MARCHE DES VIVANTS 2016 FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE

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1 MARCHE DES VIVANTS 2016 FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE TOUS LES RENSEIGNEMENTS CONTENUS DANS CETTE DEMANDE, Y COMPRIS LES DOCUMENTS JOINTS, SERONT TRAITÉS DE MANIÈRE STRICTEMENT CONFIDENTIELLE PAR LE COMITÉ D'ATTRIBUTION DES BOURSES DE LA MARCHE DES VIVANTS. CETTE DEMANDE DOIT ÊTRE REMPLIE PAR UN PARENT OU UN TUTEUR DE L'ÉLÈVE DEMANDEUR. AUCUNE DEMANDE NE SERA TRAITÉE SI ELLE EST INCOMPLÈTE OU SI L'UN DES DOCUMENTS SUIVANTS N'EST PAS FOURNI. LA MARCHE DES VIVANTS SE RÉSERVE LE DROIT DE DEMANDER TOUT AUTRE RENSEIGNEMENT QU'ELLE JUGERA NÉCESSAIRE. À JOINDRE : Déclarations de revenus fédérale et provinciale avec annexes pour 2013 et 2014 (père et mère) Avis de cotisation fiscale fédéral et provincial pour 2013 et 2014 (père et mère) Factures scolaires pour TOUS les enfants Factures de camp pour TOUS les enfants États financiers de l'entreprise individuelle, la société en nom collectif ou l'entreprise (propriété pleine ou partielle) Déclarations de revenus et avis d'imposition de l'entreprise individuelle, la société en nom collectif ou l'entreprise États financiers de toutes les propriétés en location Relevé(s) REER état des cotisations actuelles (père et mère) Solde des emprunts hypothécaires (relevés bancaires) Relevé(s) de compte(s) de placement Déclaration personnelle des parents/du tuteur Déclaration personnelle de l'élève Quel montant à payer considéreriez-vous comme juste pour votre famille?

2 Déclaration des parents : Nous déclarons que les renseignements fournis dans cette demande sont, à notre connaissance, exacts et vrais. Nous donnons à la Marche des vivants la permission de vérifier les données déclarées dans la présente demande. Nous donnons également à la Marche des vivants la permission de vérifier notre situation de crédit ou d'effectuer un contrôle externe. Tous les changements non signalés au cours de l'année, ou les renseignements incomplets ou inexacts, pourraient entraîner la révision ou le retrait, en totalité ou en partie, de toute allocation financière. Nous reconnaissons que, si tel était le cas, nous serions obligés de répondre à toute révision des conditions de paiement ou de retirer notre enfant de la Marche des vivants. Nous avons l'obligation de faire part de tout changement ou de toute amélioration de notre situation économique pendant l'année. Le non-respect de cette règle pourrait causer l'annulation de l'allocation. Nous comprenons que les règles du programme auquel notre enfant s'est inscrit doivent être obligatoirement respectées et que les fonds alloués par le PROGRAMME DE BOURSE DE LA MARCHE DES VIVANTS doivent être remboursés si l'enfant est renvoyé de cette activité en raison d'un non-respect de ces règles. / / Signature du père/du tuteur : Date : / / Signature de la mère/de la tutrice : Date : Veuillez envoyer votre demande complète au : SUBSIDY COMMITTEE / COMITÉ DES BOURSES MARCH OF THE LIVING / MARCHE DES VIVANTS Centre Bronfman des expériences en Israël 1 Carré Cummings Square, bureau 504 Montréal (Québec) H3W 1M6 À l attention de : Ali Newpol Date limite : VENDREDI 23 OCTOBRE 2015 avant 16 h

