Mieux vous connaître. Pour mieux vous accompagner

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1 Mieux vous connaître Pour mieux vous accompagner

2 Madame, Monsieur, Vous avez récemment pris la décision de venir vivre à Faye L Abbesse et votre arrivée au sein de l EHPAD Bodin Grandmaison est toute récente. Cette décision n a probablement pas été facile à prendre parce qu il peut être difficile de quitter sa maison, son environnement géographique, affectif, social qui ont au fil du temps construit votre histoire. Chaque membre de l équipe a à cœur de vous aider à trouver de nouveaux repères et à vous adapter à votre nouveau lieu de vie dans la continuité de vos habitudes et de cette histoire qui est la vôtre. Pour cela, nous souhaitons apprendre à vous connaître. Nous vous invitons alors à remplir ce document, dans le 1 er mois qui suit votre arrivée. Il s emploie à recenser quelques éléments de votre histoire de vie, vos habitudes ainsi que vos souhaits. Avec cette volonté de «mieux vous connaître pour mieux vous accompagner», ce document pourra nous aider à vous accompagner dans la construction de votre projet personnalisé en tenant compte de ce que vous aurez exprimé et des possibilités offertes par l établissement. N hésitez pas à solliciter votre famille, ami(e)s ou proches si vous rencontrez des difficultés pour remplir ce document (ceux-ci prendront alors soin de recueillir avant tout VOTRE propre point de vue). Merci de le déposer, une fois remplie, dans la boîte aux lettres jaune dans le hall au Rez de Chaussée. En s appuyant sur ce document, votre référent-soignant viendra ensuite échanger avec vous. Nous vous remercions d avance et vous souhaitons, une nouvelle fois, la bienvenue au sein de l EHPAD Bodin Grandmaison. Date :... Document rempli avec le soutien de :...

3 Madame Mademoiselle Monsieur Nom :... Prénom :... Non de jeune fille :... Date de Naissance :... Date d entrée :... Votre identité et votre histoire Quel est votre niveau d études?... Comment c était l école pour vous?... Comment s appelait vos parents? Père : Nom :... Prénom... Métiers :... Tempérament :... Mère :... Prénom... Métiers :... Tempérament :... Avez-vous des fères et/ou soeurs? Oui Non Combien?... Quelle est votre place dans la fratrie?... Vous êtes : marié (e) veuf (ve) céléibataire divorcé (e) Autres Avez-vous des enfants? Oui Non Combien?... Prénoms :... En dehors de votre famille, quelles sont le spersonnes proches de vous?... Quelles sont les dates ou évènements importants dans votre vie?...

4 Vos lieux de vie Ou avez-vous vécu? (déménagement? autres )... Comment décririez-vous votre logement précédent? (intérieur, extérieur)... Quelle importance avait-il pour vous?... Ici, Comment trouvez-vous les différents espaces :... La chambre : La salle à manger : Les petits salons :... Avez-vous personnalisé votre chambre? Oui Non Photos bibelots meubles objets pour lesquels j attache de l importance Autres... Si non pourquoi?... Avez-vous des attentes concernant votre espace (branchement internet, cable ) ou toutes autres attentes?... Vos habitudes de vie TOILETTE A quelle fréquence prenez-vous votre douche ou bain? 1fois/jour 1 fois /semaine 2 fois /semaine 1 fois/mois Ou faites-vous votre toilette au lavabo? Oui Non Allez-vous chez le coiffeur? Oui Non ou est-ce un coiffeur à domicile? Oui Non Aimez-vous vous parfumer? Oui Non Etes-vous plutôt coquet (e)?... Concernant votre toilette ou hygiène avez-vous des souhaits particuliers?... TENUE VESTIMENTAIRE Vous êtes plutôt frileux(se)? Oui Non Quelles tenues aimez-vous porter... Au quotidien? Le dimanche? Ou lors d un évènement particulier?......

5 Quelles chaussures aimez-vous porter? de ville baskets autre (s)... La nuit : vous portez : une chemise de nuit un pyjama autre... Avez-vous suffisamment de linge?... Votre sommeil A quelle heure vous couchez-vous?... Avez-vous des rituels le soir? Tisane Lecture Télévision Lumière Mouchoirs Médicaments A quelle heure vous levez-vous?... Qualité de votre votre sommeil Vous endormez-vous plutôt vite lentement? - Dormez-vous bien la nuit? Oui Non Vous réveillez-vous? Oui Non Combien de fois environ?... Faîtes-vous des cauchemars?... Vous levez-vous la nuit? Oui Non Si oui pour quelles raisons? Toilettes Grignoter Lire lorsque je n arrive pas à dormir Ou Regarder la télévision Autre Faîtes vous une sieste? Oui Non Combien de temps?... Souhaitez-vous le passage systématique des agants de nuit? Oui Non... Si oui à quelle fréquence?... Vos repas et vos goûts alimentaires Ou prenez-vous vos repas à domicile? (Chambre, sallon, salle à manger, cuisine )... Petit déjeuner Déjeuner Goûter Diner... Aujourd hui vous prenez votre petit déjeuner : chambre lit petit salon? Voudriez vous changer et le prendre : chambre lit petit salon? Vous prenz votre petit déjéuner avant ou après la toilette? Aimeriez-vous changer Oui Non si oui : avant ou après la toilette? Ou prenez-vous votre gouter?... En salle à manger, votre place vous convient-elle? Oui Non Si non pourquoi :... Quels sont les aliments que vous n aimez pas?...

