Le service médical régional (SMR)

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1 50 Le service médical régional (SMR) Werner Durrer, lic. phil., Directeur Office AI, Lucerne Premières expériences tirées de la procédure d'instruction de l assurance-invalidité Pendant plus de dix ans, le nombre des demandes de prestations et des bénéficiaires de rente a eu pour effet que dans le cadre de la 4 e révision AI, les offices AI ont désormais mis sur pied des services médicaux régionaux à l échelon national. En même temps, l interdiction d examen pour l assurance-invalidité a été levée. Avec la création de dix services médicaux régionaux, c est une taille minimale adéquate qui a été obtenue pour intégrer toutes les spécialités déterminantes sur le plan médical. Moyennant l extension de 20 à environ 170 postes à temps complet sur l ensemble du territoire national, les conditions sont donc créées pour une appréciation médicale interdisciplinaire des cas et une collaboration entre médecins et autres spécialistes de l AI. Les objectifs suivants ont été poursuivis: une appréciation solide, aussi consistante que possible à l échelle nationale et fondée notamment sur la médecine des assurances et les connaissances générales en médecine du bienfondé médical d un droit à des prestations de l assurance-invalidité une amélioration des bases médicales par le recours à des examens «maison» des assurés si besoin est une amélioration de l acceptation des décisions des offices AI, également pour des personnes sans formation médicale grâce à des bases médicales documentées compréhensibles une procédure menée avec compétence et efficacité dans un rapport coûts-utilité raisonnable une formation de base et un perfectionnement permanents du personnel médical exerçant au sein des SMR dans des domaines déterminants pour l AI et relevant de la médecine des assurances un conseil global du personnel des offices AI et des services de recours une collaboration technique étroite entre tous les experts des offices AI une collaboration technique étroite avec les médecins exerçant dans la pratique, etc.

2 51 Comme on peut le constater depuis longtemps, la compréhension de la santé, de la maladie et de l invalidité a changé dans le corps médical au cours des dernières décennies. Aujourd hui, un plus fort accent est mis sur la situation de vie et le contexte social, raison pour laquelle les médecins dépendent davantage de déclarations subjectives de leurs patient/e(s). De plus, nous observons une augmentation continuelle de situations de maladie complexes, souvent polymorbides. La notion de maladie biopsychosociale est placée actuellement au centre de l évaluation des cas. Lieu Champ d activité Vaud Vaud, Neuchâtel, Jura, Genève Valais Valais Berne Berne, Soleure, Fribourg Bâle-Camp. Bâle-Campagne et Bâle-Ville Argovie Argovie Tessin Tessin, une partie des Grisons Zurich Zurich, Glaris, Schaffhouse St-Gall St-Gall, Thurgovie, Appenzell RI, Appenzell AE, Grisons, Principauté du Liechtenstein Lucerne Lucerne, Zoug, Schwyz, Uri, Obwald et Nidwald Genève Office AI pour assurés à l étranger Situation actuelle Les services médicaux régionaux se trouvent dans les localités des offices AI. Ils ont commencé leurs activités le Les accords de coordination nécessaires entre les offices AI et les nouvelles offres de formations spécialisées dans le cadre du concept de formation de base et de perfectionnement de l assurance-invalidité sont mis en œuvre. Sur la base des enquêtes effectuées avant la 4 e révision, l Office fédéral des assurances sociales a tablé sur un futur effectif du personnel de plus de 170 médecins dans tous les services médicaux régionaux de Suisse. Vu le bref laps de temps à disposition, il n a pas encore été possible de réunir l effectif complet. Compte tenu des expériences faites avec la mise sur pied du service médical régional de Suisse centrale, avec 16 emplois à plein temps prévus, le recrutement de spécialistes éprouvés, qui peuvent envisager une activité dans le domaine de la médecine des assurances et qui veulent bien passer de l activité curative à celle de médecin des assurances, prend un certain temps. Par ailleurs, il est de la plus haute importance que les

