec un comparatif entre et est reporté dans le tableau 3 [40]. Tableau n 3 Quasiment tous les décès par hémorragie sont considérés comme évitables, de même pour les maladies hypertensives et les causes infectieuses [11, 40]. 53

54 Les raisons évoquées de l «évitabilité» des décès sont reportées dans le tableau n 4 suivant [40] : Tableau n 4 Raisons de l' «évitabilité» des décès Traitement inadéquat ou insuffisance de prise en charge 31,70% Erreur thérapeutique 26,70% Diagnostic non fait 15,00% Traitement inadéquat et retard 13,30% Retard au diagnostic ou au traitement 6,70% Négligence de la patiente 6,70% 44% des hémorragies cumulent, à la fois, le retard au diagnostic ou à la prise en charge et un traitement inadéquat [40]. Par ailleurs, le comité note une part non négligeable de décès dont la cause ne peut être établie du fait d un taux trop faible d autopsies pratiquées, celui-ci était estimé à 23,6% [11] et rappelle que cet examen revêt une importance considérable. Dans une étude portant sur la pertinence du taux de mortalité comme indicateur de soins en obstétrique dans les pays d Europe à faible mortalité, Wildman et coll. [48] notent que dans les pays à plus forte mortalité, en moyenne 10.2/ (9-11.9) les principales causes de décès sont représentées par les hémorragies (23.8% vs 10.8%) et les infections (10.6% vs 6.2%), alors que dans les pays à plus faible mortalité, 5.4/ en moyenne ( ), les pathologies hypertensives et les causes indirectes sont plus importantes ( respectivement 23.9% vs 16.9% et 33% vs 21%).Dans les pays à plus forte mortalité, 40% des décès surviennent en intra partum et dans les 24 premières heures, contre 20% dans les pays à plus faible mortalité. L auteur conclue que la mortalité reste un indicateur pertinent de la prise en charge obstétricale. Pour elle, comme la plupart des décès par hémorragie surviennent en per partum ou dans les 2 heures, cela signifierait que la prise en charge de l urgence est moins bien codifiée dans les pays à la plus forte mortalité. La mise en évidence de ces problèmes a mené le comité national d experts sur la mort maternelle à émettre des recommandations visant à rappeler les 54

55 bonnes pratiques à mettre en œuvre et à relever les domaines nécessitant des améliorations, des évolutions ou une organisation de soins [11, 40]. 6- LES FACTEURS DE RISQUE Quelques facteurs de risque de décès maternel ont été mis en évidence par plusieurs études épidémiologiques à commencer par l âge de la patiente. En effet, le risque attribuable au facteur âge est de 22% [34, 42]. Pour des âges inférieurs à 15 ans et supérieurs à 35 ans, on assiste à une augmentation des complications graves et ce quelque soit la parité [34]. Figure 2 d après M.H. Bouvier-Colle [34] M.H Bouvier Colle et coll. [38] considère qu à ans, le risque de décès maternel est 3 à 4 fois plus élevé qu à ans et qu au-delà de 45 ans, il devient 12 fois plus élevé. Les femmes de nationalité non européenne ont une mortalité maternelle supérieure à celles des françaises ou des européennes [11]. 55

56 La grossesse multiple constituerait un autre facteur de risque de décès maternel [34, 49]. D autres facteurs de risques ont été rapportés dans une enquête confidentielle menée au Royaume Uni depuis 1952 [49] : Les conditions socio-économiques défavorables (facteur 20). La population non blanche (facteur 2) 12% des patientes décédées avaient déclaré des violences conjugales. 20% des patientes n avaient consulté en maternité qu après la 24 ème d aménorrhées ou avaient manqué plus de 4 consultations prénatales. semaine La multiparité L obésité Aux Etats-Unis, la population noire américaine a 4 fois plus de risques que les femmes blanches [50] et d autres facteurs de risques ont été repérés comme la pauvreté, le défaut d éducation et l ethnie [51]. 7- CONCLUSION Il reste indispensable d étudier, de surveiller et de réduire la mortalité maternelle, y compris dans les pays industrialisés où elle est devenue très rare[52]. Les études sous forme d enquête confidentielle permettent de mettre en évidence, outre les facteurs de risques, les problèmes de qualité et d organisation des soins dans le domaine périnatal et d émettre aussi des recommandations pour la prise en charge des patientes car, même si la mort maternelle est devenue un phénomène rare dans nos contrées, elle reste toujours un évènement traumatisant pour tous, pour la famille comme pour les soignants. 56

