Guide clinique et résultats cliniques (probants) Compendium

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1 Guide clinique et résultats cliniques (probants) Compendium

2 2 Sommaire Introduction 3 Présentation générale (Cercon ) 4-5 Indications du Cercon base et du Cercon ht 6-7 Recommandations générales de préparation dentaire (Cercon ) 8 Recommandations de préparation dentaire pour les restaurations Cercon avec couche cosmétique (céramique) 9-10 Choix du matériau pour les restaurations destinées au secteur antérieur Recommandations de préparation dentaire pour les restaurations monolithiques à réaliser en Cercon ht 14 Ajustage occlusal et polissage des restaurations monolithiques réalisées en Cercon ht 15 Techniques de prise d empreinte pour les restaurations tout-céramique à réaliser en Cercon base/cercon ht 16 Scellement des restaurations tout-céramique réalisées en Cercon base/cercon ht Trépanation et dépose de restaurations réalisées en Cercon 21 Piliers implantaires réalisés en Cercon base/cercon ht Suprastructures tout-céramique réalisées en Cercon base/cercon ht Fiabilité clinique des restaurations réalisées en Cercon Autres produits recommandés 33 Bibliographie 34-35

3 3 Introduction Depuis les années 1980, le champ des indications du tout-céramique n a cessé de s élargir. En raison de leurs qualités de résistance mécanique et de leur aptitude au scellement par collage, les nouveaux matériaux céramiques se sont traduits par une progression fulgurante du tout-céramique une technique de restauration de plus en plus utilisée. L examen de l évolution dans le domaine de la prothèse dentaire montre que les deux disciplines qui ont connu le développement le plus rapide sont l implantologie et le toutcéramique. La CFAO a beaucoup contribué à l essor de la zircone, laquelle est utilisée pour un nombre grandissant d indications. La mise sur le marché des céramiques hautes performances Cercon remonte à 15 ans déjà. Progrès ont été accomplis dans le domaine de la CFAO et des matériaux céramiques, si bien qu aujourd hui la zircone convient pour de nombreuses indications (couronnes unitaires, bridges, suprastructures implantaires, attachements pour prothèses amovibles ). Avec plus de 25 études cliniques réalisées dans des pays du monde entier, les céramiques Cercon figurent parmi les zircones les plus étudiées et les mieux documentées. L exploitation rationnelle de toutes ces données a permis d apporter de nombreuses améliorations à ce matériau (Cercon ), qui se sont traduites en meilleures performances cliniques. La nouvelle céramique haute translucidité Cercon ht constitue une telle avancée sur le plan de l esthétique que ce matériau convient aussi pour la réalisation de restaurations entièrement en zircone. Ces restaurations monolithiques étant ensuite polies, elles préservent au maximum la dent antagoniste. Le Cercon ht étant de surcroit ultra résistant, elles peuvent être de faible épaisseur, c est-à-dire aussi fines que des restaurations métalliques réalisées par coulée. Il y a les restaurations 100% zircone et celles constituées d une infrastructure zircone partiellement/intégralement recouverte, par stratification, de céramique cosmétique. Les procédés de mise en œuvre correspondants sont de ce fait divers et variés, et le champ des indications du tout-céramique ressemble de plus en plus à celui du céramo-métallique. Suite aux améliorations apportées aux procédés et aux matériaux de restauration, il a fallu revoir les recommandations cliniques relatives à la préparation de la dent et au scellement par collage. Ce guide clinique décrit les caractéristiques spécifiques des différentes variantes du matériau Cercon, les nouvelles avancées concernant la partie clinique (préparation, prise d empreinte et fixation de la restauration in situ). Sont également présentées, sous forme résumée, les données factuelles sur les performances cliniques des restaurations à base de zircone. Ce guide a aussi pour objet de faciliter au clinicien et au prothésiste la prise de décision et l utilisation au quotidien de ce type de matériau. Remerciements Nous tenons à remercier ici le Dr Sven Rinke (M.Sc., M.Sc.) [adresse : D Hanau, Geleitstraße 68] pour le texte et les illustrations du présent document.

4 4 Cercon Présentation générale (Cercon ) Historique De la recherche & développement à la fabrication : toutes les compétences «matériau» sont assumées par le même fournisseur 2001 Lancement du Cercon base blanc 2003 Lancement du Cercon base teinté 2011 Lancement des versions «light» et «medium» du Cercon base 2011 Lancement du Cercon ht blanc (ht = haute translucidité) 2012 Lancement des versions «light» et «medium» du Cercon ht 2015 Lancement du Cercon ht «16 teintes Vita» et d un nouveau concept chromatique. Zircone partiellement stabilisée à l yttrium (Y-TZP) Le matériau Grains très fins De très bonnes aptitudes au frittage, d où une résistance mécanique de l ordre de 1200 MPa. Biocompatibilité Il ressort de différentes études in-vitro et in-vivo que la zircone partiellement stabilisée à l yttrium (Y-TZP) n est ni mutagène ni cancérigène. Ceci est attesté par les résultats des tests Ames et d aberration chromosomique qui ont été effectués. Il y a par ailleurs unanimité sur le fait que le contact de la zircone avec la substance osseuse et les tissus mous n a pas d effets toxiques. Concept chromatique Avec le lancement, prévu pour septembre 2015, de disques Cercon ht teintés (16 teintes Vita + version blanchiment), un nouveau cap va être franchi. Grâce à ces nouveaux disques, le prothésiste pourra réaliser facilement ses travaux en zircone dans les 16 teintes Vita. Sur le plan chromatique, il aura donc le choix entre les options suivantes : Immersion d un disque blanc dans un colorant Sélection du disque teinté adéquat (disques proposés dans les 16 teintes Vita + blanchiment) Maquillage de la restauration Recouvrement céramique par stratification (concept «toutes teintes»).

