AIOSANTE SEPLUSUR LABEL 3 Votre devis personnalisé

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1 VOTRE CONTACT : AIOSanté 1 rue Marcel Paul BP NANTES CEDEX 1 Tél : AIOSANTE SEPLUSUR LABEL 3 Votre devis personnalisé Le présent devis est valable jusqu au 31 décembre 2015 Devis établi à Nantes, Vous avez souhaité recevoir un devis sur le contrat Prévoyance labellisée de l AIOSanté SEPLUSUR LABEL 3 et nous vous en remercions. Vous trouverez ci-joint, le tableau des garanties et les taux de cotisations correspondant aux 6 options disponibles. Si vous avez des questions ou besoin d un conseil, n hésitez pas à nous contacter au , ou au (N Indigo : 0,09 TTC/min) ou par à l adresse suivante contact@aiosante.fr. Si vous souhaitez adhérer, merci de nous renvoyer impérativement : Le bulletin individuel de souscription dûment complété, daté et signé, L ensemble des bulletins de paie sur l année (N-1) précédant votre demande de souscription; Le cas échéant, le questionnaire médical dûment complété et signé sous enveloppe fermée ; Le certificat de radiation de l ancien organisme complémentaire le cas échéant ainsi que ses caractéristiques (conditions générales, Notice d information) et les éventuels coefficients de majoration ; Une copie de la carte d identité ou passeport valide ; Le formulaire de mandat SEPA, daté et signé, Un relevé d identité bancaire L attestation de participation employeur La désignation de bénéficiaire (en cas de désignation spécifique) L attestation carte vitale à jour. Nous vous rappelons qu il ne faut pas avoir été en arrêt de travail, les deux mois précédant la demande de souscription. ENVOYEZ VOTRE DOSSIER D'ADHÉSION Adressez le tout à : AIOSANTE-HENNER - Service Adhésions 1 rue Marcel Paul BP Nantes cedex 1

2 Bulletin individuel de souscription Offre AIO SEPLUSUR LABEL 3 Nouvelle souscription Modification Date d effet / / Votre contrat prend effet au premier jour du mois qui suit la date de réception du dossier complet à condition qu il ait été reçu avant le 20 du mois précédent et sous réserve de l accomplissement des formalités médicales. Après une réception au-delà du 20 du mois, la date d effet est fixée au 1 er jour du mois m+2 qui suit la demande de souscription et sous réserve de l accomplissement des formalités médicales. Le contrat se renouvelle par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année, quelle que soit la date de souscription initiale. Les Conditions particulières de votre contrat vous seront adressées dès enregistrement de votre demande de souscription. Le souscripteur Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur Numéro de Sécurité Sociale. Nom (majuscules) Prénom(s) Date de naissance : / / Adresse Code postal Ville Téléphone fixe :.... Téléphone portable :.... Situation de famille : Marié/e Célibataire, Veuf/ve, Divorcé/e, Séparé/e PACS ou concubinage ..@ Nombre d enfant(s) à charge : Date d entrée dans la fonction publique territoriale / / Statut : Agent titulaire ou stagiaire affilié à la CNRACL Agent titulaire ou stagiaire non affilié à la CNRACL Agent non titulaire (à l exclusion des agents n étant pas susceptibles de percevoir des indemnités journalières de la collectivité territoriale en cas d arrêt de travail) L employeur Nom de la Collectivité Adresse Code postal Ville Dans le cadre du décret n du 8/11/2012, l employeur participe au financement de la cotisation Quel sera le montant mensuel de la participation de la collectivité? (montant exprimé en euros) La participation sera versée : à l agent AIOSANTE - HENNER AXA France Vie. S.A. au capital de , R.C.S. Nanterre Siège social : 313, Terrasses de l Arche Nanterre cedex Entreprises régies par le Code des Assurances HENNER, SAS de courtage et de gestion d'assurances - Capital de RCS Paris B TVA intra-communautaire FR Immatriculation ORIAS n (consultable sur Relevant du contrôle de l ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) Entreprise certifiée ISO 9001 par le Bureau Veritas Certification - Certificat n Siège social : 10 rue Henner Paris Cedex AIOSanté, Association Inter-Collectivités des Œuvres Sociales pour la santé des personnels des services publics (Ass. Loi du 1/07/1901) Siret Immatriculation ORIAS N Tél : Fax : rue Marcel Paul BP NANTES CEDEX contact@aiosante.fr 1

