L e défi épidémiologique et sociétal que représente l'augmentation

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1 RESEAU MEDICAMENTS & DEVELOPPEMENT N 38 Octobre 2008 EDITORIAL Le cancer en Afrique : défis et perspectives "Perspectives du cancer en Afrique" Dr Adama Ly, président d'afrocancer L e défi épidémiologique et sociétal que représente l'augmentation régulière de l'incidence des cancers et de la mortalité qui leur est attribuée à l'échelle planétaire est plus ardu à relever au niveau du contient africain. En effet, d'ici à l'horizon 2020, si cette tendance perdure, les institutions internationales de santé prévoient, que 70 % des nouveaux cas de cancer seront enregistrés dans le pays en développement dont près d'un million d'entre eux vivront en Afrique : des chiffres du cancer éloquents qui permettent de déconstruire le mythe qui veut que le cancer soit une pathologie restreinte aux pays du Nord. Si l'étiologie des cancers en Afrique s'explique souvent par les infections chroniques virales, bactériennes et parasitaires ( h épatite B et C, papillomavirus, virus du sida, hélicobacter pylori, paludisme, bilharziose, etc. ), le cancer du sein et celui de la prostate, impliquant des dysfonctionnements hormonaux pouvant comporter des formes héréditaires, figurent au premier rang des causes de mort prématurée par cancer. En outre, de nouveaux facteurs de risques surgissent qui découlent de la démographie, de l'urbanisation, des pollutions environnementales, de la modification des modes de vie, etc. Cet impact grandissant des pathologies tumorales en Afrique pose le problème à la fois de leur prévention et de leur prise en charge, du diagnostic aux thérapies, s'agissant d'un continent qui croule déjà sous le poids de maladies endémiques qui mobilisent l'essentiel des ressources humaines, techniques et financières disponibles. Elargir le champ des possibles politiques devient la réponse espérée. Face à l'urgence et à la complexité de ces nouvelles réalités épidémiologiques induisant de nouveaux enjeux de santé publique auxquels les pays africains sont insuffisamment préparés, sonner le tocsin pour promouvoir la lutte contre le cancer, tant au niveau continental qu'international, était la moindre des attitudes scientifiques et responsables à adopter. Un ouvrage : "Le cancer en Afrique : de l épidémiologie aux applications et perspectives de la recherche biomédicale" Un réseau international et pluridisciplinaire constitué de 136 chercheurs, biologistes, médecins, oncologues, pharmacologues, psychologues et autres acteurs de la lutte contre le cancer venant de 32 pays à travers le monde ont participé à la rédaction de cet ouvrage qui a été édité par l'institut national du cancer ( INCa ) en deux langues ( f rançais et anglais ). Durant cette aventure, j'ai eu la lourde responsabilité d'être le coordonnateur des travaux de cette équipe avec le soutien du Pr David Khayat, ancien président de l'inca et chef du service d'oncologie médicale de l'hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris. En outre, j'ai reçu les encouragements et les judicieux conseils du Pr Jean Dausset, prix Nobel de médecine, qui nous a fait l'honneur de rédiger la préface de ce livre en louant «ce bel exemple de responsabilité scientifique et politique». Cette contribution de grande envergure de la communauté scientifique internationale est un apport majeur pour aider à l'union des efforts, donner l'impulsion nécessaire à l'action et mobiliser autour de grandes ambitions afin de relever les multiples défis de la lutte contre le cancer en Afrique : prévention, recherches biomédicales, formation, traitement et réduction de la souffrance physique et psychologique des patients et de leurs familles. "Le cancer en Afrique" constitue un cadre pour une coopération renforcée entre les pays du Nord et du Sud pour que, avec les populations, les spécialistes de la communication, les politiques et les professionnels de santé, s'engage de façon résolue et déterminée, la lutte anticancéreuse en Afrique. suite page 3 DOSSIER LE CANCER : UN NOUVEL ENJEU DE SANTE PUBLIQUE POUR L'AFRIQUE Partie 1 Epidémiologie des cancers en Afrique Partie 2 Comment prévenir les cancers dans les pays en développement? Prévention et lutte contre le cancer : une stratégie pour la région africaine (OMS/AFRO) Partie 3 Hormonothérapie dans le cancer du sein Partie 4 L accès aux médicaments anticancéreux dans les pays en développement d Afrique subsaharienne : l exemple de Madagascar Suite page 3

2 SOMMAIRE EDITORIAL Le cancer en Afrique : défis et perspectives, Dr A. Ly DOSSIER Le cancer : un nouvelle enjeu de santé publique pour l'afrique...1,3-14 Epidémiologie des cancers en Afrique, Dr J.-L. Rey Comment prévenir les cancers dans les pays en développement? Dr J.-L. Rey Hormonothérapie dans le cancer du sein, Dr A. Soumare, Dr E. Yamani L'accès aux médicaments anticancéreux dans les pays en développement d Afrique subsaharienne : l exemple de Madagascar, L. QUOI DE NEUF SUR E-MED? Fièvre jaune : vaste campagne de vaccination au Sénégal...15 COURRIER DU TERRAIN Implication d'un pharmacien d'officine dans la lutte contre le sida à Mboro au Sénégal, Dr D. Abdoulaye...16 TECHNIQUE PHARMACEUTIQUE Le rôle des pharmaciens dans la lutte contre le sida : d'abord prévenir..., Dr J.-L. Rey Les accidents d'exposition au sang en milieu de soin, Dr C. Mouala VIE DU RESEAU Hygiène et pharmacie clinique hospitalière : formation de formateurs, Dr H. Saouadogo...21 LU POUR VOUS Une boîte à outils pour la gestion des achats et des stocks...21 PHARMACOPEE TRADITIONNELLE Fagara heitzii : quel apport dans le traitement du VIH/sida en Afrique? Pr J.-L. Pousset EXTRA : "Prévenir le cancer maintenant"...24 Rubrique "cahier d articles scientifiques" : aucun article n a été accepté pour ce numéro. A vos agendas! La table ronde ReMeD 2008 aura lieu le 3 novembre 2008 et portera sur "Optimiser la prévention et la lutte contre le paludisme : implication du pharmacien?" Elle sera suivie des ateliers le 4 novembre Les participants sont priés de prendre dès à présent toutes les dispositions administratives nécessaires au bon déroulement de leur voyage à Paris. Vous souhaitez bénéficier d'un réseau d'informations en santé publique? Vous souhaitez partager votre expérience avec 2000 professionnels de 70 pays? Adhérez à ReMeD! Bulletin-réponse à adresser à : OUI, je souhaite adhérer à ReMeD et être informé des différentes formations professionnelles dispensées par les experts du réseau, m'inscrire au forum E-MED et recevoir la newsletter et le journal de l'association. Nom, prénom :... Profession :... Adresse complète :... Tel :... Fax : Montant des cotisations : Cotisations des personnes physiques : France et Union Européenne : 40 Pays en développement (hors expatriés) : 10 - Étudiants, jeunes diplômés, chômeurs : 10 - Dons :. Souscriptions des personnes morales : Associations : 80 - Soutien financier : 450 ReMeD 35, rue Daviel Paris ou remed@remed.org Directeur de la publication : Pierre Touré - Rédaction : Carinne Bruneton Secrétaire de rédaction : Mathilde Cuchet-Chosseler Rermerciements à Dominique Michel, Christian Mouala, Jean-Loup Rey, Hamado Saouadogo Composition : Mathilde Cuchet-Chosseler - Impression : Promoprint ReMeD : 35, rue Daviel Paris - remed@remed.org - 2

3 Le cancer : un nouvel enjeu de santé publique pour l'afrique Dossier Le cancer en Afrique : défis et perspectives Le journal africain du cancer Suite de la page 1 A partir de janvier 2009, nous lançons la publication d'une nouvelle revue scientifique et médicale d'information et de formation sur le cancer : Le journal africain du cancer / African journal of cancer. Notre ligne éditoriale sera de rendre visible les travaux de recherche aussi bien fondamentale que clinique, les stratégies individuelles et collectives de prévention, les approches médicales, thérapeutiques allant du diagnostic aux soins palliatifs développées sur les spécificités du cancer en Afrique en mettant en saillance les disparités régionales, les influences culturelles et les réalités sociales et économiques. Le journal africain du cancer est une publication qui, sans aucun préjugé ni aprioris, s'ouvre à l'actualité internationale en cancérologie, de l'épidémiologie aux innovations biotechnologiques, aux sciences environnementales, sociales et humaines, pour fournir à son lectorat des informations diversifiées sur le cancer. Aussi, ce numéro de la revue ReMeD dédié à la problématique du cancer en Afrique, suite des discussions de l'atelier consacré à cette thématique lors de la table ronde ReMeD 2007 arrive à point nommé pour faire participer son lectorat, en particulier les pharmaciens, aux débats et à la réflexion sur ces sujets qui doivent continuer à les interpeller. Devant l'impérieuse nécessité du renouvellement des outils d'analyses actuels des systèmes africains de santé rendus obsolètes par de nouveaux profils épidémiologiques, la percée des maladies chroniques non transmissibles, la mondialisation des échanges, les conséquences de règles de l'organisation mondiale du commerce ( OMC ), notamment les accords de propriété intellectuelle touchant au commerce ( A dpic ), sur l'accessibilité aux médicaments, etc., la mutualisation des compétences devient la norme... Ly A., Khayat D., Le cancer en Afrique : de l Epidémiologie aux applications et perspectives de la recherche biomédicale, Ed. Institut National du Cancer, Paris, Octobre 2006, 787 p. Ly A., Khayat D., About cancer in Africa: from epidemiology to biomedical research applications and perspectives, National cancer institute, Paris, Octobre 2006, 755 p. Photo - ReMeD LE CANCER : UN NOUVEL ENJEU DE SANTE PUBLIQUE POUR L'AFRIQUE Partie 1 Epidémiologie des cancers en Afrique Dr Jean-Loup Rey, médecin de santé publique, ReMeD N os connaissances sur l'épidémiologie des cancers en Afrique, comme dans la plupart des autres pays en développement ( P ED ), sont très partielles car les données sont rares et faussées par de nombreux biais liés à l'âge, au niveau socioéconomique, au niveau scolaire etc. Les cancers font rarement l'objet de consultations par les malades, et si la consultation a lieu c'est à un stade très tardif. Le dépistage précoce, comme l'autopalpation des seins, la mammographie, le dosage de la PSA ( antigène spécifique de la prostate ), la recherche de sang dans les selles, n'existe pas. Certains signes précurseurs comme le prostatisme, les micro hémorragies sont perçues comme des manifestations non pathologiques. En outre, par manque de personnel soignant la plupart de ces manifestations ne sont pas diagnostiquées. Le diagnostic et la prise en charge de ces maladies demandent des moyens techniques plus ou moins sophistiqués qui n'existent que ( partiellement ) dans les grands centres. Ainsi, les malades des villes seront plus souvent pris en charge que les malades des zones rurales qui représentent pourtant 50 à 75 % de la population totale. Néanmoins, par rapport aux pays industrialisés où l'espérance de vie après 50 ans est élevée, le nombre de cancers est quantitativement plus bas du fait du nombre peu élevé de personnes âgées, mais la fréquence augmente toujours avec l'âge. A l'inverse la prévalence très élevée de certains facteurs favorisants, essentiellement infectieux, fait que l'étude épidémiologique de certains cancers en Afrique apporte beaucoup à la connaissance générale de l'étiopathogénie de ces cancers. Ainsi, il n'est pas possible de faire des comparaisons valides entre pays industrialisés et PED. Les comparaisons entre PED et entre différentes régions des pays du Sud sont aussi entachées de biais liés au mode de recueil. Ces modes de recueil des données sont de trois ordres : les registres qui n'existent que dans une dizaine de pays africains, les données des laboratoires d'anatomopathologie encore plus rares et les données de certains services hospitaliers tout aussi rares. Restent les comparaisons entre populations de couleurs noire et blanche dans certains pays comme les Etats-Unis et l'afrique du Sud ou les données concernant les populations immigrées dans les pays industrialisés. Ces comparaisons permettent parfois de distinguer les facteurs environnementaux des facteurs génétiques. 3

