SO I N S I N F I R M I E R S

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1 SO I N S I N F I R M I E R S MÉ D E C I N E-C H I R U R G I E Médecine-chirurgie I Mise à jour 2004 Liste des corrections MI S E À J O U R LI S T E D E S C O R R E C T I O N S 1 Les corrections apportées sont indiquées en jaune et sont comprises dans les pages suivantes : Partie II Chapitre Page Commentaire Remplacement du texte au deuxième point Partie IV Concepts généraux, système immunitaire, déséquilibres hydroélectrolytiques et acidobasiques et expérience chirurgicale Appareils respiratoire et cardiovasculaire, système hématologique et soins d urgence Chapitres Pages Commentaires A L expression «veineux» a été modifiée pour «artériel» Les lettres «co» ont été ajoutées au mot «thoracocentèse» L expression «biopsie transthoracique à l aiguille (BTTA)» a été remplacée par «biopsie transbronchique» Les lettres «co» ont été ajoutées au mot «thoracocentèse» L expression «apparition» a été remplacée par «libération» Dans le premier diagnostic infirmier, le texte «à une pneumonie et» a été retiré ; dans le troisième diagnostic, le texte «une pleurésie et à» et «de la douleur» a été retiré L expression «bactéricide» a été remplacée par «bactériostatique» L expression «acidorésistant» a été remplacée par «alcoolo-acidorésistant» Ajout d éléments à l encadré Ajout de l expression «inhalateur de poudre sèche» à la 2 e colonne Ajout du médicament «Tiotropium (Spiriva)» Le titre de la figure a été changé La méthode d utilisation de l inhalateur de poudre sèche a été ajoutée ; le mode d administration du Spiriva a été ajouté Plusieurs modifications ont été apportées au tableau 17.5 Les termes «hypoxémie», «hypercapnie» et «polyglobulie» ont été mis en gras Ajout des mots «hypoxémie», «hypercapnie» et «polyglobulie» à la liste des mots clés Partie V Chapitre Page Commentaire Ajout des mots «en périphérie» Partie VI Chapitres Pages Commentaires Dans la figure, les abréviations «OD» et «OG» ont été interchangées L expression «hypertension orthostatique» a été remplacée par «hypotension orthostatique» L expression «hypertension orthostatique» a été remplacée par «hypotension orthostatique»

2 Médecine-chirurgie I Mise à jour 2004 Liste des corrections 2 Partie VII Chapitre Page Commentaire L expression «perturbation» a été remplacée par «diminution» L expression «perturbation» a été remplacée par «diminution» dans les deux figures L expression «perturbation» a été remplacée par «diminution» ; l expression «l hypophyse postérieure» a été remplacée par «la neurohypophyse» L expression «l hypophyse postérieure» a été remplacée par «la neurohypophyse» L expression «interstitiel» a été remplacée par «intravasculaire» ; l expression «intravasculaire» a été remplacée par «interstitiel» L expression «interstitiel» a été remplacée par «intravasculaire» ; l expression «intravasculaire» a été remplacée par «interstitiel» Partie VIII Appareils digestif, urinaire et reproducteur, système endocrinien Chapitres Pages Commentaires Modification au texte Mise à jour du tableau 32.3 Mise à jour du tableau 32.6 L expression «déconseillé» a été remplacée par «conseillé» L expression «fibroscopie colique» a été remplacée par «coloscopie» Modifications au texte Une partie de la phrase a été remplacée L expression «l amylase» a été remplacée par «la lipase» Le premier paragraphe de la section «Étiologie et physiopathologie» a été remplacé ; dans le deuxième paragraphe, la phrase «La cause la plus courante est l inflammation du sphincter d Oddi liée à la cholélithiase.» a été retirée ; les mots «des voies» ont été ajoutés Partie IX Chapitre Page Commentaire L expression «augmente» a été remplacée par «diminue»

3 Médecine-chirurgie I Mise à jour 2004 Liste des corrections 3 Partie X Chapitres Pages Commentaires Les expressions «hypophyse antérieure» et «hypophyse postérieure» ont été retirées L expression «hypophyse antérieure» a été remplacée par «adénohypophyse» L expression «hypophyse antérieure» a été remplacée par «adénohypophyse» L expression «hypophyse antérieure» a été remplacée par «adénohypophyse» ; l expression «hypophyse postérieure» a été remplacée par «neurohypophyse» L expression «hypophyse antérieure» a été remplacée par «adénohypophyse» ; l expression «hypophyse postérieure» a été remplacée par «neurohypophyse» L expression «hypophyse postérieure» a été remplacée par «neurohypophyse» L expression «atteindra» a été remplacée par «atteignait» La figure a été modifiée complètement Les informations trouvées dans les colonnes «Début d action», «Pic d action» et «Durée d action» ont été modifiées Le symbole «%» a été ajouté L expression «pollabiurie» a été remplacée par «pollakiurie» Les mots «une faible glycémie consécutive à» ont été retirés Modification au texte L expression «hypertension orthostatique» a été remplacée par «hypotension orthostatique» L expression «hypophyse postérieure» a été remplacée par «neurohyphyse» ; l expression «hypophyse antérieure» a été remplacée par «adénohypophyse» L expression «hypophyse postérieure» a été remplacée par «neurohyphyse» ; l expression «hypophyse antérieure» a été remplacée par «adénohypophyse» L expression «émission» a été remplacée par «libération» L expression «hypophyse postérieure» a été remplacée par «neurohypophyse» L expression «coloscopie» a été remplacée par «colposcopie»

4 270 Partie II I Soins infirmiers reliés aux troubles de défense du corps humain ENSEIGNEMENT AU CLIENT Réactions cutanées aux rayonnements ENCADRÉ 9.3 Nettoyer délicatement la peau de la zone de traitement en utilisant un savon doux (Ivory, Dove) et de l eau tiède. Rincer abondamment et tapoter pour sécher. Consulter votre médecin ou l infirmière avant d utiliser une crème, une poudre, un onguent, une lotion ou une pommade sur la région traitée. Certains produits sans ordonnance ou remèdes maison peuvent laisser un film sur votre peau qui réduira l efficacité de votre traitement. (Société canadienne du cancer, 2003) Nettoyer les régions irradiées méticuleusement avec du peroxyde d hydrogène et une solution saline. Il est préférable d appliquer la solution avec une seringue à irrigation pour éviter le frottement. Rincer la zone avec une solution saline. Exposer la zone à l air autant que possible. Si l écoulement est abondant, il faut recouvrir la zone de tissus absorbants non adhésifs et les remplacer dès qu ils sont humides. Examiner la zone quotidiennement pour déceler les signes d infection. Éviter de porter des vêtements qui exercent une pression sur la zone de traitement, comme des soutiens-gorge, gaines et ceintures. Éviter de porter des tissus rudes comme la laine et le velours côtelé. Un vêtement en coton léger est préférable. Utiliser des détersifs doux pour laver les vêtements qui sont en contact avec la zone de traitement. L exposition directe au soleil est à éviter. Si la zone risque d être exposée au soleil, il est préférable de la recouvrir d un vêtement protecteur. Éviter toutes les sources de chaleur (bouillottes, coussins chauffants et lampes solaires) sur la zone de traitement. Éviter d exposer la zone de traitement aux températures froides (sac de glace ou temps froid). Éviter de nager en eau salée ou dans des piscines chlorées pendant la période de traitement. L application de tout médicament, déodorant, parfum, poudre, cosmétique, ruban, pansement ou pansement adhésif doit être autorisée par le radiothérapeute. Éviter de raser les poils dans la zone de traitement. Après le traitement, il faut être prudent avec le rasoir. Après le traitement, tant que le processus de cicatrisation n est pas complété, le client doit continuer à suivre les recommandations. Note : les protocoles thérapeutiques reliés aux réactions cutanées doivent être autorisés par le radiothérapeute. Ces protocoles varient paradoxalement selon le centre hospitalier. cellules séreuses sécrètent une salive aqueuse. Or, la radiothérapie touche davantage les cellules séreuses, d où la présence accrue de salive épaisse et visqueuse. Le pouvoir bactéricide de la salive est diminué, ce qui favorise la carie dentaire. La cavité buccale est moins lubrifiée et le bol alimentaire, moins humidifié. La digestion en est perturbée. Le sens gustatif s atténue progressivement. C est la raison pour laquelle les aliments perdent leur saveur. Avec des doses de rayonnements de 3000 cgy, le client peut à peine détecter le goût sucré d une solution de saccharose dont la sucrosité équivaut à 25 cuillères à thé de sucre. Processus thérapeutique des réactions de la bouche, de l oropharynx et de l œsophage. L état nutritionnel est altéré par les effets de la radiothérapie subis par la cavité buccale et l œsophage. Pour éviter l infection et faciliter l ingestion des aliments, il faut évaluer la cavité buccale et intervenir rapidement. L alimentation est perturbée par les troubles de déglutition qui caractérisent les réactions de l œsophage. Les clients se plaignent de la difficulté à avaler la nourriture. Le client qui souffre d un cancer du cou ou de la tête peut avoir de mauvaises habitudes alimentaires associées à l alcool et au tabagisme. Ces facteurs compromettent son état nutritionnel et peuvent provoquer la malnutrition. La fatigue, la perte du goût, l anorexie, le mal de gorge, la toux et des changements salivaires sont des effets indésirables d un cancer de la tête ou du cou. L infirmière doit enseigner au client comment examiner quotidiennement sa cavité buccale. Le client doit aviser son médecin lorsqu il présente des douleurs et des rougeurs de la cavité buccale, des lésions sur les lèvres et de la difficulté à avaler. L infirmière doit prévenir le client d éviter les rince-bouche contenant de l alcool, qui dessèchent la muqueuse buccale et sont susceptibles de provoquer des lésions. Elle doit recommander au client d utiliser une brosse à dents à poils souples et la soie dentaire quotidiennement et d éviter les dentifrices contenant des abrasifs. Ces mesures permettent d éviter les lésions et de déloger les débris favorisant la carie dentaire. Des substituts de salive peuvent être employés, mais un apport hydrique approprié produit le même effet. Une solution saline composée de cinq millilitres de NaCl pour un litre d eau est un agent nettoyant efficace. Cette solution élimine les débris, les bactéries et les sécrétions épaisses. On peut ajouter cinq millilitres de bicarbonate de soude à la solution physiologique pour réduire la mauvaise haleine, diminuer la douleur et dissoudre la mucine. Le brossage des dents et l utilisation de la soie dentaire doivent se faire délicatement si la numération plaquettaire est diminuée, afin de