3 Les garanties Prévoyance La gestion du contrat est déléguée par AXA à HENNER. Option de couverture (cocher l option souhaitée) Option 1 Option 2 Option 3 Option 4 Option 5 Option 6 OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 OPTION 5 OPTION 6 Décès 100% 100% 100% 100% 100% 100% Incapacité temporaire totale 80%* 90%* 100%* 80%* 90%* 100%* Invalidité permanente 80%* 90%* 100%* * à hauteur respectivement de 30%, 40% et 50% pour l'assiette des primes et indemnités Le niveau de couverture est différent entre la rémunération principale et les primes et indemnités pour les garanties incapacité temporaire et invalidité permanente. ASSIETTE OPTIONS 1 et 4 OPTIONS 2 et 5 OPTIONS 3 et 6 Rémunération Principale 80% 90% 100% Primes et Indemnités 30% 40% 50% Base de calcul des cotisations et des prestations Base 1 : Elle comprend la rémunération principale comportant le Traitement Indiciaire Brut annuel (TBI) soumis à retenue pour pension, le cas échéant, la Nouvelle Bonification Indiciaire annuelle (NBI) que vous percevez au cours de l exercice précédant la demande de souscription au contrat d assurance. Base 2 : Elle comprend les éléments de salaire de la base 1, à laquelle s ajoutent les primes et indemnités instituées par un texte législatif ou règlementaire (exclu toute prime ayant caractère à remboursement de frais, indemnité de résidence, supplément familial et toutes les primes ponctuelles non prises en compte par la collectivité en cas d indemnisation),perçues au cours de l exercice précédant la demande de souscription au contrat d assurance. En cours de contrat, la base de calcul des cotisations et des prestations sera mise à jour selon les modalités prévues à l article 5.2 des Conditions générales. Les éléments pris en compte dans la base de calcul sont les mêmes pour les cotisations et prestations. Pour les cotisations, la base de calcul définie ci-dessus est prise en compte pour son montant brut. Pour les prestations, la base de calcul définie ci-dessus est prise en compte pour son montant net pour les garanties Incapacité temporaire totale de travail et invalidité permanente et pour son montant brut pour la garantie Décès. Désignation de bénéficiaire en cas de décès (document joint à remplir) J opte pour la désignation qui stipule que le capital décès revient : Au conjoint du souscripteur non séparé judiciairement, à défaut à son partenaire avec lequel il était lié par un P.A.C.S, à défaut, par parts égales, à ses enfants vivants ou représentés et à ceux de son conjoint si le souscripteur en avait la charge, à défaut, par parts égales, à son père et à sa mère ou au survivant d entre eux, à défaut à ses héritiers selon la dévolution successorale. Je ne retiens pas la désignation ci-dessus Il convient dans ce cas de compléter le formulaire «Désignation ou modification de bénéficiaire en cas de décès» remis sur demande par AIOSanté Henner. AXA France Vie. S.A. au capital de , R.C.S. Nanterre Siège social : 313, Terrasses de l Arche Nanterre cedex Entreprises régies par le Code des Assurances HENNER, SAS de courtage et de gestion d'assurances - Capital de RCS Paris B TVA intra-communautaire FR Immatriculation ORIAS n (consultable sur Relevant du contrôle de l ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) Entreprise certifiée ISO 9001 par le Bureau Veritas Certification - Certificat n Siège social : 10 rue Henner Paris Cedex AIOSanté, Association Inter-Collectivités des Œuvres Sociales pour la santé des personnels des services publics (Ass. Loi du 1/07/1901) Siret Immatriculation ORIAS N Tél : Fax : rue Marcel Paul BP NANTES CEDEX contact@aiosante.fr 2

4 Mode de règlement des cotisations Le prélèvement sur compte bancaire ou postal (entre le 6 et 10 chaque mois). Dans ce cas, merci de compléter le formulaire de prélèvement cijoint. Le précompte sur salaire (après accord de mon employeur) mentionné sur l attestation jointe. Législation relative au traitement des données à caractère personnel Le souscripteur reconnait avoir été informé, conformément à l'article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée, du caractère obligatoire des réponses aux questions posées ci-dessus ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d'une fausse déclaration prévues aux articles L113-8 (nullité du contrat) et L (réduction des indemnités) du Code des assurances. Il autorise l'assureur, responsable du traitement dont la finalité est la souscription, la gestion et l'exécution du contrat d'assurance, à communiquer les réponses ainsi que les données le concernant qu il pourrait recueillir à l'occasion de la gestion ou de l'exécution de son contrat, à ses intermédiaires d'assurance, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l'exécution du contrat. Il autorise également l'assureur à utiliser ses données dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l'exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. Il dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès d AIOSanté Henner 1 rue Marcel Paul BP NANTES CEDEX 1 - ou auprès d'axa - Service information clients 313 Terrasses de l'arche NANTERRE cedex pour toute information le concernant. Je souhaite que l AIOSANTE - HENNER prenne en charge mes démarches de résiliation auprès de mon organisme de protection sociale complémentaire. Je m engage à vérifier les délais de résiliation et l échéance de mon contrat. Je transmets la lettre de résiliation complétée et signée minimum un mois avant le début du préavis. Mon adresse pourra être utilisée par AIOSANTE - HENNER pour me proposer de nouveaux produits ou offres de services si je ne coche pas la case cicontre. Le souscripteur reconnaît avoir pris connaissance des Conditions Générales du contrat AIO SEPLUSUR Label 3. Le souscripteur reconnaît avoir été informé qu il disposait, en cas vente à distance, d un délai de 14 jours calendaires révolus (7 en cas de démarchage) à compter de la date de réception des Conditions Particulières et au plus tard à compter du jour d encaissement par Henner du premier versement, pour renoncer à sa souscription et au terme duquel, sans renonciation de sa part, les garanties d assurance prendront effet. La renonciation doit se faire selon les modalités prévues dans les Conditions générales Fait à. Le Signature du souscripteur précédée de la mention «lu et approuvé» Important : Tout imprimé chargé, raturé, faisant apparaître plusieurs écritures ou l utilisation de stylos différents sera systématiquement retourné au souscripteur. AXA France Vie. S.A. au capital de , R.C.S. Nanterre Siège social : 313, Terrasses de l Arche Nanterre cedex Entreprises régies par le Code des Assurances HENNER, SAS de courtage et de gestion d'assurances - Capital de RCS Paris B TVA intra-communautaire FR Immatriculation ORIAS n (consultable sur Relevant du contrôle de l ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) Entreprise certifiée ISO 9001 par le Bureau Veritas Certification - Certificat n Siège social : 10 rue Henner Paris Cedex AIOSanté, Association Inter-Collectivités des Œuvres Sociales pour la santé des personnels des services publics (Ass. Loi du 1/07/1901) Siret Immatriculation ORIAS N Tél : Fax : rue Marcel Paul BP NANTES CEDEX contact@aiosante.fr 3

