INFORMATIONS SUR LE REQUERANT

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1 INFORMATIONS SUR LE REQUERANT Noms de famille tels qu ils apparaissent sur votre passeport (exemple : Dupont épouse Du-Château devient : DUPONT DU CHATEAU). Prénoms tels qu ils apparaissent sur le passeport (exemple : Jean-Pierre, Sébastien devient JEAN PIERRE SEBASTIEN). Si vous avez fait l objet d un changement de nom (exemple : à l issue d une décision judiciaire, utilisation d un nom artiste ou d un nom d usage), indiquez votre autre nom et Prénom Sexe (masculin, féminin, transsexuel) Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance Si vous détenez une carte d identité nationale, saisissez son numéro. Religion (bahaie, bouddhiste, chrétien, hindou, musulman, autres, parsi, sikhs,zoroastrien) Si vous avez un signe physique distinctif permettant de vous identifier, décrivez-le en anglais. Si vous n en avez pas, indiquez «NA» pour non applicable. Niveau d éducation Nationalité Indiquez a manière dont vous avez obtenu votre nationalité (par naissance, par naturalisation) Si vous avez obtenu votre nationalité actuelle par naturalisation, indiquez votre nationalité précédente INFORMATIONS SUR LE PASSEPORT Numéro de passeport Lieu de délivrance du passeport

2 Date de délivrance du passeport Date d expiration du passeport COORDONNEES DU REQUERANT Indiquez votre adresse postale Numéro de téléphone fixe ou portable Adresse INFORMATIONS SUR LA FAMILLE DU REQUERANT Indiquez le nom complet de votre père (nom et prénoms) Indiquez la nationalité actuelle de votre père Si votre père a obtenu sa nationalité actuelle par naturalisation, indiquez sa nationalité précédente Lieu de naissance de votre père Pays de naissance de votre père Indiquez le nom complet de votre mère ( nom et prénoms) Indiquez la nationalité actuelle de votre mère Si votre mère a obtenu sa nationalité actuelle par naturalisation, indiquez sa nationalité précédente Lieu de naissance de votre mère Pays de naissance de votre mère Indiquez votre statut marital (marié, non marié) Indiquez le nom complet de votre conjoint Nationalité actuelle de votre conjoint

3 Si votre conjoint a obtenu sa nationalité actuelle par naturalisation Lieu de naissance de votre conjoint Pays de naissance de votre conjoint Si vos grands-parents maternels ou paternels détenaient la nationalité pakistanaise ou appartenaient à une région occupée par le Pakistan,expliquez le contexte en anglais. INFORMATIONS SUR LA PROFESSION DU REQUERANT Indiquez votre profession actuelle parmi les choix suivants. Armée de l air Homme d affaires Cameraman Humanitaire ou travailleur social Expert-comptable Professeur d école Diplomate Docteur Ingénieur Producteur de film Service Fonctionnaire Femme au foyer Journaliste Ouvrier Avocat Employé dans le secteur des médias Militaire Missionnaire religieux Employé de la marine Presse audiovisuelle Homme politique Autres Policier Presse écrite Service à la personne Editeur Reporteur de presse Chercheur Retraité Etudiant Trader dans la finance Producteur télévision Sans emploi Employé des Nations-Unies Employé Ecrivain Indiquez le nom de votre entreprise (employeur) Indiquez la désignation professionnelle du requérant Indiquez l adresse postale de votre entreprise Indiquez les coordonnées téléphoniques de votre entreprise Indiquez votre profession précédente Si vous êtes ou si vous avez travaillé pour l armée, un organisme paramilitaire, les forces de police et de gendarmerie ou un organisme de sécurité, indiquez le nom de l organisation

4 Indiquez la désignation officielle Indiquez votre rang (militaire) Indiquez votre lieu d affectation INFORMATIONS SUR LE VISA SOUHAITE Indiquez la catégorie de visa Visa Visa d affaire Visa conférence Visa de travail Employment visa Entry Visa Visa journaliste Student Visa Visa touriste Indiquez le nombre d entrées souhaitées Simple, double, multiple Indiquez le motif du séjour Il vous appartient, à réception de votre visa, d adapter votre projet de voyage au visa qui vous a été attribué par les autorités indiennes. Indiquez le port (naval ou aérien) par lequel vous souhaitez entrer sur le territoire indien. INFORMATIONS SUR LES PRECEDENTES VISITES EN INDE Si vous avez déjà effectué un voyage en Inde dans le passé indiquez l adresse postale du principal lieu où vous avez séjourné lors de votre précédent voyage (rue, code postal, ville). Indiquez l ensemble des villes de l Inde visitées lors de vos précédents séjours Indiquez le numéro du dernier visa pour l Inde. Indiquez la catégorie du dernier visa pour l Inde. Indiquez le lieu de délivrance du dernier visa pour l Inde obtenu. Indiquez la date de délivrance du dernier visa pour l Inde obtenu.

5 CONTACTS ET RECOMMANDATIONS Indiquez le nom complet d un contact en Inde, vous pouvez inscrire le nom de l hôtel dans lequel vous allez séjourner. Indiquez l adresse postale du contact en Inde (rue, code postal, ville).vous pouvez inscrire l adresse de l hôtel dans lequel vous allez séjourner. Indiquez les coordonnées téléphoniques du contact en Inde. Le numéro doit être inscrit avec le code pays ainsi que le code ville (exemple : +91 (022) devient ). Vous pouvez inscrire les coordonnées téléphonique de l hôtel dans lequel vous allez séjourner. Indiquez le nom complet d un contact en France Indiquez l adresse postale du contact en France (rue, code postal, ville). Indiquez les coordonnées téléphoniques du contact Signature Uniquement dans le cadre Au centre sans toucher les lignes noires.