5 26 Partie IV I Soins infirmiers reliés aux troubles de ventilation respiratoire É PREUVES DI A GNO ST IQUE S TABLEAU 14.9 Appareil respiratoire Examen Description et objectif Interventions infirmières Analyse sanguine Hémoglobine (Hg) Hématocrite (Ht) Gaz sanguins artériels (GSA) Saturométrie (oxymétrie pulsée) Ce test permet de déterminer la quantité d hémoglobine libre. Cet examen est fait par ponction veineuse. Le taux normal pour un homme adulte est de 13,5-18 g/dl ( g/l) ; le taux normal pour une femme adulte est de g/dl ( g/l). Ce test permet de déterminer la proportion de globules rouges dans le plasma. Une augmentation de l hématocrite (polyglobulie) est observée chez les clients atteints d hypoxémie chronique. Cet examen est fait par ponction veineuse. La normale pour un homme adulte est de % (0,40-0,54) ; pour une femme adulte, elle est de % (0,38-0,47). On obtient du sang artériel par la ponction des artères radiales ou fémorales à l aide d un cathéter artériel. Les GSA servent à évaluer l équilibre acidobasique, l état de la ventilation, le besoin d une oxygénothérapie continue, des changements dans l oxygénothérapie ou les changements dans les paramètres d un ventilateur*. Un monitorage continu des GSA est également possible au moyen d une électrode ou d un capteur inséré dans le cathéter artériel. Ce test évalue la saturation en oxygène des artères et des veines. Le dispositif s attache aux lobes d oreilles, au doigt, au nez pour le monitorage de la SpO 2 ou est inséré dans un cathéter d artère pulmonaire pour le monitorage de la SvO 2. La saturométrie est utilisée pour un monitorage continu dans les unités de soins intensifs, chez les clients hospitalisés qui risquent d avoir des maladies cardiaques ou pulmonaires, lors des périodes préopératoires et postopératoires, en consultation externe ou lors des épreuves à l effort**. Expliquer la procédure et son objectif. Expliquer la procédure et son objectif. Indiquer si le client prend de l oxygène (pourcentage, L/min). Éviter de modifier l oxygénothérapie ou les interv e n t i o n s (p. ex. aspiration, changement de position) 20 minutes avant l obtention des échantillons. Aider le client à se positionner (c.-à-d. les paumes vers le haut, les poignets en légère hyperextension si on utilise les artères radiales). P r é l ever le sang dans une seringue héparinée. Po u r s assurer les meilleurs résultats, vider les bulles d air et poser l échantillon sur la glace, sauf si l analyse suit dans la minute. Appliquer une pression sur l artère pendant cinq minutes après le prélèvement pour éviter qu un hématome ne se forme sur le site de ponction art é r i e l l e. Ce prélèvement est effectué par le médecin. Mettre la sonde sur un doigt, le front, le lobe d oreille ou l arête du nez. Lorsqu on analyse les valeurs de la SpO 2 e t de la SvO 2, on commence par une évaluation initiale de l état du client afin de vérifier qu il n existe pas de facteurs qui risquent de modifier les résultats du sa t u r o m è t r e. Pour la SpO 2, on compte parmi ces facteurs le mouvement, une perfusion trop lente, la lumière vive, l utilisation d un agent de contraste intravasculaire, les ongles en a c rylique, la couleur foncée de la peau. Pour la SvO 2, on compte le changement dans l apport ou la consommation d O 2. Pour la SpO 2, aviser le médecin si on observ e un changement de ±4 % par rapport à la valeur de d é p a rt ou une jusqu à < 90 %. Pour la SvO 2, aviser le médecin d un changement de ±10 % par rapport à la valeur de départ ou d une jusqu à < 60 %. Examen des expectora t i o n s Culture et Un échantillon d expectorations est recueilli dans un récipient stérile. L objectif est de diagnostiquer l infection antibiogramme bactérienne, de choisir un antibiotique spécifique et d évaluer le traitement. Expliquer au client comment produire un échantillon valable (voir méthode de Gram). Si le client n arrive pas à donner un échantillon, il est possible que le médecin procède à une bronchoscopie (voir figure 14.16). Méthode de Gram La coloration des expectorations permet de classer les bactéries en types gram-négatif ou gram-positif. Les résultats orientent la thérapie jusqu à ce que les résultats de culture et d antibiogramme soient obtenus. Aviser le client d expectorer dans le récipient après avoir toussé profondément. Il faut obtenir des expectorations (de type mucoïde) et non de la salive. Prélever l échantillon tôt le matin, car les sécrétions s accumulent pendant la nuit. Si la procédure ne fonctionne pas, augmenter l apport en liquide, sauf si un tel apport est contre-indiqué. Prélever les expectorations dans un récipient stérile lors de l aspiration de sécrétions trachéales. Envoyer l échantillon au laboratoire sans tarder.