57 ANNEXE N 2 : LE DEUIL Il est préférable de parler «des deuils» au pluriel car chaque deuil est différent du fait qu il découle fondamentalement de la relation qui unissait, unit et unira toujours la personne aimée qui est morte à celle(s) qui se trouve(nt) maintenant en deuil [53]. Pour la(les) personne(s) qui reste(nt), les expériences personnelles, leur propre relation, l âge auquel elles perdent la personne aimée, les circonstances de la vie, tout cela fait qu une perte est toujours différente pour chacun et donc unique [3, 7]. Et pourtant tous les deuils, des plus normaux aux deuils pathologiques, traversent les mêmes étapes et empruntent le même cheminement psychologique. Dans un souci de simplification et parce que ce travail ne concerne pas le deuil en lui-même, nous ne parlerons que des deuils normaux sans évoquer la pathologie. La plupart des auteurs s accordent pour décrire, à partir de leurs observations, plusieurs étapes au deuil [5, 7, 53, 54] regroupées au sein d un processus que l on appelle «travail de deuil», ce qui montre bien qu il s agit d un effort [7]. Tout d abord, il ne peut y avoir de deuil que s il y a un attachement préalable [54]. Ensuite, il faut accomplir quatre tâches pour bien réaliser son travail de deuil [7] : Accepter la réalité de la perte. Connaître la douleur de la perte. S adapter à son environnement sans le défunt. Donner une nouvelle place au défunt et réapprendre à aimer la vie. Chacune de ces tâches sera réalisée de façon variable en terme de durée et peuvent même s imbriquer. 1- PREMIERE TACHE : ACCEPTER LA REALITE DE LA PERTE Le deuil est inauguré par un état de choc [53, 54] quasi constant, le monde s écroulant à l annonce de la nouvelle, et, ce, d autant plus que la mort est 57

58 subite. Les réactions seront toujours uniques et variables, de l impassibilité avec quelques larmes jusqu aux cris de colère [54]. Ces réactions pourront être d autant plus violentes que la perte est brutale et qu il s agit d une personne jeune [53]. La personne va ressentir une douleur extrême qui va comme l anesthésier (attention à ne pas prendre cette réaction pour de l indifférence). Elle aura tantôt besoin d être entourée, de parler du défunt, tantôt besoin de solitude, ce qu il faut savoir respecter, c est ce qu on appelle le deuil émotionnel [54]. Le versant somatique du choc est plus ou moins évident et se traduit par des troubles du sommeil, de l appétit, des activités [53]. Cette étape du choc peut durer de quelques heures à plusieurs jours. Pour bien commencer le travail de deuil, il est important de reconnaître la réalité de la perte, pour cela il est recommandé de voir le défunt [7]. Il est important aussi de comprendre ce qui s est passé, en effet, sans explication, le travail de deuil est plus difficile et génère une angoisse plus importante. On peut aider la personne endeuillée à accomplir cette tâche en lui donnant l occasion de saluer le défunt, en lui donnant des explications précises sur ce qui s est produit et enfin en l impliquant dans l organisation des funérailles [7]. En cela, les rites funéraires sont importants car ils mettent l endeuillé face à la réalité en allant se recueillir devant le défunt, aux cérémonies [53]. Ils permettent d exprimer des émotions liées à la perte et d évoquer le disparu. Ils permettent les manifestations d attachement de la communauté vis à vis du défunt et la réintégration des endeuillés dans la communauté avec notamment la prise d une nouvelle identité, celle de veuf. Enfin, ils permettent de renforcer la cohésion intrafamiliale [54]. Tout cela aide l endeuillé à débuter la deuxième tâche. 2- DEUXIEME TACHE : CONNAITRE LA DOULEUR DE LA PERTE Le choc au bout d un certain temps débouche sur une dépression réactionnelle avec le triple syndrome : [53] douleur morale, difficultés de fonctionnement psychique et physique. Il n y a aucun moyen de contourner cette douleur. Dans le deuil on ne se sent pas déprimé en permanence [7], on éprouve plutôt des pointes douloureuses intenses et limitées dans le temps. La douleur se manifeste, alors, sous forme de douleur physique, de crises de larmes, mais aussi sous forme de révolte ou d agressivité, de culpabilité [7, 54]. Tristesse et protestation sont d ailleurs reliées, l une stimulant l expression de l autre. Le seul moyen de se reconstruire est 58

