LA REFORME DU SYSTEME HOSPITALIER : PROPOSITIONS

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1 ANPPCME LA REFORME DU SYSTEME HOSPITALIER : PROPOSITIONS La Réforme du système Hospitalier doit s'inscrire dans une réforme globale et cohérente du système de santé et doit reposer sur trois exigences fondamentales : - une exigence de qualité des soins, - une exigence de bonne gestion, - une exigence de lier ces deux exigences, et sur une exigence particulière liée à la spécificité de la psychiatrie publique au sein du système général de santé. I - LA BONNE GESTION : I-1- Au sein des Etablissements : Celle-ci passe surtout par une nécessaire coordination du dispositif hospitalier abandonnant la logique d'entreprise pour insérer l'établissement dans une logique centrée sur le patient et une politique de santé publique. I-1-2- une modification et une clarification des missions assignées aux directions hospitalières, I-1-2- Une cogestion administrative et médicale de l'établissement où les CME et leurs présidents doivent bénéficier des moyens et de l'autorité nécessaires. I-1-3- le renforcement du rôle et de la présence médicale garant du centrage de la réflexion sur le malade aux différents niveaux de décision et en particulier la réaffirmation de la prééminence du projet médical élaboré par la CME dans le cadre du projet d'établissement. I-1-4- une meilleure saisie des coûts par service et secteur afin de permettre dans le cadre d'une véritable comptabilité analytique des choix médicaux éclairés et une véritable cogestion financière des services. I-1-5- une modification de la composition des conseils d'administration, frein majeur à une telle évolution, avec une participation effective de la Tutelle Régionale au sein de ces instances. I-1-6- une participation effective des instances médicales régionales représentatives à l'élaboration des projets d'établissements ( plus utiles que les " consultants" qui prospèrent actuellement sur les budgets hospitaliers)

2 - 2 - I-2- Au plan régional, en psychiatrie : I-2-1- participation institutionnelle des Conférences Régionales des présidents de C.M.E. à l'élaboration des SRO. I-2-2- confirmation des SDO qui doivent être l'articulation départementale des SRO et des projets d'établissement, compte tenu de l'organisation particulière de la discipline dans le cadre d'une planification ascendante autant que descendante. I-2-3- instauration d'un Conseil régional de Santé Mentale avec participation institutionnelle des Conférences Régionales des Présidents de C.M.E. I-2-4- participation des Conférences Régionales au CROSS social aussi bien que sanitaire participation aux instances de coordination de l'hospitalisation publique et de l'hospitalisation privée. II - UNE EXIGENCE DE QUALITE DES SOINS : Cette exigence est corollaire de la révolution anti-copernicienne qui replace le sujet malade au centre du dispositif, au lieu de l'institution hospitalière, marquant en cela une différence fondamentale avec la logique d'entreprise dont la finalité est d'abord d'assurer sa propre pérennité et sa prospérité.c'est ce postulat qui fonde en psychiatrie la sectorisation et au delà la proposition d'établissement public de psychiatrie et de santé mentale. II Au sein des Etablissements : II-1-1- Cette exigence passe par une meilleure coordination des activités médicales et une démarche constante de projet médical global, qui ne peut être la simple juxtaposition des projets de secteur, la définition des priorités, des collaborations, des régulations et la mise en oeuvre de structures transversales de soin qui apparaitraient opportunes. II-1-2- Ceci implique le renforcement du rôle des C.M.E. et de leur Président. Fonction dont le caractère électif doit être réaffirmé et dont les moyens réglementaires et matériels devront être assurés. II-1-3- En Psychiatrie : les C.M.E. et leur président doivent être les garants des missions fondamentales de prise en charge des malades mentaux et en particulier de ceux nécessitant des soins hospitaliers adaptés : schizophrènes, autistes, dont la prévalence dans la population générale est constante. Les autres missions, le développement extra-hospitalier et la prise en compte de toute souffrance psychique quelle que soit la forme qu'elle prenne et le lieu où elle se manifeste, ne doivent pas, par le risque d'émiettement et de parcellisation du Version du 6/9/96