4 Dossier Le cancer : un nouvel enjeu de santé publique pour l'afrique Pour toutes ces raisons cet article ne fera pas un bilan exhaustif des connaissances sur tous les cancers mais insistera sur les cancers les plus fréquents ou les plus significatifs d'une situation épidémiologique spécifique au continent africain. Bref aperçu sur les cancers Le cancer du foie ( CPF ), en fait l'hépatocarcinome, les autres formes étant extrêmement rares, fait partie des cancers les plus fréquents en Afrique et en Asie, plus fréquent chez l'homme que chez la femme. C'est dans les PED que le rapport avec l'hépatite B puis C a été reconnu et c'est sur le continent africain que le lien avec l'aflatoxine a été mis en évidence. Il est admis par tous que séro-prévalence VHB et prévalence du CPF sont très fortement liées et que l'incidence des CPF diminue dans les PED, sauf en Egypte, depuis que le vaccin hépatite B est utilisé de plus en plus souvent. La situation de l'egypte est due au fait que c'est le pays où la prévalence de l'hépatite C est la plus élevée et qu'une partie des CPF est due au virus C. L'existence d'un lien avec l'aflatoxine explique l'incidence plus élevée du CPF en Afrique occidentale qu'en Afrique centrale. Concernant les cancers de la vessie, les taux les plus élevés de la planète se trouvent en Egypte ; il s'agit majoritairement de carcinomes épidermoïdes au contraire du reste du monde où il s'agit de carcinomes de l'endothélium urinaire. Ce cancer est corrélé avec la schistosomiase urinaire ; répartition géographique, sociale, démographique, quantitative prouvent ces liens, des études biologiques chez l'animal ( s inge capucin ) confirme aussi ce lien. Les cancers du sein et du col chez la femme et de la prostate chez l'homme sont les plus fréquents en Afrique, comme ailleurs. Ils représentent chacun à 15 à 25 % des cancers diagnostiqués en Afrique. Ils ne présentent pas de caractéristiques particulières sur le continent africain mais ils sont de plus en plus souvent mis en évidence, en partie parce que le diagnostic est mieux fait ( au moins dans la population favorisée ), en partie parce que cette population adopte des modes de vie de plus en plus occidentalisés et enfin parce que le nombre de personnes âgées est en augmentation. Seule exception "positive" : le cancer du col lié à l'infection par le papilloma virus devrait voir sa fréquence diminuer par la lutte contre les IST ( infections sexuellement transmissibles ) en attendant que le vaccin spécifique soit disponible. Quelques particularités africaines... Les cancers de la peau sont rares en Afrique grâce au taux élevé de mélanine dans la peau, néanmoins il existe deux exceptions : les albinos et le syndrome de Kaposi ( SK ). Les albinos souffrent surtout d'épithélioma spino cellulaire et mélanomes ( rarissimes sur les peaux noirs ), avec une fréquence plus grande que pour les peaux blanches de cancers de la peau. Le syndrome de Kaposi, ou "sarcome idiopathique multiple de la peau" selon sa description initiale au milieu du XIX siècle en Europe, présente quatre formes : le SK classique qui présente un foyer en méditerranée orientale connue depuis 1860, le SK iatrogène qui se développe chez des sujets greffés et sous immuno dépresseurs, le SK africain endémique connu surtout en Afrique centrale et orientale, plus fréquent chez les sujets de sexe masculin, marchant nu-pieds et sur des sols contenant beaucoup de silice, et le SK du sida dont l'augmentation a été mise en évidence en Afrique centrale dès En 1994 des biopsies de SK liés au VIH ont montré des fragments de virus herpès 8 ( HHV8). En 1996 le développement de la sérologie HHV8 a montré des taux élevés d'anticorps HHV dans les populations exposées au risque de VIH. Il est admis maintenant que la présence d'anticorps précède la présence d'adn du HHV et la maladie SK du VIH. Les études épidémiologiques sur HHV en Afrique montrent que la séro prévalence à HHV est élevée dès l'enfance avec un maximum à neuf ans et une incidence maximum vers trois ans ; en outre, les taux sont similaires entre garçons et filles. Il y a donc en Afrique une transmission horizontale majoritaire et très peu de transmission sexuelle, contrairement à ce qui se passe dans les pays riches. Par conséquent, il n'y a pas de parallélisme entre prévalence HHV et SK comme dans les pays du Nord. Le lymphome de Burkitt, reconnu cliniquement en Afrique depuis 1904, fut décrit par Burkitt en 1958 en Afrique puis trois ans après en Papouasie. Dès le début sa répartition géographique et altimétrique ont fait évoquer le rôle d'un vecteur ; en effet sa fréquence diminue quand on s'éloigne de l'équateur et quand on monte en altitude. L'on sait maintenant que l'origine est le virus de Epstein Barr et que le paludisme favorise l'expression des gènes cancérigènes. Ce virus est aussi un facteur favorisant des cancers naso pharyngiens dans le Nord et des lymphomes non hodgkiniens et à lympho. B chez les pvvih ( personne vivant avec le VIH ). Le cancer de l'estomac arrive en cinquième ou septième position des diagnostics de cancers. Il semble d'autant plus fréquent que le niveau socioéconomique est bas. Il est possible qu'il soit lié avec la grande fréquence des parasites digestifs mais contrairement aux pays du Nord il n'y a pas de liens avec l'infection à Hélicobacter pylori. Les tumeurs hématologiques sont relativement fréquentes mais sans particularité liée au continent en dehors des lymphomes dus aux virus Epstein Barr et VIH. Concernant les enfants les lymphomes et leucémies sont souvent les formes les plus souvent rencontrées ; la raison en est sûrement la fréquence des infections à virus Epstein Barr, hépatite B et autres ( dont le VIH ). Le Burkitt, qui ne représente que 3 % des cancers dans les pays du Nord, peut représenter jusqu'à 80 % des cancers infantiles dans certaines régions africaines. Il est rare avant cinq ans, il se localise à 90 % à la face et il est lié au virus Epstein 4

5 Le cancer : un nouvel enjeu de santé publique pour l'afrique Dossier Barr et à plasmodium. Une forme de cancer plus fréquente en Afrique que dans les pays tempérés est le néphroblastome : aux Etats- Unis et au Royaume-Uni il représente 30 % des cancers infantiles chez les noirs ; à Dakar il représente 97 % des cancers du rein de l'enfant. Son diagnostic et son traitement étant relativement faciles il serait important que médecins et soignants soient formés pour lutter contre ce cancer Partie 2 Comment prévenir les cancers dans les pays en développement? Dr Jean-Loup Rey, médecin de santé publique, ReMeD L es cancers dans les pays en développement ( PED ) posent de très graves problèmes de diagnostic et de traitement car les moyens et l'organisation des systèmes de santé peuvent difficilement supporter les dépenses qui seraient nécessaires. Or, si l'étiologie des cancers est multifactorielle, il est possible d'éviter l'exposition à certaines causes. C'est pourquoi de nombreux cancers font partie des décès évitables et leur prévention, même partielle, est d'une importance capitale dans tous les pays. Dans les PED, la prévention est encore plus importante, pour ne pas dire rentable, parce que le traitement restera difficile encore pendant quelques décennies, qu'il coûte cher dans tous les cas et que les cancers touchent les adultes et les seniors, autrement dit des personnes dont la formation a coûté très cher. Cet article propose un bilan des cancers évitables et des moyens disponibles, ou à rendre disponibles, afin de diminuer le nombre de cancers, maladies appelées à se développer dans les pays africains. Il nous paraît important de rappeler quelques définitions. La prévention primaire représente les actions menées pour éviter l'apparition du cancer ( éviter la contagion pour une maladie infectieuse ) ; la prévention secondaire consiste à limiter le plus tôt possible l'extension de la tumeur quand elle a commencé à se développer ( éviter le passage du stade infection à celui de maladie pour une maladie infectieuse ) ; la prévention tertiaire représente la prise en charge destinée à éviter les complications et le décès lorsque le cancer s'est développé ( idem pour une maladie infectieuse ). Le cancer du col : une infection sexuellement transmissible Il est dû en très grande partie au virus du papillome humain ( V PH ) ; 99 % des cancers du col contiennent de l'adn de VPH. Cette virose est une infection sexuellement transmissible ( IST ). La prévention primaire comporte deux types d'action : la prévention générale des IST, puisque le papillomavirus se transmet par cette voie, et le vaccin anti VPH qui protège contre le cancer du col mais aussi contre les verrues génitales et les cancers de l'anus et de la vulve, contient les types HPV 6, 11, 16 et 18 ( G ardasil ) ou 16 et 18 ( les plus cancérogènes) seuls ( Cervarix ), ne nécessite pas de rappel, une fois les trois injections sur six mois réalisées, s'adresse d'abord aux filles avant tout rapport sexuel ( entre huit et dix ans) et secondairement aux garçons de même âge. Pour le moment ce vaccin assez coûteux n'est pas disponible dans les PED sauf au niveau des officines privées. Un premier bilan de pharmacovigilance sur vaccinations en France montre une bonne innocuité. La prévention secondaire se base sur les actions suivantes : dépistage des lésions pré-cancéreuses par inspection du col après application d'acide acétique à 3-5 % ( IVA ) ou frottis cytologique du col tous les trois ans chez les femmes à partir de 40 ans. Le traitement des lésions pré cancéreuses ( biopsie par incision à lame froide ou excision électro chirurgicale des lésions ou cryothérapie ) empêche le développement du cancer. Certains pays, comme le Lesotho, ont mis en place de grands programmes de lutte comportant la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles ( MST ), la précocité des rapports sexuels, le multi partenariat et le tabagisme, plus un dépistage précoce cytologique. Les cancers du sein : des cancers difficiles à prévenir Malheureusement nous sommes bien moins armés pour prévenir ce type de cancers. Quelques études épidémiologiques récentes donnent quelques indications. Avoir des enfants avant 30 ans et allaiter longtemps ses enfants sont des facteurs qui diminuent la fréquence des cancers du sein. Il est aussi conseiller de lutter contre les excès de poids corporel, limiter la consommation d'alcool et supprimer les acides gras utilisés dans certains produits manufacturés ( acides gras "trans" ou huiles partiellement hydrogénées). Enfin il a été évoqué l'exposition au diéthylstilboestrol ( D istilbène* ) et aux organochlorés comme facteur favorisant : le premier a été exclu de l'arsenal thérapeutique, quant aux seconds le lien n'a jamais été formellement prouvé. Le cancer du poumon : le tabac est le premier responsable La première cause de ce cancer est le tabagisme. Le tabac est responsable de plus de 80 % des cas tous types confondus de cancer. Le risque augmente avec la quantité de tabac fumée, les années de tabagisme, le démarrage précoce, le type d'inhalation, la teneur en nicotine et goudron et l'utilisation de cigarettes sans filtre, 5