59 d affronter cette douleur, tous les moyens de l éviter ne faisant que retarder sa venue et elle s exprimera tôt ou tard, plus ou moins fort et sous plusieurs formes possibles [7]. Cette douleur est souvent associée à des «hallucinations de deuil» [53], en fait, il s agit de simples illusions de présence, car la personne sait que l être aimé a disparu mais elle pense le voir, l entendre. Cette deuxième tâche est épuisante et peut nécessiter des coupures, la personne ressentira le besoin de partir quelques jours, de s évader, de prendre une activité On peut aider la personne endeuillée à accomplir cette tâche. Tout d abord il ne faut pas chercher à éviter la confrontation avec la douleur ou avec la personne en souffrance, mais lui permettre respectueusement d éprouver cette douleur en relation avec l autre [7]. Il faut montrer de l intérêt vis-à-vis de cette personne, évoquer le défunt, dire son nom pour permettre de partager la douleur. Il faut lui faire comprendre que la culpabilité et la révolte sont normales et peuvent être exprimées. Enfin écouter ce que la personne en deuil ressent sans lui dire ce qu il serait bon qu elle ressente [7]. Quand les émotions ont été exprimées, la personne endeuillée commence à pouvoir accepter la réalité de la perte, c est l étape de l acceptation intellectuelle [54] qui définit la troisième tâche à accomplir. 3- TROISIEME TACHE : S ADAPTER A SON ENVIRONNEMENT SANS LE DEFUNT Cette tâche dépend de la personnalité du défunt, de la relation que l endeuillé entretenait avec lui et du rôle qu il jouait dans sa vie [7]. Elle est souvent marquée par un processus d idéalisation du défunt, ses défauts sont effacés au profit de ses qualités qui peuvent parfois être exagérées. Normalement, ce processus va en diminuant pour aboutir à une image plus réaliste avec une restauration de l image réelle dans tous ses aspects, tant positifs que négatifs [7]. Il est nécessaire de laisser ce processus se dérouler afin de permettre à l image fidèle de réapparaître. Il faut être à l écoute et attentif aux difficultés qui peuvent surgir. Enfin, un jour, de nouveaux intérêts s expriment : projets, rencontres, voyages C est le début du retour progressif vers la vie. Après plusieurs mois ou 59

60 années, on assiste à une espèce d intégration de la perte, la douleur s estompe. C est la période de l acceptation globale qui définit la quatrième tâche [54]. 4- QUATRIEME TACHE : DONNER UNE NOUVELLE PLACE AU DEFUNT ET REAPPRENDRE A AIMER LA VIE La personne endeuillée tisse des liens différents, se réoriente vers d autres aspects de l existence [7]. Elle possède une nouvelle énergie pour s attacher à de nouveaux buts, de nouvelles personnes [54], ce qui peut lui donner le sentiment d un manque de respect vis-à-vis du défunt, source de culpabilité. Le travail de deuil est achevé quand les quatre tâches sont accomplies. Tout ceci prend du temps, un temps variable qui est fonction de nombreux facteurs [7] : la relation avec le défunt, les circonstances du décès, la précocité du décès, l aide reçue On considère que le travail de deuil est achevé quand on peut évoquer le défunt sans ressentir de douleur intense [7, 54] et quand on peut créer de nouveaux attachements. C est le début du retour progressif vers la vie [53]. La vie reprend ses droits et elle est souvent plus riche, car l expérience du deuil apprend qu il faut vivre au mieux dès maintenant. LE DEUIL DES ENFANTS Les enfants sont autant marqués que les adultes mais ils ont des ressources qui leur permettent de s adapter aux situations difficiles. Ils ont la capacité de ressentir comme les adultes sans pour autant pouvoir l exprimer ou le décrire. Leur capacité à ressentir la douleur est limitée, le travail de deuil sera constamment interrompu et durera donc plus longtemps [7]. Le vécu du deuil sera différent en fonction de l âge et du développement mental [55]. Le nouveau né et le nourrisson jusque deux ans sont sensibles à la séparation. Ils ne connaissent pas le déroulement du temps ni la notion de l irréversible mais ils peuvent faire une dépression en l absence prolongée de leur mère [5]. 60