3 52 spécialistes dans ces services médicaux régionaux, qui ne peuvent effectuer eux-mêmes que très peu d examens, puissent mettre à contribution un large fondement de connaissances professionnelles acquises au cours de longues années d exercice de leur profession et disposer d une grande compétence en matière sociale. Dans ce contexte, cette dernière compétence est d une importance éminente, car l activité ne se déroule pas seulement dans le contexte interdisciplinaire médical, mais implique aussi la grande exigence de rechercher le contact et de travailler avec tous les autres spécialistes en matière non médicale, qui participent au règlement du cas particulier. Bien que l effectif visé ne soit pas encore entièrement constitué et vu que la formation n est pas achevée non plus, toutes les disciplines prévues dans la loi, soit la médecine générale l orthopédie/la médecine physique la pédiatrie la psychiatrie sont représentées, les médecins SMR s initient à leur travail et les SMR deviendront des centres de compétences. Impact sur le plan interne (offices AI) La formation des médecins hommes et femmes nouvellement recrutés sollicite à l extrême les collaborateur/trice(s) qualifié/e(s) des offices AI. Le fait d être interdépendants dans une situation quelque peu exceptionnelle a pour effet que même la part des activités hors du cadre des disciplines spécialisées, soit entre médecine, orientation professionnelle, placement de personnel, service juridique, etc., se fait rapidement sentir et permet ainsi le renforcement de l esprit de collaboration interdisciplinaire. En règle générale, la plus grande partie des dossiers est souvent évaluée directement après l annonce du cas, par le SMR. Ceci crée une situation initiale claire concernant les entretiens avec les assurés et les autres spécialistes impliqués. Les résultats des services médicaux régionaux sont de la plus haute importance pour la suite du traitement du cas dans les domaines du placement de personnel, de l orientation professionnelle, etc. Ils permettent ainsi une accélération de la procédure et des travaux plus ciblés.

4 53 Impact sur l extérieur Avec l appréciation de base de la situation médicale et des aspects de la médecine des assurances ainsi que de la médecine du travail, les décisions d aujourd hui sont d une qualité inédite. Le contact approfondi avec les médecins de famille et les spécialistes traitants, associé à un travail de relations publiques plus intense, favorise la compréhension pour les préoccupations de l ensemble du corps médical en matière de médecine des assurances. Le simple fait que les personnes assurées sont invitées à des entretiens et à des examens et participent ainsi, de leur point de vue, à des entretiens avec l assurance-invalidité rend plus claire une partie de la procédure «anonyme», peu transparente pour les assurés. Tous les intéressés y gagnent, il y a davantage de clarté et cela permet d avoir une plus grande confiance mutuelle. Comme le tableau ci-dessous le montre, les médecins des services médicaux régionaux examinent environ avis médicaux par an. La grande quantité des avis médicaux à apprécier par les médecins des services médicaux régionaux, ajoutée à la formation spécialisée intensive dans le domaine de la médecine des assurances et à la collaboration interdisciplinaire au plan interne, crée une situation de départ totalement nouvelle. Compte tenu du pouvoir de procéder à de propres examens, on peut admettre que le professionnalisme et l appréciation compétente de ces nouveaux organes aboutiront et aboutissent, aujourd hui déjà, à une grande sécurité Cadre quantitatif des positions prises par les médecins Compétence Fonction principale Volume (en gros) auprès de l AI (par an) Médecin traitant (médecin Traitement médical selon de 1 er recours ou de famille) LAMal Médecin des assurances Appréciation spécifique du (SMR) point de vue assurances Expert externe Expertise (art. 44 LPGA) (médecin consiliaire) Centres d observation Expertises globales, médicale (MEDAS) polydisciplinaires