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8 ATTESTATION DE PARTICIPATION EMPLOYEUR A C O M P L E T E R P A R L A C O L L E C T I V I T E E M P L O Y E U R Représentant la collectivité C Cette participation sera versée à AIOSanté/HENNER. Fait Signature et cachet de la collectivité

9 Mandat de prélèvement SEPA En signant ce formulaire de mandat SEPA (Single Euro Payments Area ou Espace unique de paiement en euros), vous autorisez HENNER GMC à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de HENNER GMC. ntion que vous avez passée avec elle. Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. CRÉANCIER : HENNER GMC 10 rue Henner PARIS CEDEX 09 Identifiant Créancier SEPA FR56XXX Référence Unique de Mandat TIERS-CRÉANCIER : AIO SANTE LE DEBITEUR (Veuillez compléter les champs suivants en majuscules) : Nom / Prénom : Adresse :. Code postal : Ville : Pays :... Coordonnées bancaires du compte à débiter ( IBAN : BIC : ) : LE TIERS-DEBITEUR (Si différent du DEBITEUR) : Nom / Prénom : Si v Si vous payez pour votre propre compte ne pas remplir. et prénom. Type de paiement : Récurrent Fait à : Le : / / À retourner à : Signature : AIO SANTE 1 rue Marcel Paul BP NANTES CEDEX 1 Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Les informations recueillies dans le présent mandat, qui doit être complété, sont nécessaires au traitement de ma demande et ne seront utilisées que pour les du droit -Service information clients Nanterre Cedex pour toute information me concernant.

10 Expéditeur Adresse Destinataire Adresse : Contrat N N de Sécurité Sociale : : Objet : Résiliation par Lettre Recommandée AR Messieurs, Je vous demande, par la présente lettre recommandée, de bien vouloir enregistrer ma demande de résiliation pour le contrat référencé ci-dessus : (1) (1) DU CODE DES ASSURANCES (LOI CHATEL) à compter du du Code des Assurances. Je vous remercie de Fait à le Signature précédée de la mention : «Lu et approuvé» (1) Cocher la case correspondante

11 AIO SEPLUSUR Label 3 Conditions Générales Version 2015

12 Votre contrat est constitué des documents suivants : les Conditions générales : Elles constituent la proposition d assurance et exposent l ensemble des dispositions de votre contrat et de ses garanties. Elles sont définies dans le présent document et valent Note d Information. Conditions particulières : Elles indiquent notamment la ou les garanties souscrites ainsi que les niveaux garantis. Elles précisent les coordonnées du souscripteur, les bénéficiaires choisis et le montant des différentes cotisations correspondantes. Dans ce contrat, nous utilisons régulièrement les termes suivants : le souscripteur, qui sera le plus souvent désigné par vous, est la personne qui signe les Conditions particulières et s engage à acquitter les cotisations émises aux périodes définies ; l assureur, qui sera le plus souvent désigné par nous, est la société d assurance qui garantit le risque souscrit ; les bénéficiaires sont les personnes que vous désignez pour recevoir le versement par l assureur de la prestation due en cas de décès du souscripteur.

13 Titre I - Les dispositions relatives à votre contrat 4 Article 1. Votre contrat 4 Article 2. La durée de votre contrat 4 Article 3. Faculté de renonciation 4 Article 4. Les cotisations 5 Article 5. Ce que vous devez nous déclarer 6 Article 6. Les réclamations 7 Article 7. La prescription 7 Article 8. La législation relative au traitement des données à caractère personnel 7 Titre II - Les dispositions relatives aux souscripteurs 8 Article 9. Les conditions d admission au contrat 8 Article 10. La durée des garanties 9 Titre III - Les dispositions communes aux garanties 10 Article 11. La base de calcul des prestations 10 Article 12. La revalorisation des prestations périodiques 11 Article 13. Le conjoint, le partenaire, le concubin et les enfants à charge 11 Article 14. Les modifications de l option de couverture 12 Article 15. Les exclusions 12 Article 16. Les contrôles médicaux, les expertises et l arbitrage 13 Article 17. Le règlement de nos prestations 13 Titre IV - Les dispositions spécifiques à chaque garantie 15 Article 18. La garantie Incapacité temporaire totale de travail 15 Article 19. La garantie en Invalidité Permanente 18 Article 20. La garantie Décès 19 3

