Renseignements administratifs

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1 Inscription électronique Photographie Association «Les Bons Enfants» récente Résidence Pierre BONNEF - EHPAD Obligatoire 27, Faubourg de Montbéliard BELFORT Tél. : / Fax. : residence.pierre.bonnef@pompidou-belfort.com Renseignements administratifs Nom :... Prénoms : Nom de jeune fille :.... Date et lieu de naissance :.. Adresse actuelle :.... Numéro de téléphone :... Profession antérieure :... Personne à prévenir pour l'admission :... Profession : Adresse :.. Numéro de téléphone :... Accueil définitif Prix journée de base avec forfait TM en chambre individuelle 66,76 + 4,56 = 7,32 / jour Prix journée de base avec forfait TM en chambre double 60,26 + 4,56 = 64,82 / jour Souhait d hébergement : Chambre individuelle OUI NON Chambre double OUI NON Si une chambre individuelle demandée n'est pas disponible, accepteriez vous une chambre double? OUI NON Accueil temporaire "ATA" Prix journée de base avec forfait TM en chambre individuelle 70,26 + 4,56 = 74,82 / jour Rayer la mention inutile. OUI NON

2 Renseignements financiers Nom et adresse des organismes de retraite avec les indications des montants mensuels des pensions : (Très important) Total des pensions par mois :.. Autres revenus : Joindre une copie de votre dernier avis d'imposition. Envisagez-vous de solliciter le bénéfice de l'aide Sociale : OUI NON Dans l'affirmative, vous devrez en informer la Direction de l'association et lui faire part de la décision du Département. OBSERVATIONS : Rayer la mention inutile. Dans le cas où vous ne souhaitez pas déposer une demande d'aide sociale, merci de bien vouloir faire compléter et signer le paragraphe ci-dessous par un proche parent ou toute autre personne de votre choix. Garantie de paiement. Je soussigné(e), connaissance prise du règlement de fonctionnement de la Résidence Pierre BONNEF, m'engage en cas d'insuffisance de revenus de M, à assurer le règlement du solde des sommes que celui-ci pourra devoir au titre de son hébergement dans la Résidence Pierre BONNEF et je m engage à remplir le document de Déclaration de solidarité alimentaire Date : Signature

3 Renseignements familiaux Nom et prénom des enfants ou ayants droits : -- Nom : Prénom :... Profession :... Adresse : Téléphone personnel : Téléphone professionnel : Nom : Prénom :... Profession :... Adresse : Téléphone personnel : Téléphone professionnel : Nom : Prénom :... Profession :... Adresse : Téléphone personnel : Téléphone professionnel : Nom : Prénom :... Profession :... Adresse : Téléphone personnel : Téléphone professionnel :... Si vous avez plus d'enfants, nous vous remercions de bien vouloir inscrire leurs coordonnées sur une feuille jointe. Quelles sont les personnes à prévenir en cas d URGENCE (par ordre de priorité)? : -- Nom :..... Adresse : Téléphone : Lien de parenté : Nom :..... Adresse : Téléphone : Lien de parenté : Nom :..... Adresse : Téléphone : Lien de parenté :....

4 Percevez-vous l APA à domicile? oui non Si oui, Quel est son montant?... Quel est votre GIR?... Etes-vous membre de la société d entraide des membres de la Légion d Honneur du Territoire de Belfort? oui non Si oui, votre N d adhérent :. Autres renseignements : Quelle est votre caisse pivot de sécurité sociale? :. Son adresse : Quel est votre numéro de sécurité sociale? :... (Joindre obligatoirement une copie de votre carte d'assuré) Quel est votre organisme de mutuelle santé? : Son adresse : Quel est votre numéro de mutuelle? :... (Joindre obligatoirement une copie de votre carte d'assuré) Quel est votre médecin traitant? : N de téléphone.. Possédez vous un contrat Obsèques? :. Si oui, auprès de quel organisme? :.. Nom du notaire de famille :. Auriez-vous d'autres observations à formuler concernant votre situation personnelle? : A., le :.. Signature.