61 Jusque sept ans, environ, l enfant est incapable de comprendre la notion d irréversibilité de la mort, ce qui est à l origine de nombreuses questions [7, 55]. Il est également incapable de s exprimer sur ses pensées, émotions et souvenirs. Il va fréquemment présenter des attitudes régressives avec la réapparition de comportements de dépendance [7]. Entre cinq et huit ans, l enfant acquiert la notion d insensibilité après la mort et l irréversibilité de celle-ci [5]. Il est vulnérable car il comprend la notion de mort mais ne sait pas comment réagir devant elle, d où des réactions de dénégation. Les émotions sont intériorisées et l enfant a besoin de soutien pour se sentir en sécurité et exprimer ses émotions [7]. Il vit dans le domaine de l imaginaire et du fantasme et peut imaginer que son comportement a pu avoir une influence sur le décès [7, 55]. Entre huit et douze ans, l enfant endeuillé assiste à un réveil de ses émotions infantiles avec la volonté manifeste de cacher ces sentiments. Il est souvent animé d un sentiment de révolte, il est irritable, ce comportement entraînant des sanctions alors qu il a besoin d aide et de compréhension. C est un âge marqué par le développement potentiel de phobies, d angoisses, d hypochondrie [7]. Les adolescents, enfin, subissent une pression sociale qui les pousse à agir en adulte alors qu ils regrettent l enfance où ils se sentaient en sécurité. Ils adoptent alors des attitudes d adulte compliquées par les problèmes des adolescents [7], comme le refus de communiquer avec les adultes, l impression d étrangeté par rapport aux adultes. Il faut toujours employer les vrais mots avec les enfants et, ce, quelque soit l âge. Il est important de répondre à toutes ses questions comme : «qu est-ce que cela veut dire être mort?», «que ressent-on quand on est mort?», «est-ce que je vais mourir aussi?». Même si les enfants souffrent de l évènement, de voir leurs parents effondrés, leur mentir constituera toujours un traumatisme [5]. Il faut que la personne qui va l informer de la nouvelle soit quelqu un qui l aime et qu elle prenne le temps de le faire avec calme [54]. L enfant a besoin de voir, savoir, comprendre, ce n est qu à ce prix qu il pourra lui aussi faire son deuil. Pour l enfant qui le souhaite, voir le défunt peut être une 61

62 expérience très riche. Selon son âge, il faut savoir le lui proposer, sans le forcer, mais il faut surtout être prêt à répondre à toutes ses questions [54]. Il est important de préparer l enfant à cette visite en lui décrivant les lieux, l aspect du défunt Ce préliminaire lui permet de se préparer, notamment aux réactions de tristesse des adultes. On peut l encourager à apporter un objet, un dessin, des fleurs. Laisser du temps à l enfant pour dire adieu lui permet de mieux appréhender la réalité [7]. L enfant peut être aidé s il participe aux funérailles car on y trouve beaucoup d amour et de soutien. Si l enfant y participe, il doit être entouré par quelqu un de proche et pas trop pris par son propre chagrin. En revanche, s il n y participe pas, il sera alors nécessaire de bien lui expliquer le déroulement des funérailles [7]. En fait, il faut s adapter à ce que l enfant est capable d assumer. LE DEUIL DES SOIGNANTS Il est aussi appelé «syndrome d épuisement professionnel». On le rencontre plus souvent chez les soignants qui sont souvent confrontés au décès de leurs patients comme en cancérologie, en soins palliatifs [56]. Il est composé de troubles psychiques, comportementaux et physiques ce qui le rapproche beaucoup de la dépression [57]. La fatigue, l énervement, la tristesse, la remise en question de soi même et de sa propre valeur rendent difficile tout effort de soutien vis-à-vis du patient ou de sa famille. Ceci peut être à l origine d un désinvestissement de la relation avec le patient avec l adoption d attitudes déshumanisantes ou la diminution des contacts avec lui [56]. Il faut savoir prendre du recul, se ménager des temps de repos afin de récupérer son énergie et se recentrer. QUELQUES PARTICULARITES DU DEUIL EN CAS DE DECES MATERNEL A notre connaissance, il n existe pas, dans la littérature, de question spécifique sur le vécu du deuil en cas de décès maternel. Or il existe quelques particularités liées au contexte. 62