14 Titre I - Les dispositions relatives à votre contrat Article 1. Votre contrat Votre contrat est un contrat d assurance régi par le Code des assurances, branche 20 Vie-décès, branche 1 Accidents et branche 2 maladie, qui nous engage, vous souscripteur, et nous, assureur. Nous sommes conjointement désignés aux Conditions particulières. Il est régi par le Code des Assurances et la législation en vigueur. Notre autorité de contrôle est l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, située 61, rue Taitbout, Paris. Ce contrat a pour objet de fournir les prestations complémentaires à la protection sociale de base constituée par les droits ouverts par le statut du souscripteur, lorsque le risque correspondant aux garanties souscrites se réalise entre la date de début et la date de fin de garantie. Ce contrat ne peut être souscrit que par les fonctionnaires et agents de droit public et de droit privé relevant des collectivités et établissements mentionnés aux articles 2 et 12 de la loi du 26 janvier Ce contrat a obtenu la délivrance d un label le 3 mars 2014, délivré par un prestataire privé habilité par l Autorité de Contrôle Prudentiel afin de s assurer qu il respecte les caractéristiques définies par le décret N du 8 novembre 2011, arrêtés et les circulaires y afférant. Il contient à minima la couverture du risque incapacité de travail. Article 2. La durée de votre contrat 2.1. La date d effet et la durée Le contrat prend effet à la date indiquée aux Conditions particulières, sous réserve de leur signature par le souscripteur et du paiement de la première cotisation. Pour une souscription en cours d année civile, la première cotisation est proratisée pour la période restant à courir jusqu au 31 décembre de la même année. La date d admission est fixée : au premier jour du mois qui suit toute demande de souscription reçue entre le 1er et le 20 du mois ; au premier jour du mois m+2 qui suit toute demande de souscription reçue entre le 21 et le 30 ou 31 du mois m. Tant que ces conditions ne sont pas remplies, nous pouvons vous adresser une lettre recommandée notifiant que le contrat est stipulé n avoir jamais produit ses effets et que nous sommes dispensés de tout engagement. Le contrat se renouvelle ensuite, par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année, et ce quelle que soit la date de souscription initiale La résiliation Vous, comme nous, pouvons résilier le présent contrat. Pour cela, une lettre recommandée doit être adressée à la partie concernée, au plus tard deux mois avant le terme du contrat, le cachet de la poste faisant foi. Article 3. Faculté de renonciation Vous disposez, en cas de vente à distance, d un délai de 14 jours calendaires révolus (7 en cas de démarchage) à compter de la date de réception des conditions particulières et au plus tard à compter du jour d encaissement par Henner du premier versement, pour renoncer à votre souscription. La renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à : AIOSanté HENNER, 1 rue Marcel Paul, BP 80615, NANTES Cedex 1 par exemple, selon modèle suivant : «Je soussigné (nom...et prénom...) né(e) le... demeurant... 4

15 déclare irrévocablement renoncer au contrat n XXXXXX pour lequel j ai effectué un premier versement de YYY uros depuis moins de 14 jours. A.. le. Signature.» La renonciation entraine la restitution des sommes versées dans un délai maximal de trente jours calendaires révolus à compter de la réception de la lettre de renonciation en recommandé avec avis de réception. La réception de la demande de renonciation entraine l annulation de l ensemble des garanties. Article 4. Les cotisations 4.1. La base de calcul des cotisations Elle permet de définir le montant des cotisations que vous nous versez. Selon la mention qui est faite sur le Bulletin de Souscription, la base de calcul des cotisations prend en compte un ou plusieurs éléments de salaire. Elle peut être constituée : de la rémunération principale brute qui comporte le traitement annuel brut indiciaire soumis à retenue pour pension, le cas échéant, la nouvelle bonification indiciaire annuelle (NBI), que vous percevez au cours de l exercice précédent la demande de souscription au contrat ou en cours de contrat selon les modalités indiquées à l article 5.2. Ces éléments constituent la base 1. des éléments de salaire de la base 1, à laquelle s ajoutent des primes et indemnités instituées par un texte législatif ou réglementaire (exclu toute prime ayant caractère à remboursement de frais, indemnité de résidence, supplément familial et toutes les primes ponctuelles non prises en compte par la collectivité en cas d indemnisation) que vous percevez au cours de l exercice précédent la demande de souscription au contrat ou en cours de contrat selon les modalités indiquées à l article 5.2. L ensemble de ces éléments constitue la base 2. Pour les souscripteurs à temps non complet ou à temps partiel, la base de calcul des cotisations est calculée au prorata du taux d activité (pour les temps partiel), ou au prorata du nombre d heures effectuées (pour les souscripteurs à temps non complet). Lorsque le souscripteur dispose d un contrat de travail qui a moins de douze mois, nous rétablissons la base de calcul des cotisations sur une base annuelle. Lorsque le souscripteur a été en arrêt de travail pour maladie ou d accident au cours de la période de référence, la base de calcul des cotisations est égale au traitement soumis à cotisations que le souscripteur aurait perçu s il avait été présent au travail Le montant de vos cotisations Les taux de cotisation pour chaque garantie sont fixés aux Conditions particulières. Ils sont exprimés en pourcentage de la base de calcul des cotisations et sont fonction de l âge du souscripteur. Le taux global de cotisation correspond à la somme des taux de cotisation de chaque garantie présente au sein de l option de couverture choisi. Les cotisations incluent les taxes d assurance existantes. Toute modification affectant ces taxes, contributions ou impôts seront répercutées conformément aux dispositions prévues à l article 4.3 des présentes Conditions Générales La révision de vos cotisations Chaque année, les taux de cotisation évoluent en fonction de votre âge. Vous en êtes informé par l envoi de votre avis d échéance. Les taux de cotisations et en conséquence les cotisations pourront également être aménagés en cas de modifications législatives, réglementaires, en fonction des résultats techniques du contrat ou en cas d évolution du risque modifiant les conditions contractuelles ou la portée de nos engagements. La nouvelle cotisation qui en résulte est applicable pour chaque souscription à compter de l échéance annuelle qui suit la date de mise en vigueur du nouveau tarif. Vous en êtes informé par l envoi d un courrier avant application du nouveau tarif. Ces modifications de cotisations intervenant pendant la durée du label sont soumises au prestataire habilité, qui vérifie que les conditions de délivrance du label sont toujours satisfaites, conformément aux conditions énoncées à l article 13 du décret N du 8 novembre En cas de désaccord, vous disposez du droit de mettre fin à votre contrat en nous envoyant une lettre recommandée dans les quinze jours suivant la date à laquelle vous avez pris connaissance des modifications. La résiliation prendra effet un mois après l expédition de votre lettre recommandée. 5