5 Cercon 5 Présentation générale (Cercon ) Translucidité Le Cercon se distingue non seulement par sa grande résistance mécanique mais aussi par sa translucidité, garante d une transmission optimale de la lumière à la restauration, ce qui contribue à conférer à cette dernière l aspect de la dent naturelle. Ce matériau étant aussi semi-opaque, il est indiqué aussi pour la confection de restaurations destinées à des dents dyschromiées. Degrés de performance Mit dem neuen Cercon ht Farbkonzept können 5 unterschiedliche Leistungsstufen abgedeckt werden: Glaçage Maquillage et glaçage Technique «cut-back» Recouvrement céramique partiel, par stratification Recouvrement céramique intégral, par stratification. Les restaurations en Cercon ht pouvant donc être réalisées dans différentes variantes, cela se traduit aussi par différents niveaux de rémunération de la prestation. Avantages cliniques La résistance mécanique des couronnes/bridges à base de zircone est deux à cinq fois supérieure à celle des restaurations tout-céramique réalisées avec des matériaux de type vitrocéramique, alumine ou disilicate de lithium. En raison de ses propriétés avantageuses (biocompatibilité, résistance mécanique, translucidité et faible conductivité thermique), la zircone Y-TZP est le matériau idéal pour la confection de restaurations inamovibles. Elle offre les avantages cliniques majeurs suivants : Convient pour de nombreuses indications intéressant le secteur antérieur et les secteurs postérieurs. Possibilité de vérifier aussi l occlusion lors de l essayage de la restauration in situ. Possibilité de sceller la restauration in situ provisoirement. Scellement conventionnel également possible.

6 6 Cercon Guide clinique Indications du Cercon base et du Cercon ht (restaurations monolithiques et restaurations recouvertes de céramique cosmétique) 15 années d innovation opiniâtre Le matériau Cercon a été lancé il y a 15 ans. Les travaux de recherche menés sans relâche depuis cette date ont permis d élargir le champ de ses indications. Un champ qui continue de s élargir Deux variantes qui couvrent à elles seules de nombreuses indications Alors que la première variante de ce matériau (Cercon base) était indiquée uniquement pour la confection de restaurations à revêtir de céramique cosmétique et pour la réalisation de piliers implantaires et de couronnes télescope, l innovante et très translucide nouvelle variante (Cercon ht) permet, elle, la confection d infrastructures esthétiques en raison de ses propriétés optiques bien spécifiques. Cette nouvelle variante a aussi le mérite de préserver au maximum la dent antagoniste ; il suffit pour cela de bien polir la restauration. Le Cercon convient donc aussi pour la confection de restaurations monolithiques, c est-à-dire 100% zircone. Ses indications sont les suivantes : Restaurations avec stratification céramique Restaurations avec stratification céramique : Couronnes antérieures/postérieures entièrement ou partiellement stratifiées. Bridges antérieurs/postérieurs entièrement ou partiellement stratifiés (bridges avec pilier à chaque extrémité, et ne comportant pas plus de deux éléments intermédiaires disposés côte à côte). Bridges en extension antérieurs/postérieurs entièrement ou partiellement recouverts de céramique cosmétique (largeur maximale autorisée pour l extension : la largeur d une prémolaire). Piliers implantaires et couronnes télescope Bridges antérieurs partiellement recouverts de céramique cosmétique, fixés par collage et remplaçant une dent. Autres indications : Piliers implantaires standards ou individualisés. Couronnes télescope (céramique).

7 Cercon Guide clinique 7 Indications du Cercon base et du Cercon ht (restaurations monolithiques et restaurations recouvertes de céramique cosmétique) Restaurations monolithiques Les différents types de restauration monolithique (restaurations 100% zircone, individualisées par coloration puis par maquillage) pouvant être réalisés en Cercon sont les suivants : Couronnes postérieures. Bridges postérieurs (bridges avec pilier à chaque extrémité, et ne comportant pas plus de deux éléments intermédiaires disposés côte à côte). Bridges en extension, dont la largeur maximale autorisée pour l extension est celle d une prémolaire (secteurs postérieurs). Contre-indications Qu elles soient monolithiques ou recouverte de céramique cosmétique (par stratification), les restaurations Cercon peuvent être aussi bien dento-portées qu implantoportées. Bruxisme Volume disponible in situ insuffisant. Bien tenir compte du fait que les restaurations implantoportées revêtues de céramique cosmétique sont exposées au risque de fracture de celle-ci. Les bridges implanto-portés comportant plusieurs éléments intermédiaires doivent donc de préférence être monolithiques. Autres indications qui ne pourront être validées que lorsque les résultats d études cliniques complémentaires seront connus : Autres indications non encore validées Bridges à inlays Tenons radiculaires individualisés Implants endo-osseux individualisés.

8 8 Cercon Klinischer Leitfaden Recommandations générales de préparation dentaire pour les restaurations à réaliser en Cercon Les restaurations tout-céramique réalisées en Cercon base ou ht sont soit monolithiques, soit recouvertes de céramique cosmétique. Quelle que soit l option choisie, la préparation de la dent doit répondre aux critères prothétiques suivants : S agissant des restaurations à réaliser en zircone, la limite cervicale de préparation doit être de type congé ou épaulement arrondi. Limite cervicale de préparation Autres règles de préparation à respecter : Conicité: 6-8 Arrondir les angles Aplanir le relief «cuspide-fosse». L épaisseur minimale de paroi requise dépend du type de restauration. Elle est de 0,4 mm pour les couronnes antérieures/ postérieures stratifiées, et de 0,5 mm pour les bridges. Elle est aussi de 0,5 mm pour les couronnes monolithiques. Épaisseur minimale de la restauration Concernant les restaurations tout-céramique de type bridge : bien tenir compte aussi de l épaisseur minimale requise pour les connexions, laquelle est de : 7 mm² pour les bridges antérieurs de trois éléments. Section des connexions (bridges) 9 mm² pour les bridges antérieurs de quatre éléments et les bridges postérieurs de trois éléments. 12 mm² pour les bridges postérieurs de quatre éléments. Pour les bridges de quatre éléments, l épaisseur occlusale de l armature et celle de la face regardant l élément intermédiaire du bridge doivent être portées à 0,6-0,7 mm.