63 Tout d abord, il y a la douleur de l injustice. Il s agit du décès d une femme jeune, souvent en bonne santé, il n est alors pas «logique» de mourir. Pour les parents de la patiente, ce décès est d autant plus injuste que, pour eux, un enfant doit mourir après ses parents. Le décès maternel entraîne une ambivalence des sentiments. En effet, il survient dans un contexte où l on s attend plutôt à vivre un événement heureux, celui de la naissance d un enfant. La famille est partagée entre un sentiment de tristesse et de douleur profondes face au décès et un sentiment de joie face au nouveau né qui demande qu on s occupe de lui. Le conjoint peut ressentir de la culpabilité. En effet son épouse est décédée en mettant au monde son enfant, «s il n avait pas fait cet enfant, elle serait toujours là». Il peut aussi ressentir de la culpabilité vis à vis de son enfant, ne pense-t-il pas, au fond de lui, que cet enfant a sa part de responsabilité dans le décès alors qu il est l innocence même? L enfant aussi aura sa part de culpabilité, mais elle s exprimera plus tard. Il pourra avoir le sentiment qu il est la cause du décès de sa mère, «elle est morte en le mettant au monde». Sa famille pourra le lui faire sentir, voire le lui reprocher réellement. De même, chacun de ses anniversaires le lui rappellera car se sera aussi l anniversaire du décès de sa mère. Chaque fête d anniversaire sera chargée d une part de tristesse. Enfin, l enfant peut être investi d une image qui ne lui appartient pas, celle de sa mère. Il est tout ce qui reste d elle, il est une partie d elle-même, «la chair de sa chair». Il est possible que l on essaie de retrouver chez lui des traits de caractère de sa mère, des ressemblances, de sorte que l image de lui qu on lui renverra sera le reflet du souvenir de sa mère. Tous ces sentiments ajoutent un stress au traumatisme aigu du décès, ce qui fait que les familles pourront se trouver en état de stress dépassé. 63

64 ANNEXE N 3 : LES DEMARCHES ADMINISTRATIVES ET SOCIALES [5, 58]. Le congé de deuil Il est de deux jours pour la mort d un enfant ou du conjoint, un jour pour le décès du père ou de la mère. Rien n est prévu pour le décès d un frère ou d une sœur. Les démarches administratives et sociales De plus en plus souvent, les grandes entreprises de pompes funèbres mettent à disposition pour une durée donnée (en moyenne 6 mois soit la durée légale de la succession), parfois gratuitement, un service d assistance téléphonique pour vous aider à étudier votre situation personnelle et vous apporter toutes les informations pour accomplir ces démarches, certaines le font même à votre place. Il y a aussi la possibilité de s adresser aux services sociaux de votre arrondissement ou de votre ville. Les pièces à fournir : extrait d acte de décès, livret de famille ou attestation de PACS, carte d identité, quittances de loyer, de téléphone et des justificatifs de salaire. Votre mairie vous indiquera comment et où obtenir chacune de ces pièces. Les démarches à effectuer dans la semaine Il faut avertir l employeur et la caisse d assurance maladie pour un salarié, l ASSEDIC si la personne était au chômage, les organismes de retraite pour une personne retraitée, et pour tous les adultes : la Sécurité Sociale, la mutuelle, l organisme gestionnaire du ou des comptes ou livrets en banque (la somme de 3048,98 peut en être prélevée afin de régler les frais d obsèques, ensuite le compte est bloqué pour la succession), l organisme ou la personne propriétaire du logement ou le syndic de copropriété. Pour le décès d un enfant mineur, il faut prévenir la caisse d allocations familiales. Les démarches à effectuer dans le mois Doivent être prévenus : le notaire qui aura pour rôle d établir l inventaire de la succession et ensuite les actes de notoriété pour les héritiers, les sociétés d assurance 64

65 (voiture, protection juridique), les sociétés de crédit s il y a des emprunts en cours, notamment pour l achat d un logement, toutes les sociétés liées au fonctionnement du domicile, EDF-GDF, service d alimentation en eau, soit pour supprimer les contrats, soit pour les faire mettre au nom du conjoint survivant Les démarches à effectuer dans les six mois Les divers impôts doivent être régularisés, la déclaration de succession doit être transmise au centre des impôts ; le conjoint survivant, s il était ayant droit, doit être immatriculé à la Sécurité Sociale, les comptes bancaires joints sont à transformer en compte personnel et la carte grise du véhicule doit porter le nom de la personne qui le conserve. Les démarches méconnues Obtenir le capital décès qui est accordé par la Sécurité Sociale est une démarche souvent méconnue : la Sécurité Sociale verse à la famille, si le défunt était salarié, une somme équivalente à trois fois le montant du dernier salaire. Par ailleurs, le Code Général des impôts autorise une déduction des frais d obsèques forfaitaire sans justificatif à fournir ou aux frais réels sur justificatifs dans la limite d un plafond de 914,69. 65