6 Évaluation de l appareil respiratoire I chapitre ÉPREUVES DIAGNOSTIQUES TABLEAU 14.9 Appareil respiratoire (suite) Examen Description et objectif Interventions infirmières Culture et coloration de Ziehl-Nielsen Cytologie Radiologie Radiographie du thorax Tomodensitométrie (TDM) Imagerie par résonance magnétique (IRM) Ventilation-perfusion (V/P) Angiographie pulmonaire Tomographie par émission de positons (TEP) Ce test est effectué pour recueillir des expectorations pour des bacilles acidorésistants (tuberculose). On utilise une série de trois échantillons recueillis avant le déjeuner. On recueille un seul échantillon d expectorations qu on met dans un récipient spécial et auquel on ajoute un fixateur. L objectif est de déterminer si des cellules anormales sont présentes, signe de la présence d une affection maligne. Ce test permet de déceler, de diagnostiquer et d évaluer les changements. Les plans le plus communément examinés sont les plans antéropostérieurs et latéraux. Ce test est effectué pour diagnostiquer les lésions difficiles à évaluer par les examens de rayons X conventionnels, comme celles qui se trouvent dans le hile, le médiastin et la plèvre. Les images montrent différents plans des organes. On utilise ce test pour diagnostiquer les lésions difficiles à détecter par les images obtenues par tomodensitométrie (p. ex. l apex des poumons près de la colonne vertébrale). Ce test repère les zones des poumons qui ne reçoivent pas d air (ventilation) et de sang (perfusion). Il consiste à injecter des isotopes radioactifs et à inhaler de petites quantités de gaz radioactif (xénon). Un appareil qui détecte les contrastes enregistre la radioactivité. Une ventilation sans perfusion peut indiquer la présence d une embolie. Cet examen permet de visualiser le système vasculaire pulmonaire et de repérer les obstructions et les maladies comme les embolies. Un produit de contraste est injecté, généralement par un cathéter, dans les artères pulmonaires ou au côté droit du cœur. Ce test permet de distinguer les nodules pulmonaires malins et bénins. Il consiste en une injection IV d isotopes radioactifs de demi-vie courte. Expliquer au client comment produire un échantillon valable (voir méthode de Gram), couvrir ce dernier et l envoyer au laboratoire pour analyse. Envoyer l échantillon sans tarder au laboratoire. Expliquer au client comment produire un échantillon valable (voir méthode de Gram). Si le client ne parvient pas à produire des sécrétions, il est possible de procéder à une bronchoscopie (voir figure 14.17). Dire au client de se déshabiller jusqu à la taille, d enfiler la chemise et d enlever tout objet de métal qu il porte entre le cou et la taille. Les mêmes que pour la radiographie du thorax. Les mêmes que pour la radiographie du thorax. Dire au client d enlever tous les objets de métal qu il porte avant le test (p. ex. bijoux, montre). Les mêmes que pour la radiographie du thorax. Vérifier que le client n est pas allergique à l agent de contraste. Il n est pas nécessaire de prendre des mesures de précaution après le test, car les isotopes dégagent de la radioactivité pendant un très court laps de temps. Les mêmes que pour la radiographie du thorax. Ne pas oublier que les agents de contraste risquent de causer des rougeurs, une sensation de chaleur ou la toux. Vérifier la pression dans la zone du pansement après la procédure. Surveiller la pression artérielle, la fréquence du pouls et la circulation distale sur le site d injection. Rapporter et consigner les changements importants. Les mêmes que pour l examen de radiographie du thorax. Il n est pas nécessaire de prendre des précautions après l intervention, car les isotopes ne sont radioactifs que pendant un court laps de temps. Examens endoscopiques Bronchoscopie Cet examen fait partie des procédures du service ambulatoire mais peut être réalisé lors d une hospitalisation. Un fibroscope flexible sert à établir des diagnostics, à faire des biopsies, à prélever des échantillons et à évaluer les changements dus à un traitement. Il sert également à aspirer les bouchons de mucus et à enlever les corps étrangers. Aviser le client de ne rien ingérer par la bouche 6 à 12 heures avant l examen. Obtenir un consentement écrit. Pour aider le client à se détendre, donner du diazépam (Valium) intraveineux, un anxiolytique, avant la procédure, si le médecin en a prescrit. Après la procédure, ne laisser le client rien ingérer par la bouche jusqu à ce que le réflexe pharyngé (déglutition) revienne. L infirmière doit vérifier l apparition d un œdème de la glotte. Si le client a subi une biopsie, surveiller les signes d hémorragie et de pneumothorax. Médiastinoscopie Ce test permet d effectuer l inspection et la biopsie des ganglions lymphatiques dans le médiastin. Préparer le client à l intervention chirurgicale. Obtenir un consentement écrit. Après l intervention, effectuer la même surveillance que pour la bronchoscopie.

7 28 Partie IV I Soins infirmiers reliés aux troubles de ventilation respiratoire ÉPREUVES DIAGNOSTIQUES TABLEAU 14.9 Appareil respiratoire (suite) Examen Description et objectif Interventions infirmières Biopsie Biopsie pulmonaire Autres Thoracocentèse Étude de la fonction respiratoire (test de la fonction respiratoire ou spirométrie) Les biopsies pulmonaires chirurgicale et transbronchique permettent de prélever les échantillons. Ce test permet d obtenir des échantillons qui seront analysés en laboratoire. Ce test sert à obtenir un échantillon de fluide pleural en vue d établir un diagnostic, à enlever le fluide pleural ou à instiller des médicaments. Le médecin insère une aiguille de gros calibre dans la cage thoracique jusqu à l espace pleural. Après cette procédure, on effectue une radiographie du thorax pour vérifier la présence d un pneumothorax. Ce test évalue le fonctionnement des poumons. Il consiste à utiliser un spiromètre qui permet de schématiser le mouvement de l air pendant que le client fait les exercices respiratoires prescrits**. Si la procédure est effectuée à l aide d un bronchoscope, il s agit des mêmes interventions que pour la bronchoscopie ; si le client a subi une biopsie pulmonaire chirurgicale, ce sont les mêmes interventions que pour la pleurotomie. Obtenir un consentement écrit. Expliquer la procédure au client et obtenir un consentement signé avant l intervention. Mettre le client dans une position droite, lui dire de ne pas parler ni tousser et l aider pendant la procédure. Surveiller les signes d oxygénation inadéquate après la procédure. Si une grande quantité de liquide a été enlevée, surveiller une diminution de l essoufflement. Envoyer les échantillons étiquetés au laboratoire. Éviter de prévoir cette intervention immédiatement après le repas. Éviter de faire inhaler un bronchodilatateur six heures avant l intervention. Expliquer la procédure au client. Permettre au client de se reposer après l intervention. * Pour connaître les valeurs normales, voir tableaux 14.1 et ** Pour connaître les valeurs normales, voir tableaux et GSA : gaz sanguins artériels ; IV : intraveineux ; NPO (nil per os) : ne rien prendre par voie orale (à jeun) ; USI : unités de soins intensifs ÉPREUVES DIAGNOSTIQUES DE L APPAREIL RESPIRATOIRE Analyses sanguines Les analyses sanguines les plus communes utilisées pour évaluer l appareil respiratoire sont celles de l hémoglobine (Hb), de l hématocrite (Ht) et des gaz sanguins artériels (GSA) (voir tableau 14.9). Le tableau 14.9 décrit également les interventions infirmières qui sont associées à ces analyses Saturométrie (oxymétrie pulsée) La saturométrie est utilisée pour un monitorage non effractif de la SpO 2 et de la SvO 2 (voir tableaux 14.1 et 14.2). Les soins infirmiers relatifs à la saturométrie sont présentés dans le tableau Examens des expectorations Il est possible de prélever des sécrétions par expectoration ou par bronchoscopie. La bronchoscopie est une technique qui consiste à insérer un endoscope flexible dans les voies respiratoires. Les échantillons servent à déceler un micro-organisme infectieux (p. ex. mycobactérie, Pneumocystis carinii) par la culture ou l utilisation d antibiogrammes, ou à confirmer un diagnostic (p. ex. cellules malignes). Les interventions infirmières relatives au prélèvement des échantillons sont décrites dans le tableau Il est important d examiner la couleur et la viscosité des expectorations, et de vérifier si elles contiennent du sang rouge clair (hémoptysie) Tests cutanés Les tests cutanés sont effectués pour vérifier les réactions allergiques ou pour évaluer l exposition à des bacilles ou à des champignons tuberculeux. Les tests cutanés consistent en une injection intradermique d antigène. Un résultat positif indique que le client a été exposé à l antigène, mais n indique pas nécessairement qu il est atteint de la maladie. Un résultat négatif indique qu il n y a pas eu d exposition ou qu il y a eu suppression de l immunité cellulaire, comme dans le cas d une infection par le VIH. Les interventions associées à ces tests sont semblables à celles de tous les tests cutanés. Pour éviter un résultat erroné, l infirmière doit s assurer que l injection est intradermique et non sous-cutanée. Après l injection,

8 Évaluation de l appareil respiratoire I chapitre A intraveineux est administré pour la partie perfusion du test ; de cette façon, le système vasculaire pulmonaire est mis en évidence par des clichés. Pour la portion ventilation du test, le client inhale un gaz radioactif qui définit les alvéoles et un autre cliché est réalisé. Les images normales montrent une radioactivité homogène. L absence ou une baisse de radioactivité suggère une perfusion ou un débit d air insuffisant. Angiographie pulmonaire. L angiographie pulmonaire est employée pour confirmer le diagnostic d une embolie si les résultats de la scintigraphie du poumon Fibroscope Aiguille Arbre bronchique B Tumeur ou ganglions lymphatiques B FIGURE Fibroscope bronchique. A. Cathéter transbronchique à extrémité gonflable et fibroscope bronchique flexible. B. Le cathéter est inséré dans une petite bronche et le ballon est gonflé avec 1,5 à 2 ml d air pour obstruer la voie respiratoire. On effectue un lavage broncho-alvéolaire en instillant 30 ml de sérum physiologique et en les retirant lentement après chaque instillation. Les échantillons sont ensuite envoyés au laboratoire pour être analysés. FIGURE Biopsie transbronchique. Le schéma représente une aiguille servant à la biopsie transbronchique traversant la cage thoracique et entrant dans une masse de ganglions lymphatiques sous-carinaux ou une tumeur. Tube en fibre de verre vers la source lumineuse Oculaire Canaux d'éclairage Canal ouvert Tube de prélèvement des expectorations Canal de visualisation Tube flexible du bronchoscope Tube de succion FIGURE Fibroscope flexible. Deux des quatre canaux sont des sources lumineuses, un autre permet la visualisation et le dernier permet le passage d instruments ou l administration d un anesthésique ou d oxygène. Reproduit avec l autorisation de Pagana, K.D., et T. Pagana, L infirmière et les examens paracliniques, 5 e éd., Edisen/Maloine, 2000.