9 Cercon Guide clinique 9 Recommandations de préparation dentaire pour les restaurations Cercon avec couche cosmétique (céramique) Dents antérieures La restauration à réaliser en Cercon peut être une couronne ou un bridge partiellement ou intégralement recouvert(e) de céramique cosmétique, par stratification. Pour les restaurations intégralement stratifiées destinées au secteur antérieur, les règles de préparation de la dent sont celles-ci : réduction circulaire de 1 mm ; conicité : 6 à 8. Les zones de transition entre les faces axiales/palatines/incisales doivent être arrondies (rayon minimal : 0,4 mm). Afin de répondre surtout aux critères requis pour l esthétique, la réduction du bord libre doit être de 2 mm. Si la restauration doit être réalisée par CFAO, ce bord devra par ailleurs présenter une largeur vestibulo-linguale/palatine d au moins 08-0,9 mm afin que l unité de fraisage puisse réaliser l intrados de la restauration avec la précision requise. S agissant des dents antérieures, leur contour palatin doit être préparé de préférence avec un instrument abrasif losangé (instrument Marxhors par exemple), lequel convient également pour arrondir les angles de transition entre les faces axiales et le bord libre de la dent. Dans le cas de restaurations à stratifier partiellement : la réduction requise pour la face palatine de la dent peut être ramenée à 0,5 mm pour les parties pouvant être réalisées uniquement en zircone. Cette option est indiquée lorsque le volume disponible in situ est limité, en raison par exemple d une supraclusie ou d une dent versée en direction palatine). La réduction minimale requise pour les zones correspondant aux parties de la restauration qui seront stratifiées, est de 1 mm. Quant à la limite de préparation, elle doit être de type épaulement ou congé. La finition de la préparation dentaire s effectue de préférence avec des instruments rotatifs de granulométrie moyenne.

10 10 Cercon Guide clinique Recommandations de préparation dentaire pour les restaurations Cercon avec couche cosmétique (céramique) Dents postérieures Pour les restaurations à stratifier intégralement et destinées à un secteur postérieur : réduire la face occlusale de façon à ce que la couche de céramique cosmétique puisse faire au moins 1 mm épaisseur. L infrastructure devant présenter une certaine épaisseur de paroi, il est recommandé d enlever au moins 1,5 mm de substance dentaire dans les régions occlusales. La conicité de la dent préparée doit être comprise entre 6 et 8. Bien arrondir les zones de transition entre les faces axiales et la face occlusale, en veillant à ce que cette dernière présente un relief simplifié. L angle d ouverture de la face occlusale doit être compris entre 120 sont 140 afin que l unité de fraisage puisse réaliser l intrados de la restauration avec la précision requise, condition indispensable pour une adaptation optimale de la restauration in situ. Pour la préparation des parties occlusales, il est recommandé d utiliser un instrument abrasif losangé, en l orientant perpendiculairement à l axe de la dent. En le positionnant parallèlement à cet axe, ce même instrument convient aussi pour arrondir, avec sa partie conique, les zones de transition situées entre les faces axiales et la face occlusale de la dent. Pour les restaurations à ne stratifier que partiellement : réduire la dent en fonction de l épaisseur de stratification requise. Dans le cas d une stratification vestibulaire, une réduction occlusopalatine de 0,6 à 0,8 mm suffit. Concernant la zone vestibulaire en revanche, la réduction requise est de 1 mm.

11 Cercon Guide clinique 11 Choix du matériau pour les restaurations destinées au secteur antérieur Translucidité Le Cercon est disponible dans différentes teintes et différents degrés de translucidité. Commercialisé depuis déjà plus de 10 ans, le Cercon base est la version classique de ce matériau. Étant semi-opaque, il est le matériau de restauration idéal pour les dents dyschromiées. Cette zircone conventionnelle partiellement stabilisée à l yttrium est par ailleurs très résistante. De plus, les infrastructures réalisées avec elle pouvant ensuite être colorées dans la teinte dentine adéquate, le bord cervical de la restauration est esthétique, même en cas de récession gingivale. Alors que dans le cas de restaurations céramométalliques, ce bord a souvent un aspect grisâtre, endeuillé Le «ht medium» et le «ht light» étant des versions Cercon plus translucides et donc plus perméables à la lumière, ils sont indiqués plutôt pour les dents à restaurer non dyschromiées. Pour obtenir un résultat esthétique satisfaisant il est donc important de choisir le matériau de restauration adapté à la couleur de la dent. Il est à noter également que les restaurations réalisées en ht light ou medium se marient très bien avec d autres types de restauration, dont par exemple les facettes en vitrocéramique. Autre avantage : la flexibilité en matière de scellement du fait que le collage n est pas impératif, et qu un scellement provisoire est possible, à condition bien sûr d utiliser un agent de scellement approprié.

12 12 Cercon Guide clinique Choix du matériau pour les restaurations destinées au secteur antérieur Communication de la couleur Du fait de la translucidité du matériau, de bons résultats esthétiques peuvent être obtenus sans devoir recourir à un scellement de type adhésif. C est une chance mais aussi un défi en termes de communication de la couleur au prothésiste, pour la raison suivante : alors que dans le cas d une zircone conventionnelle le degré de dyschromie de la dent préparée est sans importance, il constitue un paramètre essentiel dans le cas d une zircone translucide. En effet, si l on pose sur une dent antérieure dyschromiée une infrastructure réalisée avec une zircone trop translucide, cela se traduira par un aspect grisâtre car la couleur de la dent transparaitra. Comme chacun sait, on est confronté à ce même problème avec les vitrocéramiques. Pour l éviter il est important de communiquer au prothésiste le degré exact de dyschromie de la dent afin qu il puisse sélectionner le matériau de restauration présentant le degré de translucidité adéquat (Rinke & Fischer 2012). La solution la plus simple consiste à transmettre au prothésiste une photographie numérique de la dent et à lui indiquer une couleur de référence.