3 soin qui en découle et les excès du redéploiement, remettre en cause la place nécessaire de l'hospitalisation psychiatrique. II-2- Dans le cadre du système hospitalier : Cette exigence passe par une remédicalisation de l'hôpital. II-2-1- quantitative liée à l'évolution de la démographie médicale, impliquant : - révision du numérus clausus, - revalorisation des carrières et des statuts, - éventualité d'un post internat obligatoire. II-2-2- qualitative : nécessitant une association des Hôpitaux non universitaires à la formation des Médecins, initiale et continue en particulier par l'accueil des internes et résidents et l'octroi de moyens, hors formation médicale continue pour les formations à la gestion, la recherche et l'informatique. II-2-3- ceci implique la participation des conférences régionales des présidents de C.M.E. à toutes les instances concernées : CREM, commission de subdivision de l'internat et du résidanat. III - L'EXIGENCE DE LIER CES DEUX EXIGENCES : III-1- Au sein des Etablissements : l'évaluation Elle implique : III-1-1- la nécessité de donner au DIM une autre vocation que la stricte mission d'évaluation médico-économique et de contrôle de l'activité médicale. Serait-il pertinent d'évaluer un volume d'activités médicales sans évaluer en même temps le bien fondé et la qualité des pratiques? Les DIM doivent participer avec les équipes hospitalières non seulement à l'évaluation de l'efficience mais aussi de l'efficacité des soins. - ceci pose toutefois le problème d'outils d'évaluation adaptés à la psychiatrie, au plan quantitatif : le volume des activités de secteur excède le volume de l'activité hospitalière au plan qualitatif : Elle repose d'abord sur l'auto-évaluation des équipes.par ailleurs la prise en compte de la subjectivité implique le recours aux évaluations de la qualité de la vie incluant une auto-évaluation par le patient lui-même. - Le développement de ces missions se heurte par ailleurs au fait que le temps des DIM a été prélevé dans beaucoup d'établissements sur le temps du soin sans création de temps médical correspondant

4 III-1-2- La mise en oeuvre d'une recherche clinique au sein de tous les hôpitaux. Mais le développement de recherche de bonnes pratiques médicales, d'efficience et d'efficacité des soins,etc ne peut se faire sans infrastructures, ni moyens en temps médical. Elle nécessite la représentation effective des CHS et des CHG au sein de toutes les Délégations Régionales à la Recherche Clinique. III-2- Dans le cadre du système hospitalier : III-2-1- l'accréditation dont les modalités doivent bien être en rapport avec une finalité affirmée d'amélioration de la qualité des soins. III-2-2- l'agence régionale et les contrats d'objectifs. Les contrats d'objectifs et de moyens préconisés par le Haut Conseil de la Réforme Hospitalière et négociés à partir des projets des Equipes hospitalières impliquent de facto le renforcement de la C.M.E. en tant qu''instance de coordination et de planification préalables, si l'on veut éviter le démantèlement de l'institution hospitalière et de l'organisation sectorielle. La mise en place de l'ensemble de ce dispositif implique une participation médicale et la réprésentation de la Conférence Nationale et des Conférences Régionales des Présidents de C.M.E. selon les niveaux institutionnels considérés IV - LA SPECIFICITE DE LA PSYCHIATRIE AU SEIN DU SYSTEME GENERAL DE SANTE IV-1- L'organisation de l'espace sanitaire et social IV-1-1- Il apparait nécessaire de repenser la distinction du sanitaire et du social issue de la Loi du 30 juin 1975 sur des critères de maladie - handicap. IV-1-2- Il conviendrait surtout de reconnaître qu'il existe une part sanitaire et sociale dans la plupart des actes médicaux (avec une pondération selon les actes et les pathologies) et d'harmoniser et de réunifier les sources de financement, les lois de décentralisation ayant produit à ce sujet les effets les plus délétères. IV-1-3- Il conviendrait en outre d'articuler les SDO et les schémas départementaux gérontologique et du handicap adulte et enfant. IV-1-4- La reconversion de structures sanitaires en structures médico-sociales prévue par la Loi du 18 Janvier 1994 ne devrait être envisagée que dans le strict maintien des moyens dévolus au dispositif de psychiatrie et de santé mentale, pour répondre à l'ensemble des missions de plus en plus nombreuses qui lui sont assignées. IV-2 - L'organisation de l'espace hospitalier : le secteur. Version du 6/9/96