16 4.4. Les modalités de paiement de vos cotisations Le règlement de vos cotisations Les cotisations sont payables dans les dix jours suivant les dates d échéances fixées selon la périodicité mentionnée aux Conditions particulières. Les souscripteurs en incapacité temporaire totale de travail continuent de payer sur la base du taux global de cotisation de l option de couverture associée telle que définie à l article 4.2. Le paiement des cotisations s arrêtent dès le décès ou la reconnaissance par l assureur de l invalidité permanente. En cas de non-paiement de la cotisation ou fraction de cotisation à l expiration du délai de dix jours, nous vous adressons une lettre recommandée de mise en demeure. En cas de non-paiement dans un délai de trente jours à compter de cette mise en demeure, votre souscription est suspendue conformément à l article L du Code des assurances. La souscription est résiliée à défaut de paiement dans les dix jours qui suivent le délai de trente jours précité, soit quarante jours après l envoi de la lettre recommandée de mise en demeure Les modalités de modification de la base de calcul des cotisations Vous avez la possibilité de modifier votre base de calcul de cotisation, à la hausse uniquement, une fois au cours de la durée de votre contrat. La demande de modification pour une base de calcul des cotisations plus importante ne peut être réalisée après l âge de 50 ans, et vous devez parallèlement être en activité depuis plus de 60 jours consécutifs. Toutefois, en cas de changement d employeur, vous avez la possibilité de revoir une nouvelle fois, le cas échéant, à la hausse ou à la baisse, la base de calcul des cotisations, dans les douze mois suivants la date du changement d employeur. La demande de modification pour une base de calcul des cotisations plus importante est conditionnée à une activité depuis plus de 60 jours consécutifs à la date de demande de modification. La demande de changement doit être faite par écrit, au plus tard deux mois avant la date d échéance indiquée dans les Conditions particulières. Article 5. Ce que vous devez nous déclarer 5.1. À la mise en place du contrat, vous nous fournissez : le bulletin individuel de souscription dûment complété et signé ; une attestation de salaire (brut et net), signée de l employeur, sur l exercice précédant votre demande de souscription, avec la déclaration isolée des primes et indemnités instituées par un texte législatif ou réglementaire ; le cas échéant, le questionnaire médical dûment complété et signé sous enveloppe fermée ; le certificat de radiation de l ancien organisme complémentaire le cas échéant ainsi que ses caractéristiques (Conditions Générales, Notice d Information) et les éventuels coefficients de majoration ; une copie de la carte d identité ou passeport valide ; Autorisation de prélèvement dûment complété et signé ; Relevé d Identité Bancaire. Nous nous réservons le droit de demander tout autre document. En cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de votre part, le présent contrat sera annulé, conformément à l article L du Code des assurances. En cas d omission ou de déclaration inexacte, il peut être fait application des articles L et L du Code des assurances En cours de contrat, vous nous transmettez : Chaque année et au plus tard deux mois avant le date d échéance de votre contrat, une attestation de salaire (brut et net), signée de l employeur, sur l exercice précédant la date d échéance de votre contrat, avec la déclaration des primes et indemnités instituées par un texte législatif ou réglementaire, afin de déterminer la nouvelle base de calcul des cotisations et des prestations pour l année à venir ; 6

17 ; A défaut de réception de ce document, la base de calcul de cotisation et la base de calcul des prestations, resteront inchangées ; Chaque année, en cas d invalidité permanente, une déclaration sur l honneur valant certificat de vie ; Tout changement de situation susceptible d avoir un impact sur le bénéfice des garanties du présent contrat. Article 6. Les réclamations Vos réclamations éventuelles doivent être adressées à AIOSanté HENNER, 1 rue Marcel Paul, BP 80615, NANTES Cedex 1. Si elles ne trouvaient pas satisfaction, les cas de litige seraient à adresser à notre Service Relation Clientèle : Service Qualité Relation Clientèle AXA Entreprises, 313 Terrasses de l Arche, Nanterre cedex Si le désaccord subsiste, notre Service Relation Clientèle vous propose alors un recours gratuit au Médiateur et vous indique les modalités à suivre. Le Médiateur est une personne indépendante qui s engage à formuler un avis motivé dans les trois mois suivant la date à laquelle il a été saisi. Son avis n engage pas les parties concernées qui restent libres de recourir aux juridictions compétentes. Article 7. La prescription Le délai de prescription de toute action dérivant de votre contrat est de deux ans à compter de l événement qui y donne naissance (articles L et L du Code des assurances). Ce point de départ peut être modifié : si vous prouvez que vous avez eu connaissance du sinistre à une date ultérieure ; si vous avez fait une déclaration du risque fausse, inexacte ou incomplète ; ou si votre action a pour cause le recours d un tiers à votre encontre. Toutefois, la prescription est portée à dix ans pour le risque décès. La prescription peut être interrompue : par une citation en justice, un commandement ou une saisie ; par la désignation d experts à la suite d un sinistre ; ou par l envoi d une lettre recommandée concernant le défaut de paiement de la cotisation ou le règlement de la prestation. Article 8. La législation relative au traitement des données à caractère personnel Vous nous autorisez à communiquer les informations vous concernant dans le strict respect de la législation relative au traitement des données à caractère personnel en vigueur. Ces informations pourront être communiquées à nos réassureurs, aux organismes professionnels habilités, ainsi qu à tous ceux intervenant dans la gestion et l exécution du contrat d assurance. En retour, vous avez un libre accès aux informations vous concernant, conformément à la législation précitée en vigueur. Pour les consulter, s y opposer, ou demander leur rectification, il vous suffit de prendre contact avec votre conseiller AIOSanté HENNER, 1 rue Marcel Paul, BP 80615, NANTES CEDEX 1 ou notre Service Relation Clientèle : AXA Service Information Clients 313 Terrasses de l Arche Nanterre Cedex. 7