13 Cercon Guide clinique 13 Choix du matériau pour les restaurations destinées au secteur antérieur Scellement de la restauration Même si le scellement adhésif n est pas obligatoire pour les zircones translucides, cet aspect doit quand même être abordé. Dans le cas d une zircone conventionnelle, l impact de l agent de scellement sur l esthétique est minime car limité à la zone cervicale. Mais dans le cas d une zircone translucide, les propriétés optiques de l agent de scellement ont un tout autre impact. Ce type de zircone étant indiqué uniquement pour les dents non ou à peine dyschromiées, un agent de scellement (provisoire/définitif) le plus translucide possible doit être préféré car, ici, un agent ayant un effet masquant sur la dent n est pas nécessaire.

14 14 Cercon Guide clinique Recommandations de préparation dentaire pour les restaurations monolithiques à réaliser en Cercon ht Préparation a minima L avantage des restaurations monolithiques est que, comme pour une couronne de type classique (couronne coulée), la dent peut être préparée a minima, la réduction étant de 0,5 à 0,7 mm en occlusal et de 0,5 mm au niveau de la limite cervicale de préparation. Dans le cas de restaurations monolithiques (100 % zircone), la limite de préparation doit, là aussi, être de type congé ou épaulement arrondi. Type de limite cervicale de préparation La réduction requise étant minimale, la dent peut être taillée avec des instruments de faible diamètre. Les règles à respecter concernant les autres paramètres comme la conicité (6 à 8 ) ou le relief occlusal (simple), correspondent à celles déjà connues pour les restaurations constituées d une infrastructure zircone et d une couche de céramique cosmétique. Avantages cliniques Comme la préparation de la dent est peu invasive, le risque de complications biologiques associées aux traitements endodontiques, est limité. Étant donné que comparativement à une restauration stratifiée, la réduction d épaisseur occlusale est plus faible, la dent préparée est plus longue et assure de ce fait une meilleure rétention de la couronne/du bridge ce qui permet d opter pour un scellement de type classique dans bon nombre de cas. C est là un atout majeur, surtout s agissant des restaurations pour lesquelles le risque de perte de rétention est plus élevé (bridges postérieurs mandibulaires de trois ou quatre éléments).

15 Cercon Guide clinique 15 Ajustage occlusal et polissage des restaurations monolithiques réalisées en Cercon ht Respect de la dent antagoniste Retouches occlusales Dans la mesure où elle aura été polie méticuleusement et présentera à l issue de cette étape un aspect lisse et brillant, la restauration tout-zircone sera très peu abrasive pour la dent antagoniste. D un point de vue pratique, il est préférable d effectuer les retouches occlusales avant le scellement. Pour le meulage sélectif de la face occlusale de restaurations zircone monolithiques, il est recommandé d utiliser des instruments diamantés spéciaux, particulièrement performants en termes de pouvoir de coupe et de longévité (par exemple : fraises diamantées «ZR» de Komet ou «K» d Edenta). Le réglage de l occlusion statique et dynamique est suivi des étapes de polissage, après dépose de la restauration. La première de ces étapes s effectue avec des polissoirs silicone diamantés. S ensuit un polissage avec de la pâte à polir abrasive. Des instruments de qualité éprouvée pour les retouches occlusales après scellement et donc endobuccales : Pour les retouches occlusales proprement dites : fraises diamantées «ZR» de Komet ou «K» d Edenta. Polissage endobuccal Pour le prépolissage (polissoirs silicone) : StarGloss d Edenta, EVE Dia- Cera d EVE Ernst Vetter et C/M/F de Komet. Pour le lustrage (pâte à polir) : OptraFine HP d Ivoclar Vivadent et DirectDia de Shofu Dental. La dernière étape (lustrage) s effectue avec une brossette nylon et de la pâte à polir, sans utiliser le spray eau.

16 16 Cercon Guide clinique Techniques de prise d empreinte pour les restaurations tout-céramique à réaliser en Cercon base/cercon ht. Techniques de prise d empreinte La prise d empreinte s effectue en recourant aux matériaux (hydrocolloïdes/polysiloxanes/polyéthers) et procédés (empreinte en deux temps, empreinte monophasée et empreinte en double mélange) habituels. Les polysiloxanes conviennent pour les trois procédés susmentionnés, et les polyéthers seulement pour la prise d empreinte en deux temps et celle monophasée. Déroulement de la prise d empreinte Afin de garantir un bon enregistrement de la limite cervicale de préparation, il est recommandé de poser deux cordonnets de rétraction gingivale tressés, de marque Ultrapark. La technique employée consiste à tout d abord poser à l intérieur du sulcus le premier cordonnet, de faible diamètre. Ce cordonnet restera en place pendant toute la durée de la prise d empreinte. On pose ensuite le deuxième cordonnet, plus large que le premier. Ce cordonnet sera, lui, retiré juste avant d effectuer la prise d empreinte. Le rôle du premier cordonnet et de faire barrage à tout saignement sulculaire et d éviter que les tissus gingivaux se referment sur la limite de préparation. Le deuxième cordonnet sert, lui, à éloigner les tissus gingivaux afin que le matériau d empreinte puisse avoir de la prise sur 0,5 mm environ. Restauration provisoire Concernant l empreinte en deux temps et celle en double mélange, il est recommandé de bien étaler au jet d air le matériau d empreinte basse viscosité après l avoir appliqué. Cette étape doit être effectuée en orientant le jet d air de façon à obtenir une adaptation optimale du matériau d empreinte à la dent. La restauration provisoire (couronne ou bridge) est réalisée en employant les matériaux habituels. Si un scellement de celle-ci de type adhésif a été prévu, il convient d utiliser de préférence un agent de scellement provisoire sans eugénol.