66 ANNEXE N 4 : LE CERTIFICAT DE DECES 66

67 ANNEXE N 5 : PROCEDURE POUR LA DEMANDE D UNE AUTOPSIE 67

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71 ANNEXE N 6 : PROJET DE FICHE DE RECUEIL ET DE LIAISON DES 48 HEURES D'UN DECES MATERNEL 1) Expéditeur : Centre Hospitalier Universitaire Centre Hospitalier Clinique privée Nom de l'établissement : adresse - Tel : Nom du réfèrent éventuel : Fonction du réfèrent : Accord des familles pour transmission des données : Oui Non 2) Identification de la mère décédée : Nom : Prénom : Date de naissance : Primipare multipare Nombre d'enfants : Date du décès : Circonstances ; contexte du décès : 3) L'enfant : Naissance le : Age gestationnel : Réanimation Oui Non Transfert maternité => CHU Etat de santé de l'enfant : 4} Personnes à contacter prenant en charge le ou les enfants de la famille. Conjoint : Nom, prénom : Adresse-Tél. Autre personne à contacter : Lien avec la mère décédée : Nom, prénom : Adresse Tél : 71

72 5) La famille est informée de cette liaison à nos services Oui Non Accompagnement PMI souhaité Oui Non Orientation vers : Association familles endeuillées Oui Non Accompagnement psychologue Oui Non Informations complémentaires : 72

73 ANNEXE N 7 : LES ASSOCIATIONS VIVRE SON DEUIL Tél : (écoute téléphonique) Vivre son deuil Nord-Pas-de-Calais Tél : Site internet : Le livret pour adulte, Vous êtes en deuil, peut se commander au siège de la fédération : 7 rue Taylor Paris Tél : Cette association apporte un soutien aux personnes en deuil. Elle propose un soutien téléphonique, des entretiens d accueil et de soutien, des groupes d entraide ASSOCIATION OPALE AIDE ET PRESENCE 24 rue Neuve ETAPLES SUR MER Tél : Cette association agit sur le secteur d Etaples, Montreuil Sur Mer, Berck Sur Mer. C est un relais de l association Vivre Son Deuil dans le Pas-De-Calais. PRINCIPALES ASSOCIATIONS DE SOUTIEN AU DEUIL AYANT DES ANTENNES D ACCUEIL EN REGIONS : ELISABETH KUBLER-ROSS 14 rue Hélène Marrand Bourg-de-Péage Tél : Site internet : Cette association apporte son soutien à toute personne concernée par une situation de rupture ou de deuil. ESPERANCE ET VIE 20 rue des Tanneries PARIS Tél : Association d obédience catholique qui accueille les personnes pour les premiers temps du veuvage quelles que soient leur croyance. FAVEC (Fédération des associations de veufs et veuves conjoints survivants) 28 Place Saint-Georges Paris Tél :