9 Évaluation de l appareil respiratoire I chapitre présence de cellules malignes. On combine la biopsie pulmonaire transbronchique et le lavage broncho-alvéolaire pour différencier les infections liées au rejet de greffe chez les receveurs de poumons. Les soins infirmiers associés à cette intervention sont les mêmes que pour la bronchoscopie. On effectue la biopsie pulmonaire chirurgicale lorsque les maladies pulmonaires ne peuvent être diagnostiquées par d autres examens. On anesthésie le client, on lui ouvre le thorax par une thoracotomie et on prélève un échantillon. Les soins infirmiers sont les mêmes pour tous les clients qui subissent une thoracotomie (voir chapitre 16) Thoracocentèse La thoracentèse consiste à insérer une aiguille dans la paroi thoracique jusqu à la cavité pleurale pour obtenir un échantillon qui servira à établir un diagnostic, à retirer du liquide pleural ou à instiller des médicaments dans l espace pleural (voir figure 14.19). Le client est en position assise, le dos droit et les coudes posés sur une table à roulettes. Il doit avoir les pieds et les jambes appuyés sur une surface stable. On lui désinfecte la peau et on lui administre un anesthésique local (Xylocaine) par voie sous-cutanée. Il est possible d insérer un drain thoracique pour permettre le drainage de liquide supplémentaire. Les soins infirmiers qui doivent être dispensés pendant cette intervention se trouvent dans le tableau Étude de la fonction pulmonaire (test de la fonction respiratoire ou spirométrie) L étude de la fonction pulmonaire mesure le volume des poumons et le débit d air. Ces résultats servent à diagnostiquer les maladies pulmonaires, à surveiller la progression d une maladie, à évaluer les incapacités et à connaître les réactions aux bronchodilatateurs. On l effectue à l aide d un spiromètre. On commence par noter l âge, le sexe, la taille et le poids du client. Ces données sont entrées dans l ordinateur couplé au spiromètre et sont utilisées pour calculer les valeurs prédites pour chaque test. Le client insère un embout buccal, inspire profondément et expire le plus fortement, longuement et rapidement possible. Il faut l encourager verbalement pour s assurer qu il continue à souffler jusqu à ce qu il expire complètement. L ordinateur fournit la valeur réelle, la valeur prédite (normale) et le pourcentage de la valeur prédite pour chaque test. Une valeur normale est comprise entre 80 et 120 % de la valeur prédite. Les valeurs normales pour l étude de la fonction respiratoire sont présentées dans les tableaux et et à la figure Il est possible d utiliser les paramètres des fonctions pulmonaires pour déterminer le besoin de ventilation artificielle ou le moment propice à l abandon de la ventilation. On fait alors appel aux capacités pulmonaires, à la pression inspiratoire maximale et à la ventilation par minute pour déterminer ce besoin (voir tableau 14.11) Épreuves d effort Les épreuves à l effort servent à établir des diagnostics, à déterminer la capacité à l effort et à évaluer le degré d incapacité. Une épreuve à l effort complète consiste à effectuer le monitorage de l oxygène et du dioxyde de carbone expirés, de la fréquence respiratoire, de la fréquence et du rythme cardiaques pendant que le client marche sur un tapis roulant. Il est également possible de faire passer une version modifiée de l examen (test de désaturation). Pendant ce test, on ne surveille que la saturation. On utilise également ce test pour déterminer le débit d oxygène nécessaire pour maintenir la saturation à un niveau sécuritaire lorsque les clients qui suivent une oxygénothérapie à la maison sont actifs ou font un effort physique. Les marches chronométrées permettent également de mesurer la capacité du client à l effort. Pendant ce test, on lui demande de marcher le plus loin possible pendant un laps de temps défini (6 à 12 minutes), de s arrêter lorsqu il est essoufflé et de reprendre dès qu il s en sent capable. La distance parcourue permet de surveiller la progression de la maladie ou d évaluer son amélioration à la suite d une rééducation. MOTS CLÉS Bronchoconstriction Bronchodilatation Espace mort anatomique Atélectasie Cavité pleurale Épanchement pleural Compliance Toxicité de l oxygène Cathéter artériel pulmonaire Bruits adventices ou anormaux BIBLIOGRAPHIE Version originale 1. Nai-San W: Anatomy. In Dail DH, Hammer SP, editors: Pulmonary pathology, ed 2, New York, 1994, Springer-Verlag. 2. Light RW: Mechanics of respiration. In George RB and others, editors: Chest medicine: essentials of pulmonary and critical care medicine, ed 3, Baltimore, 1995, Williams & Wilkins. 3. Dettemeier PA: Pulmonary nursing care, St Louis, 1992, Mosby. 4. Kersten LD: Comprehensive respiratory nursing: a decision-making approach, Philadelphia, 1989, Saunders.

10 Troubles des voies respiratoires inférieures I chapitre (surtout pendant une période prolongée) sont prédisposées à cette affection. Ces clients présentent plusieurs dérèglements, dont la perturbation de la fonction des lymphocytes T et B, la diminution de la fonction de la moelle osseuse ou le déséquilibre du taux ou de la fonction des neutrophiles et des macrophages. En plus des agents en cause (notamment les bactéries Gram négatif), d autres agents, tels que Pneumocystis carinii, le cytomégalovirus (CMV) et les champignons, peuvent aussi causer une pneumonie chez les clients immunodéprimés. Pneumocystis carinii est un pathogène opportuniste dont l habitat naturel est le poumon. Autrefois, il était classé comme un protozoaire, mais on le considère aujourd hui comme un champignon. Cet organisme cause rarement une pneumonie chez les clients en santé. La pneumonie à Pneumocystis carinii touche 70 % des personnes infectées par le VIH et est la principale infection opportuniste chez les clients souffrant du syndrome d immunodéficience acquise (sida). Dans ce type de pneumonie, une radiographie pulmonaire montre normalement des signes d infiltration alvéolaire bilatérale diffuse. Lorsque la maladie est étendue, les poumons sont extrêmement denses. Toutefois, l interprétation de la radiographie pulmonaire peut s avérer non concluante dans bien des cas. Les manifestations cliniques sont insidieuses et comprennent la fièvre, la tachypnée, la tachycardie, la dyspnée, la toux non productive et l hypoxémie. Les bruits respiratoires peuvent être normaux (murmures vésiculaires). Les signes physiques pulmonaires sont minimes si l on tient compte de la gravité de la maladie. Le traitement, d une durée de 21 jours, consiste à prescrire du triméthoprimesulfaméthoxazole (Septra) comme agent principal et de la pentamidine parentérale (Pentacarinat). Dans le cas de personnes prédisposées à une pneumonie à P. carinii (p. ex. les clients atteints de troubles hématologiques malins ou du sida), une prophylaxie au triméthoprimesulfaméthoxazole peut être préconisée. De la pentamidine (Pentacarinat) en aérosol peut être utilisée comme mesure prophylactique. (Le chapitre 8 traite de la pneumonie à P. carinii.) Le CMV, aussi appelé virus de la maladie des inclusions cytomégaliques, est une cause de pneumonie virale chez les clients immunodéprimés, surtout les receveurs d une greffe. Le CMV, un type de virus herpétique, donne naissance à des infections latentes et provoque une réactivation lors de l excrétion du virus infectieux. Bien que ce type de pneumonie interstitielle puisse être bénin, il peut aussi être très grave et causer une insuffisance pulmonaire et la mort. Souvent, le CMV coexiste avec d autres bactéries opportunistes ou des agents mycologiques causant la pneumonie. Le traitement contre la pneumonie à CMV comprend du ganciclovir IV (Cytovene) et du foscarnet Physiopathologie La pneumonie à pneumocoques est la cause la plus fréquente de pneumonie bactérienne. Il existe quatre stades caractéristiques du processus morbide : - congestion : une fois que les pneumocoques ont atteint les alvéoles par l intermédiaire de gouttelettes ou de salive, un épanchement de liquide se manifeste dans les alvéoles. Les organismes se multiplient dans le liquide séreux et l infection se propage. Les pneumocoques endommagent l hôte en raison de leur prolifération massive et de leur interférence avec la fonction respiratoire ; - hépatisation rouge : une dilatation massive des capillaires se produit et les alvéoles se remplissent de micro-organismes, de neutrophiles, d érythrocytes et de fibrines (voir figure 16.1). Le poumon devient rouge et granuleux, un peu comme le foie, d où le nom hépatisation donné au processus ; - hépatisation grise : le débit sanguin diminue et les leucocytes et la fibrine s accumulent dans la partie affectée du poumon ; - résolution : s il n y a aucune complication, une résolution complète et un rétablissement suivront. L exsudat est détruit et traité par les macrophages. Le tissu pulmonaire normal se régénère et les capacités d échange gazeux reviennent à la normale. Hépatisation rouge et consolidation du parenchyme pulmonaire. Aspiration de S. pneumoniae Sécrétion d endotoxines bactériennes Réaction inflammatoire Attraction de neutrophiles ; libération de médiateurs inflammatoires ; accumulation d exsudat fibrineux, d érythrocytes et de bactéries. Infiltration leucocytaire (neutrophiles et macrophages) Résolution de l infection : les macrophages dans les alvéoles ingèrent et enlèvent les neutrophiles dégénérés, la fibrine et les bactéries. Hépatisation grise et dépôt de fibrine sur les surfaces pleurales ; phagocytose dans les alvéoles. FIGURE 16.1 Cheminement physiopathologique de la pneumonie à pneumocoques