17 Cercon Guide clinique 17 Scellement des restaurations tout-céramique réalisées en Cercon base/cercon ht Scellement provisoire En raison de la grande résistance mécanique de la zircone stabilisée à l yttrium, les restaurations réalisées avec ce type de matériau peuvent être scellées provisoirement en procédant comme pour une restauration métallo-céramique, en utilisant par exemple l agent de scellement Integrity Temp Grip (Dentsply DeTrey). Des études cliniques (Rinke und Jenatschke 2003, Rödiger et coll. 2010) ont par ailleurs montré que les restaurations en zircone sans épaulement céramique pouvaient être scellées à titre provisoire. Il est important de préciser qu une restauration zircone scellée provisoirement risque d être endommagée si, lors de sa dépose, elle subit des contraintes excessives. Afin d écarter ce risque, mieux vaut donc opter pour un scellement d emblée définitif (scellement de type classique ou adhésif), surtout dans le cas d un bridge avec épaulement céramique car ce type de restauration est davantage exposé au risque de fracture lors de la dépose. Le port d une restauration zircone scellée provisoirement ne doit pas excéder deux à trois semaines car en cas de mobilisation ou de perte de rétention non décelée de la restauration, celle-ci risque d être endommagée lors de la mastication. Par conséquent, bien peser le pour et le contre du scellement provisoire. La dépose des restaurations scellées provisoirement s effectue avec des instruments spéciaux, dont les branches doivent être en matière plastique (extracteur de couronne Stoma par exemple) car tout contact avec un instrument métallique risquerait d endommager la céramique cosmétique, Le scellement provisoire de restaurations réalisées en Cercon ht (ht : grande translucidité) s effectue de préférence avec un agent de scellement transparent par exemple : le TempBond clear de Kerr Hawe.

18 18 Cercon Guide clinique Scellement des restaurations tout-céramique réalisées en Cercon base/cercon ht Agents de scellement conventionnel Les restaurations réalisées en Cercon peuvent en principe être scellées avec tout agent de scellement conventionnel. Les conditions requises pour ce type de scellement sont les suivantes : Hauteur de la dent préparée : 4 mm minimum Conicité : 3 à 5 mm. Les propriétés d adhésion des ciments phosphatés et des ciments verre ionomère à la dent et à la restauration sont quasi inexistantes. Raison pour laquelle ils sont déconseillés dans le cas de restaurations exposées à un risque de perte de rétention majeur comme, par exemple, les bridges postérieurs mandibulaires. Les ciments verre ionomèrecontenant de la résine Il ressort d études in vitro et d études cliniques (Ortrop et coll. 2012, Rinke et coll. 2013) que la rétention de couronnes zircone est nettement meilleure avec les ciments verre ionomère contenant de la résine (par exemple : Permacem 2.0 de DMG, FujiCEM Plus de GC ou Meronplus de Voco) qu avec les ciments au phosphate de zinc ou les ciments verre ionomère conventionnels. Autre avantage des ciments verre ionomère à base de résine : ils sont disponibles dans différentes teintes et degrés de translucidité. Ces agents de scellement étant garants d une meilleure rétention mais aussi d un meilleur résultat esthétique, ils sont préférés aux ciments au phosphate de zinc et aux ciments verre ionomère de type classique. Et avec eux, pas besoin de conditionner la dent. Il suffit de sabler les surfaces de la restauration devant ensuite être enduites d agent de scellement (sablage à l alumine 50 µm, à une pression de 1 à 2 bars). Ce sablage a pour but de leur donner un aspect rugueux, destiné à améliorer les qualités de rétention.

19 Cercon Guide clinique 19 Scellement des restaurations tout-céramique réalisées en Cercon base/cercon ht Scellement de type adhésif Concernant les situations à risques (dents préparées courtes ou à conicité prononcée, ou bridges comportant plusieurs éléments intermédiaires, une meilleure qualité de rétention peut être obtenue en scellant la restauration avec un agent de scellement auto-adhésif (Piwowarczyk et coll. 2005) comme le ciment-résine SmartCem2 par exemple (Dentsply DeTrey), ou en la scellant avec un composite de collage qui établira, au moyen du primer zircone ou du monomère phosphate qu il contient, une liaison chimique efficace entre la zircone et la dent. Il convient de préciser que l efficacité des composites de collage avec monomère réactif comme, par exemple, le Panavia 21 TC ou F 2.0 (Kuraray), est attestée par de nombreuses études in-vitro et cliniques. Les agents de scellement auto-adhésifs Les agents de scellement auto-adhésif n exigent aucun conditionnement particulier de la dent et peuvent être appliqués même si l assèchement du site n est que relatif. Afin que la rétention de la restauration puisse être optimale, un sablage de celle-ci à l alumine est recommandé (granulométrie : 50 µm ; pression de sablage : 1 à 2 bars). L agent de scellement est ensuite introduit dans la restauration, laquelle est alors scellée sur la dent, préalablement asséchée. L étape suivante consiste à éliminer les excès d agent de scellement en les photopolymérisant pendant trois à cinq secondes afin de faciliter leur extraction avec la sonde. Avantages cliniques Les avantages cliniques des agents de scellement auto-adhésifs sont les suivants : 1) Meilleure qualité de rétention par rapport aux agents de scellement conventionnels. 2) Proposés dans différentes teintes et différents degrés de translucidité. 3) Manipulation aisée et excès faciles à extraire.