74 BIBLIOGRAPHIE 74

75 1. Santé, O.m.d.l., Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement E. Merlevede, D.S., H. Henderick, G. Portzky, W. Buylaert, C. Jannes, P. Calle, M. Van Staey, C. De Rock, L. Smeesters, N. Michem, K. Van Heeringen, Perceptions, needs and mourning reactions of bereaved relatives confronted with a sudden unexpected death. Ressucitation, : p P. Le Brocq, A.C., T. Chan, M. Buchanan, Establishing a bereavement program: caring for bereaved families and staff in the emergency departement. Accident and Emergency Nursing, : p Onstott, A.-T., Perioperative nursing care when sudden patient death occurs in the OR. AORN Journal, (4): p Beauthéac, N., Le deuil. Comment y faire face? Comment le surmonter? 2002: Seuil Pratique Chez, R.-A., Acute grief and mourning: one obstetrician's experience. Obstetrics and Gynecology, (6): p Keirse, M., Faire son deuil, vivre un chagrin. 2006: De Boeck Snyder, J., Clinical notebook, bereavement protocols. Journal of Emergency Nursing, (1): p Pierre, F., Information et accouchement. Responsabilité, : p Esper, C., Responsabilité pénale des acteurs de santé et délits non intentionnels. Responsabilité, : p Maternelle, C.N.d.E.s.l.M., Rapport du National d'experts sur la mortalité maternelle Recommandation n R(99)3 relative à l'harmonisation des règles en matière d'autopsie médico-légale. 1999: Strasbourg. 13. Debet, A. (2007) Le cadavre et le droit au respect de la vie familiale. CREDHO Volume, DOI: J.H. Soutoul, J.B., F. Pierre, Le gynécologue-obstétricien face au juge. 1989: Institut Scherring Article R Code de la Santé Publique Volume, DOI: Article R Code des Communes Volume, DOI: AFIF (2007) Transfert d'un corps hors d'un établissement (hôpital, clinique, maison de retraite). Volume, DOI: S.L. Clark, G.D.V.H., D.A. Dudley, G.A. Dildy, T.F. Porter, Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am.J. Obstet. Gynecol, : p B. Van Cortenbosch, C.H., V. Houfflin-Debarge, D. Luton, E. Lambaudie, D. Porquet, J. Guibourdenche, Dépistage de l'embolie amniotique: vers un test diagnostique? Ann Biol Clin, (2): p R. Dorne, C.P., J.C. Emery, F. Dieudonné, J.P. Bongiovanni, Embolie de liquide amniotique: évolution favorable après embolisation thérapeutique des artères utérines. Ann. Fr. Anesth. Réanim., : p M.D. Benson, R.E.L., Amniotic fluid embolism, anaphylaxix and tryptase. Am.J. Obstet. Gynecol, : p Dreifuss-Netter, F. (2003) Statut de l'embryon et du foetus. Centre de Documentation Multimédia en droit Médical Volume, DOI: M. Dumoulin, N.M., Aspects réglementaires et pratiques de l'examen foetopathologique: devenir des corps. Revue Française des laboratoires, : p Dutrieux, D. L'enfant mort-né [cited. 75

76 25. Article R Code de la Santé Publique Volume, DOI: Circulaire DHOS/E4/DGS/DACS/DGCL n du 30 novembre 2001 relative à l'enregistrement à l'état civil et à la prise en charge des corps des enfants décédés avant la déclaration de naissance. 2001, Bulletin Officiel n M. Dumoulin, A.-S.V., Pratiques et rites autour du coprs de l'enfant né à l'issue d'une interruption médicale de grossesse. Revue de Médecine foetale et échographie, Article L Code du Travail Volume, DOI: Combalbert, L., Le management des situations de crise: ESF Editeur. 30. Thévenot, J., Gestion de crise en salle de naissance. La Lettre du Gynécologue : p Jouas-Duval, M. (2007) Conseil et coaching en communication de crise. Volume, DOI: T. Libaert, R.T.-G. Approche de la communication de crise Paris. 33. Falière, a. (2003) La communication de crise. L'observatoire de la Fonction Communication Volume, DOI: Bouvier-Colle, M.-H., Mortalité maternelle. Encycl. Méd. Chir., D B.Maria, Mortalité maternelle: les complications obstétricales évitables. J Gynécol Obstet Biol Reprod, ((suppl. au n 6)): p. 2S23-2S C. Deneux-Tharaux, C.B., M-H. Bouvier Colle, M. Gissler, M. Harper, A. Nannini, S. Alexander, K. Wildman, G. Breart, P. Buekens, Underreporting of pregnancy-related mortality in the United states and Europe. Obstetrics and Gynecology, (4): p Santé, O.M.d.l., Classification statistique internationale des maladies et des problèmes connexes, dixième révision, Genève Vol 1: p M-H Bouvier Colle, F.P., E. Jougla, Mise au point sur la mortalité maternelle en France: fréquence, tendances et causes. J Gynécol Obstet Biol Reprod, p Papiernik, E., Audit et anonymat des informations: réflexion sur la technique utilisée par le Haut Comité des Experts pour la réduction de la mortalité maternelle. J Gynécol Obstet Biol Reprod, : p Maternelle, C.N.d.E.s.l.M., Rapport du Comité National d'experts sur la Mortalité Maternelle, remis au Ministre délégué à la Santé M-H Bouvier Colle, C.D., E. Szego, C. Couet, E. Michel, N. Varnoux, E. Jougla, Estimation de la mortalité maternelle en france: une nouvelle méthode. J Gynécol Obstet Biol Reprod, : p H. Welsch, H.-A.K., J. Wisser, Maternal mortality in Bavaria between 1983 and Am.J. Obstet. Gynecol, : p M. Coeuret-Pellicier, M.-H.B.-C., B. Salanave et le groupe MOMS, Les causes obstétricales de décès expliquent-elles les différences de mortalité maternelle entre la France et l'europe. J Gynécol Obstet Biol Reprod, : p B. Salanave, M.-H.B.-C., Mortalité maternelle et structure des naissances: une explication possible de la surmortalité en France. Rev. Epidém. et Santé Publ., : p Lalonde, B., Accords bilatéraux pour réduire la mortalité maternelle dans les pays en développement, Expérience de la FIGO. J Gynécol Obstet Biol Reprod, : p