18 Titre II - Les dispositions relatives aux souscripteurs Article 9. Les conditions d admission au contrat 9.1. Catégories d agents assurables Pour être admis à ce contrat, vous devez répondre aux critères suivants : Etre fonctionnaires et agents de droit public et de droit privé relevant des collectivités et établissements mentionnés aux articles 2 et 12 de la loi du 26 janvier Admission à l assurance A la date de souscription du contrat, vous devez répondre aux conditions suivantes pour pouvoir bénéficier de l assurance : Etre en activité ; Ne pas avoir été en arrêt de travail les deux mois précédant la demande de souscription ; Ne pas avoir un contrat de travail suspendu ; Ne pas avoir eu un reclassement professionnel pour inaptitude physique ; Ne pas être en disponibilité d office ; Ne pas être en disponibilité pour convenance personnelle, ni congé parental ; Ne pas être en temps partiel thérapeutique ; Ne pas être sapeur-pompier ; Ne pas bénéficier d une allocation temporaire d invalidité, ni d une pension d invalidité. Sous réserve des sanctions prévues en cas de fausse déclaration, de réticence ou d omission, le souscripteur une fois admis ne peut être exclu de l assurance, à l exception des deux premières années d assurance, et ce, tant qu il fait partie des agents assurables et à la condition que la cotisation ait été encaissée Formalités préalables En outre, la souscription au contrat d assurance ne peut prendre effet qu après l accomplissement des formalités médicales et sous réserve de la fourniture de l ensemble des documents mentionnés à l article 5. Vous devez compléter le questionnaire médical annexé au bulletin individuel de souscription. Nous pouvons demander toute information médicale complémentaire ou tout examen médical qui sera réglé par nos soins. Suite à ces formalités, nous pouvons accepter votre souscription sans réserve, refuser votre souscription au contrat, ou l accepter avec des restrictions de garanties. Les conditions spécifiques de la souscription sont spécifiées dans les Conditions particulières. Sont admissibles sans questionnaire médical, les agents présentant les cas particuliers suivants : les agents assurés précédemment, pour des garanties similaires, au titre d un contrat individuel ou collectif, sous réserve de la non interruption des garanties et de la production d une pièce justificative. La comparaison sera faite sur le risque incapacité temporaire totale de travail et l invalidité permanente si elle est choisie. Toutefois, dans le cas d une précédente assurance avec surprime ou exclusion(s) de garantie totale(s) ou partielle(s), l agent sera soumis aux formalités médicales. les agents assurés précédemment, en cas de reprise du travail après une suspension du contrat de travail n excédant pas un an ou après une exclusion temporaire des fonctions, s ils en font la demande dans les quinze jours suivant leur retour au travail. 8

19 Article 10. La durée des garanties Le début des garanties Les garanties présentes s appliquent pour chacun des agents qui remplit les conditions d admission définies à l article 9 et sous réserve de les avoir souscrites. Elles prennent effet à la date d effet de votre contrat La fin des garanties Les garanties prennent fin : le premier jour qui suit celui au cours duquel vous ne répondez plus aux conditions d admission, définies à l article 9.1 ; en cas de non-paiement de tout ou partie de la cotisation ; à la date d effet de la radiation du souscripteur des effectifs de la collectivité territoriale ou de l établissement public ; à la date de résiliation du contrat ; au plus tard au dernier jour du mois suivant le 67ème anniversaire ; Le jour de cessation d activité dès lors que vous êtes placés en congé parental ou en disponibilité pour convenances personnelles, ou exclu temporairement de vos fonctions ; à l âge légal de départ à la retraite pour les garanties invalidité permanente et perte totale et irréversible d autonomie (PTIA) ; Le jour de reconnaissance d une invalidité permanente en ce qui concerne la garantie incapacité temporaire totale de travail et la garantie décès; à l âge d ouverture des droits à la retraite à taux plein ou à la date de mise à la retraite pour invalidité pour les garanties Incapacité temporaire totale de travail et Décès ; au décès du souscripteur pour les garanties d incapacité temporaire totale de travail et invalidité permanente ; Le jour de reconnaissance d une perte totale et irréversible d autonomie (PTIA) en ce qui concerne la garantie Décès. 9

20 Titre III - Les dispositions communes aux garanties Le contrat dispose à minimum de la garantie Incapacité temporaire totale de travail et de la garantie décès. Le Souscripteur choisit son option de couverture parmi les six options à disposition. Les six options sont indiquées dans le tableau ci-dessous : OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 OPTION 5 OPTION 6 Décès 100% 100% 100% 100% 100% 100% Incapacité temporaire 80%* 90%* 100%* 80%* 90%* 100%* Invalidité permanente 80%* 90%* 100%* * à hauteur respectivement de 30%, 40% et 50% pour l'assiette des primes et indemnités Le niveau de couverture est différent entre la rémunération principale et les primes et indemnités pour les garanties incapacité temporaire et invalidité permanente selon l option. ASSIETTE OPTION 1 et 4 OPTION 2 et 5 OPTION 3 et 6 Rémunération Principale Prime et Indemnités 80% 90% 100% 30% 40% 50% Notre intervention se limitera aux seules garanties présentes dans l option choisie. Elles sont précisées dans les Conditions particulières de votre contrat. Nous cessons tout versement dès lors où les indemnisations versées en application des dispositions des statuts de la fonction publique traitant de la protection sociale des agents cessent. Article 11. La base de calcul des prestations Elle permet de déterminer le montant des prestations que nous vous servons. Les éléments pris en compte dans la base de calcul des prestations ne le sont que si ces mêmes éléments figurent dans la base de calcul des cotisations. Lorsque le souscripteur dispose d un contrat de travail qui a moins de douze mois, nous rétablissons la base de calcul des prestations sur une base annuelle. Pour les souscripteurs à temps non complet ou à temps partiel, la base de calcul des prestations est calculée au prorata du taux d activité (pour les temps partiel), ou au prorata du nombre d heures effectuées (pour les souscripteurs à temps non complet). La base de calcul des prestations est mise à jour annuellement, à chaque date d échéance, conformément à l article 5.2. Pour la garantie Incapacité Temporaire totale du travail La base de calcul des prestations est constituée des éléments suivants, en fonction des éléments qui ont servi à la base de calcul des cotisations : de la rémunération principale nette correspondant au traitement annuel brut indiciaire, le cas échéant, de la nouvelle bonification indiciaire annuelle, ayant donné lieu à cotisation au titre des garanties souscrites, diminués des cotisations et prélèvements sociaux obligatoires (Sécurité sociale, retraite CNRACL, IRCANTEC, CSG, CRDS,..) ; des primes et indemnités instituées par un texte législatif ou réglementaire (exclu toute prime ayant caractère à remboursement de frais, indemnité de résidence, supplément familial et toutes les primes ponctuelles non prises en compte par la collectivité en cas d indemnisation) diminuées des cotisations et prélèvements sociaux obligatoires (Sécurité sociale, retraite CNRACL, IRCANTEC, CSG, CRDS,..). La base de calcul des prestations est définie sur une base annuelle. Nous utilisons 1/360ème de cette base de calcul des prestations pour en définir une base de prestation journalière pour la garantie Incapacité Temporaire du Travail. 10