11 84 Partie IV I Soins infirmiers reliés aux troubles de ventilation respiratoire Plan de soins infirmiers ENCADRÉ 16.4 Client atteint de pneumonie DIAGNOSTIC INFIRMIER : mode de respiration inefficace relié à la douleur, se manifestant par de la dyspnée, de la tachypnée, des battements des ailes du nez et une altération de l amplitude thoracique. PLANIFICATION Résultats escomptés Le client présentera une fréquence respiratoire de 12 à 18 respirations par minute. Il dira qu il se sent à l aise. INTERVENTIONS Surveiller les signes vitaux et ausculter les poumons toutes les deux à quatre heures. Surveiller les gaz sanguins artériels (GSA). Administrer de l oxygène, comme indiqué. Installer le client en position de semi-fowler ou dans une autre position confortable. Justifications Obtenir des données continues sur la réaction du client à la thérapie. Évaluer l état d oxygénation. Maintenir un niveau d oxygénation optimal et augmenter le confort du client. Optimiser l amplitude pulmonaire. DIAGNOSTIC INFIRMIER : dégagement inefficace des voies respiratoires relié à la douleur, au positionnement, à la fatigue et à des sécrétions épaisses, se manifestant par une toux grasse non productive ou des expectorations épaisses, des bruits respiratoires adventices ou de la dyspnée. PLANIFICATION Résultats escomptés Le client présentera des bruits respiratoires normaux et clairs. Il aura une toux efficace avec expectorations. Il présentera une radiographie pulmonaire normale ou montrant des signes de résolution. INTERVENTIONS Aider le client à tousser en soutenant la cage thoracique et lui enseigner la façon de tousser avec efficacité (inhaler tranquillement par le nez, expirer et tousser). Administrer un expectorant et des antitussifs selon l ordonnance. Humidifier l air inhalé. Maintenir la consommation de liquide à trois litres par jour. Utiliser la physiothérapie respiratoire ou d autres techniques de dégagement des voies respiratoires, s il y a lieu. Avoir recours à l aspiration au besoin. Justifications Dégager les voies respiratoires en faisant remonter les sécrétions à la bouche. Augmenter la production de liquide bronchique et stimuler l expectoration et soulager la toux grasse non productive. Maintenir l humidité des muqueuses nasales et buccales. Liquéfier les sécrétions et les rendre plus faciles à expectorer. Dégager les sécrétions. Maintenir les voies respiratoires dégagées. DIAGNOSTIC INFIRMIER : douleur reliée à un non-soulagement ou à des mesures de confort inefficaces, se manifestant par une douleur thoracique d origine pleurale, un frottement pleural, des respirations courtes et superficielles et une diminution des bruits respiratoires. PLANIFICATION Résultats escomptés Le client dira qu il ne ressent aucune douleur ou une diminution de celle-ci. Il présentera une expansion pulmonaire complète. INTERVENTIONS Évaluer le degré de douleur et sa localisation. Administrer des analgésiques selon l ordonnance. Justifications Obtenir de l information sur le besoin d analgésiques ou d autres types de soulagement. Soulager la douleur en interrompant la conduction du système nerveux central.

12 92 Partie IV I Soins infirmiers reliés aux troubles de ventilation respiratoire PHARMACOTHÉRAPIE TABLEAU 16.4 Tuberculose (TB) Médicament Mécanismes d action Effets secondaires Commentaires Isoniazide (INH), Isotamine Perturbe le métabolisme de l ADN du bacille de la TB. Névrite périphérique, hépatotoxicité, hypersensibilité (érythème, fièvre, arthralgie), névrite optique, névrite (vitamine B 6 ). Le métabolisme s effectue principalement dans le foie et l excrétion par les reins ; administration de pyridoxine (vitamine B 6 ) pendant le traitement à dose élevée comme mesure prophylactique ; utilisé comme seul agent prophylactique en cas de TB évolutive pour les personnes qui ont une réaction positive au test à la tuberculine ; a la capacité de pénétrer la barrière hématoencéphalique. Rifampine (Rifadin, Rofact) A des effets à large spectre, inhibe l ARN polymérase du bacille de la TB. Hépatite, réaction fébrile, perturbation gastro-intestinale, neuropathie périphérique, hypersensibilité. Utilisée surtout avec l isoniazide ; faible incidence d effets secondaires ; suppression des effets de la pilule contraceptive ; possibilité d urine orangée. Éthambutol Inhibe la synthèse de l ARN et a un pouvoir bactériostatique sur le bacille de la TB. Érythème, perturbation gastrointestinale, malaise, névrite périphérique, névrite optique. Effets secondaires rares ou réversibles à l arrêt du médicament ; surtout utilisé comme substitut en cas de toxicité à l isoniazide ou à la rifampine. Streptomycine Inhibe la synthèse protéinique et est bactéricide. Ototoxicité (8 e nerf crânien), néphrotoxicité, hypersensibilité. Utilisation risquée chez les personnes âgées ou celles atteintes d une maladie rénale et les femmes enceintes ; doit être administrée par voie parentérale. Pyrazinamide (Tebrazid) Effet bactériostatique (le mécanisme exact est inconnu). Fièvre, érythème, hyperuricémie, ictère (rare). Taux d efficacité élevé en combinaison avec la streptomycine ou la capréomycine. Amikacine (Amikin) Perturbe la synthèse protéinique. Ototoxicité, néphrotoxicité. Utile dans certains cas pour traiter des souches résistantes. ADN : acide désoxyribonucléique ; ARN : acide ribonucléique. Certains individus sont porteurs d une infection de TB latente pouvant se transformer en maladie évolutive dans certains cas. Ce sont, notamment, les clients ayant un test à la tuberculine positif et qui sont immunodéprimés à un certain degré (p. ex. un client qui suit une corticothérapie prolongée ou qui est infecté par le VIH), qui sont atteints d une affection maligne comme la maladie de Hodgkin ou qui souffrent de diabète. Les clients qui se situent dans l une de ces situations doivent suivre un traitement prophylactique antituberculeux. Le médicament normalement utilisé pour la chimioprophylaxie est l isoniazide. Ce médicament est à la fois efficace et peu coûteux. Il peut être administré par voie orale, habituellement une fois par jour, pendant une période de six mois dans les cas sans complications et pour une période de 12 mois, si le client présente des