5 IV-2-1- La psychiatrie publique est tout entière organisée à partir du principe de subsidiarité : délivrer partout des soins d'excellence au plus près de la population en choisissant toujours pour ce faire le niveau le plus proximal à partir du Centre Médico psychologique, pivot du dispositif. - au sein du secteur : du Centre Médico-psychologique à l'hôpital, - du secteur à l'intersecteur pour des activités impliquant des mises en commun de moyens, - du département à l'échelon régional dans des cas particuliers: tels les Centres médico-pénitentiaires. IV-2-2- Rappelons qu'un des principes fondateurs du secteur est de mieux développer des soins de proximité confiés à une équipe prenant en charge une population réduite, dans la continuité. C'est pourquoi il serait souhaitable d'affirmer le principe du maintien du nombre des secteurs dans chaque Département, sauf en cas de diminution significative de population. IV-2-3- Il convient de remarquer que, contrairement aux CHU et CHG les CHS sont composés de services de même discipline. La complémentarité des services ne peut donc y être envisagée selon le schéma des filières de soin mais par la mise en commun de certaines structures dans le cadre intersectoriel des départements ou de fédérations de certaines unités fonctionnelles, tel que prévu par la Loi Hospitalière du 3O Juin 1991, permettant d'offrir des prestations que chaque secteur ne pourrait proposer ou de mieux prendre en charge certaines populations. Toutefois, la mise en place de réponses intersectorielles comme outils du secteur ne se justifie que si elle ne s'accompagne pas d'un processus de paupérisation des secteurs qui aboutirait à leur retirer les moyens de répondre à leurs missions traditionnelles de soins aux malades mentaux nécessitant des prises en charge à long terme : la réduction du nombre de lits hospitaliers ne doit pas se faire de façon drastique en occultant le temps nécessaire à la restructuration des psychoses graves. IV-2-4- Il convient de réaffirmer l'égalité des services CHU et non CHU à l'égard des tâches sectorielles comme du développement des outils intersectoriels et de l'hospitalisation sous contrainte. Seule cette organisation non hiérarchique permet d'assurer le respect du principe d'égalité des soins entre tous les citoyens et la proximité nécessaire des soins et de l'usager. IV-2-5- La spécificité du plateau technique de la psychiatrie implique des personnels nombreux diversifiés, et qualifiés, nécessitant une spécialisation psychiatrique de haut niveau après DE pour les infirmiers. IV-2-6- La recherche des complementarités et des synergies au sein des équipes pluridisciplinaires des Services implique une définition claire des responsabilités et des domaines - 5 -

6 d'autorité qui doivent être clairement reconnus. Aucune structure transversale " service infirmier ", "service de psychologie ", " service socio-éducatif ", ne doit pouvoir interférer avec l'autorité médicale en matière d'organisation des services et des soins. *** A la lumière de ces propositions il apparait nécessaire de réaffirmer le rôle des C.M.E. et de leurs présidents et vice-présidents comme pivot du fonctionnement médical hospitalier : - à l'articulation des soins qu'ils coordonnent et de la gestion à laquelle ils participent au sein des Etablissements, - à l'articulation des Etablissements et de l'ensemble du dispositif sanitaire et médicosocial et des différentes instances départementales, régionales et nationales, et de demander sur ces bases l'inscription de ces missions dans la Loi Hospitalière reconnaissant les moyens réels et la compensation en temps médical nécessaires dans le cadre d'une véritable charte de la C.M.E. et de leurs Présidents et Vice-présidents réactualisant et amplifiant la circulaire de la Direction des Hôpitaux N 25O6 du 1 Août Version du 6/9/96