5 CONFIRMATION D'INSCRIPTION Souscrite auprès de : Par : Association "Les Bons Enfants" 27, Faubourg de Montbéliard B.P Belfort Cedex M Mme Mlle : NOM :....PRENOM :... NOM DE JEUNE FILLE :... DATE DE NAISSANCE :..LIEU :..... DOMICILE ACTUEL : CODE POSTAL : VILLE :..... Dénommé ci-après "le Résidant" Le cas échéant, représenté par : Nom, prénom, date et lieu de naissance, adresse, éventuellement, lien de parenté): En cas de tutelle, curatelle, sauvegarde de justice ou de mandataire désigné par le Résidant, joindre une copie du jugement ou du mandat Le soussigné déclare confirmer de manière définitive sa demande d'admission à la Résidence Pierre BONNEF 27, Faubourg de Montbéliard Belfort. A l'appui de cette demande : ) Il accepte et seulement en cas d admission, de régler une somme forfaitaire de 0,00 pour frais de dossier qui sera prélevée sur la première facture. 2) Il s'engage à régler dès son admission dans la Résidence : - une avance correspondant à trente et une fois le prix de journée en vigueur pour le type de chambre retenu, soit 3 X (60,26 + TM 4,56 ) soit 2.009,42 pour un accueil en chambre double ou 3 X (66,76 + 4,56 ) soit 2.20,92 pour un accueil en chambre individuelle. - Le premier mois d'hébergement. Puis le 5 de chaque mois, ses frais de séjour seront prélevés sur son compte bancaire.

6 3) Il reconnaît avoir reçu de l'association "Les Bons Enfants" en vue de son inscription : - Les listes des effets à apporter et de l'équipement fourni par la Résidence. - Un exemplaire du règlement intérieur de la Résidence, dont il a pris connaissance et qu'il accepte. - Le texte de la loi N du 6 juillet 992 relative à la responsabilité du fait des vols, pertes et détériorations des objets déposés dans les établissements de santé, et du Décret N du 27 mars 993 pris pour son application. A l'appui de la présente confirmation d'inscription, le soussigné joint :. Le questionnaire médical rempli par son médecin, sous enveloppe cachetée 2. Les questionnaires " renseignements administratifs" "renseignements financiers" et "renseignements familiaux" dûment complétés 3. Une autorisation de prélèvement dûment signée. 4. Deux relevés d'identité bancaire. Fait à..., le... Signature précédée de la mention manuscrite " Bon pour inscription définitive"

7 Liste de l'équipement fourni par la Résidence La Résidence Pierre BONNEF met à votre disposition dans le prix de journée l'équipement et les effets suivants : Dans votre chambre Un lit à hauteur variable électrique avec médicalisation non apparente Un matelas adapté Une alèse L'ensemble de la literie (draps, couverture, taie d'oreiller) Un chevet Une lampe de chevet murale Un appel infirmière Une prise téléphonique Un fauteuil de repos inclinable Un repose jambes Une chaise Une table pour votre repas Une commode Une armoire Les rideaux La décoration murale Dans votre salle de bain Un lavabo Une glace Un porte serviettes Un balai de W.C Pour votre meilleur bien-être, vous pourrez apporter un petit meuble qui vous est cher ou quelques bibelots auxquels vous tenez particulièrement, ainsi que, si vous le souhaitez, votre téléphone et votre télévision

8 Liste des effets à apporter A votre admission, nous vous demandons de bien vouloir être muni des effets suivants : Trousseau conseillé Dame Homme Robe ou jupe 5 Pantalon ou jogging 6 Chemisier ou pull 4 Chemise 5 Gilet 3 Gilet ou pull 4 Robe de chambre 2 Robe de chambre 2 Combinaison 4 Bretelles paire Chemise de corps 6 Maillot de corps 6 Chemise de nuit 5 Pyjama 2 Culotte 2 Slip 2 Paire de bas ou collant 6 Chaussettes 6 paires Chaussons antidérapants 2 paires Chaussons antidérapants 2 paires Manteau ou veste 2 Manteau ou veste 2 Liseuse ou châle Chaussures 2 paires Chaussures 2 paires Chapeau d'été Chapeau d'été - hiver 2 Foulard de laine Mouchoirs 2 Mouchoirs 2 Serviette de toilette 6 Serviette de toilette 6 Gant 0 Gant 0 Serviette de table 6 Serviette de table 6 Drap de bain 2 Drap de bain 2 Une trousse toilette avec : Dame Brosse et peigne Pince à cheveux Brosse à dents Dentifrice Homme Brosse et peigne Rasoir électrique Brosse à dents Dentifrice Afin d'éviter tout risque de perte, votre linge personnel devra être marqué. Comme le stipule le règlement intérieur de l'association, il vous est demandé d'entretenir votre linge personnel. A défaut, il sera confié au pressing de la Résidence et les frais vous en seront facturés chaque mois.