13 Troubles des voies respiratoires inférieures I chapitre Indications pour une prophylaxie antituberculeuse Client récemment infecté. Client avec infection connue ou soupçonnée au VIH et ayant une réaction positive au test à la tuberculine. Exposition des membres de la famille et autres proches du client récemment infecté. Réactions importantes au test à la tuberculine dans certaines situations cliniques spécifiques (client prenant des corticostéroïdes, souffrant de diabète, de silicose, d insuffisance rénale terminale ou ayant subi une gastrectomie). Autres résultats importants lors du test à la tuberculine (augmentation 10 mm en deux ans pour les personnes âgées de moins de 35 ans ; augmentation 15 mm pour celles âgées de plus de 35 ans ; tous les enfants de moins de 2 ans avec un test à la tuberculine de >10 mm). Autres réactions importantes de test à la tuberculine chez les personnes âgées de moins de 35 ans (personnes nées à l extérieur du Canada, dans des pays à haute prévalence ; populations à faible revenu; populations raciales et ethniques à haut risque comme les personnes de race noire, les hispaniques, les Amérindiens ou les personnes résidant dans des centres d hébergement et de soins de longue durée). Tiré de l American Thoracic Society (ATS). ENCADRÉ 16.8 anomalies sur les radiographies pulmonaires ou s il est séropositif pour le VIH. Vaccin. Plusieurs vaccins vivants, contre la TB, sont disponibles et sont communément appelés BCG en raison du nom de la souche originale de bactérie utilisée dans les vaccins (bacille de Calmette-Guérin). Le vaccin BCG doit être administré seulement si la chimioprophylaxie à l isoniazide ne peut être utilisée. Il est recommandé pour les personnes dont le test à la tuberculine est négatif, mais qui sont fréquemment exposées à la TB pulmonaire (p. ex. celles qui travaillent dans les pays où le taux de prévalence est élevé). Il devrait également être administré au sein des collectivités ou des groupes qui présentent un taux très élevé de nouvelles infections malgré l existence de traitements d attaque et de programmes de surveillance Soins infirmiers : tuberculose Collecte de données. Il est très important de déterminer si le client a été exposé ou non à une personne atteinte de TB. L infirmière doit recueillir les renseignements relatifs à une toux productive, des sueurs nocturnes, des hausses de température en fin d après-midi, une perte de masse corporelle, une douleur thoracique pleurale ou des râles crépitants dans la région supérieure des poumons. Si le client a une toux productive, un échantillon d expectorations prélevé tôt le matin sera nécessaire pour effectuer un frottis de bacille alcoolo-acidorésistant dans le but de déceler la présence de mycobactéries. Diagnostics infirmiers. Les diagnostics infirmiers relatifs au client atteint de tuberculose sont, entre autres : - un mode de respiration inefficace relié à une diminution de la capacité pulmonaire ; - un déficit nutritionnel relié à un faible appétit chronique, la fatigue et une toux productive ; - la non-observance du traitement reliée à un manque de connaissances du processus morbide, un manque de motivation et la longue durée du traitement ; - la difficulté à se maintenir en santé reliée à un manque de connaissances du processus morbide et du régime thérapeutique ; - l intolérance à l activité reliée à la fatigue, un déficit nutritionnel et des épisodes fébriles chroniques. Planification. Les objectifs généraux à l égard du client atteint de TB sont les suivants : - il observera le régime thérapeutique ; - il n éprouvera aucune récurrence de la maladie ; - il aura une fonction pulmonaire normale ; - il prendra les mesures nécessaires pour prévenir la propagation de la maladie. Exécution Promotion de la santé. Le but ultime est évidemment l éradication de la TB. Les infirmières des CLSC et les infirmières cliniciennes ont des responsabilités très importantes. Les programmes de dépistage sélectif au sein des groupes à risque sont essentiels pour déceler la TB au sein de la population. La personne dont le test à la tuberculine est positif doit passer une radiographie pulmonaire pour confirmer le diagnostic. Une autre mesure importante consiste à identifier les personnes qui ont été en contact avec le client déjà atteint de tuberculose. Ces personnes doivent être examinées en raison de la possibilité d infection et, dans ce cas, être soumises à un traitement chimioprophylactique. L infirmière doit vérifier si le client a été exposé à une personne atteinte de TB, s il présente des symptômes respiratoires, comme la toux, la dyspnée ou une production d expectorations, accompagnés de sueurs nocturnes et d une perte pondérale inexpliquée. Même si le problème respiratoire est causé par une autre affection, comme de l emphysème, une pneumonie ou un cancer du poumon, il est possible que le client soit également atteint de TB.

14 Bronchopneumopathies obstructives I chapitre Déclencheurs des crises ENCADRÉ 17.1 d asthme aiguës Inhalation d allergènes Duvet d animaux Acariens de la poussière de maison Pollens Moisissures Polluants atmosphériques Gaz d échappement Parfums Oxydants Dioxyde de soufre Fumée de cigarette Produits aérosol Infection virale des voies respiratoires supérieures Sinusite Exercice, air froid et sec Médicaments Acide acétylsalicylique (Aspirin) Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Antagonistes adrénergiques β 2 (bêta-bloquants) Exposition professionnelle Sels métalliques Poussières de bois et de végétaux Produits chimiques et plastiques industriels Agents pharmaceutiques Additifs alimentaires Sulfites (bisulfites et métasulfites) Tartrazine Hormones/menstruations Reflux gastro-œsophagien Situation stressante Facteurs climatiques Changement soudain de température Humidité Vent la dégranulation des mastocytes, parfois plusieurs années après la première exposition à l antigène (les réactions allergiques sont traitées au chapitre 7). Mastocyte Allergènes Allergènes Anticorps de l IgE ECF-A SRS-A Lymphocyte B Mucus Cellules plasmatiques FIGURE 17.1 La première phase de la réaction est déclenchée lorsqu il y a réticulation croisée entre un allergène ou un irritant et les récepteurs de l immunoglobuline E (IgE) sur les mastocytes, lesquels sont alors activés pour libérer de l histamine et d autres agents inflammatoires. ECF-A : facteur chimiotactique éosinophile de l anaphylaxie ; SRS-A : substance à réaction différée de l anaphylaxie. Infections respiratoires. Les infections respiratoires (en particulier les infections virales) sont l un des facteurs déclencheurs les plus fréquents d une crise d asthme aiguë. À l exception de la sinusite, les infections respiratoires bactériennes jouent rarement un rôle important dans l aggravation de l asthme. Puisqu elles entraînent des modifications inflammatoires dans le système trachéobronchique et perturbent le mécanisme mucociliaire, les infections augmentent l hypersensibilité du système bronchique. Cette sensibilité accrue des voies respiratoires peut durer de deux à huit semaines après l infection, autant chez un client atteint d asthme que chez une personne ne présentant pas la maladie. Une infection respiratoire peut déclencher une inflammation des voies respiratoires et provoquer de l asthme qui s atténue au bout de deux à trois semaines, qui persiste plusieurs mois et disparaît spontanément ou qui nécessite une intervention médicale. Le client atteint d asthme doit éviter les personnes enrhumées ou grippées et recevoir chaque année le vaccin contre la grippe. Il doit d ailleurs éviter les médicaments en vente libre contre le rhume, à moins qu ils ne soient approuvés par un médecin ou un pharmacien. Problème nasal ou sinusal. Près de 30 % des gens atteints d asthme ont des problèmes chroniques de sinus et plus de 30 % ont un problème nasal. Ces problèmes sont notamment la rhinite allergique, qui peut être saisonnière ou constante, ainsi que la présence de polypes nasaux. Les problèmes de sinus sont généralement reliés à une inflammation de la muqueuse. Cette inflammation est souvent d origine allergique et non infectieuse. Par contre, il peut aussi s agir d une sinusite bactérienne. Pour rétablir la respiration chez le client atteint d asthme, la sinusite doit être traitée et les gros polypes nasaux doivent être enlevés (la sinusite est décrite au chapitre 15). Exercice. L asthme qui se déclenche au cours d exercices physiques porte le nom de bronchospasme induit par l exercice. En général, il survient après plusieurs minutes d exercices intenses (p. ex. course à pied, gymnastique aérobique, marche rapide, montée d escaliers). Il est caractérisé par un bronchospasme, de la dyspnée,

15 Bronchopneumopathies obstructives I chapitre PHARMACOTHÉRAPIE TABLEAU 17.4 Médicaments administrés dans le traitement de l asthme et de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Médicament Voie d administration Mécanismes d action Effets indésirables Commentaires AGONISTES ADRÉNERGIQUES 2 Orciprénaline (ou métaprotérénol) (Alupent) Nébuliseur, sirop, aérosol-doseur Stimule les récepteurs adrénergiques, provoque la bronchodilatation. Augmente le dégagement mucociliaire. Tachycardie, variation de PA, nervosité, palpitations, tremblements musculaires, nausées, vomissements, vertige, insomnie, sécheresse buccale, céphalées, hypokaliémie. Ne pas administrer au client atteint d angine de poitrine ou d autres maladies cardiaques. Action assez rapide (cinq à dix minutes). Durée d action de trois à quatre heures, jusqu à huit heures pour la voie orale. Salbutamol (Ventolin) Nébuliseur, aérosol-doseur, comprimés oraux, Rotahaler, injection, sirop, solution, inhalateur de poudre sèche Stimule de façon sélective les récepteurs 2, provoque la bronchodilatation. Comme ci-dessus, mais les effets cardiaques sont moins importants. Action rapide (une à trois minutes). Durée d action de quatre à huit heures. Terbutaline (Bricanyl) Aérosol-doseur, inhalateur de poudre sèche Comme ci-dessus. Comme ci-dessus. Action lente. Durée d action de quatre à six heures. Épinéphrine (Vaponefrin) Voie sous-cutanée, nébuliseur Stimule les récepteurs α, 1 et 2, provoque la bronchodilatation. Céphalées, étourdissements, palpitations, tremblements, agitation, hypertension, arythmie, tachycardie. Utilisée principalement pour traiter les crises d asthme bronchique graves. Ne pas administrer si le client présente de l arythmie ou de l hypertension. Informer le client sur l auto-administration des aérosols. Salmétérol (Serevent) Aérosol-doseur, inhalateur de poudre sèche Action prolongée. Céphalées, sécheresse de la gorge, diarrhée, infection des voies respiratoires supérieures. Ne pas dépasser deux bouffées toutes les 12 heures. Ne pas administrer en cas d exacerbation aiguë.