5 54 et qualité des décisions. A cet égard, il faut également relever que selon art. 59, al. 2, LAI, les médecins des SMR sont indépendants dans leurs décisions médicales portant sur le cas particulier et n ont par ailleurs aucun pouvoir de décision en ce qui concerne les prestations AI, ni ne disposent de compétences pour diriger la procédure dans le cadre de l assurance-invalidité. Sont exclusivement légitimés activement et passivement les organes d assurances de l AI, les offices cantonaux AI, et l office AI de la Confédération pour les assurés à l étranger. Avec l extension de la compétence technique médicale et de la collaboration interdisciplinaire, qui y est liée, avec tous les spécialistes dans les offices AI, de nouvelles possibilités s ouvrent d abord pour le triage correct des cas de réinsertion. Celles-ci peuvent déjà être testées. S agissant surtout de la 5 e révision AI, ces possibilités seront une nécessité pour tous les cas de réinsertion professionnelle. Comme les services médicaux régionaux, de composition interdisciplinaire, approfondissent leur appréciation des pièces médicales et ont la possibilité de procéder à des examens médicaux, les médecins de famille, avocats, services sociaux, tribunaux, etc. éprouvent plus souvent un certain manque de sécurité dans leur travail quotidien, lorsqu il est question d agir dans les procédures et face aux décisions des offices AI. Dans certains cas particuliers, les changements des conditions-cadres dans le domaine de l assuranceinvalidité déstabilisent nos partenaires au point que la collaboration doit être redéfinie, quand elle n est pas momentanément fortement grevée. Le grand défi consiste, dans l optique de la collaboration future, en la remise en question des attentes, rôles et valeurs d expérience réciproques et la recherche d un dialogue. Avec la création de ces dix nouveaux centres de compétences, au sein desquels sont représentées toutes les disciplines déterminantes, se pose désormais la question de l effet probatoire des constats établis par le SMR et de leur interprétation. En partant du fait que des experts externes ne disposent guère d une amplitude comparable ni d une possibilité de discussion de leurs résultats et conclusions, et que d autre part, ils ne font pas que livrer des expertises mais continuent souvent à exercer principalement dans la thé-

6 55 rapie, on doit se poser la question de savoir si le professionnalisme d un service médical régional disposant d une expérience croissante est estimé correctement aujourd hui, ou s il est déjà sous-estimé. La compétence spécialisée «agglomérée» des médecins des services médicaux régionaux, qui disposent tous d une large pratique professionnelle, convainc aujourd hui déjà du point de vue du praticien qui travaille tous les jours dans les offices AI, ce qui se reflète également dans les décisions. Qu est-ce qui a changé? 1. Augmentation de la qualité de l appréciation En ce domaine, beaucoup de choses ont évolué et la qualité des appréciations correspond clairement aux attentes. 2. Harmonisation des décisions médicales AI Après cette brève période déjà, une harmonisation plus poussée des décisions médicales AI est constatable. Ce qui est essentiel à cet égard, c est l exigence de la formation continue. De tels effets se font sentir de manière drastique dans les régions où un SMR est compétent pour plusieurs cantons. 3. Réduction du nombre des expertises Dans ce segment, le tableau n est pas uniforme. D une part, un plus grand nombre d expertises est demandé du fait d un examen plus précis des dossiers alors que d un autre côté, vu la propre compétence technique mise en place, on en exige moins. Un effet évident n est pas encore constatable, mais en rapport avec la pratique quotidienne croissante, on doit s attendre vraisembla-

7 56 blement à une réduction du nombre des expertises. 4. Diminution du nombre de nouveaux rentiers Bien que dans les médias et sur la base des chiffres actuels de l Office fédéral des assurances sociales, on affirme que le nombre des nouveaux rentiers est en régression, ceci ne peut pas être mis au compte de l activité des SMR. Dans ce contexte, de nouvelles règles de procédure selon LPGA (procédure d opposition), le nombre inférieur des nouvelles demandes, un meilleur placement et une meilleure réinsertion des assurés sur le marché du travail ainsi que la discussion politique actuelle jouent un grand rôle. 5. Acceptation Avec l introduction des SMR, de l examen approfondi des documents médicaux et de la situation globale, une nouvelle exigence apparaît. On ne saurait prétendre que les représentants légaux et les personnes oeuvrant dans la médecine apprécient et soutiennent cette compétence spécialisée. L impression est que dans la défense des intérêts particuliers, on essaie par de nombreux moyens d exercer une influence depuis l extérieur sur les médecins des services médicaux régionaux et de remettre en cause leur crédibilité. Collaboration interinstitutionnelle A l heure actuelle, la collaboration interinstitutionnelle entre assurancechômage, assistance, orientation professionnelle et assurance-invalidité est installée dans chaque canton. Grâce à CII-plus existe un deuxième niveau de collaboration entre les offices AI, le deuxième pilier, l assurance d indemnités journalières maladie, etc. Fondements et état actuel de la collaboration Dans ce contexte, les partenaires CII ont exprimé de plus en plus le souhait de pouvoir recourir à la compétence technique des Services médicaux régionaux car, par exemple, ni les services sociaux, ni l assurance-chômage ne disposent de telles capacités.