21 Pour la garantie Décès La base de calcul des prestations est constituée des éléments suivants, en fonction des éléments qui ont servi à la base de calcul des cotisations : de la rémunération principale brute qui comporte le traitement annuel brut indiciaire soumis à retenue pour pension, le cas échéant de la nouvelle bonification indiciaire annuelle (NBI), ayant donné lieu à cotisation au titre des garanties souscrites; des primes et indemnités instituées par un texte législatif ou réglementaire (exclu toute prime ayant caractère à remboursement de frais, indemnité de résidence, supplément familial et toutes les primes ponctuelles non prises en compte par la collectivité en cas d indemnisation) ayant donné lieu à cotisation au titre des garanties souscrites. Pour la garantie Invalidité Permanente La base de calcul des prestations est constituée des éléments suivants, en fonction des éléments qui ont servi à la base de calcul des cotisations : de la rémunération principale nette correspondant au traitement annuel brut indiciaire, le cas échéant, de la nouvelle bonification indiciaire annuelle, ayant donné lieu à cotisation au titre des garanties souscrites, diminués des cotisations et prélèvements sociaux obligatoires (Sécurité sociale, retraite CNRACL, IRCANTEC, CSG, CRDS,..) ; des primes et indemnités instituées par un texte législatif ou réglementaire (exclu toute prime ayant caractère à remboursement de frais, indemnité de résidence, supplément familial et toutes les primes ponctuelles non prises en compte par la collectivité en cas d indemnisation) diminuées des cotisations et prélèvements sociaux obligatoires (Sécurité sociale, retraite CNRACL, IRCANTEC, CSG, CRDS,..). Article 12. La revalorisation des prestations périodiques Pour les garanties Incapacité temporaire totale de travail, Invalidité permanente : Les prestations périodiques que nous servons sous la forme d indemnités journalières ou de rente sont revalorisées chaque année, au 1er janvier, par référence à l évolution de la valeur du point d indice de la Fonction Publique Territoriale constatée au cours des douze derniers mois. Afin d assurer la revalorisation des prestations, nous avons mis en place un fonds de revalorisation commun à l ensemble des contrats de même nature. Il est alimenté par une fraction des cotisations. A la fin de chaque année, nous prélevons sur ce fonds, et dans la limite de son montant, les sommes à provisionner nécessaires à la poursuite du paiement de la revalorisation octroyée dans l année. En cas d insuffisance du fonds, la revalorisation octroyée dans l exercice est réduite afin que le prélèvement n excède pas les sommes disponibles. Après la résiliation de votre contrat, nous cessons la revalorisation et maintenons le montant des prestations périodiques au niveau atteint à la date d effet de cette résiliation. Article 13. Le conjoint, le partenaire, le concubin et les enfants à charge Le conjoint : Il est l époux ou épouse, ni divorcé ni séparé judiciairement. Le partenaire : il est le partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS). Le concubin : il est le concubin au sens de l article du Code Civil, ni marié ni lié par un PACS à un tiers. Les enfants à charge : sont définis comme tels, les enfants du souscripteur et ceux de son conjoint qu ils soient légitimes, reconnus, recueillis ou adoptifs. Ils doivent, en outre, répondre aux conditions ci-dessous : d une part : être mineurs ; ou être majeurs et âgés de moins de 26 ans et remplir l une des conditions suivantes : - être affiliés au régime de Sécurité sociale des étudiants ; - suivre des études secondaires ou supérieures, ou une formation en alternance ; 11