16 Bronchopneumopathies obstructives I chapitre

17 152 Partie IV I Soins infirmiers reliés aux troubles de ventilation respiratoire Comment utiliser correctement votre aérosol-doseur L emploi d un inhalateur ne paraît pas compliqué, mais la plupart des gens ne l utilisent pas convenablement. Dans ce cas, une quantité moindre de médicament pénètre dans les poumons. (Votre médecin peut vous donner un autre type d inhalateur.) Pendant les deux prochaines semaines, lisez ces étapes à voix haute en effectuant toutes ces opérations ou demandez à quelqu un de vous les lire. Demandez à votre médecin ou à l infirmière de vérifier si vous utilisez votre inhalateur correctement. Utilisez l un des trois modes d emploi illustrés ci-dessous (A et B sont les meilleurs, mais vous pouvez utiliser C si vous avez des difficultés avec A ou B). Étapes d utilisation de l inhalateur Se préparer 1. Enlever le capuchon et secouer l inhalateur. 2. Expirer à fond. 3. Tenir l inhalateur comme vous l a montré l'infirmière (A, B ou C). Inspirer lentement Retenir la respiration 4. En commençant à inspirer lentement par la bouche, presser une fois sur l inhalateur. (Si l on utilise un dispositif d'espacement [aérochambre], appuyer d abord sur l inhalateur. Au bout de cinq secondes, commencer à respirer lentement.) 5. Continuer d'inspirer lentement, aussi profondément que possible. 6. Retenir la respiration en comptant lentement jusqu à 10 si l on peut. 7. Pour les médicaments en inhalation à effet rapide (agonistes β 2 ), attendre environ une minute entre les bouffées. A. Tenir l inhalateur à une distance de 2,5 à 5 cm de la bouche (environ la largeur de deux doigts). B. Utiliser un dispositif d'espacement (une aérochambre). Il en existe de plusieurs formes et ils peuvent être utiles pour n importe quel client. C. Mettre l inhalateur dans la bouche. Ne pas l utiliser pour administrer des corticostéroïdes. Comment nettoyer l inhalateur au besoin Examiner l orifice de sortie de l inhalateur. Si de la poudre est visible dans l orifice ou autour, nettoyer l inhalateur. Enlever le réservoir en métal de l embout buccal en plastique qui est en forme de L. Rincer uniquement l embout et le capuchon à l eau tiède. Les laisser sécher toute la nuit. Le matin, remettre le réservoir et le capuchon en place. Quand remplacer l inhalateur On doit vérifier la date de péremption du produit. Aussi, on peut secouer l'inhalateur près de son oreille et écouter s'il en contient encore. Pour les médicaments administrés chaque jour (par exemple) : Si le réservoir contient 200 bouffées (nombre inscrit sur le réservoir) et si vous devez prendre 8 bouffées par jour : 200 bouffées dans le réservoir/8 bouffées par jour = 25 jours. Le réservoir va donc durer 25 jours. Si vous commencez à l utiliser le 1 er mai, vous devez le remplacer au plus tard le 25 mai. Vous pouvez inscrire la date sur votre réservoir. Pour les médicaments à soulagement rapide, administrer au besoin et compter toutes les bouffées. Ne pas mettre le réservoir dans l eau pour voir s il est vide. Cela n est d aucune utilité. FIGURE 17.5 Comment utiliser correctement les divers inhalateurs types d aérosols-doseurs ne sait pas toujours dans quel ordre les prendre. En règle générale, les agonistes 2 doivent être administrés en premier pour dilater les voies respiratoires. Les inhalateurs de corticostéroïdes doivent être utilisés en dernier lieu, parce qu ils doivent être suivis d un gargarisme pour prévenir la candidose de l oropharynx. Pour certains clients, il peut être utile de numéroter les inhalateurs par ordre d utilisation et d inscrire le nombre de bouffées en gros caractères à l aide d un marqueur indélébile sur le dispositif. Le risque d usage excessif est un problème majeur lorsque le médicament est administré par aérosoldoseur (le client a tendance à l utiliser plus souvent que prescrit au lieu de consulter le médecin), surtout dans le cas des agonistes 2. Si des symptômes asthmatiques supplémentaires surviennent, le client peut avoir tendance

18 152-A Partie IV I Soins infirmiers reliés aux troubles de ventilation respiratoire Comment utiliser correctement votre inhalateur de poudre sèche L inhalateur de poudre sèche libère des médicaments sous forme de poudre, mais les médicaments ne sont pas tous disponibles sous cette forme. Le tableau 17.4 indique les médicaments qui sont disponibles sous forme d inhalateur de poudre sèche. Contrairement à l aérosol-doseur qui est activé en appuyant sur la cartouche, l inhalateur de poudre sèche est activé par la respiration, ce qui signifie que vous aspirez le médicament dans vos poumons lorsque vous inhalez. Il importe donc d inhaler vivement et profondément. L inhalateur de poudre sèche ne doit donc pas être utilisé avec un dispositif d espacement. Par ailleurs, l utilisation de l inhalateur de poudre sèche n exige pas autant de coordination que celle de l aérosol-doseur. Sa poudre est très fine. Par conséquent, il est possible que vous ne sentiez pas le médicament lorsque vous l inhalez. Étapes d utilisation de l inhalateur Préparer la dose 1. Enlever le capuchon protecteur et s assurer que l embout buccal est propre. 2. Tirer l embout buccal blanc en appuyant doucement sur les crêtes de chaque côté de l inhalateur. 3. Placer un disque de médicament sur le plateau tournant, les chiffres vers le haut. 4. Pousser la cartouche jusqu au fond du boîtier. S assurer que le numéro 8 apparaît dans la fenêtre indicatrice pour la première dose. 5. Soulever le couvercle jusqu à ce qu il soit en position verticale. L aiguille perce la coque contenant le médicament qui tombe alors dans la chambre de retenue. 6. Rabattre le couvercle. L inhalateur est prêt à l emploi. 7. Expirer en tenant l inhalateur à l écart. Ne pas souffler dans l inhalateur ni l incliner vers le bas, car la dose risque d être perdue. Inhaler Retenir la respiration 8. Placer l embout buccal entre les dents et refermer les lèvres autour de l embout. Faire attention de ne pas bloquer les petites ouvertures sur chaque côté de l embout buccal. Inhaler fortement et profondément par la bouche. 9. Essayer de retenir la respiration pendant 10 secondes, ou le plus longtemps possible. Se détendre et respirer normalement. Ne pas expirer dans l inhalateur. 10. Si une autre dose est nécessaire, tirer puis pousser sur la cartouche blanche pour faire tourner le disque de médicament, puis répéter les étapes 7 à 9. Faire tourner la cartouche seulement si une autre dose est nécessaire. 11. Remettre le couvercle protecteur sur l inhalateur de poudre sèche une fois que l utilisation est terminée. Comment nettoyer l inhalateur de poudre sèche Pour nettoyer, essuyer l embout buccal avec un linge propre et sec, et utiliser la brosse fournie dans la boîte pour déloger tout surplus de poudre. Ne pas mettre l inhalateur dans l eau. Ce médicament est sous forme de poudre sèche et doit rester au sec. Comment conserver l inhalateur de poudre sèche Garder le couvercle protecteur sur l inhalateur lorsqu il n est pas utilisé pour qu il reste propre et pour éviter de percer les coques de médicament par accident. Conditions particulières d utilisation du HandiHaler (Spiriva) Le HandiHaler est un inhalateur de poudre sèche, mais son mode d utilisation et la façon de le nettoyer diffèrent quelque peu de ce qui précède. Pour les utilisateurs de ce dispositif, voici donc les étapes à suivre. Étapes d utilisation du HandiHaler 1. Ouvrir le capuchon en tirant vers le haut et prendre une capsule de l emballage ; placer la capsule dans la chambre centrale sans tenir compte de son orientation. 2. Bien fermer l'embout buccal jusqu'au clic en maintenant le capuchon ouvert. 3. Tenir le HandiHaler avec l'embout buccal vers le haut, enfoncer complètement le bouton vert puis le relâcher ; la capsule ainsi perforée permet la libération du médicament au moment de l'inhalation. 4. Expirer complètement, en évitant de le faire dans l'embout buccal ; placer l'embout buccal dans la bouche et le serrer fortement avec les lèvres ; tenir la tête à la verticale ; inspirer lentement et profondément, assez fort pour faire vibrer la capsule ; retirer l'inhalateur de la bouche en retenant sa respiration le plus longtemps possible ; reprendre ensuite une respiration normale. 5. Répéter une fois l étape ci-dessus de manière à vider totalement la capsule. 6. Ouvrir à nouveau l'embout buccal, retirer la capsule usagée et la jeter ; refermer l'embout buccal et le capuchon. Comment nettoyer le HandiHaler Nettoyer le HandiHaler une fois par mois en ouvrant le capuchon et l'embout buccal ; ouvrir ensuite la base en soulevant le bouton de perforation ; rincer le tout à l'eau chaude pour éliminer les résidus de poudre ; retirer l excès d eau du HandiHaler en le secouant sur une serviette en papier ; le laisser ensuite sécher à l'air libre en gardant ouverts le capuchon, l'embout buccal et la base. FIGURE 17.5B Comment utiliser correctement les divers inhalateurs