6 Dossier Le cancer : un nouvel enjeu de santé publique pour l'afrique ce qui donne une idée de ce qu'il est possible de faire pour diminuer le risque. Un fumeur sur dix développera un cancer du poumon. Actuellement on assiste dans les pays développés à une diminution des cancers du poumon chez les hommes et une augmentation chez les femmes et dans les PED, à une augmentation dramatique chez les hommes. Les autres facteurs favorisants sont les expositions professionnels et environnementales à l'amiante, l'uranium, le radon et certains facteurs alimentaires. Le cancer du naso pharynx : la prévention par l'eau? La tumeur de Burkitt : la prévention passe par la lutte contre le paludisme La tumeur de Burkitt n'existe qu'en Afrique subsaharienne et chez l'enfant hors VIH/sida. Il est admis que le paludisme favorise l'induction virale de EBV. La lutte contre cette parasitose va donc faire diminuer la fréquence des lymphomes de Burkitt. Le cancer primitif du foie (CPF) ou carcinome hépato cellulaire : la prévention passe d abord par la prévention des hépatites B Rare en Afrique subsaharienne, fréquent au Maghreb, le cancer du naso pharynx est lié au virus Epstein Barr ( E BV ). En Afrique subsaharienne le EBV est lié au Burkitt. Dans tous les cas on retrouve des taux élevés d'anticorps anti EBV et des marqueurs viraux dans les cellules tumorales. L'abus d'alcool et de tabac favorise ce cancer chez les adultes. Il semblerait que la consommation d'eaux avec un taux élevé de fluorures diminue la fréquence de ces cancers. Le tabagisme : le facteur de risque cancéreux le plus important Inoussa Saouna, SOS tabagisme Niger L a consommation de tabac augmente régulièrement en Afrique ; les cigarettiers gênés dans leur propagande par les lois anti tabac des pays industrialisés et émergents consacrent leurs efforts de vente en Afrique et dans certains pays asiatiques. Le taux de mortalité des fumeurs réguliers est trois fois plus élevé que celui des non fumeurs. Outre le décès, le tabagisme provoque des cardiopathies, des maladies cardiovasculaires, de l'hypertension, des cancers des poumons, du larynx, de la bouche, de la vessie, de l'œsophage, mais aussi des maladies respiratoires chroniques et des problèmes obstétricaux divers. En outre ces affections peuvent survenir chez des personnes ou enfants vivant avec un fumeur mais ne fumant pas eux-mêmes : il s'agit du tabagisme passif. L'industrie du tabac cherche à "recruter" en permanence de nouveaux fumeurs pour remplacer les fumeurs décédés du tabagisme. C'est pourquoi l'industrie du tabac cible en particulier les jeunes ( d e moins de 18 ans ) et cherche tous les moyens pour augmenter la dépendance en ajoutant des substances toxiques au contenu des cigarettes. Le tabagisme provoque un important absentéisme au travail, ce qui a des retombées économiques significatives. En conséquence un programme de lutte contre la tabagisme a pour objectifs de réduire la consommation globale, de retarder l'âge du tabagisme, de réduire la mortalité et la morbidité liées au tabac, Le virus de l'hépatite B est le premier agent étiologique de ce cancer. L'aflatoxine B1 a un effet synergique dans la genèse du CPF. L'infection au virus hépatite C et une hyper-absorption du fer ( h émochromatose et sidérose) sont des facteurs favorisants moins puissants. Environ 70 % des malades avec CPF portent l'antigène HBs. Il est donc possible de prévenir ce cancer par la vaccination hépatite B qui protège aussi contre l'hépatite active et chronique. d'élaborer un cadre juridique, d'assurer le dépistage et la prise en charge des fumeurs et d'informer la population et en particulier les jeunes des méfaits du tabac. Le contenu de ce programme existe dans la Convention cadre de lutte antitabac de l'organisation mondiale de la santé ( OMS). Il se décline en quatre activités de base : - la mise en place du cadre juridique et institutionnel : promulguer la loi "tabac", augmenter les taxes, réglementer la publicité et interdire le sponsoring dirigé vers les jeunes, limiter l'usage et interdire la vente dans certains lieux, réglementer la vente à l'unité et dans commerces alimentaires, renforcer les capacités des ONG luttant contre la tabac, - la communication pour un changement de comportements : diffuser des spots à la télévision et à la radio, sensibiliser les responsables politiques et institutionnels, informer et sensibiliser les associations professionnelles, sportives, de consommateurs etc., organiser des séances dans les écoles, introduire l'enseignement des méfaits du tabac dans les cursus scolaire, inscrire des messages sur les emballages, - les formations : du personnel de santé à tous les niveaux, des enseignants, des agents communautaires, des musiciens et comédiens, du personnel de police, gendarmerie et justice, des femmes et des jeunes ( c ible principale des vendeurs de tabac ), - la prise en charge des fumeurs : créer des unités de se- Photo - 6

7 Le cancer : un nouvel enjeu de santé publique pour l'afrique Dossier A Taïwan, où les enfants sont vaccinés depuis 20 ans, le taux de portage du virus est un dixième du taux antérieur et l'incidence du CPF a diminué de 70 % chez les enfants. Le virus de l'hépatite C est aussi un pourvoyeur de CPF mais dans une moindre mesure que le virus B ( 15 % vs 75 % ). L'aflatoxine est une moisissure due à Aspergillus flavus et A. parasiticus qui se retrouvent partout en milieu tropical ( maïs, arachide, soja ). Associée ou non aux virus des hépatites, elle serait à l'origine des cas restant, soit 9 % environ. L'amélioration des conditions de séchage et de stockage de ces produits alimentaires diminue la production de ces mycotoxines. Concrètement, pour éviter cette apparition, il est préconisé de sécher les arachides au soleil, sur des toiles ou des treillis en bois et pas sur le sol, et à l'abri de la pluie. Le cancer colo rectal : privilégier une alimentation équilibrée Il est favorisé par une alimentation riche en lipides et en viandes, sa fréquence diminue lorsque l'alimentation est riche en légumes, fibres et oméga 3. La prévention secondaire consiste à réaliser à partir de 55 ans des recherches de sang occulte dans les selles. Le cancer du testicule : améliorer la médecine du travail Deux étiologies sont reconnues : la cryptorchidie et l'exposition professionnelle ou environnementale à certaines substances chimiques ( pesticides, asphalte, plastiques, engrais, amines ). Les effets de la cryptorchidie peuvent être diminués par une prise en charge rapide. Les expositions chimiques seront diminuées par l'amélioration de la médecine du travail. Le cancer de la prostate : seule une prévention secondaire est possible Le cancer de la prostate est l'un des cancers les plus fréquents, y compris dans les PED. Malheureusement nous ne connaissons pas de moyen de prévention primaire. Il faut donc améliorer la lutte en favorisant une bonne prévention secondaire. Elle consiste, à partir de 55 ans en, soit une recherche de la PSA, marqueur du développement des cellules cancéreuses dans le sang tous les ans, soit une pratique d'un toucher rectal tous les deux ans. On peut imaginer qu'afin de rendre plus accessible et faisable le dosage de la PSA, il soit possible d'obtenir des prix différenciés sur les réactifs, surtout compte tenu du grand nombre ( et en augmentation ) des examens pratiqués dans les pays industrialisés. Le cancer de la vessie : lutter d abord contre la schistosomiase urinaire La schistosomiase urinaire est un facteur reconnu du cancer de la vessie. En Egypte ce cancer est de loin le plus fréquent. Par ailleurs, la consommation de tabac favorise ce cancer, ainsi que l'exposition professionnelle aux peintures, caoutchouc, amines aromatiques, cuirs et colorants. Une lutte massive contre la schistosomiase urinaire diminuera le nombre de cancers de la vessie, ainsi que l'application de mesures de protection dans le cadre de la médecine du travail. En conclusion, de nombreux moyens de prévenir les cancers existent mais ne sont pas toujours faciles à mettre en œuvre et accessibles. En revanche il est possible de dégager quelques grands axes à privilégier et renforcer, notamment la vaccination contre l'hépatite B et la lutte contre le tabagisme. La vaccination contre VHB doit être intégrée dans le Programme élargi de vaccinations ( PEV ) de façon systématique et l'on sait maintenant que dix ans après son introduction, le nombre de cancers du foie diminue. La lutte contre le tabac devrait être une priorité des PED, quels que soient les intérêts en jeu. Le développement actuel de la consommation tabagique dans les PED est gravissime ; nous créons une situation qui sera ingérable pour la génération suivante. Rappelons que 80 % des cancers du poumon sont liés au tabac et que la tabagisme favorise les cancers du nez et de la gorge, de l'œsophage et de l'estomac, les hémopathies, le cancer de la vessie et des testicules, le cancer du col, etc., alors que les PED sont les seuls pays où la consommation tabagique augmente. Il devient donc urgent de limiter la publicité pour le tabac, en particulier celle en direction des jeunes et au cours des manifestations publiques, de restreindre la consommation de tabac dans certains lieux et pour certains groupes comme les moins de 15 ans, d'organiser de vraies campagnes d'information et de mettre en place des informations au cours des cursus scolaires et universitaires. Enfin, si l'alimentation en général en Afrique n'est pas favorable à l'apparition des cancers digestifs ou du sein, des inquiétudes surgissent concernant l'alimentation dans les villes. En effet l'équilibre entre légumes et viandes, ainsi qu'entre céréales et fibres, n'est plus respecté en milieu urbain. La consommation d'alcools de mauvaise qualité ou en excès, ainsi que la consommation d'aliments des rues mal cuits, mal conservés ou de qualité non contrôlée ( i mportations illicites ), sont des éléments qui favoriseraient certains cancers ( r écemment il a été montré que le déficit en folates pourrait favoriser les dysplasies du col ou du poumon ) 7

8 Dossier Le cancer : un nouvel enjeu de santé publique pour l'afrique Prévention et lutte contre le cancer : une stratégie pour la région africaine Communiqué de presse OMS/AFRO Yaoundé, 2 septembre 2008 L 'Organisation mondiale de la santé ( OMS ) a proposé une stratégie de prévention et de lutte contre le cancer, dont cas ont été enregistrés dans la région en Les cancers les plus fréquents dans la région africaine sont les cancers du col de l'utérus, du sein, du foie et de la prostate, ainsi que les sarcomes de Kaposi et les lymphomes non hodgkiniens. L'incidence de ces cancers doublera d'ici 2020 si l'on n'intensifie pas efficacement les interventions appropriées. Les interventions prioritaires présentées dans la stratégie comprendront l'élaboration des politiques, des lois et des règlements, la mobilisation et l'allocation de ressources adéquates, la mise en place et la coordination de partenariats, la formation du personnel de santé, l'acquisition d'infrastructures et d'équipements adéquats pour la prévention primaire, secondaire et tertiaire et l'information stratégique, la surveillance et la recherche. Les détails de la stratégie figurent dans un rapport présenté mardi par le directeur régional de l'oms pour l'afrique, Dr Luis Sambo, à la cinquante-huitième session du Comité régional de l'oms pour l'afrique qui se tient à Yaoundé, au Cameroun ( a ). Partie 3 Hormonothérapie dans le cancer du sein Dr Aboubakry Soumare, pharmacien, Dr Estelle Yamani, médecin L e cancer du sein est la tumeur maligne la plus souvent diagnostiquée chez les femmes ; on en dénombre de plus en plus parallèlement au vieillissement de la population et à l'amélioration du diagnostic. Dans le monde, plus de nouveaux cas de cancer du sein surviennent chaque année, dont plus de dans les pays développés où il est plus fréquent qu'en Afrique et en Asie. Il est responsable de décès en Il existe trois types de traitement : médical, chirurgical, et radiothérapique, chacun pouvant être associé aux autres. Le traitement médical présente deux modalités : la chimiothérapie et l'hormonothérapie. La chimiothérapie est semblable aux autres traitements anti cancéreux avec utilisation de médicaments ( agents alkylants, sels de platine, inhibiteurs de topoisomérase II, antimétabolites, poisons du fuseau mitotique) administrés le plus souvent en perfusion. Dans le cas du cancer du sein, on dispose depuis environ 20 ans d'un mode de traitement innovant à base d'hormonothérapie. Environ 70 % des cancers du sein possèdent des récepteurs pour les Dr Sambo a déclaré que l'on dispose de suffisamment de connaissances et de données factuelles pour prévenir un tiers de tous les cancers, traiter de façon efficace un autre tiers, et soulager la douleur et prodiguer des soins palliatifs dans tous les cas. Les principes qui doivent guider la mise en œuvre de ces interventions comprennent l'appropriation et le leadership des pays, l'équité et l'accessibilité des services, les partenariats, la constitution d'équipes et la coordination, l'innovation, la créativité et la responsabilité, ainsi qu'une mise en œuvre systématique, intégrée et progressive des interventions dans le cadre d'un plan d'action national de lutte contre le cancer. Les principaux facteurs qui contribuent à l'augmentation de l'incidence du cancer dans la région africaine sont la consommation accrue de tabac et d'alcool, une mauvaise alimentation, l'inactivité physique, la pollution de l'environnement et l'action des agents infectieux. La plupart des personnes souffrant de cancer n'ont pas accès au dépistage, à un diagnostic précoce, au traitement ou aux soins palliatifs. Par ailleurs, les systèmes de santé des pays ne sont pas suffisamment équipés pour la prestation des services de lutte contre le cancer... a- œstrogènes et/ou la progestérone et voient leur croissance stimuler par ces hormones. Dans ces cancers du sein, on administre donc des "traitements hormonaux" pour stopper la croissance tumorale en s'opposant aux effets des œstrogènes. Ce terme, qui fait penser au traitement de la ménopause, est impropre : il s'agit plutôt d'antihormones dans le cas du cancer du sein puisque ce traitement a pour but de priver les cellules cancéreuses des hormones sexuelles dont elles ont besoin pour se développer. Concrètement ce traitement consiste soit à supprimer la production naturelle d'hormones, soit à bloquer la fonction de l'hormone au niveau de son récepteur dans la cellule. Il fait appel aux SERM ( Selective estrogen receptor modulators ) dont le chef de file est le tamoxifène ou, plus récemment, chez les femmes ménopausées, aux inhibiteurs de l'aromatase. Il s'agit de médicaments utilisés par voie orale, strictement réservés à l'adulte. Ils ont des propriétés antinéoplasiques, anti-oestrogéniques et inhibitrices de l'aromatase. Le tamoxifène se fixe sur les récepteurs des œstrogènes, la posologie est de 20 à 40 mg/jour en une ou deux prises. Il ne faut pas doubler la dose en cas d'oubli. Les anti-aromatases ( anastrozole, letrozole, etc. ) empêchent la production des estrogènes à partir des androgènes ( effet lié à leur capacité de bloquer l'enzyme responsable de cette transformation qui est l'aromatase ). La posologie de l'anatrazole est un com- 8