22 ou quel que soit leur âge, percevoir une des allocations pour adultes handicapés (loi du 30 juin 1975), sous réserve que cette allocation leur ait été attribuée avant leur 21ème anniversaire ; d autre part : être fiscalement à charge, c est-à-dire être pris en compte pour l application du quotient familial ou percevoir une pension alimentaire que le souscripteur déduit fiscalement de son revenu global. De plus, les enfants reconnus ou adoptés sont considérés à charge même s ils sont fiscalement à la charge du partenaire lié avec vous par un Pacte civil de solidarité ou du concubin tel que défini ci-dessus. Enfin, les enfants nés moins de 300 jours après le décès du souscripteur sont considérés comme enfants à charge. Article 14. Les modifications de l option de couverture Vous avez la possibilité de modifier votre choix d option de couverture avant l âge de 50 ans. Toute modification est faite pour une durée de minimum de deux ans. La demande de modification pour une option de couverture plus importante est soumise à notre acceptation préalable et aux conditions d admission définies à l article 9.2. La demande de changement doit être faite par écrit, au plus tard deux mois avant la date d échéance indiquée dans les Conditions particulières. Article 15. Les exclusions Ce qui n est pas garanti : Garanties Incapacité Temporaire totale du travail - Décès - Invalidité Permanente Sont exclus l incapacité temporaire totale du travail, l invalidité permanente, le décès ou la perte totale et irréversible d autonomie résultant : d un suicide ou tentative de suicide du souscripteur au cours de la première année de souscription. Si le souscripteur était précédemment garanti au titre d un contrat de même nature, pour des niveaux de garanties similaires, sans qu il y ait eu interruption de garanties, le délai d un an est supprimé, d une guerre civile ou étrangère ; invasions, agressions étrangères, hostilités (que la guerre soit déclarée ou non) de la participation active du souscripteur à une guerre passive (où la France ne participait pas), une rébellion, une révolution, une insurrection, une prise de pouvoir, un mouvement populaire, une émeute, un acte de terrorisme, étant précisé que les cas de légitime défense, d assistance à personne en danger et accomplissement du devoir professionnel sont garantis ; d un déplacement ou séjour dans une des régions ou un des pays formellement et dans tous les cas déconseillés par le Ministère français des Affaires Etrangères. Pour les personnes déjà présentes dans cette zone à la date de l inscription de cette zone sur les listes du Ministère français des Affaires Etrangères, l exclusion ne s applique qu à compter du 14ème jour suivant cette inscription. Toutefois en cas de déplacement ou séjour pour raison professionnelle, l assureur pourra proposer des conditions de maintien d assurance. Pour ce faire, vous devez nous le déclarer dix jours avant la date de départ. Garanties Incapacité Temporaire totale du travail - Invalidité Permanente De plus, sont exclus l incapacité temporaire totale du travail, l invalidité permanente occasionnés par un accident résultant : du fait intentionnel du souscripteur ; de la pratique par le souscripteur de toute activité sportive non représentée par une fédération sportive ; de la pratique par le souscripteur de toute activité sportive sans respecter les règles élémentaires de sécurité recommandées par les pouvoirs publics ou par la fédération du sport correspondant à l activité. Il nous appartiendra de prouver que ces règles ont été violées ; de la participation du souscripteur à tout sport et/ou compétition à titre professionnel ; 12

23 de la navigation aérienne du souscripteur : à bord d un appareil non muni d un certificat valable de navigabilité ou piloté par une personne ne possédant ni brevet, ni licence, ou titulaire d un brevet ou d une licence périmés, avec l utilisation d un parachute, d un deltaplane, d un parapente, d un appareil ultra léger motorisé (ULM) ou de tout engin assimilé, au cours d un meeting, d un raid sportif, d un vol acrobatique, d une tentative de record, d un essai préparatoire, d un essai de répétition, d un saut en parachute non motivé par une raison de sécurité ; des conséquences directes ou indirectes de la désintégration du noyau atomique. Article 16. Les contrôles médicaux, les expertises et l arbitrage Nous nous réservons le droit d effectuer des contrôles médicaux effectués par des médecins agréés. Nous suivrons dans tous les cas l avis de ces médecins agréés qui pourront le cas échéant être mandatés afin de se prononcer sur la justification médicale du maintien en incapacité temporaire totale du travail, de l invalidité permanente ou de perte totale et irréversible d autonomie du souscripteur. Nous acceptons aussi les avis des organismes de contrôle amenés à se prononcer sur les affections des agents, à savoir les Commissions Départementales de Réforme, les Comités Médicaux Départementaux et le Comité Médical Supérieur Les contrôles d absentéisme Nous nous réservons le droit de mandater un médecin agréé pour vérifier la justification médicale d un arrêt de travail au domicile du souscripteur ou à son cabinet L expertise médicale Une expertise peut s avérer nécessaire pour constater l état d incapacité de travail, d invalidité permanente ou de perte totale et irréversible d autonomie du souscripteur. Dans ce cas, les honoraires du médecin que nous chargeons de réaliser cette expertise, sont réglés par nos soins. Le refus de cette expertise pourra entraîner la suspension du paiement des prestations, voire même la déchéance de la garantie. Les conclusions de l expertise vous sont notifiées par lettre recommandée avec accusé de réception: elles peuvent nous conduire à cesser, à refuser le versement de nos prestations. Ces conclusions priment indépendamment de l indemnisation par la Sécurité Sociale, IRCANTEC ou CNRACL L arbitrage En cas de contestation des conclusions du médecin agréé, vous pouvez faire appel au médecin de votre choix, agréé par la DDASS. En cas de divergence entre votre médecin et le nôtre, ces deux médecins en désigneront un troisième. Si un désaccord persiste, c est le Président du Tribunal compétent, requis par la partie la plus diligente, qui désignera un nouvel expert. Chaque partie supporte les honoraires de son médecin ; Les honoraires du troisième médecin sont partagés par parts égales. Tant que cette procédure d arbitrage n a pas été menée jusqu à son terme, les parties s interdisent d avoir recours à la voie judiciaire pour le règlement des prestations Frais d honoraires Nous ne prenons pas en charge les frais d honoraires liés aux expertises ordonnées par les Commissions Départementales de Réforme ou par les Comités Médicaux ainsi que celles engagées à votre initiative. Article 17. Le règlement de nos prestations Nos prestations sont versées lorsqu un risque garanti par votre contrat et souscrit par vos soins se réalise pendant la période de garantie. Nous vous fournissons un formulaire de déclaration que vous devez nous retourner complété. Le montant de nos prestations 13