9 Déclaration de solidarité alimentaire L'admission ne peut-être acceptée sans ce document dûment renseigné Je soussigné(e), Madame, Mademoiselle, Monsieur,*.., domicilié(e) à.représentant(e) légal(e) de Madame, Mademoiselle, Monsieur,*..Résidant(e) à la Résidence Pierre Bonnef, Belfort à compter du..., Déclare solennellement sur l'honneur, en vertu de l obligation alimentaire prévue expressément par le Code civile (Articles 203à 20) et par le Code de la Famille et de l'aide Sociale (Articles 44 à 45). M'engage à régler par tout moyen, dans un délai maximal ne dépassant pas quinze jours francs après notification, les frais de séjour, dépenses complémentaires et leurs arrérages, à la Résidence Pierre Bonnef et l'association "Les Bons Enfants", en cas de défaillance de paiement de ceux-ci par, Madame, Mademoiselle, Monsieur,*. Avoir pris connaissance (en plus des articles du Code Civil et du Code de la Famille et de l'aide Sociale) mentionnés au dos de la présente déclaration, de l extrait du Règlement Intérieur des Résidants de la Résidence Pierre Bonnef qui stipule que : "Tout retard de paiement égal ou supérieur à mois est notifié au Résidant ou à son représentant légal. Le défaut de paiement doit être régularisé dans un délai de quinze jours de la notification. En cas de non paiement dans ledit délai, la Direction notifie au résidant son exclusion avec obligation de libérer la chambre sans délai." Fait à., le Signature du Représentant Légal (Faire précéder de la mention manuscrite "lu et approuvé") *Rayer la mention inutile

10 Obligation alimentaire Extrait du Code Civile Art. 203 Les époux contractent ensemble, par le seul fait du mariage, l'obligation de nourrir d'entretenir et d'élever leurs enfants. Art. 205 (Loi du 9 mars 89) Les enfants doivent des aliments à leurs père et mère ou autres ascendants qui sont dans le besoin. La succession de l'époux précédé en doit, dans le même cas, à l'époux survivant. Le délai pour les réclamer est d'un an à partir du décès et se prolonge, en cas de partage, jusqu'à son achèvement. La pension alimentaire est prélevée sur l'hérédité. Elle est supportée par tous les héritiers, et en cas d'insuffisance, par tous les légataires particuliers, proportionnellement à leur émolument. Toutefois, si le défunt a expressément déclaré que tel legs sera acquitté de préférence aux autres, il sera fait application de l'article 927 du Code Civil Art. 206 (Loi du 9 août 99) Les gendres et belles-filles doivent également, dans les mêmes circonstances, des aliments à leurs beau-père et belle-mère, mais cette obligation cesse lorsque celui des époux qui produisait l'affinité et les enfants de son union avec l'autre époux sont décédés. Art. 207 Les obligations résultant de ces dispositions sont réciproques. Néanmoins, quand le créancier aura luimême manqué gravement à ses obligations envers le débiteur, le juge pourra décharger celui-ci de toute ou partie de la dette alimentaire. Art. 208 Les aliments ne soient accordés que dans la proportion du besoin de celui qui les réclame et de la fortune de celui qui les doit. Art. 209 Lorsque celui qui fournit ou celui qui reçoit des aliments est placé dans un état tel que l'un ne puisse plus donner, ou que l'autre n'en ait plus besoin en tout ou partie, la décharge ou réduction peut être demandée. Art. 20 Si la personne qui doit fournir les aliments justifie qu'elle peut payer la pension alimentaire, le tribunal pourra, en connaissance de cause, ordonner qu'elle recevra dans sa demeure qu'elle nourrira et entretiendra celui auquel devra des aliments. EXTRAIT DU CODE DE LA FAMILLE ET DE L'AIDE SOCIALE Art. 44 Les personnes tenues à l'obligation alimentaire instituée par les articles 205 et suivants du Code Civil sont à l'occasion de toute demande d'aide sociale, invitées à indiquer l'aide qu'elles peuvent allouer aux postulants et à apporter, le cas échéant, la preuve de leur impossibilité de couvrir la totalité des frais. La commission d'admission fixe, en tenant compte du montant de leur participation éventuelle la proportion de l'aide consentie par les collectivités publiques. La décision de la commission peut être révisée sur production par le bénéficiaire de l'aide sociale, d'une décision judiciaire rejetant sa demande d'aliments ou limitant l'obligation alimentaire à une personne inférieure à celle qui avait été envisagée par l'organisme d'admission. La décision de la commission fait également l'objet d'une révision lorsque les débiteurs d'aliments ont été condamnés à verser des arrérages supérieurs à ceux qu'elle avait prévus. Art. 45 En cas de carence de l'intéressé, le préfet peut demander en son lieu et place à l'autorité judiciaire la fixation de la dette alimentaire et le versement de son montant au département, à charge pour celui-ci de le reverser au bénéficiaire, augmenté, le cas échéant, de la quote-part de l'aide sociale. Les mêmes droits appartiennent aux Maires des villes ayant conservé un régime spécial d'aide médicale.