9 Le cancer : un nouvel enjeu de santé publique pour l'afrique Dossier primé de 1 mg par jour. En cas d'insuffisance rénale ou d'insuffisance hépatique légère à modérée, aucun ajustement posologique n'est nécessaire. L'association avec le tamoxifène et tous les traitements contenant des œstrogènes est contre-indiquée. Les tumeurs des femmes ménopausées ont, en général, beaucoup de récepteurs aux estrogènes et sont très sensibles à l'hormonothérapie. En revanche, certains cancers du sein ne possèdent pas de récepteurs hormonaux, on les rencontre plus souvent chez les femmes jeunes. Dans ces cas l'hormonothérapie n'a aucun intérêt. Aujourd'hui, l'hormonothérapie est de plus en plus fréquemment utilisée dans les pays développés dans la prise en charge du cancer du sein, même si le traitement du cancer du sein non métastasé reste souvent chirurgical. Une hormonothérapie ( ou une chimiothérapie) préopératoire est parfois proposée dans le but d'entraîner une régression de la tumeur primitive et d'éviter dans la mesure du possible le recours à une mastectomie totale ( ablation totale du sein ) ou de rendre opérable une tumeur qui ne l'était pas au départ vu son extension locale. Chez les femmes qui présentent un risque modéré ou élevé de récidive après la chirurgie, une hormonothérapie ( et/ou une chimiothérapie ) postopératoire est généralement proposée comme traitement adjuvant. L'hormonothérapie est donnée pour une durée de cinq ans chez la femme atteinte de cancer du sein précoce sans atteinte ganglionnaire. Son coût est estimé à environ 4,5 millions de francs Cfa soit sept milles euros ( cinq ans de suivi). Elle est moins chère que la chimiothérapie et ses effets secondaires dans le cadre du traitement du cancer du sein se rapprochent de ceux de la ménopause ( par suppression des hormones œstrogènes ) : ostéoporose, troubles gynécologiques, etc. En Afrique la majeure partie des patientes arrive dans les centres de santé à des stades avancés où le traitement ne peut souvent qu'être chirurgical, sinon palliatif. Pour des raisons culturelles, économiques et géographiques, la consultation en chirurgie ne représente que le dernier recours de ces patients. Jusqu'à l'arrivée de l'hormonothérapie, compte tenu de l'absence de radiothérapie et du coût et de la difficulté de la chimiothérapie, les solutions thérapeutiques étaient très rares pour les patients des pays où le système de sécurité sociale est inexistant. Pour améliorer le pronostic il faut un dépistage précoce. Il existe trois moyens de dépistage du cancer du sein : l'examen annuel chez le médecin, l'auto-examen mensuel des seins et la mammographie annuelle après 50 ans. Des études ont montré que les femmes qui pratiquent l'auto-examen des seins découvrent des cancers plus petits et moins avancés que celles qui ne le pratiquent pas. Les Etats des pays en développement doivent maintenant initier des programmes de lutte contre le cancer du sein. Le manque de cancérologues et de radiologues dans les pays en développement, l'augmentation du nombre de nouveaux cas et les coûts élevés des traitements doivent inciter tous les professionnels de santé ( médecins, pharmaciens, infirmiers, sages-femmes ) à s'impliquer dans cette lutte. Ces mêmes soignants, et les pharmaciens en particulier, peuvent profiter de cette possibilité thérapeutique nouvelle pour innover dans les stratégies de lutte. Tout programme se déclinera en prévention par le développement de l'auto-examen des seins et en prise en charge par "hormonothérapie" des personnes atteintes du cancer du sein. Il faut au niveau des médecins et pharmaciens développer la formation dans ce domaine, la biologie du suivi et de la recherche des récepteurs, une accessibilité meilleure aux médicaments ( prix, distribution ), ainsi qu'un bon système de référence ( et de contreréférence ) pour les cas chirurgicaux. Au niveau des infirmiers, sages-femmes et "grand public", il faut former et informer pour que l'auto-examen soit pratiqué de façon massive. Le public le plus sensible sera bien sûr celui des PMI ( p rotection maternelle et infantile ) et des services pour femmes ( s ans oublier que le cancer du sein existe chez l'homme, peut-être plus souvent en Afrique qu'ailleurs ). Les soignants devront être formés pour l'éducation et la sensibilisation des populations. Enfin il est nécessaire de faire du plaidoyer pour que le prix de ces nouveaux médicaments soit accessible aux populations en demandant aux laboratoires fabricants des prix différenciés. Les pharmaciens pourraient initier ce plaidoyer en fournissant des données sur les quantités nécessaires pour traiter ces cancers et en incitant leurs clientes au dépistage... Harouna Y.D., "La femme d Afrique et son chirurgien face au cancer du sein.", Médecine d'afrique Noire 2001 ; 48 (2) Ministère de la santé et de la prévention médicale du Sénégal, Cancer du sein chez la femme. (consulté le 15/07/2008) Nzarubara R.G., "Control of breast cancer using health education.", East Afr Med J ; 76, (12) : OMS, Charge mondiale du cancer, index.html (consulté le 14/07/2008) Sano D., Dao B., Lankoandé J. et al., "Cancer du sein de l homme en milieu africain. A propos de cinq cas observés au centre hospitalo-universitaire de Ouagadougou." Bulletin du Cancer 1997 ; 84 (2) : Selke B., Bercez C., Lenne X., Bonneterre M.E., Lebrun T., Bonneterre J., "Traitement adjuvant du cancer du sein : évaluation du coût de la stratégie mise en œuvre." Bulletin du cancer 1998 ; 85 (11) :

10 Dossier Le cancer : un nouvel enjeu de santé publique pour l'afrique Partie 4 L accès aux médicaments anticancéreux dans les pays en développement d Afrique subsaharienne : l exemple de Madagascar Laurine Lavergne, pharmacien et économiste de la santé L es données collectées depuis plusieurs années renforcent l'idée selon laquelle le cancer sera une préoccupation importante dans les pays en développement ( P ED ), comme dans le reste du monde, dans les années à venir. Selon l'organisation mondiale de la santé ( OMS) ( 1 ), l'incidence du cancer ne cesse d'augmenter au niveau mondial. En 2000, 5,3 millions d'hommes et 4,7 millions de femmes à travers le monde ont développé un cancer et 6,2 millions d'êtres humains en sont morts. Le cancer était, à cette même date, responsable de 12,5 % des décès chez l'adulte dans le monde, soit plus que la proportion de décès liés au VIH, à la tuberculose et au paludisme réunis. Selon le rapport mondial sur le cancer, publié en 2003 par l'iarc ( I nternational agency for research on cancer ), l'incidence des cancers pourrait encore augmenter de 50 % dans les vingt prochaines années, avec 20 millions de nouveaux cas par an d'ici 2020 et 10 millions de morts en l'absence d'une mobilisation mondiale ( 2 ). Plus de 70 % de ces patients vivront dans les PED, majoritairement victimes des cancers associés à des agents infectieux ( virus de l'hépatite B et cancer du foie, papillomavirus humain et cancer du col utérin, H. pylori et cancer de l'estomac ). Selon l'oms, un tiers des cas de cancer à travers le monde pourrait être évité avec des modes de vie plus sains et la mise en œuvre de mesures de santé publiques adéquates ( dépistage des cancers du sein et du col de l'utérus ). Un deuxième tiers pourrait être guéri par les traitements modernes rendus accessibles à tous, au travers de recommandations de bonnes pratiques cliniques. La lutte pour l'amélioration de l'accès aux ATC ( anticancéreux ) fait donc partie intégrante de la lutte contre le cancer au même titre que le dépistage et le diagnostic précoces. Problématique de la prise en charge des cancers dans les PED d Afrique subsaharienne Dans les PED d'afrique subsaharienne, tous âges et tous sexes confondus, les cancers les plus fréquents sont les cancers du col utérin, du sein, du foie et de la prostate. Cependant, peu de données fiables sur le cancer en Afrique sont disponibles et les campagnes de prévention et de sensibilisation sur le cancer sont souvent inexistantes. Les plateaux techniques et les infrastructures sanitaires sont insuffisants. Le personnel de santé manque souvent de compétence, que ce soit en termes de diagnostics ou de prise en charge du patient. L'accessibilité aux ATC, tant physique, que géographique ou économique, est également problématique. Le parallèle fait entre les protocoles couramment utilisés pour la prise en charge des cancers les plus communs et la liste des ATC considérés comme essentiels par l'oms, met en évidence la totale inadéquation entre la théorie et la pratique. Certes, la mise en place d'une liste de médicaments essentiels ATC a permis d'atteindre un niveau très important de prise en charge thérapeutique des cancers dans les PED d'afrique subsaharienne, mais elle demeure insuffisante pour couvrir l'ensemble des besoins. On ne peut la ressentir qu'au regard des inégalités d'accès aux médicaments ATC entre les pays développés et en développement. Un arsenal thérapeutique est mis à la disposition des médecins des pays développés pour assurer un traitement adapté. Au même moment, les patients des PED d'afrique subsaharienne ne peuvent pas prétendre à une prise en charge efficace et complète. La non disponibilité, le manque d'assurance de l'accès financier aux médicaments par une sécurité sociale constitue un handicap grave en Afrique. On constate alors que le financement des ATC et des soins connexes à une meilleure prise en charge du cancer doit être intégré dans une logique de développement durable. La source de financement devrait être organisée entre l'etat, les ménages, les collectivités et les institutions de l'aide bilatérale et multilatérale. Afin de construire un système efficient et opérationnel, les différents partenaires s'entendront sur un mécanisme d'assurance maladie adaptée. Pour le moment, la situation implore un besoin d'organisation avec un constat très amer. A défaut d'une organisation, pourra-t-on espérer que les patients atteints du cancer dans les PED peuvent réellement prétendre à une chance de guérison? Exemple de Madagascar L'enquête menée auprès des patients et de l'équipe médicale du service d'oncologie de l'hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona ( H JRA ) à Madagascar a eu pour ambition de repérer les éléments factuels de cette lutte dans un contexte particulier où l'empathie, voire la compassion, ne doivent pas empêcher la lucidité. Cette enquête s'est déroulée auprès de l'équipe médicale et des patients du service d'oncologie de l'hjra, seul centre de prise en charge des patients atteints du cancer à Madagascar ( juin-juillet 2007 ). Ainsi, 50 patients ont pu être questionnés sur le vécu de la maladie, les conséquences sociale et économique de leur maladie pour eux et pour leur entourage, les difficultés auxquelles ils étaient confrontés pour se procurer les ATC à chaque cure, etc. Les médecins, infirmiers, internes et étudiants en médecine ont également pu exprimer leur désarroi face au manque de moyens, au manque de ressources humaines et à l'indifférence et à l'inaction politique. A l'évidence cette étude ne peut prétendre à l'exhaustivité. Néanmoins, se repèrent des invariants qui étayent un constat global. 10