77 46. S. Mahbouli, M.B., F. Messaoudi, I. Messaoudi, M. Chibani, R. Rachdi, La mortalité maternelle: épidémiologie, facteurs de risque et évitabilité. A propos de dix cas. Gynécologie Obstétrique et Fertilité, : p P-F. Thonneau, T.M., E. Alihonou, J. De Souza, O. Faye, J-C. Moreau, Y. Djanhan, C. Welffens-Ekra, N. Goyaux, Distribution of causes of maternal mortality during delivery and post-partum: results of an African multicenter hospital-based study. European Journal of Obstetrics and Gynecology and reproductive biology, : p K. Wildman, M.-H.B.C., the MOMS group, Maternal mortality as an indicator of obstetric care in Europe. BJOG, : p D-E.Stewart, A broader context for maternal mortality. CMAJ, (3): p C-J. Berg, M.-A.H., S-M. Atkinson, E-A. Bell, H-L. Brown, M-L. Hage, A-G. Mitra, K-J. Moise, W-M. Callaghan, Preventability of pregnancy-related deaths, results of a state-wide review. Obstetrics and Gynecology, (6): p S-A. Sullivan, E.-G.H., R-B. Newman, K. Menard, Maternal-fetal medicine specialist density is inversely associated with maternal mortality ratios. Am.J. Obstet. Gynecol, : p M-H Bouvier Colle, G.B., La mortalité maternelle en France: pourquoi la surveiller et comment? Gynécologie Obstétrique et Fertilité, : p Hanus, M., Deuils normaux, deuils difficiles, deuils compliqués et deuils pathologiques. Annales Médico-psychologiques, : p Poletti R., D.B., Vivre son deuil et croître. 2003: Jouvence Editions Dowdney, L., Children bereaved by parent or sibling death. Psychiatry, (9): p Bacquet M.F., H.M., Le deuil: PUF. 57. Fauré, C., Vivre le deuil au jour le jour. 2004: Albin Michel. 58. A.F.I.F. (2007) Les démarches et formalités obligatoires après un décès. Volume, DOI: 77

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79 AUTEUR : Van Cortenbosch Benjamin Date de soutenance : le 24 Septembre 2007 Titre de la Thèse : Conduite à tenir face à une mort maternelle Thèse, Médecine, Lille, 2007 Cadre de classement : DES de Gynécologie-Obstétrique Mots clés : mort maternelle, médico-légal, mort in utero, deuil, épidémiologie Résumé : Depuis les années 1990, les taux de mortalité maternelle n ont cessé de fluctuer de façon aléatoire, en raison de la rareté du phénomène, et tournent autour de 10 à 12/ naissances vivantes. Le décès d une patiente en cours d accouchement est un évènement particulièrement traumatisant pour tous, que ce soit la famille de la patiente ou l équipe de soins. Devant un tel évènement, l équipe de soins se retrouve fréquemment démunie et de nombreuses questions se posent pour lesquelles les réponses ne sont pas toujours évidentes au premier abord. Nous avons tenté, durant la préparation de notre travail, de nous poser toutes ces questions et d y apporter des réponses pratiques afin, qu à l avenir, personne ne puisse plus se sentir isolé et démuni en pareille situation. Composition du Jury : Président : Monsieur le Professeur Puech Assesseurs : Monsieur le Professeur Fourrier Monsieur le Professeur Gosset Monsieur le Professeur Subtil Monsieur le Docteur Parmentier Adresse de l auteur : 1829, Bvd Edmond Labrasse, Rés Les Marines, Apt G1, CUCQ [email protected]

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