6 Avez-vous un ou des régimes particuliers prescris par votre médecin? Oui Non Lesquels?... Actuellement, mangez-vous des aliments qui ont une texture : Normale Hachée Mixée Picorée Etes-vous satisfait(e)? Oui Non Si non pourquoi?... Les menus sont-ils satisfaisants : Petit déjeuner... Déjeuner... Goûter... Diner... Vos déplacements Vos déplacements nécessitent-ils une aide technique? Canne (s) Déambulateur Fauteuil roulant autre(s)... Ou l aide d une personne vous tenir le bras... Les distances aujourd hui parcourues dans votre journée vous paraissent-elles adaptéez à vos capacités?... Chambre Salle à Manger... Oui Non Non Pourquoi? Chambre Salle d animation... Oui Non... Non Pourquoi? Chambre Ascenseur... Oui Non Non Pourquoi? Chambre Salon sur le pallier... Oui Non Non Pourquoi? Chambre salon de coiffure... Oui Non Non Pourquoi?... L utilisation de l ascenseur est-il facile difficile? Avez-vous besoin d aide? Oui Non Vous déplacez-vous à l extérieur? Seul (e) Accompagné(e) Avez-vous des attentes concernant vos déplacements à l intérieur (matériel,aide humaine )... à l extérieur (aide humaine, maintien de votre vie sociale : club, médiathèque )...

7 Vos relation s aux autres Aimez-vous le contact? Oui Non ou êtes vous plutôt solitaire? Oui Non Comment définiriez-vous votre caractère? Fort et affirmé neutre qui s adapte facilement timide, reservé, en retrait Comment vous sentez-vous dans un groupe de personne? Très bien Bien Mal Très mal... Vous pouvez vous exprimer... Avez-vous le téléphone? Oui Non L utiliser-vous... pour appeler?... pour recevoir des appels?... Les deux? Recevez-vous du courrier? Oui Non Vous arrive-t-il de répondre à ces courriers? Oui Non Avez-vous des attentes que ce soit dans l aide éventuel de vos courriers ou dans les conseils sur des téléphones adaptés par exemple ou tout autres attentes?... Vos centres d intérêts et loisirs Avez-vous une passion? Oui Non Si oui laquelle ou lesquelles... Quels loisirs appréciez-vous particulièrement? cocher dans la liste Activités et sorties culturelles : Bibliothèque mediathèque théatre cinéma conférences musées Fêtes locales lecture journaux revues Télévision Quels programme appréciez-vous,... Activités artistiques : Cinéma danse théatre photographie art numérique littérature peinture chansons françaises musique classique ou autres dessin chorale poésie autres... Développement des connaissances par le biais associatif ou télévision, internet : Geographie histoire littérature orthographe mathématiques langues etrangères cuisine informatique autre...

8 Actvités physiques : Gymnastique vélo marche à pied pétanque natation autre... Activités de plein air : Pêche chasse jardinage autre... Activités manuelles : Cuisine taches ménagères broderie couture tricot crochet menuiserie bricolage décoration interieure autre... Activités ludiques : Jeux de dames jeux d echec jeux de dominos jeux de petits chevaux jeux de dés belote tarot loto scrabble mots croisés mots mélés Activités et sorties sociales : Vie associative club du 3 ème âge rencontres intergénérationnelles avec des enfants excursions/voyages café/paroles le marché shopping, magasins visites personnelles (familles/amis ) promenades organisées autre... Animaux : Oiseaux chien chat poissons autre... Quels loisirs pratiquez-vous régulièrement encore aujourd hui? Décrivez-vous vos loisirs et la façon dont vous les pratiquez : seul, en groupe pendant combien de temps Quelles activités souhaitez-vous poursuivre particulièrement?... Avez-vous un intêret pour la politique? Oui Non Votiez-vous? Oui Non Si oui, souhaitez-vous continuer? Oui Non Souhaitez-vous vous investir dans la vie de l établissement?... Commisions des menus... Conseil de vie Sociale... Conseil d administration... Animations Avez-vous des attentes?...

9 Vos pratiques religieuses Avez-vous des habitudes, des souhaits en matières de pratiques religieuses? Oui Non Si oui, quel culte pratiquez-vous?... Préférez-vous pratiquer? seul en groupe Avez-vous des souhaits à émetre au sujet de votre décès? Oui Non Lesquels : Directives... Tenue... Fleurs... Plaques... Lieu de reccueillement :... Sal on funéraire de l établissement... Re tour à votre domicile... Sal on funéraire extérieur Avez-vous precrit un contrat obsèques? Oui Non Nous vous remercions d avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire. Cela va permettre à l ensemble de l équipe de répondre à vos attentes et améliorer votre prise en charge. Si vous avez des demandes à formuler après avoir retourné ce questionnaire, l équipe reste à votre disposition.

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