11 Le cancer : un nouvel enjeu de santé publique pour l'afrique Dossier Peu de données fiables sur le cancer sont disponibles, les campagnes d information et de prévention sont insuffisantes Les cancers les plus meurtriers à Madagascar sont les cancers du col de l'utérus, du sein, de l'œsophage et le cancer colorectal. Les données épidémiologiques sur le cancer à Madagascar, indispensables pour une réelle mobilisation nationale puis internationale, sont actuellement insuffisantes. La création et la mise en œuvre en 2005 d'un registre dans chaque hôpital régional du pays ont pour objectif de combler ce manque de données. Soutenu financièrement et techniquement par l'oms et l'iarc, ce recueil de données est cependant difficile à effectuer, malgré la mobilisation des bonnes volontés. Ces registres risquent donc de se révéler insuffisants pour rendre compte du nombre réel de cas de cancer à Madagascar compte tenu des insuffisances actuelles en termes de diagnostic, de personnel qualifié et d'accès à l'information. L accès à l offre de soins est problématique Unique centre de prise en charge globale du cancer, l'hjra regroupe à la fois les diagnostics, les soins thérapeutiques et l'accès aux adjuvants, ainsi que le suivi de l'évolution du cancer. Cette centralisation constitue un frein à la prise en charge des patients urbains et ruraux. Ainsi, parmi les patients interrogés, 68,7 % habitaient la capitale ou les environs d'antananarivo alors que 80 % de la population malgache vit en milieu rural. Les autres patients provenaient des régions plus éloignées et principalement des grandes villes de provinces, telles que Tamatave ( 9,8 %), Antsirabe ( 5,9 % ), Tuléar ( 3,92 % ), Diégo ( 3,9 % ), etc. La distance à parcourir entre le domicile et l'hjra était de dix km pour 50 % des patients interrogés ( 8,6 km en moyenne, 660 km au maximum). Les patients venant des villes de provinces étaient donc obligés de "louer" des chambres en ville ou à l'hôpital ou, quand cela était possible, de vivre chez un membre de la famille logeant à Antananarivo. Quant au délai entre le diagnostic et la prise en charge thérapeutique, il était d'au moins neuf semaines pour 50 % des patients interrogés. Ce délai correspondait généralement au temps nécessaire pour rassembler l'argent nécessaire pour entamer les cures de chimiothérapie. Il y a alors un gradient social dans l'accès aux soins, aux médicaments et aux logements pour assurer la file d'attente. La lutte contre le cancer ne peut se faire sans la mise en œuvre d'un réseau de laboratoires et d'hôpitaux, disposant des installations nécessaires au diagnostic et à la prise en charge thérapeutique. Comme dans la plupart des PED d'afrique subsaharienne, Madagascar possède un laboratoire d'anatomopathologie situé à l'hjra. Ce dernier est relativement bien équipé, le matériel destiné aux analyses d'anatomopathologie n'ayant pas fondamentalement changé ces dernières années. Seules les analyses d'immunohistochimies sont réalisées par des laboratoires étrangers faute de réactifs. D'autres laboratoires, tels que l'institut Pasteur ou le laboratoire de l'hôpital luthérien d'antananarivo, ont également un équipement suffisant pour réaliser ce type d'analyses mais ces laboratoires privés ont généralement pour clients les classes aisées de Madagascar. La majorité des individus chez qui l'on a diagnostiqué un cancer, auront ensuite une prise en charge thérapeutique, curative ou palliative. Il est toutefois difficile d'estimer le nombre de personnes échappant à cette prise en charge. Par ailleurs, il ne faut pas omettre les patients qui, bien qu'un cancer soit suspecté, n'effectuent pas les analyses anatomopathologiques prescrites faute de moyens financiers. Malgré les subventions de l'etat, les coûts de ces analyses sont un frein au diagnostic et à la prise en charge des patients atteints du cancer. Les services d'imageries simples, d'endoscopies et de chirurgie performants ne sont quant à eux disponibles que dans les centres hospitaliers régionaux des grandes villes de province ou à Antananarivo. Ceci restreint inévitablement leur accessibilité géographique et économique bien qu'ils soient nécessaires à la prise en charge thérapeutique. A noter, qu'il n'existe actuellement sur le territoire malgache qu'un seul appareil de radiothérapie ( h ôpital Befelatanana, Antananarivo ). Souvent en panne, il n'est pas suffisant pour couvrir, à lui seul, les besoins en termes de radiothérapies qui peuvent aller jusqu'à 60 séances par jour. Bien que le service de radiothérapie implique des investissements financiers importants, le gouvernement malgache a réussi pour l'instant à subventionner la totalité des frais de radiothérapie des patients atteints du cancer ( s oit 412 patients pour l'année 2006 ). En effet, la contribution de ces derniers se limite à l'achat des feutres et des aiguilles nécessaires aux marquages, soit moins de Ar par séance. En ce qui concerne les centres de soins palliatifs, ils ne font toujours pas partie des priorités des politiques de santé de Madagascar. Pourtant à Madagascar, comme dans de nombreux PED, les cancers sont diagnostiqués à un stade tardif, laissant ainsi peu d'alternatives thérapeutiques. Très souvent, seul un traitement palliatif est envisageable et il faut que tous les médecins le pratique. A l'heure actuelle, seule la morphine sirop est inscrite dans la dotation de l'etat, les opiacés injectables étant achetés par la pharmacie de l'hjra auprès de grossistes à des prix exorbitants. Quant aux opiacés oraux, ils ne sont pas disponibles à Madagascar, pour l'instant. Le manque de ressources humaines qualifiées est patent à Madagascar, comme dans de nombreux PED d'afrique subsaharienne. Les infirmiers ne bénéficient pas de formation spécialisée que ce soit pour la prise en charge des patients atteints du cancer ou la préparation des chimiothérapies. 11

12 Dossier Le cancer : un nouvel enjeu de santé publique pour l'afrique Ainsi une cure de chimiothérapie représente en moyenne Ar ( 1 13 euros ), soit 198 % des salaires mensuels moyens des patients et 86 % des revenus mensuels moyens des ménages ( le salaire mensuel moyen malgache est d'environs 40 euros ). Ces chiffres sont, bien entendu, majorés lorsque l'on prend en compte les patients en arrêt maladie qui ne bénéficient d'aucune compensation financière. Tableau 1 : coûts imputables par cure ATC, adjuvants, Ar ( 105 euros ) en moyenne consommables médiane à Ar ( 83 euros) Hospitalisation Ar ( 4 euros ) pour les patients bénéficiant d'une prise en charge, Ar ( 1,4 euro ) pour les autres Transport Ar ( 18 euros ) en moyenne médiane à Ar ( 4euros ) La prise en charge thérapeutique des patients atteints du cancer pose également les problèmes d'accessibilité physique, géographique et financière aux ATC La sélection des ATC essentiels est une étape primordiale pour l'acquisition d'atc de qualité, efficaces, efficients et adaptés aux besoins des populations. Effectuée sous l'autorité de la Direction nationale des pharmacies et des laboratoires ( DNPL ) par une commission ad hoc ( selon les recommandations de l'oms ), l'élaboration de la liste des ATC ne fait que rarement l'objet d'une concertation avec les médecins du service d'oncologie de l'hjra. Elle est en outre fortement dépendante des priorités des politiques de santé définies par le ministère de la Santé, ainsi que du budget de l'etat alloué à l'achat des ATC. Ceci explique, en partie, l'inadéquation entre les besoins et les ATC disponibles à la pharmacie. La liste malgache des ATC essentiels comprend actuellement 23 spécialités dont 14 disponibles à l'hjra. La dernière liste des ATC essentiels établie par l'oms en 2007 en comprend quant à elle 34. L'acquisition des ATC correspond à l'achat, auprès de fabricants, des ATC préalablement sélectionnés présentant la meilleure efficience et en quantité adéquate. A Madagascar, les achats d'atc sont essentiellement effectués par la centrale d'achats des médicaments essentiels, la Salama, ou par des grossistes malgaches. Les besoins sont déterminés par le responsable du service d'oncologie médicale de l'hjra, ainsi que par le responsable de la pharmacie de cet hôpital en se basant à la fois sur les consommations passées, les données épidémiologiques obtenues ( r egistres nationaux ) et les protocoles retenus pour l'année à venir. Quant au contrôle de la qualité des ATC, il est effectué a priori (Bonnes pratiques de fabrication, fiches techniques, échantillons ) et a posteriori par des laboratoires internationaux de contrôle de la qualité des médicaments, le Laboratoire national de contrôle de qualité des médicaments n'ayant pas à sa disposition les réactifs et les technologies nécessaires. Il est difficile de trouver des fournisseurs d'atc de qualité à bons prix. La création d'un groupement d'achats des médicaments, et plus particulièrement des ATC, commun à l'ensemble des PED d'afrique subsaharienne, serait pour ces pays une véritable opportunité. Membre de l'acame ( Association africaine des centrales d'achats de médicaments essentiels), la Salama, en concertation avec les autres pays membres, réfléchit à la mise en place d'un tel groupement. Cette solution nécessite, toutefois, de résoudre les problèmes logistiques non négligeables qu'un tel groupement engendrerait, en raison notamment de la spécificité de chaque pays. La mise en place au sein de l'acame d'une préqualification groupée des fournisseurs pour chaque produit pharmaceutique résoudrait, en partie, les difficultés rencontrées dans le choix des fournisseurs, en termes de qualité et de prix. Les structures chargées de la distribution des ATC ont pour missions de garantir leur accessibilité géographique et physique. La pharmacie de l'hjra est le principal centre de distribution des ATC à Madagascar ( 9 7,6 % des patients interrogés disent y acheter systématiquement les ATC ). Seules quelques pharmacies de ville de la capitale délivrent, sur commandes, des ATC, mais à des prix peu compétitifs. Les pharmacies de certains hôpitaux et cliniques privés dispensent également certains ATC. Ce quasi-monopole pharmaceutique de la pharmacie de l'hjra concernant la distribution des ATC a, bien entendu, l'avantage de garantir l'accès à des ATC de qualité, efficients et à des prix relativement abordables, mais cet avantage non négligeable a comme contrepartie moins satisfaisante, le problème posé par les ruptures de stocks lorsque les dotations de l'etat se révèlent insuffisantes. Ces ruptures de stocks peuvent être source d'amputations de protocoles, ainsi que de retards, voire d'interruptions de certaines cures de chimiothérapie. Les médecins tentent alors d'importer des ATC depuis les hôpitaux étrangers, notamment français. Quant aux patients, ils utilisent leurs relations familiales ou amicales pour se procurer des médicaments depuis la France ( île de la Réunion notamment ), les coûts de traitement, pour ces patients, étant alors doublés. Les coûts des chimiothérapies sont inabordables pour les populations. Les coûts imputables aux cures de chimiothérapie doivent inclure les coûts des médicaments, des consommables et des traitements adjuvants, les coûts d'hospitalisation et les coûts de transport mais également les pertes de revenus lorsque les patients, en arrêt maladie, n'ont plus de rentrée d'argent. Les patients indigents ou en fin de traitement qui ne peuvent pas payer leurs frais d'hospitalisation sont exonérés de tous frais d'hospitalisation. Les protocoles de traitement utilisés au sein du service d'oncologie de l'hjra sont le plus souvent des protocoles de base, ayant fait la preuve de leur efficacité. Ils datent de pour la plupart, mais ont fait l'objet de mises à jour grâce au SOR ( S tandard option recommandations ) de la Fédération nationale 12