8 57 Fondements et état actuel de la collaboration CII CII-plus Notion Collaboration interinstitutionnelle CII étendue (CII) Systèmes concernés Assurance-chômage (AC) Assurance d indemnités journalières Assurance-invalidité (AI) maladie (IJM), prévoyance prof. (PP) et Assistance sociale (AS) et assurance-invalidité (AI) Objectif principal Empêcher un effet de porte Coordination du traitements tournante, accélérer la réinsertion des sinistres, accélérer la réinsertion prof., diminuer les coûts globaux prof., diminuer les coûts globaux Instrument principal Coordination obligatoire Coordination obligatoire Niveau d action primaire Sur place dans les cantons, Niveau des assureurs, car les car les organes de l AC, AI et AS organes de l IJM et de la PP ne sont agissent sur place pas organisés territorialement Offices fédéraux impliqués Seco, OFAS OFAS Conférences des gouvernements CDAS et CDEP impliqués Associations des organes Conférence suisse des institutions Société Suisse d Assurance (ASA) responsables impliqués d action sociale (CSIAS) Santésuisse Association des offices suisses Conférence des offices AI (COAI) du travail (AOST) Conférence des offices AI (COAI) Groupe de travail national Groupe national de coordination CII Groupe de travail ASA Santésuisse-COAI Premiers résultats Projets CII dans les cantons Manuel pour une meilleure depuis 2000 collaboration entre AI et PP (2004) Manuel collaboration interinstitu- Manuel pour une meilleure tionnelle CII collaboration entre IJM et AI (2005) Journées nationales de spécialistes Journées nationales de spécialistes En supplément: projets entre organes d assurance Documentation Projets actuels dans l optique MAMAC (Centres d assessment Détection précoce coordonnée de la 5 e révision LAI communs médicaux marché dans l interface IJM AI PP du travail avec case management) Remarque Entre l AI et l AA existe une convention depuis de nombreuses années, qui doit être remaniée en rapport avec la 5 e révision de la LAI

9 58 Le SMR aujourd hui dans une phase intermédiaire! De façon toute générale, on constate un besoin accru d instruction spécialisée des cas sur le plan médical. Les services médicaux régionaux, hautement spécialisés et axés sur la médecine des assurances et du travail, correspondent manifestement à un large besoin en ce domaine. Les partenaires de la collaboration interinstitutionnelle s adressent plus fréquemment aux services médicaux régionaux car ils désirent pouvoir se procurer de telles prestations de services, ce afin de compléter les possibilités d élucidation dont ils disposaient jusqu ici via les médecins de premier recours. L idée de base en toile de fond est de détecter plus tôt les cas de maladie potentiellement complexes qui seront «transmis» ultérieurement à l assurance-invalidité. Sur la base de notre expérience acquise dans la pratique journalière, c est certainement là le bon chemin. A l heure actuelle, il faut cependant prendre garde au fait que la création de services médicaux régionaux prend non seulement du temps pour recruter les spécialistes nécessaires, mais exige encore un énorme effort de formation de base et continue des collaborateur/trice(s) recruté/e(s). Pour pouvoir satisfaire à tous les besoins de l assurance-invalidité, il s agit d accorder la plus grande importance à la phase de constitution. L expérience quotidienne nous enseigne qu à l occasion du recrutement des nouveaux collaborateurs dans le service médical régional, le passage de l activité curative à la médecine des assurances ainsi que le système des assurances sociales, avec toutes ses exigences spéciales, exigent beaucoup de temps ainsi qu un investissement à long terme, où doivent être très soigneusement examinées des tâches supplémentaires ou inédites, suivant l état de la mise sur pied et de la définition des rôles des collaborateurs. Etant donné aussi la situation problématique de l assurance-invalidité, on ne saurait dire pour l instant si l effectif du personnel prévu est suffisant pour maintenir la qualité visée et déjà obtenue aujourd hui ou, si besoin est, pour l améliorer.