20 20 Cercon Guide clinique Scellement des restaurations tout-céramique réalisées en Cercon base/cercon ht Les composites de collage avec promoteur d adhésion à part Les composites de collage avec promoteur d adhésion séparé permettent l obtention d une qualité de rétention maximale. Le choix de l agent de scellement est dicté par les données «matériau» et cliniques. La liaison chimique entre le Cercon et la dent est établie soit par un constituant du composite de collage [par exemple : le monomère réactif à base de phosphore dans le cas du Panavia de Kuraray) soit par application d un promoteur d adhésion (Monobond Plus d Ivoclar Vivadent ou Primer AZ de Shofu Dental). Un conditionnement de la dent préparée est indispensable. Pour cette étape il importe de bien tenir compte du fait que ce substrat est constitué presque entièrement de dentine et qu un assèchement parfait du site est dans la grande majorité des cas pratiquement impossible à obtenir. Il est par conséquent recommandé d utiliser un agent adhésif/ de liaison avec promoteur d adhésion automordançant. Ici, contrairement au mordançage total à l acide sulfurique, pas besoin de rinçage d élimination des composants acides. Ces systèmes adhésifs peuvent donc être appliqués même si l assèchement du site n est que relatif. On peut citer comme agents de scellement avec système adhésif/primer automordançant couramment utilisés: Panavia 21 et Panavia F 2.0 (Kuraray) ResiCem (Shofu Dental) Multilink (Ivoclar Vivadent). Concernant les systèmes auto-adhésifs, le conditionnement consiste simplement à appliquer un promoteur d adhésion spécial. On laisse ensuite agir le produit puis, après avoir séché la dent en douceur, on procède à la pose de la restauration. Comme pour le scellement de type classique, la couronne doit être sablée puis enduite de promoteur d adhésion. Afin qu il ne reste pas de résidus de composite de collage à l intérieur du sulcus, et d éviter ainsi toute contamination du fluide sulculaire, il est vivement recommandé de poser un cordonnet de rétraction gingivale de faible diamètre (par exemple : cordonnet Ultrapak de taille 00 ou 0) si le bord de la couronne est infragingival.

21 Cercon Guide clinique 21 Trépanation et dépose de restaurations réalisées en Cercon Trépanation La trépanation de restaurations réalisées en Cercon s effectue rapidement, sans causer de problèmes cliniques. Il convient d utiliser une instrumentation adaptée au matériau. La cavité d accès doit être réalisée de préférence en deux étapes, la première consistant à éliminer la céramique cosmétique avec un instrument diamanté, en évitant de perforer l infrastructure de la restauration. La trépanation proprement dite s effectue avec des instruments diamantés spéciaux (par exemple : fraises diamantées «ZR» Komet ou «K» d Edenta), ayant un pouvoir de coupe nettement supérieur à celui d instruments diamantés de type classique. La deuxième étape consiste à perforer l infrastructure de la restauration en utilisant là aussi un instrument diamanté, de diamètre adéquat. L éloignement par rapport à la céramique cosmétique doit être de 0,5 mm, afin d éviter un éclatement de celle-ci lors du partage de l infrastructure. La couronne Cercon peut être laissée in situ après réalisation de la cavité d accès car ses qualités de résistance structurelle sont encore intactes. Il est recommandé de fermer la cavité en réalisant une obturation en composite, fixée par collage. Dépose de la restauration Il convient de préciser que les restaurations réalisées en Cercon présentent une radio-opacité comparable à celle de restaurations céramo-métalliques. La technique utilisée pour la dépose d une restauration en Cercon consiste à l ouvrir dans l axe de la dent, en allant jusqu au milieu de la face occlusale/du bord libre. La restauration doit ensuite être écartée à l aide d un instrument approprié, jusqu à ce qu elle se fracture. Dans le cas de restaurations collées, les résidus d agent de scellement présents à la surface de la dent sont ensuite éliminés en utilisant par exemple un instrument à ultrasons.

22 22 Cercon Guide clinique Piliers implantaires réalisés en Cercon base/cercon ht Types de pilier implantaire zircone On distingue trois types de pilier implantaire tout-céramique (zircone) : Pilier zircone monobloc de type standard. Sa seule partie métallique est la vis de fixation, placée au centre. Pilier zircone monobloc de type personnalisé, réalisé par CFAO. Pilier zircone en deux parties, l une étant l élément de connexion à l implant (embase métallique) et l autre le pilier proprement dit, lequel est en zircone et solidarisé à l élé ment de connexion par collage. Les résultats des études cliniques réalisées à ce jour lesquelles portent sur des périodes d observation de jusqu à cinq ans indiquent que les piliers implantaires zircone monobloc/ en deux parties conviennent tout à fait pour les restaurations implanto-portées unitaires et ce, qu elles soient situées en secteur antérieur ou postérieur. Avantages cliniques Le pilier implantaire tout-céramique étant par définition sans métal, il exclut d emblée tout risque de coloration cervicale grisâtre, ce qui constitue un avantage majeur dans le cas de restaurations unitaires situées dans le secteur antérieur, en particulier lorsque l épaisseur des tissus mous péri-implantaires est inférieure à 3 mm. Pilier zircone standard Le pilier tout-céramique standard convient surtout pour les cas cliniques où les modifications à apporter à la géométrie du pilier sont minimes. C est la un point important car les travaux de retouche du pilier doivent en effet être minimes, et être effectués en veillant notamment à ne pas descendre en dessous de l épaisseur minimale prescrite pour les parois du pilier (0,5 à 0,7 mm).

23 Cercon Guide clinique 23 Piliers implantaires réalisés en Cercon base/cercon ht Avantages du pilier zircone individualisé Le pilier zircone standard a pour inconvénient que, du fait de ses dimensions standard, il n épouse pas toujours la forme des tissus mous. De même, la limite de préparation requise pour la suprastructure n est pas toujours bien positionnée par rapport au contour gingival. Pour des raisons d esthétique de la restauration, mais aussi de facilité d élimination des résidus agent de scellement, cette limite doit être infragingivale de 1 mm environ. Le pilier implantaire individualisé est plus performant car il soutient mieux les tissus gingivaux. De plus, la limite de préparation (légèrement infragingivale) est mieux positionnée par rapport à ceux-ci. Surtout dans le cas de restaurations intéressant les secteurs postérieurs, la forme du pilier implantaire standard est très différente de celle de la dent naturelle de référence, et donc de celle des tissus mous péri-implantaire. Il est par conséquent recommandé d opter de préférence pour un pilier implantaire individualisé. Les piliers zircone individualisés monobloc ne peuvent, en raison de la complexité de leur géométrie de connexion, être réalisés que par un centre de production équipé de machines CFAO de haute précision. Les piliers Cercon en deux parties peuvent, eux, être réalisés avec la plupart des systèmes CFAO qui équipent les laboratoires de prothèse. La procédure employée est la suivante : après scannérisation du maître-modèle, on commence par sélectionner l embase titane adéquate. S ensuivent la conception du pilier individualisé et la fabrication de celui-ci par fraisage d un bloc de zircone préfritté, étape suivie du post-frittage du pilier, lequel est ensuite collé sur l embase titane. On passe ensuite à la finition et au polissage du pilier.