13 Le cancer : un nouvel enjeu de santé publique pour l'afrique Dossier Les chimiothérapies sont préparées au lit Equipe médicale du du malade sans champs stériles ( car service d'oncologie de trop chers pour les patients ), sans protection adéquate de l'infirmier ( h ormis l'hjra : neufs médecins ( d eux une paire de gants ) et dans des conditions relatives d'asepsie. Il n'existe au- titulaires spécialisés et cinq en cours de spécialisation ) des chimiothérapies au sein du service cune procédure formalisée de préparation d'oncologie de l'hjra. Les infirmiers un interne qualifié respectent, aussi bien qu'ils le peuvent, les protocoles d'administration prescrits deux surveillantes par les médecins, en "faisant avec" les moyens techniques disponibles et en six infirmiers ( p our 60 comblant au mieux les manques ( par lits ) exemple l'absence de pousse seringue électrique ). de lutte contre le cancer ( Fnlcc ) française. Les protocoles de dernières générations mettant en jeu des ATC innovants ne sont pas, ou très peu, utilisés en raison du coût de tels traitements. Par exemple, dans le cas du cancer du sein, métastasé ou non, le protocole le plus prescrit est le FAC ( cinq fluoro-uracile - 5FU, doxorubicine, cyclophosphamide ). Le protocole FEC ( 5FU, épirubicine, cyclophosphamide ) ou celui associant la vinorelbine au 5FU ( c ancer du sein métastasé ), ne sont, quant à eux, prescrits qu'aux patients ayant les moyens d'accéder à ces ATC. Dans le cas du cancer du col de l'utérus, le protocole prescrit est le FAP (5FU, doxorubicine, cisplatine ). Cependant il est fréquent que le protocole soit amputé de la doxorubicine par manque de moyens financiers des patients. Les méthodes de financement et modes de paiements déterminent, au même titre que les sources de financement, l'accès des populations aux soins et aux ATC. La prise en charge financière des traitements des patients atteints du cancer est principalement assurée à Madagascar par les ménages et les familles des patients. Les systèmes d'assurance maladie ne concernent que 34,9 % des patients interrogés ( il est important de spécifier que ce pourcentage est supérieur à celui de la population générale ) et sont en réalité peu fonctionnels ( d élais de remboursement généralement longs et aléatoires, en moyenne deux ans ). Les emprunts auprès de la famille et des amis sont par conséquent fréquents. Certains patients ont également dû vendre leurs terres et leurs bétails pour pouvoir réunir la somme nécessaire à l'ensemble des cures de chimiothérapie. Quelques uns abandonnent les cures en cours de traitement faute de moyens, d'autres, et cela est fréquent, ne les commencent jamais du fait de leurs coûts inabordables. Reste le soutien apporté aux patients par les associations locales, soutien qui ne doit pas être négligé car il est souvent déterminant. Le financement étatique doit également être pris en compte. En 2007, la dotation de l'etat en ATC essentiels s'élevait à 250 millions d'ar ( euros, soit Ar par chimiothérapie ), à peine 5 % du chiffre d'affaires de la Salama. Cette dotation n'est malheureusement pas suffisante pour couvrir les besoins en ATC. La rupture de stock de 5FU en mai 2007 au sein de la pharmacie de l'hjra en est un bon exemple. L'Etat subventionne également à hauteur de 50 % les frais de traitements pour les patients ne bénéficiant pas de prise en charge, qu'ils travaillent dans un secteur informel ou formel, ainsi que les fonctionnaires. L'Etat subventionne aussi à hauteur de 90 % les traitements des patients indigents. Les subventions de ces traitements ne sont possibles que par la mise en place du système de fonds d'équité. En ce qui concerne l'association Anyma, elle est amenée régulièrement à soutenir financièrement les patients atteints du cancer. Pour les enfants atteints du cancer, l'association Anyma s'engage à prendre en charge l'ensemble des frais d'analyses et des traitements adjuvants à la chimiothérapie, ainsi que les consommables à compter de la deuxième cure de chimiothérapie, et ce, sur la totalité des cures suivantes. Les seringues, sparadrap, compresses, coton et petits matériels, restent quant à eux, à la charge de la famille. Il est également fréquent que l'association Anyma participe au financement des ATC lorsque ces derniers ne font pas partie de la liste des ATC financés par le Groupement franco-africain oncologie pédiatrique ( G faop ). Pour les patients adultes atteints du cancer, il n'existe pas, à l'heure actuelle, de groupement, d'ong ou d'association, fournissant gratuitement des ATC. Le cancer à Madagascar : un véritable enjeu de santé publique L'activité du service d'oncologie de l'hjra n'a cessé d'augmenter chaque année depuis sa création en 1984 ( 1256 nouveaux patients en 2005, 1500 en 2006, 680 pour le premier semestre 2007) avec en moyenne aujourd'hui 13 chimiothérapies par jour. Néanmoins, les pathologies cancéreuses ne font toujours pas partie des priorités des politiques de santé à Madagascar. Pourtant, les responsables politiques malgaches affirment avoir conscience du poids des pathologies cancéreuses, que ce soit en termes de morbidité, de mortalité mais également en termes de croissance économique, du fait de l'évidente baisse, voire de l'absence de productivité tant des patients atteints du cancer que des membres de leur entourage. En effet, l'enquête menée auprès des patients adultes actifs du service d'oncologie de l'hjra a révélé que pour tous la maladie avait nécessité un arrêt de travail ( complet pour 69,6 % d'entre eux ). Parmi ces patients 46,2 % ne bénéficiaient d'aucune compensation financière. De même, parmi les parents actifs accompagnant les enfants dans leur maladie, 83,3 % ont dû arrêter de travailler complètement. Quant aux activités de prévention organisées à Madagascar, telles que la journée mondiale de lutte contre le cancer ( 4 février) 13

14 Dossier Le cancer : un nouvel enjeu de santé publique pour l'afrique ou la semaine consacrée à la cancérologie, elles sont nées de l'initiative propre et de la forte implication du service d'oncologie de l'hjra et du SLMV ( Service de lutte contre les maladies liées au mode de vie ) du ministère de la Santé. De même, le projet de mise en place d'une campagne de dépistage du cancer du col utérin ( ), projet relativement peu soutenu par le gouvernement, n'aurait pu être envisagé sans l'aide logistique et financière de l'iarc. Dans ce contexte difficile, des démarches sont néanmoins amorcées, telle la concrétisation fin 2007 du Programme national de lutte contre le cancer ( PNLC ), initié par le service d'oncologie de l'hjra et le SMLV. Cette démarche a pour objectif d'affirmer une prise de conscience par les autorités politiques et administratives, de la problématique des pathologies cancéreuses. L'exemple de Madagascar est instructif parce que particulièrement représentatif de la situation que doivent affronter les pays en développement de l'afrique subsaharienne en matière de lutte contre le cancer. L'OMS met l'accent sur l'impact croissant des pathologies cancéreuses dans les PED et les souffrances disproportionnées qu'elles entraînent dans les populations pauvres et défavorisées de ces pays. La prévention, le dépistage et le diagnostic précoces, le traitement et les soins palliatifs constituent actuellement les grands axes de la stratégie de lutte contre le cancer. Les PED d'afrique subsaharienne doivent définir rapidement un PNLC rationnel et efficace. Ceci passe par la définition et l'organisation de réseaux de laboratoires et d'hôpitaux coordonnés bénéficiant d'équipements et de personnels de santé de qualité et en quantité suffisante, le développement des campagnes d'information, de prévention et de dépistage et l'implication des professionnels de santé, du secteur éducatif et des médias. L'engagement des politiques doit aussi porter sur l'amélioration de l'accessibilité des ATC aux populations, que ce soit en termes de disponibilité, de qualité, d'efficacité et de sources de financement stables et durables. La mise en place des PNLC nécessite également l'évaluation du niveau actuel de la maladie et des soins de santé qu'elle induit, l'évaluation également des impacts potentiels des différentes stratégies de lutte contre le cancer ( p révention, dépistage/diagnostic précoces, traitement et soins palliatifs ), la définition de priorités et d'objectifs à atteindre, l'allocation efficiente de ressources et comme tout programme de santé publique une évaluation des impacts des différentes stratégies ( prévention, dépistage, soins). Dans les PED d'afrique subsaharienne il n'y a pas de prise de conscience collective de ce que représente déjà, et de ce que représentera demain, cette pathologie. Les difficultés résident dans la difficile prise de conscience du poids de ces maladies et dans l'absence d'implication de la communauté internationale pour prendre en charge ces maladies au long court, nécessitant des investissements financiers et humains lourds et soutenus, avec des impacts qui ne seront mesurables qu'à long terme. La lutte contre le cancer doit être une lutte menée à l'échelle planétaire mobilisant à son tour, à l'instar des maladies infectieuses, une solidarité planétaire OMS, Programmes nationaux de lutte contre le cancer - Politiques et principes gestionnaires, Genève, IARC, Rapport mondial sur le cancer, 2003 Pour en savoir plus sur les soins palliatifs... Selon l'organisation mondiale de la santé ( O MS ), chaque année 4,8 millions de malades du cancer souffrant de douleurs modérées à fortes ne recevraient aucun traitement. Néanmoins, les soins palliatifs, appropriés à partir du moment où un diagnostic de maladie mortelle a été établi, permettent d'assurer une meilleure qualité de vie aux patients et à leurs familles en soulageant la douleur et en prenant en charge d'autres symptômes déprimants et débilitants. Selon l'oms, il existe des moyens efficaces de prodiguer des soins palliatifs, même là où les ressources financières sont insuffisantes. Concernant le cancer, les soins palliatifs permettraient de soulager la douleur et d'autres problèmes pour plus de 90 % des malades. L'OMS a publié plusieurs rapports sur ce sujet, disponibles sur son site Internet : Soins palliatifs : prise en charge des symptômes et soins de fin de vie, OMS, avril 2008 ( photo ci-contre ). Palliative Care: Cancer Control Knowledge into action, WHO Guide for Effective Programmes, octobre D'autres sites Internet à consulter : Plateforme d'accueil sur les soins palliatifs : Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer ( F nclcc ) : Programme "standards, options : recommandations" ( SOR ) en cancérologie : Développement et santé : ( base documentaire, mot-clef : douleur ) ReMeD 14

15 @ QUOI DE NEUF SUR E-MED Fièvre jaune : vaste campagne de vaccination au Sénégal Le débat a été provoqué par la campagne de masse de vaccination contre la fièvre jaune décidée par les autorités sénégalaises en décembre 2007, relatée le 8 décembre 2007 par drissa Sané dans le quotidien Le Soleil sous le titre "Campagne de vaccination contre la fièvre jaune : de Sénégalais ciblés". Message du Dr Talla Diop, pharmacien à Joal, du 7 /12/2007 J 'aimerais avoir des éclaircissements par rapport à la vaccination contre la fièvre jaune dans mon pays : je trouve la cible trop large car les enfants qui ont suivi le PEV ( programme élargi de vaccination ) n'ont pas besoin de cette vaccination dioptalla@hotmail.com Message du Dr Mitterrand Matondo du 10/12/2007 D ans une campagne de vaccination de masse, la cible est représentée par toute la population d'un groupe d'âge, peu importe son état vaccinal mattryphene@yahoo.fr Message du Dr Jean-Loup Rey, médecin de santé publique, du 10/12/2007 I l faut rappeler que la fièvre jaune est une maladie grave apparaissant dans les pays de savanes et forêts. Le vaccin est le moyen le plus efficace de prévenir la maladie, avec la lutte contre le vecteur. Depuis les années 1980 la couverture vaccinale est insuffisante en Afrique car ce vaccin n'était pas prévu dans le PEV "mondial" financé par les institutions internationales. Aussi depuis 40 ans des épidémies ont éclaté dans plusieurs pays de la zone "savane arborée et savane". L'initiative de vacciner les populations du Sénégal est donc parfaitement justifiée. Par ailleurs il n'est pas rapporté de pathologie liée à une sur-vaccination jean-loup.rey@wanadoo.fr Message de Yves Menguy, association Anima, du 12/12/2007 Q u'en est-il des accidents neurologiques survenant après vaccination chez un sujet de plus de 65 ans? menguy.yves@club.lemonde.fr Message du Dr Damien Ott, médecin de santé publique SSA, du 13/12/2007 L a démarche collective vaccinale a pour objet de protéger une population exposée, et il est possible de calculer le nombre de cas et de décès évités. Ce nombre étant sans rapport avec la morbidité liée aux effets adverses hélas inévitables du vaccin damienott@hotmail.com Message du Dr Didier Seyler, direction de la santé publique, ville de Marseille, du 15/12/2007 L es effets secondaires graves du vaccin fièvre jaune chez les plus de 65 ans ne se produisent que chez les primo-vaccinés. Deux tableaux cliniques ont été décrits à partir de 2001 aux Etats-Unis chez les plus de 65 ans ( q ui se sont transformés ensuite en plus de 60 ans ) : un tableau viscéral et un tableau neurologique : - maladie neurotrope associée à la vaccination anti-amarile ( par exemple encéphalite postvaccinale ) dans le mois suivant la vaccination, - maladie viscérotrope associée à la vaccination anti-amarile ( par exemple insuffisance polyviscérale post-vaccinale). Mais l'on ne dispose pas de suffisamment de données pour établir un lien de causalité. En pratique, je ne serais pas trop inquiet pour les campagnes de vaccination africaines surtout si les personnes de plus de 65 ans ont déjà été vaccinées dseyler@mairie-marseille.fr Message du Dr Nicole Ridolphi, pharmacien inspecteur, du 14/12/2007 L a personne de 65 ans, en bonne santé, n'est pas une contre indication à cette vaccination ridolphinicole@aol.com Message du Dr Birame Dramé, pharmacien ANR Dakar, du 15/12/2007 D ans le cadre de la campagne de vaccination de masse préventive contre la fièvre jaune dans 22 districts du Sénégal, il est prévu de mettre en œuvre la surveillance et l'investigation des manifestations post vaccinales indésirables ( M API ) antiamariles bidrame@gmail.com Les défaillances poly-viscérales pouvant survenir dans les suites d'une vaccination contre la fièvre jaune Pr Pierre Saliou, vaccinologue, Paris L e vaccin vivant atténué injectable contre la fièvre jaune, préparé à partir de la souche "Rockefeller 17D", parfaitement immunogène, protégeant après une seule injection pendant au moins dix ans, bien toléré, administrable à partir de l'âge de six mois, est incontestablement l'outil de choix pour la prévention de cette maladie. Les effets indésirables graves ( EIG) qu'il peut entraîner sont très rares, voire exceptionnels, si les contre-indications sont respectées. Une encéphalite d'évolution parfois grave peut survenir dans le mois suivant la vaccination à la fréquence d'environ un cas sur En 2001, furent rapportés les premiers cas d'atteintes post-vaccinales systémiques multi viscérales ( défaillance hépatique et rénale ), d'une létalité très élevée ( environ 60 % ). Depuis, une surveillance de ces cas a été mise en place sous l'égide du Comité consultatif mondial sur la sécurité des vaccins de l'organisation mondiale de la santé ( OMS ). Avec un recul de plus de cinq ans, la fréquence de ces EIG graves est estimée de 0,3 à 0,5 cas pour doses administrées. Ce risque est plus important chez les personnes âgées : 1,1 cas pour chez les plus de 60 ans et 3,2 cas pour chez les plus de 70 ans. L'incubation moyenne est de 14 jours. Les virus vaccinaux isolés ne présentent jusqu à présent ni mutation majeure, ni virulence particulière. Il s'agit donc plus d'une sensibilité de l'hôte que d'une pathogénicité particulière du virus vaccinal. L'âge, à partir de 60 ans lors de la première immunisation, est certainement un facteur de risque. Il en est de même des sujets présentant une maladie du thymus. Fait très important, à ce jour, aucune personne vaccinée pour la seconde fois n'a développé cet EIG. Le vaccin contre la fièvre jaune ne doit donc pas être remis en cause, ni pour les enfants à l'âge de neuf mois dans le cadre du PEV, ni dans le cadre des campagnes de vaccination, le bénéfice-risque étant très en faveur de la vaccination 15