19 158 Partie IV I Soins infirmiers reliés aux troubles de ventilation respiratoire TA B L E AU 17.5 Plan de traitement de l asthme Nom : Débit expiratoire de pointe personnel : Date : ZONE VERTE CONTINUER Asthme bien maîtrisé (vie normale, activités physiques régulières) Respiration d amplitude normale Toux, respiration sifflante (wheezing), gêne respiratoire et essoufflement rares (moins de 4 fois/sem.) Aucun symptôme la nuit Aucun problème pour parler ou pour marcher Valeur du débit expiratoire de pointe : à (85 à 100 % de la meilleure valeur personnelle) Plan A : Continuez de prendre la médication habituelle. Prenez des médicaments préventifs en permanence. Inhalation de bronchodilatateur (Soulagement rapide) : Inhalation de stéroïdes (Prévention/maîtrise) : Autres inhalateurs ou nébuliseurs : Consignes complémentaires : Dès les premiers signes de rhume, vous pouvez doubler la dose d inhalation de corticostéroïdes jusqu à la fin du rhume. Par la suite, continuez avec la dose habituelle. S u rveillez chaque jour votre débit expiratoire de pointe. En cas d exposition à des déclencheurs ou en cas de rhume, surveillez le débit expiratoire de pointe au moins deux fois par jour. Utilisez un médicament à soulagement rapide 10 minutes avant de faire de l exercice si vous êtes atteint de bronchospasme induit par l exercice. ZONE JAUNE ATTENTION Asthme mal maîtrisé Symptômes bénins à modérés, réguliers (plus de 3 fois/sem.) Toux, respiration sifflante (wheezing), sécrétions, gêne respiratoire ou essoufflement Aucun problème pour parler ou pour marcher mais parfois anxieux Activités physiques limitées Incapable de dormir à cause des symptômes de l asthme Valeur du débit expiratoire de pointe : à (60 à 85 % de la meilleure valeur personnelle) ZONE ROUGE DANGER Indique une urgence médicale Symptômes graves, fréquents et quotidiens (le jour et la nuit) Toux, respiration sifflante (wheezing), sécrétions, gêne respiratoire ou essoufflement en permanence Activités physiques très limitées, peu d énergie Capable de parler uniquement par phrases courtes et ressent beaucoup d anxiété Lèvres et ongles rosés Soulagement de moins de 3-4 heures avec le médicament Valeur du débit expiratoire de pointe : à (0 à 60 % de la meilleure valeur personnelle) Symptômes très graves Gêne respiratoire majeure, respiration difficile, posture penchée vers l avant, tirage à l inspiration, agitation, confusion, somnolence, douleurs thoraciques Difficultés pour parler ou pour marcher Activités interrompues et incapacité de les reprendre Lèvres et ongles cyanosés 1 Plan B : Poursuivez le plan A et ajoutez un bronchodilatateur à soulagement rapide. Prenez immédiatement de deux à quatre bouffées de bronchodilatateur à soulagement rapide ou d un traitement par nébuliseur. 2 Attendez 20 minutes. Si le débit expiratoire de pointe retourne dans la zone verte ou si les symptômes de l asthme s atténuent, suivez le plan de la zone verte. Si le débit expiratoire de pointe reste dans la zone jaune ou si les symptômes ne s atténuent pas, répétez les étapes 1 et 2. 3 Vous pouvez les répéter une troisième fois si votre état ne s améliore toujours pas. Si le débit est toujours dans la zone jaune au bout de 24 à 48 heures ou si les symptômes ne diminuent pas, ou commencez à prendre de la prednisone (Deltasone) ou de la méthylprednisolone (Medrol) selon la prescription suivante : Attention : Si le débit expiratoire de pointe passe dans la zone rouge à un moment quelconque, passez au plan C. Si vous manifestez deux de ces symptômes ou plus (augmentation de l essoufflement ; sécrétions plus abondantes; sécrétions jaunes ou vert e s ; fièvre), vous avez développé une infection respiratoire. Communiquez avec votre médecin Plan C : C est la zone de danger! Agissez immédiatement. Prenez immédiatement de deux à six bouffées de bronchodilatateur à soulagement rapide ou d un traitement par nébuliseur. Si le débit expiratoire de pointe est toujours dans la zone rouge au bout de 10 à 20 minutes, commencez à prendre de la prednisone (Deltasone) ou de la méthylprednisolone (Medrol) selon la prescription suivante : Répétez les étapes et au total trois fois en une heure si les symptômes persistent. Contactez votre médecin si vous n avez pas d ordonnance pour commencer la prise de prednisone (Deltasone) ou de méthylprednisolone (Medrol) ou si vos symtômes ne s atténuent pas. Si vous manifestez deux de ces symptômes ou plus (augmentation de l essoufflement; sécrétions plus abondantes; sécrétions jaunes ou vert e s ; fièvre), vous avez développé une infection respiratoire. Communiquez avec votre médecin. Plan D : Appelez immédiatement le 911 pour aller au service des urgences. Prenez six bouffées de bronchodilatateur à soulagement rapide par inhalateur toutes les 5 à 10 minutes ou utilisez un nébuliseur en permanence pendant que vous attendez ou pendant le trajet en ambulance. Si vous avez de la prednisone prescrite, prenez-en 40 mg i m m é d i a t e m e n t. Chaque fois que vous avez une crise d asthme, restez calme. Expirez lentement les lèvres pincées. Si cela est possible, trouvez l agent qui a déclenché la crise et essayez de l éviter. Si vous avez besoin d aide, appelez votre médecin Signature du médecin Signature du client Lovelace Health Systems Adult Asthma Program, Albuquerque, NM.

20 166 Partie IV I Soins infirmiers reliés aux troubles de ventilation respiratoire Un apport normal d'oxygène se rend aux alvéoles L'obstruction cause une réduction de l'air se rendant aux alvéoles Quantité adéquate d'oxygéne entrant dans les capillaires Quantité inadéquate d'oxygène entrant dans les capillaires A B FIGURE 17.9 Bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO). A. Apparence d une personne atteinte d emphysème. B. Apparence d une personne atteinte de bronchite chronique. Adapté de Luckman et Sorenson, Medical Surgical Nursing, St. Louis, Mosby, TABLEAU 17.8 Corrélation entre le VEMS et les manifestations cliniques probables VEMS approximatif Manifestation clinique probable (ml) Essoufflement commençant à peine à se faire remarquer Essoufflement au cours de l activité 500 Dyspnée au repos VEMS : volume expiratoire maximal par seconde. Bronchite chronique. Les premiers symptômes de la bronchite chronique se manifestent généralement par une toux productive fréquente durant la plus grande partie de l hiver. Elle est souvent exacerbée par des irritants respiratoires et par l air froid et humide. Le bronchospasme peut avoir lieu à la fin des quintes de toux. De fréquentes infections respiratoires constituent d autres manifestations courantes de la maladie. Un peu plus tard, le client peut présenter de la dyspnée à l effort. Il a presque toujours des antécédents de tabagisme pendant de nombreuses années. Malheureusement, il a souvent tendance à attribuer la toux à la cigarette plutôt qu à une maladie pulmonaire, et cela a pour effet de retarder le début du traitement. De plus, il risque de ne pas avoir conscience de la toux parce qu il s y habitue. L hypoxémie et l hypercapnie résultent de l hypoventilation causée par la résistance accrue des voies respiratoires. La peau prend une teinte violacée en raison de la polyglobulie et de la cyanose. La polyglobulie est causée par la production accrue de globules rouges dans l organisme qui essaie de compenser l hypoxémie. Le taux d hémoglobine peut atteindre 200 g/l ou plus. La cyanose apparaît lorsque le taux d hémoglobine non oxygénée en circulation atteint 50 g/l. Une personne atteinte de bronchite chronique a généralement une masse corporelle normale ou supérieure à la normale et possède une constitution robuste. Il est fréquent qu elle présente un emphysème de type centrolobulaire Complications Cœur pulmonaire. Le cœur pulmonaire est une hypertrophie du côté droit du cœur, avec ou sans insuffisance cardiaque, qui est attribuable à l hypertension