24 24 Cercon Guide clinique Suprastructures tout-céramique réalisées en Cercon base/cercon ht Couronnes unitaires pour le secteur antérieur Les restaurations implantoportées à réaliser en Cercon base ou ht peuvent être soit monolithiques, soit être recouvertes de céramique cosmétique, par stratification. Surtout si l épaisseur des tissus mous péri-implantaires est faible (< 2 mm), une couronne tout-céramique sur pilier tout-céramique, sera plus esthétique qu une couronne à infrastructure métallique. Le risque de complications techniques (fracture de l infrastructure ou écaillement de la céramique cosmétique) est par ailleurs modéré. Les données cliniques disponibles à ce jour indiquent que cette technique de restauration est reconnue scientifiquement et considérée comme fiable. Couronnes unitaires pour les secteurs postérieurs Les couronnes unitaires postérieures constituées d une infrastructure en zircone revêtue de céramique cosmétique et supportées par un pilier implantaire standard, présentent, elles, un risque de complications techniques plus grand (risque de fracture étendue de la céramique cosmétique). Il ressort des données cliniques disponibles à ce jour que le pilier implantaire tout-céramique individualisé peut permette de limiter ce risque. La solution alternative pour écarter d emblée ce risque de fracture, consiste à réaliser une restauration en Cercon ht monolithique. Avantages du pilier implantaire individualisé Le pilier implantaire individualisé est recommandé aussi pour les restaurations monolithiques non seulement parce qu il limite le risque de complications techniques mais aussi pour deux autres raisons, qui plaident en faveur de ce type de pilier pour les restaurations implantaires destinées à un secteur postérieur. Ces deux raisons sont les suivantes : le pilier implantaire individualisé présentant une surface plus étendue, il assure une meilleure rétention de la suprastructure et autorise donc, après s être assuré que l indication est posée, un scellement provisoire sans risque de perte de rétention majeur. L autre raison est qu avec ce type de pilier le joint de scellement peut être juxta- gingival/légèrement infragingival, ce qui facilite l élimination des résidus d agent de scellement.

25 Cercon Guide clinique 25 Suprastructures tout-céramique réalisées en Cercon base/cercon ht La précaution supplémentaire pour garantir une évacuation encore plus sûre de ces résidus consiste à sceller la restauration non pas avec un ciment-composite auto et photopolymérisable de type classique mais avec un ciment conventionnel ou auto-adhésif (par exemple : le SmartCem 2 de Dentsply DeTrey). C est là un aspect important car tout résidu oublié peut être source de péri-implantite (péri-implantite iatrogène). Bridges Peu d études cliniques ont été réalisées sur les bridges tout-céramique. Les données cliniques disponibles à ce jour indiquent qu avec les petits bridges le risque de complications techniques est limité, surtout s ils sont situés dans le secteur antérieur (Kim et coll. 2012). Mais s agissant des bridges tout-céramique comportant plusieurs travées et constitués de jusqu à 10 éléments, les cas de fracture étendue de la céramique cosmétique sont nombreux (Larsson et coll. 2012). Tant que de nouveaux résultats cliniques n auront pas été publiés, les bridges revêtus de céramique cosmétique devront être de courte portée (bridges de trois éléments). Les bridges postérieurs de grande portée destinés à un secteur postérieur doivent de préférence être de type monolithique.

26 26 Cercon Fiabilité clinique des restaurations réalisées Fiabilité clinique des restaurations réalisées en Cercon Des infrastructures très résistantes Couronnes unitaires et bridges comportant un pilier à chaque extrémité Depuis l an 2000, tous pays confondus, plus de 45 études cliniques sur la fiabilité clinique de couronnes et de bridges réalisés en Cercon, ont été publiées. Parmi elles figurent des études portant sur des périodes de 3 à 5 ans, desquelles il ressort que les couronnes et les bridges de trois éléments à infrastructure zircone sont très résistants (Raigrodski et coll. 2012, Tritawana et coll. 2012, Layton & Wennerberg 2014, Takeichi et coll. 2014). Il ressort des études réalisées que les couronnes unitaires et les bridges de trois éléments à infrastructure zircone situés en secteur antérieur/postérieur sont aussi performants, en termes de stabilité de l infrastructure, que les restaurations à infrastructure métallique. Mais ces mêmes études indiquent aussi que les restaurations tout-céramique à infrastructure zircone sont très sujettes aux fractures de la céramique cosmétique. La cause exacte de cette forte incidence de fractures est longtemps restée inexpliquée. Il a également été constaté que les restaurations situées dans un secteur postérieur étaient davantage exposées à ce risque de fracture (Raigrodski et coll. 2012, Tritawana et coll. 2012). Prévention du risque d écaillement de la céramique cosmétique D après les résultats d études in vitro, le risque d échec de la restauration est minoré dès lors que l infrastructure présente une anatomie optimale et que le processus de réalisation de la couche cosmétique comporte une longue phase de refroidissement (Chaar et coll. 2012, Tan et coll. 2012). Ces deux paramètres d optimisation, à savoir l anatomie de l infrastructure et la phase de refroidissement de la céramique cosmétique, ont été évalués dans le cadre d une étude clinique prospective menée sur des couronnes unitaires posées dans des régions molaires. Cette étude, qui porta sur une période d observation de trois ans, ne révéla, concernant le taux de fractures de la céramique cosmétique (écaillement), aucune différence statistiquement significative entre les deux couronnes céramo-métalliques et les couronnes tout-céramique (Rinke et coll. 2012).