3 MARCHE DES VIVANTS 2016 DEMANDE DE BOURSE Le Comité d'attribution des bourses de la Marche des vivants a été formé afin de subventionner la Marche des vivants pour les élèves de Secondaire V qui en ont le besoin. Les bourses ne sont attribuées qu'aux familles nécessitant une aide financière puisque les demandes sont évaluées en fonction du besoin. Pour être traitées, les demandes doivent être complètement remplies et les justificatifs demandés doivent être joints. Les frais relatifs à la Marche des vivants s'élèvent à USD Le coût réel du programme dépasse toutefois le montant demandé à chaque participant. La Marche des vivants est subventionnée par UIA Federations Canada, la Fédération CJA, l'association culturelle juive de Montréal (Marche vers Jérusalem), le Centre Bronfman de l'éducation juive, le Centre Bronfman des expériences en Israël et des contributions privées. TOUTEFOIS, LA BOURSE MAXIMALE DISPONIBLE EST 50% DU PRIX DU VOYAGE. ** Sous réserve d'approbation, de 3 à 5 élèves recevront une bourse complète (avec dépôt de USD 500 ) en fonction de leur besoin et du mérite démontré ** UN PAIEMENT DOIT ÊTRE SOUMIS AVEC LA DEMANDE : USD 500 à la présentation de la demande le 23 octobre Les trois prochains paiements devront être soumis au sessions éducatifs: Le 8 ou 9 décembre Le 12 ou 13 janvier Le 16 ou 17 février TOUS LES PAIEMENTS SONT EN USD! VOUS POUVEZ EFFECTUER PAIEMENT AVEC: ARGENT COMPTANT USD, TRAITES BANCAIRES AMÉRICAIN, OU CHEQUE PROVENANT D UNE COMPTE BANCAIRE AMÉRICAIN. (si vous avez des chèques en USD, vous pouvez soumettre des chèques postdates) *Veuillez noter que vous serez avisés de l'octroi de la bourse avant que nous encaissions votre chèque. **Vous allez joindre un dépôt de USD 500, qui n'est généralement pas remboursable. Nous annulerons toutefois votre chèque si vous choisissez de ne pas accepter la bourse. Les demandes devront être reçues au plus tard le 23 octobre Les demandes reçues après cette date NE SERONT PAS ÉTUDIÉES. REMARQUE : TOUTES LES BOURSES SERONT ATTRIBUÉES SOUS RÉSERVE DE LA DISPONIBILITÉ DES FONDS. Pour toute question, veuillez vous adresser à Ali Newpol au , poste 3209.

4 MARCHE DES VIVANTS 2016 DEMANDE DE BOURSE CONFIDENTIELLE RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Nom de famille : Nom de l'élève : Nom du père : Nom de famille Prénom Nom de la mère : Nom de jeune fille Prénom Adresse du père/du tuteur : Adresse de la mère/ de la tutrice (seulement si différente) : Ancienne adresse (en cas de déménagement dans les deux dernières années) : Les enfants vivent avec : les deux parents la mère le père autre Situation de famille : mariés séparés divorcés veuf/veuve autre En cas de divorce, à qui revient la garde : mère père tuteur légal partagée Qui est responsable du coût de la Marche des vivants : mère père tuteur légal partagée Nommez tous vos enfants dans le tableau ci-dessous : Nom de l'enfant Âge Nom de l'établissement scolaire actuel Niveau scolaire actuel Frais de scolarité payés Montant réglé par une bourse Oui L enfant vit à la maison? Non Nombre total de membres dans la famille :

5 Circonstances particulières Veuillez décrire la situation créant un poids financier supplémentaire pour votre famille : Sources de revenus Veuillez remplir les tableaux suivants : REVENU D'EMPLOI : père tuteur mère tutrice Profession Nom de l'employeur Adresse de l'employeur Numéro de téléphone Années d'ancienneté Revenu annuel actuel (brut) TRAVAIL AUTONOME père tuteur mère tutrice Nature de l'entreprise/de la profession Nom de l'entreprise Adresse de l'entreprise Numéro de téléphone Revenu annuel actuel (brut) AUTRES REVENUS père tuteur mère tutrice Assurance-emploi Allocation de frais de garde (versement trimestriel) Prestation fiscale canadienne pour enfants (enfant de moins de 6 ans 100 versement mensuel) Revenu de location Pension alimentaire pour enfant Pension alimentaire Allocation familiale Revenu de fiducie Aide sociale Bourse étudiante Services à la famille juive Services d'aide aux immigrants juifs Autre Votre enfant travaille-t-il à temps partiel? Si oui, où?