16 COURRIER DU TERRAIN Implication d'un pharmacien d'officine dans la lutte contre le sida à Mboro au Sénégal Cet exemple de Mboro-Escale montre comment un pharmacien d'officine, conscient de sa mission de santé publique, a pu devenir un acteur important de la lutte contre le sida dans sa communauté. Dr Dieng Abdoulaye, pharmacien I nstallé depuis 1996 dans la localité industrielle de Mboro, je pilote deux organisations communautaires de base : la Croix-Rouge et l'ong "ASEM" (Alliance pour la solidarité et l'entraide de Mboro). Ces deux structures ont chacune un programme de lutte contre le sida. Ainsi, j'ai pu mener diverses activités de sensibilisation, de dépistage et de prise en charge des personnes vivant avec le VIH (pvvih). L'ASEM a contribué au renforcement de capacités par la formation des acteurs : 50 relais ont été formés aux techniques de conversations communautaires par Enda/Santé, 30 secouristes communautaires ont reçu une formation par la Croix Rouge et 20 relais par le district médical (Conseil national de lutte contre le sida, CNLS). L'association a ainsi organisé deux journées de plaidoyer pour les leaders politiques et religieux en 2004 (200 leaders), 40 séances de conversations communautaires sur le VIH/sida en 2004 qui ont touché 2500 personnes, des journées de mobilisation sociale le 1er décembre tous les ans à partir de 2003, 80 causeries en 2007 qui ont touché 1768 personnes (sous l'égide du CNLS). Des séances de don du sang et de dépistage volontaire anonyme et gratuit du VIH ont été menées de 2004 à 2007 (1200 tests dont 12 positifs, soit un taux de 1 %). Des activités ont également été coordonnées, en collaboration avec le projet Jappoo des éclaireurs et des confrères de la banque de sang régionale et du centre de dépistage volontaire, anonyme et gratuit de l'hôpital St Jean de Dieu de Thiès. Un Cdvag (centre de dépistage volontaire anonyme et gratuit) a été installé à Mboro, en partenariat avec le district sanitaire, le dispensaire "Notre Dame" et Emassi (étudiants en médecine de Marseille). De juillet 2007 à février 2008 le Cdvag a pratiqué 283 tests dont 13 positifs. Centre de dépistage des volontaires anonymes et gratuits - Photo ASEM La prise en charge des pvvih se fait au niveau des services médicaux des ICS (industries chimiques du Sénégal) par les médecins et les assistants sociaux et au centre social du district sanitaire. La prise en charge communautaire des pvvih demeure assez timide. Un fond de soutien est mis en place pour le transport des patients référés, les bilans et l'achat de Cotrimoxazole en cas de rupture au niveau du district. Dépistage du VIH avec les secouristes polyvalents communautaires de la Croix- Rouge - Photo ASEM Mobilisation sociale mairie de Mboro - Photo ASEM La formation sur le VIH/sida (conversations communautaires et counseling) est une nécessité pour les pharmaciens d'officine. Leur intégration dans les associations de la société civile est une opportunité à ne pas rater. Par exemple, le syndicat des pharmaciens privés du Sénégal et la confédération nationale des employeurs du Sénégal ont élaboré un programme de lutte pour 2008 avec comme maître d'œuvre les pharmaciens. La création d'associations actives dans le domaine du VIH/sida est aussi une voie à explorer par les pharmaciens d'officine (exemple de Pharmaction au Bénin) 16

17 TECHNIQUE PHARMACEUTIQUE Le rôle des pharmaciens dans la lutte contre le sida : d'abord prévenir... Il y a trois ans, après la table ronde annuelle ReMeD, un atelier a porté sur ce sujet. Les pharmaciens ont un rôle à jouer dans la lutte contre le sida, il paraît utile d'y revenir et de faire un point. Dr Jean-Loup Rey, médecin de santé publique, ReMeD L es pharmaciens ont un rôle majeur dans la prévention de la transmission sexuelle ( dispensation des moyens, information, sensibilisation, incitation et participation au dépistage ) mais aussi dans la prévention de la TME ( transmission mère-enfant ) et même dans la prévention de la transmission sanguine. Ils ont également un rôle à jouer dans la lutte contre les IO ( i nfections opportunistes ) en dispensant conseils et médicaments, dans le soutien des patients et la continuité des soins ( l 'officine fait partie du réseau de soin ), dans l'aide à l'observance et la pharmacovigilance. Comment bien dispenser le préservatif? Même s'il existe une stratégie de marketing social subventionné par l'etat ou les institutions internationales, le pharmacien doit participer à la disponibilité de ce moyen de prévention. Il doit proposer à ses clients des préservatifs de qualité à un prix social et à des prix plus commerciaux pour les clients intéressés. Mais il serait logique que l'officine devienne un point de distribution des préservatifs subventionnés. Il est important d'inventer des modes de mise à disposition originaux dans l'officine pour assurer disponibilité et discrétion. Les vendeurs doivent avoir été formés pour assurer une bonne dispensation et les conseils adéquats. Ce sont les pharmacies qui seront en première ligne pour une matériovigilance des préservatifs ; dans ce cadre elles vont être confrontées à deux problèmes : les ruptures et les allergies au latex. Comment éviter les ruptures? Il faut se rappeler que la fréquence des ruptures ne dépendent pas de la qualité intrinsèque du préservatif, mais qu'elles sont d'abord fonction des conditions de conservation et d'utilisation. Les employés de l'officine doivent connaître les facteurs favorisants qui sont les caractéristiques de certains lubrifiants et autres produits utilisés comme tel, la maladresse, l'inexpérience des utilisateurs, la violence des rapports sexuels. Il faut rappeler qu'il ne faut pas utiliser deux préservatifs l'un sur l'autre, ni un préservatif masculin et un féminin ensemble. En chiffres absolus, ces ruptures seront de plus en plus fréquentes ; leur nombre augmente avec le nombre de préservatifs utilisés. Il n'y a pas à s'alarmer de cette augmentation. Les préservatifs mis sur le marché doivent néanmoins être certifiés, norme européenne ou américaine ( c ertains préservatifs américains ne passent pas les tests européens pour des raisons méthodologiques ) ( a ). De nombreuses ruptures ont lieu au niveau du réservoir, dont l'utilité n'a jamais fait ses preuves scientifiques. Aussi, il est de plus en plus souvent fait appel aux préservatifs sans réservoir ; il en existe trois en France ayant la norme NF ( Olla "sans" de Balog Olla, Protex de Radiatex, Label Vie de SDIE ). En clientèle, les pharmaciens auront à répondre aux inquiétudes et demandes de sujets ayant été confrontés à une rupture et devront être bien informés sur la question ( voir les accidents d'exposition page 19 ). Comment gérer les allergies au latex? Leur nombre va aussi augmenter en nombres absolus, parallèlement à l'augmentation de l'utilisation des préservatifs et aussi en nombres relatifs à cause des allergies croisées avec certains fruits tropicaux ( ananas, bananes ). Sont mis sur le marché pour répondre à ce problème des préservatifs synthétiques sans latex. Mais les institutions internationales soutenant les programmes de prévention prennent encore trop peu en compte ce problème. Les pharmaciens devront donc pouvoir répondre aux interrogations du public. En France il existe deux préservatifs sans latex ayant obtenu la norme NF : Durex Avanti Ultima x5 et Protex Original 002 x6. Un souci de taille... «Si vous pensez que votre sexe est plus grand que la normale, vous pouvez vous sentir à l'étroit dans un préservatif classique. En ce cas, il vous gêne et vous serre. Aussi existe-t-il des préservatifs grande taille». Il s'agit de Mannix King size, Durex comfort XL, Hot Rubber Easy, Khondomz Magnum ou Prophyltex extra-large. Quel lubrifiant conseiller? Tous les préservatifs sont lubrifiés au départ mais dans certains cas le client souhaite utiliser un lubrifiant supplémentaire. Il faut rappeler que les corps gras ( laits de soins corporels, vaseline, huiles de table, etc. ) sont contre-indiqués. Il faut utiliser des gels à base d'eau. Deux produits spécifiques sont disponibles en France : Bartoline de France Conditionnement Création ( Mouans Sartoux ) et Health Care de Durex SSL. Qu'est-ce que le marketing social? Il s'agit d'utiliser les méthodes de marketing commercial afin de fournir des produits, des services et des informations dans le domaine de la santé qui permettront aux personnes à faibles revenus ou d'autres personnes vulnérables de mener une vie plus saine. Les programmes de marketing social de PSI en faveur de la 17