27 Cercon Fiabilité clinique des restaurations réalisées 27 Fiabilité clinique des restaurations réalisées en Cercon il est à noter que la couche cosmétique peut aujourd hui être réalisée aussi par pressée ou par CFAO : une fois fabriquée, elle est fixée sur l infrastructure zircone par collage ou par brasage au verre (Chaar et coll. 2012, Guess et coll. 2012, Schmitter et coll. 2012). Bridges comportant plusieurs travées Comme pour les couronnes unitaires, les complications techniques rencontrées avec les bridges dento-portés de trois éléments semblent limitées aux fractures de la céramique cosmétique (écaillement). En prenant les mesures adéquates pour prévenir ce risque lesquelles consistent à réaliser une infrastructure anatomique et à prévoir une phase de refroidissement lors de la cuisson de la céramique cosmétique le niveau de performances obtenu est comparable à celui des bridges céramo-métalliques. S agissant des bridges comportant plusieurs travées, la situation est quelque peu différente : les résultats d une étude portant sur une période d observation de cinq ans indiquent des taux de fracture de l armature compris entre 9 et 17 % (Salido et coll Schmitt et coll. 2012, Schmitter et coll. 2012). Il a aussi été constaté que le taux de complications techniques dépendait beaucoup de l emplacement du bridge et de ses dimensions. Sur ce point, les résultats d une étude indiquent que l armature et la céramique cosmétique de bridges antérieurs sont nettement moins sujettes aux fractures (Schmitter et coll. 2012) que celles de bridges postérieurs. Pour l instant, les bridges comportant plusieurs travées et constitués de zircone revêtue de céramique cosmétique sont donc réservés au secteur antérieur. En raison précisément du risque de fracture, les bridges postérieurs comportant plusieurs travées doivent de préférence être de type monolithique.

28 28 Cercon Fiabilité clinique des restaurations réalisées Fiabilité clinique des restaurations réalisées en Cercon Bridges en extension Il ressort d études cliniques portant sur des périodes d observation de deux à quatre ans que les armatures de bridges en extension présentent les qualités de résistance mécanique requises (Wolfart et coll. 2009, Ohlmann et coll. 2012). Il convient cependant de prendre les mesures appropriées pour limiter le risque d écaillement de la céramique cosmétique. Bridges collés La zircone est un matériau d infrastructure indiqué aussi pour la confection de bridges collés, avec préparations dentaires a minima (Sasse et coll. 2012). Dans cette catégorie, le bridge collé «mono-ailette» constitue la plus prometteuse des alternatives au bridge collé conventionnel (2 ailettes). Bridges à inlays Les bridges à inlays et armature zircone présentant, au vu des données cliniques actuellement disponibles, un plus gros risque de complications (Ohlmann et coll. 2008), ils sont pour l instant déconseillés. Il convient toutefois de préciser que les premiers résultats d une étude clinique sur une technique de préparation dentaire visant à obtenir une plus grande surface de collage au niveau des ancrages (inlays) indiquent que cette technique limite le risque de complications techniques (Abou-Tara et coll. 2011). Les résultats de cette étude sur 23 bridges à inlays collés (bridges à armature zircone), qui porta sur une période d observation de 20 mois en moyenne, sont les suivants : seulement un cas de descellement, et deux cas de fracture de la céramique cosmétique. Piliers implantaires Les résultats des études cliniques réalisées sur des piliers implantaires zircone soit monobloc soit en deux parties lesquelles portèrent sur des périodes d observation de jusqu à cinq ans indiquent que ce type de pilier convient pour les restaurations implantoportées unitaires inamovibles et ce, aussi bien en secteur antérieur que postérieur. Les premiers résultats d une étude rétrospective indiquent par ailleurs que le pilier implantaire tout-céramique conviendrait aussi pour les bridges de courte portée (Kim et coll. 2012).

29 Cercon Fiabilité clinique des restaurations réalisées 29 Fiabilité clinique des restaurations réalisées en Cercon Couronnes unitaires antérieures Les couronnes unitaires tout-céramique sur pilier implantaire tout-céramique sont plus esthétiques que les restaurations à infrastructure métallique. D après les résultats de l étude de Hosseini et coll. de 2012, ce type de couronne présente un risque de complications techniques (fracture de l infrastructure ou d écaillement de la céramique cosmétique) modéré. Couronnes unitaires postérieures Les résultats de l étude de Schwarz et coll. de 2012 indiquent que les couronnes postérieures sur pilier implantaire standard constituées de zircone revêtue de céramique cosmétique sont plus exposées au risque de complications (fracture étendue de la céramique cosmétique). Il ressort d une étude prospective comparative portant sur une période d observation de cinq ans que les couronnes unitaires tout-céramique postérieures sur pilier tout céramique individualisé présentent le même niveau de performances cliniques que les couronnes céramo-métalliques sur pilier titane individualisé (Zembic et coll. 2012). Les conditions requises pour l obtention de bons résultats avec des couronnes postérieures unitaires tout-céramique (infrastructure zircone) sont donc celles-ci : Pilier implantaire anatomique, de préférence en céramique. Forme optimale de l infrastructure de la couronne Bridges Mesures préventives visant à limiter le risque d écaillement de la céramique cosmétique. Si ces conditions sont remplies, de bons résultats pourront certes être obtenus, mais à condition, bien sûr, que l indication soit posée.

30 30 Cercon Fiabilité clinique des restaurations réalisées Fiabilité clinique des restaurations réalisées en Cercon Les bridges implanto-portés tout-céramique ou à armature métallique étant plus sujets aux complications techniques que les bridges dento-portés (Pjetursson et coll. 2012, Larsson et coll. 2012), ils doivent de préférence être de courte portée et amovibles uniquement par le praticien (Kim et coll. 2012). Comme très peu d études ont été réalisées sur les bridges implanto-portés, il convient pour l instant de se limiter aux bridges implantaires ne comportant pas plus de trois éléments. Restaurations monolithiques Afin de prévenir les complications techniques, les bridges postérieurs doivent de préférence être supportés par des piliers implantaires individualisés. Les autres recommandations sont les mêmes que pour les couronnes unitaires tout-céramique postérieures. Concernant surtout les restaurations destinées à une région molaire, il convient d envisager la solution : restauration monolithique.