6 Dépenses Remplir là où il y a lieu : Indiquez les dépenses particulières s'il y a lieu : RÉSIDENCE : locataire propriétaire Type de logement Famille monoparentale condominium Si vous êtes propriétaire, année de l'achat Année civile 2015 duplex, triplex, etc. appartement Prix payé Paiement hypothécaire annuel Solde hypothécaire impayé Taxes pour la propriété AUTRES PROPRIÉTÉS locataire propriétaire Type de logement Famille monoparentale condominium Si vous êtes propriétaire, année de l'achat duplex, triplex, etc. appartement Prix payé Paiement hypothécaire annuel Solde hypothécaire impayé Taxes pour la propriété Pension alimentaire pour enfant (montant mensuel) Pension alimentaire (montant mensuel) Garderie Tutorat pour enfant ayant des besoins spéciaux Frais de camp de jour Recevez-vous une aide? Si oui, indiquer le montant. Frais dentaires Vacances Cotisation à une synagogue Frais de loisirs et de sports/cotisation à un club Remboursement de prêts Prêts à rembourser Si oui, indiquer le montant total : Année civile 2015 VÉHICULES Marque : Modèle : Année : propriétaire paiement mensuel : loué paiement mensuel : Nom de l'entreprise de location : Marque : Modèle : Année : propriétaire paiement mensuel : loué paiement mensuel : Nom de l'entreprise de location : ACTIFS FAMILIAUX Fonds en banque Contribution aux REER (cette année) Obligations, dépôt à terme et autres investissements, CPG Parts dans une entreprise privée : % détenu : Valeur actuelle

7 Déclaration personnelle des parents/du tuteur En un maximum d'une page, veuillez expliquer les raisons pour lesquelles votre famille tirerait avantage d'une bourse de la Marche des vivants. N'hésitez pas à décrire toute circonstance particulière que la présente demande ne reflète pas. Cette lettre peut être manuscrite ou tapuscrite et doit être jointe à ce formulaire. Voici quelques pistes pour vous aider dans la rédaction : 1. Pourquoi est-ce important pour vous que votre enfant participe à la Marche? 2. Croyez-vous que la Marche aura un impact significatif sur votre enfant en particulier? Si oui, comment et dans quelle mesure? 3. Existe-t-il d'autres éléments que nous devrions connaître en étudiant votre demande? 4. Comment définiriez-vous votre engagement envers la communauté juive montréalaise ou votre relation avec cette dernière? Déclaration personnelle de l'élève En un maximum d'une page, veuillez expliquer les raisons pour lesquelles une bourse de la Marche des vivants aurait des répercussions positives pour vous. N'hésitez pas à fournir tout renseignement qui, selon vous, pourrait nous aider à étudier votre demande. Cette lettre peut être manuscrite ou tapuscrite et doit être jointe à ce formulaire. Voici quelques pistes pour vous aider dans la rédaction : 1. Êtes-vous activement engagé dans la communauté? Prenez-vous part à des mouvements ou à des programmes? Faites-vous des activités extrascolaires? 2. De quelle manière la Marche des vivants aurait-elle un impact sur vous? 3. De quelle manière vous voyez-vous donner en retour au programme ou à la communauté en général après avoir participé à la Marche des vivants 2016? 4. En quoi est-ce important pour vous de prendre part à la Marche des vivants 2016? Pour toute question, veuillez vous adresser à : Ali Newpol Directrice, Marche des vivants , poste 3209

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