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1 > Critical Incident Reporting & Reacting NETwork le réseau des systèmes locaux de déclaration des erreurs

2 Objectifs est le réseau des systèmes locaux de déclaration des erreurs mis sur pied par la Fondation pour la Sécurité des Patients en collaboration avec la Société suisse d anesthésiologie et de réanimation (SSAR) et grâce au soutien de la Confédération (office fédéral de la santé publique OFSP). Il permet aux organisations de santé affiliées de transmettre les notifications d erreurs de leurs systèmes locaux de façon anonyme vers une banque de données dont l accès est strictement réservé aux participants. Au terme d une phase pilote de deux ans, qui a associé 24 hôpitaux de Suisse alémanique, le réseau est éprouvé et peut désormais s ouvrir à toutes les institutions de santé et spécialités médicales qui souhaitent y adhérer. Les déclarations transmises sur à partir des systèmes locaux de notification des erreurs sont mises en commun à un niveau suprarégional, rendues accessibles à tous les établissements sanitaires affiliés au réseau et analysées par des experts. Concrètement: Du reporting au reacting: a dans son nom deux «R», qui symbolisent le début et la fin du cycle de l apprentissage reporting reacting. Système d apprentissage suprarégional: les notifications es d erreurs sont intégrées dans la banque de données et accessibles à des fins d enseignement à toutes les institutions sanitaires membres du réseau. Examen approfondi: des experts examinent les déclarations afin d identifier les problèmes de dimension suprarégionale touchant la sécurité des patients et d élaborer des recommandations. Culture de la sécurité: a pour effet de promouvoir la mise sur pied et l exploitation de systèmes locaux de déclaration des erreurs, renforçant ainsi la culture de la sécurité.

3 se distingue de la majorité des réseaux par le fait que les problématiques de dimension suprarégionale y sont identifiées et que des recommandations sont élaborées par des experts, puis diffusées par la Fondation pour la Sécurité des Patients. Banque de données problèmes liés à l organisation et problèmes liés à la discipline médicale Chirurgie Médecine Anesthésie Gyn./Obst. Autre Gestion : Fondation pour la Sécurité des Patients Identification de problématiques par des experts Analyse des problématiques et élaboration de recommandations Protection des données La page d accueil de et les informations générales sur le réseau sont accessibles à toute personne intéressée. La banque de données, qui renferme toutes les notifications d erreurs, est en revanche protégée par un mot de passe. Elle n est ouverte qu aux établissements de santé membres du réseau qui ont signé la convention et accepté le règlement. L anonymat des institutions comme des personnes est strictement garanti.

4 Utilité L apprentissage réciproque et l échange de savoirs avec d autres établissements de santé et avec des spécialistes a pour effet de promouvoir la sécurité des patients au plan et d élargir les bases de connaissances de chaque membre du réseau. En termes d image, la participation à est favorable et peut contribuer à réaliser des objectifs stratégiques. Apprendre des autres et prévenir les erreurs: consultation sans restriction de toutes les notifications, utilisation directe à des fins d enseignement en interne, amélioration des prestations et connexion avec d autres établissements. Alertes rapides (Quick-Alerts): échange de savoirs avec des spécialistes sur des problématiques de dimension suprarégionale, élaboration commune et publication de recommandations. Utilité stratégique: manifestation de l engagement de l institution en faveur de la sécurité des patients et de la gestion des risques cliniques, tant à l interne que vis-à-vis du public, des bailleurs de fonds et des assureurs responsabilité civile notamment. Avantage également au regard de la législation (critères de qualité selon la LAMal, droit de la responsabilité civile, prescriptions relatives à l engagement des entreprises en matière de gestion des risques). Culture de la sécurité: les systèmes de déclaration des erreurs font partie intégrante de la culture de la sécurité, que la participation à un réseau tel que a pour effet de promouvoir.

5 Conditions de participation Exploitation d un système de notification des erreurs. Implémentation d une interface ou d un processus permettant la transmission des déclarations es d erreurs vers la banque de données. Envoi régulier de séries de données (Minimal Data Set), comprenant le descriptif du cas, l énumération des premières réactions ainsi que des mesures engagées ou prévues et la mention de la discipline concernée. Disposition à participer au financement de par une contribution annuelle.

6 Organisme responsable Le réseau est placé sous la responsabilité de la Fondation pour la Sécurité des Patients. Il est financé par différents partenaires (Fondation pour la Sécurité des Patients et SSAR actuellement, OFSP durant la phase de lancement). Nous recherchons d autres partenaires. Contact Fondation pour la Sécurité des Patients Dr Olga Frank, direction Asylstrasse 77 CH-8032 Zurich Tél. +41 (0) Fax +41 (0)

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