CHOIX 1. ESPE Arras ESPE Douai ESPE Gravelines ESPE Outreau ESPE Valenciennes ESPE Villeneuve d'ascq

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1 1 VALIDATION D ÉTUDES PR ACCÉDER AU MASTER UN SEUL DOSSIER PAR CANDIDAT Titulaire d une Licence Professionnelle Nom : Changement d orientation/changement de situation Prénom INTITULE EXACT DU DIPLOME QUE VS SHAITEZ PREPARER CHOIX 1 1ère année de Master 2ème année de Master Mention : 1 er degré (Professeur des Écoles) 2nd degré Encadrement Éducatif Parcours (Documentation, Anglais, ) : Site de Formation souhaité : Pour le 1 er Degré ESPE Arras ESPE Douai ESPE Gravelines ESPE Outreau ESPE Valenciennes ESPE Villeneuve d'ascq Pour le Second Degré Université d'artois Lille1 Lille2 Lille3 Université Valenciennes Haut Cambrésis Université Littoral Cote d'opale CHOIX 2 Mention : Parcours : Site de Formation souhaité : PARTIE RESERVEE A L ADMINISTRATION Proposition de la commission pédagogique Accord pour Choix 11 Choix 2IX 2 Mention : Parcours :. Site de Formation :. Refus Motivation : Date : Signature :

2 2 ETAT CIVIL NOM (en majuscule, nom de jeune fille pour les femmes mariées) Nom marital Prénom Nationalité Sexe : Féminin Masculin Date de naissance Ville de naissance : Département : Pays : ADRESSE (Lieu où sera envoyée toute décision) N et rue Code Postal Ville Pays Téléphone Mobile Professionnel N d étudiant, si vous étiez inscrit à l Espé en : SITUATION Ne remplir qu une seule rubrique (A, B, C ou D) A) VS ETIEZ ETUDIANT EN Diplôme préparé B) VS EXERCEZ ACTUELLEMENT UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE Intitulé exact de l emploi exercé Statut de l emploi Cadre Employé Ouvrier tre Temps de travail : Temps Plein Temps Partiel % Nom et adresse de l entreprise Type de contrat C.D.I C.D.D Contrat en alternance tre C) VS ÊTES ACTUELLEMENT DEMANDEUR D EMPLOI Êtes-vous inscrit à POLE EMPLOI? I Laquelle? NON Date d inscription : N identifiant : Demande au titre du PARE (Plan d Aide au Retour à l Emploi) : Oui Non Fin de droit le : D) AUTRE SITUATION (RETRAITÉ, PROFESSION LIBERALE, PARENT AU FOYER )

3 FORMATIONS 3 A) ETUDES CONDUISANT À UN DIPLÔME (Y COMPRIS LES FORMATIONS EN CRS) DERNIER DIPLOME OBTENU : Niveau Année Formations/ Etudes suivies ou diplômes préparés Réussite Echec Etablissement Et + 1 BAC+5 2 BAC BAC + 3 BAC + 2 BAC BAC DAEU A B ou équivalent 5 Avant le bac 1 ère langue : 2 ème langue : 3 ème langue : Validation(s) d études déjà demandé(es) et/ou obtenue(s) : Année Établissement Nature de la dispense en vue d une inscription en Résultats accordée accordée refusée refusée B) STAGES DE FORMATION PROFESSIONNELLE ET D ÉTUDES ET STAGES LINGUISTIQUES Nature des formations rée Organisme Dates de suivi

4 4 EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (En lien avec le diplôme souhaité) Indiquer éventuellement les changements de fonction dans l entreprise Indiquer toutes les fonctions exercées en commençant par la dernière Dates rée Catégorie (cadre, employé ) Type contrat (CDD, CDI ) Quotité du temps de travail (%) Secteur d activités Entreprise (Nom et ville) Fonctions exercées J ATTESTE SUR L HONNEUR QUE LES RENSEIGNEMENTS INDIQUÉS DANS CE DOSSIER SONT SINCÈRES ET VÉRITABLES. Le A Signature (obligatoire) PIECES A FRNIR ð Lettre de motivation et CV ð Photocopie de la pièce d identité ð Photocopie des relevés de notes des années universitaires suivies et des diplômes obtenus INFORMATIONS Calendrier : A nous retourner avant le lundi 17 août 2015 Le dossier complété doit être déposé (ou adressé par courrier) à l'espe Direction des Etudes, 365 Bis rue Jules Guesde BP 50458, Villeneuve d Ascq cedex Le dossier sera présenté à la commission pédagogique uniquement s il est complet. La commission pédagogique n étudie que les demandes indiquées sur le dossier. L autorisation d inscription est valable uniquement à l ESPE pour l année universitaire Le candidat ne pourra procéder à son inscription administrative qu à réception de l autorisation d inscription et, s il était inscrit précédemment dans une autre université, après avoir effectué la procédure de transfert de dossier universitaire auprès de son établissement d origine. cun résultat n est communiqué par téléphone.

5 5 VALIDATION D ÉTUDES PR ACCÉDER AU MASTER Merci d'indiquer dans la fenêtre à droite vos coordonnées : Nom / Prénom Adresse Code Postal / Ville Accusé de réception Le retour à votre domicile de cet accusé de réception vous assure de la bonne reception de votre dossier par la cellule Inscriptions. Il est inutile de téléphoner ou d'envoyer un mél. La décision vous sera transmise par courriel. ESPE Direction des Études, cellule Inscriptions 365 Bis rue Jules Guesde BP Villeneuve d Ascq cedex

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