18 Technique pharmaceutique Le rôle des pharmaciens dans la lutte contre le sida : d'abord prévenir... prévention du VIH/sida visent à changer les comportements en : - retardant le début des activités sexuelles des jeunes, - réduisant le nombre de partenaires sexuels parmi les groupes à risque, - augmentant l'usage des préservatifs, - incitant les couples à passer le test de dépistage, - augmentant le nombre de femmes enceintes qui prennent les mesures nécessaires pour réduire la TME. Soit les officines coopèrent avec le marketing social existant au niveau du pays, soit elles mettent en place leur propre stratégie de marketing social. Le préservatif féminin : une question d'habitude Le préservatif féminin Photo - ReMeD a plusieurs avantages : la femme est maîtresse de sa protection ( cela assure son autonomie ) et le polyuréthane est plus robuste que le latex ( i l peut s'utiliser avec n'importe quel type de lubrifiant ). Il peut être installé plusieurs heures avant le rapport et rester aussi dans le vagin durant quelques heures après. En revanche, ce préservatif est relativement difficile à utiliser ; le fabricant est d'avis qu'il faut deux ou trois essais. Il ne doit pas être utilisé avec un préservatif masculin ( en raison du frottement ). Il est moins disponible que le préservatif masculin car les fabricants sont moins nombreux ( en France il n'y a qu'un seul fournisseur : Terpan ). Surtout, son prix est plus élevé que le préservatif masculin car le polyuréthane est plus cher que le latex. Il faut davantage de matériau et la production est plus compliquée. Les pharmaciens sont en première ligne pour la diffusion de ce préservatif car une partie de leur clientèle correspond à ce marché, alors que les pouvoirs publics et le bailleurs internationaux sont déficients sur ce point. Plus les commandes seront importantes plus le prix baissera. Comment prévenir autrement? Le diagnostic et le traitement des IST ( infection sexuellement transmissible ) est une méthode qui a fait ses preuves dans plusieurs pays africains dans la prévention de l'infection au VIH. Les pharmaciens sont souvent amenés à conseiller dans ce domaine. Il faut qu'ils puissent faire un diagnostic par la clinique ( a lgorithmes ) et éventuellement par des examens biologiques simples. Ils doivent pour cela suivre les guides nationaux et s'en servir : si les infirmiers ont le droit de le faire pourquoi les pharmaciens n'en auraient pas la possibilité? Ils auront ensuite un rôle majeur pour le suivi du traitement et pour inciter au traitement du ou des partenaire ( s ). Les autres modes de prévention relèvent du domaine du futur mais les pharmaciens auront à répondre aux questions de leurs clients. La circoncision des garçons peut être envisagée si la séroprévalence VIH est supérieure à 12 % et si la fréquence de la circoncision est inférieure à 30 %. La question de la vaccination contre l'herpès ( V HS8 ) ne se posera que dans quelques mois mais il faudra alors inciter les jeunes à se faire vacciner selon les recommandations internationales et nationales tout en faisant bien comprendre que ce vaccin ne protège pas du VIH et que le préservatif reste nécessaire. Il en va de même concernant l'utilisation du Ténofovir en prise prophylactique qui ne sera jamais un moyen de protection totale. Comment prévenir la transmission sanguine? Le pharmacien est le principal fournisseur de seringues à usage unique ; il participera à ce que leur disponibilité et accessibilité en soient améliorées. Il en est de même de tout ce qui est petit matériel, gants et désinfectants. Concernant la PTME ( prévention de la transmission mèreenfant ), le pharmacien a aussi son rôle à jouer. Rappelons que la PTME est une suite d'interventions interdépendantes avec le dépistage, le rendu des résultats, l'intervention thérapeutique pour les femmes séropositives, la prise en charge globale des mères et enfants infectés et l'alimentation des enfants nés de mère infectée. Cette alimentation est un point crucial pour lequel l'intervention des pharmaciens peut être capitale. Il faut rappeler que l'allaitement artificiel strict est le meilleur pour éviter la transmission par le lait maternel ; l'allaitement maternel strict peut être envisagé à défaut, alors que l'allaitement mixte est à éviter. Par ailleurs, l'on sait que 90 % des femmes africaines pratiquent un allaitement maternel mais qu'il n'est exclusif que dans 20 % des cas. L'allaitement artificiel pose de nombreux problèmes : discrimination, qualité, bonnes pratiques du biberon, mais surtout les coûts sont insupportables. L'achat des substituts de lait maternel ( SLM ) coûte bien plus cher que la trithérapie. Il faut donc augmenter l'accessibilité des SLM pour éviter que les mamans n'utilisent les laits en poudre du marché. En outre, le lait artificiel est interdit dans les structures publiques de santé. Les mères doivent avoir le choix du mode d'allaitement ; si elles choisissent l'allaitement artificiel, il faut qu'elles aient accès aux SLM à un coût abordable ainsi qu'au kit pour préparer et donner le biberon. La profession pharmaceutique a un rôle primordial à jouer dans l'accessibilité à ce moyen de prévention de la transmission du VIH 18

19 sur les points suivants : Le rôle des pharmaciens dans la lutte contre le sida : d'abord prévenir... Qu'est-ce que la prophylaxie post exposition? - le prix : malheureusement il n'y a pas eu de développement d'une industrie du générique et le lait artificiel demeure trop cher pour la Il s'agit de donner à une personne ayant subi une intervention majorité des familles des pays du Sud, potentiellement contaminante un traitement antirétrovial prophylactique d'un mois. La décision dépend de l'ampleur du risque. Lors des - la qualité : les laits artificiels sont distribués sur un marché très vaste, de la pharmacie aux échoppes, et de nombreuses mères ne conseils en officine il est possible que le pharmacien soit confronté distinguent pas les laits maternisés d'autres laits, à ce problème ; il doit donc connaître les centres de prise en charge - la législation : les SLM obéissent aux règlements alimentaires ; il proches et y adresser un client confronté à ce risque. faut un statut particulier pour les SLM les associant à des produits Rappelons que concernant les accidents professionnels, le risque dépend de la source et du type de lésion, que pour les exposi- préventifs comme les préservatifs pour les distinguer des aliments, - le lieu d'approvisionnement : il peut ( doit ) être plus ou moins tions sexuelles le risque dépend aussi de la source et du type de médicalisé ( pour éviter les erreurs de choix et de préparation ) et rapport ( toute violence augmente le risque ). Enfin il faut penser l'officine paraît être le lieu le plus adapté, hôpitaux et dispensaires aux risques liés aux autres virus ( h épatites C et B ), aux IST, aux s'étant exclus de cette activité. lésions locales uro génitales et à une grossesse possible et donc Les pharmaciens en se regroupant peuvent faire baisser le prix adapter les conseils sur ces points des SLM. Ils peuvent demander un statut "quasi pharmaceutique"... pour ce moyen de prévention, ils peuvent garantir la qualité des a- Vous pouvez vous renseigner sur la norme française (NF 062) à cette adresse : LNE 1, SLM et l'officine constitue un lieu fiable "médicalisé" pour la dispensation de ce rue Gaston Boissier PARIS Cedex 15 - Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) Site Internet : produit. Technique pharmaceutique Les accidents d'exposition au sang en milieu de soin Dr Christian Mouala, médecin de santé publique, ReMeD U n accident exposant au sang ( AES ) en milieu de soin est un contact accidentel avec du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang, à la suite d'une effraction cutanée ( piqûre, coupure, égratignure, etc. ) ou une projection sur une muqueuse ( c onjonctive, bouche, etc. ) ou sur une peau lésée ( dermatose, plaie, etc. ). L'AES est une accident de travail fréquent chez les personnels de santé qui s'exposent à un risque de contamination ( 1, 2 ). D'autres professions peuvent également être confrontées à des AES ou à des piqûres par des aiguilles abandonnées. Dans le cadre de cette synthèse nous n'aborderons que la question de la prophylaxie en milieu de soins qui est une question préoccupante en raison de la fréquence de l'exposition des professionnels de santé à ce risque. Le rationnel a été fourni la première fois par l'étude cas-témoins publiée en 1997 par Cardo et coll sur des soignants victimes d'aes : elle a démontré que l'administration de zidovudine ( AZT) avait un effet protecteur ( OR : 0,2, 0,1-0,6 ). Egalement l'on sait que le traitement post exposition ( T PE ) réduit le risque de séroconversion pour le VIH d'environ 80 % ( 3 ). Plusieurs travaux sont venus renforcer cela avec la mise en œuvre de mesure d'hygiène universelle ( lavage des mains et port des protections individuelles ) et d'hygiène hospitalière, la vaccination contre l'hépatite B, la formation et l'information et l'organisation du travail. Dès lors, l'aes a été identifié comme un risque mesurable et évitable par les professionnels de soins par la mise en œuvre d'une stratégie de prévention. L'évaluation du risque de contamination, une chimio prophylaxie antirétrovirale et le suivi sérologique constituent les dispositions pratiques de la prise en charge ( 4 ). L'objectif de cette synthèse est d'explorer les axes de réflexion sur la prévention et la prise en charge des AES dans les pays à ressources limitées. Les agents infectieux et risque de transmission au soignant Dans le risque de transmission des agents infectants par le sang, trois virus sont essentiellement en cause, ceux des hépatites B et C ( V HB et VHC ) et le VIH. D'après les études prospectives sur les cas de blessures par piqûre d'aiguille en milieu de travail, le risque de contracter le VIH avec une aiguille creuse contenant le sang d'une source connue séropositive au VIH se situe entre 0,2 % et 0,5 % ( 5, 6 ). Ce risque est proportionnel à la puissance de l'inoculat virale, laquelle dépend de la quantité de sang introduite et de la concentration du virus dans le sang. La dimension de l'aiguille, la profondeur de pénétration et le fait que le sang ait été injecté ou non, sont également des facteurs importants. Dans la plupart des cas déclarés ayant provoqué la transmission du VIH, la blessure par piqûre d'aiguille avait eu lieu dans les secondes ou les minutes suivant le retrait de l'aiguille du patient infecté. Les séroconversions documentées sont toutes consécutives à des piqûres avec une aiguille creuse de gros calibre contenant du sang. 19

20 Technique pharmaceutique Les accidents d'exposition au sang en milieu de soin Le VHB est le virus à diffusion hématogène le plus stable, et il peut être transmis par une infime quantité de sang. Le risque de contracter le VHB à cause d'une blessure par piqûre d'aiguille au travail lorsque la source est positive à l'antigène de surface du virus de l'hépatite B ( A g HBs ) oscille entre 2 % et 40 %, selon le taux de virémie de la personne source ( 5 ). La prophylaxie post-exposition à l'immunoglobuline anti-vhb et au vaccin contre le VHB est efficace si elle est administrée rapidement ( 7 ). Les contaminations professionnelles par le VHB sont actuellement exceptionnelles en France grâce à la vaccination obligatoire des personnels de santé. Le taux de transmissions après piqûres varie de 6 à 45 % selon la présence ou non de l'antigène HBe chez la personne-source. Le risque de contracter le VHC à cause d'une blessure par piqûre d'aiguille au travail lorsque la source est infectée oscille entre 3 % et 10 % ( 5 ). On pense que le VHC est un virus fragile peu susceptible de survivre dans l'environnement, mais on possède peu de données à ce sujet pour l'instant. Malheureusement, il n'existe pas de prophylaxie post-exposition efficace. L'alpha-interféron et la ribavirine servent au traitement de l'infection chronique par le VHC ( 8 ). On retrouve les mêmes facteurs de risque que pour le VIH, mais quelques séroconversions VHC sont survenues avec des aiguilles pleines ou de petit calibre ( 9, 10 ). Quelques données sur les AES en milieu de soin En 1996, le Center of disease control (CDC) of Atlanta estimait à le nombre d'expositions annuelles percutanées au sang pouvant survenir en milieu hospitalier avec cas en rapport avec le VIH ( 3, 11 ). D'après les études menées en Afrique, la diversité des tâches accomplies par le personnel soignant rend difficile l'identification d'une fonction particulièrement à risque d'aes, mais les infirmiers et aides soignants semblent les plus exposés ( 12, 13). Au Bénin deux soignants sur cinq ont été au moins une fois victimes d'aes et les cas d'accidents répétés ont été fréquents ( 12 ). En Côte d'ivoire, la prévalence des AES a été de 60 % en 1999 ( 14 ). La déclaration de l'accident a été faite dans 6,2 % des cas au Bénin, au Maroc seulement 7 % de déclaration ( 15 ) et à Abidjan, la proportion de cas déclarés a été de 15 % ( 14 ). A l'heure actuelle bien que la mise en place du dispositif de prévention et la prise en charge des AES pour les professionnels de santé du Nord soit bien avancée, ce dispositif reste encore très limité dans la plupart des pays à faibles ressources, sur le plan de l'information des personnes exposées, de la réglementation du code du travail, de l'hygiène hospitalière ( le traitement des objets souillés, la mise en sécurité passive ou automatique des dispositifs médicaux coupants ou tranchants étant encore très limitée ) et de l'accès au TPE Organisation de la prise en charge des AES en quelques points : L'efficacité préventive du TPE au VIH est conditionnée par sa précocité. Le dispositif de prise en charge des accidents d'exposition est insuffisamment connu des professionnels de santé et doit faire l'objet d'une information et d'une sensibilisation. Des mesures d'hygiène universelle et d'hygiène hospitalière doivent être mises en place. La mise à disposition d'antirétroviraux pour la prise en charge des accidents d'exposition doit être effective dans les formations sanitaires. On associe deux INTI et un IP/r pendant 28 jours. Le suivi VIH est prolongé de quatre mois en cas de traitement, de trois mois en l'absence de traitement. Les programmes nationaux de lutte contre l'infection à VIH devront organiser la mise en place et l'évaluation du dispositif de prévention et de prise en charge des accidents d'exposition au sang dans les formations sanitaires Abiteboul D., Lamontagne F., Lolom I., Tarantola A., Descamps J.M., Bouvet E. et le Géres. 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