Mémoire de fin d études

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1 Royaume du Maroc Ministère de la Santé Institut National d Administration Sanitaire المملكة المغربية وزارة الصحة المعهد الوطني للا دارة الصحية Centre collaborateur de l OMS CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE FILIERE : GESTION DES PROGRAMMES DE SANTE PROMOTION ( ) Mémoire de fin d études LE MONITORING DES SERVICES DE SOINS DE SANTE DE BASE : CAS DE LA PROVINCE DE SKHIRAT-TEMARA ELABORE PAR : Karine BRAZZA KOKESSA ENCADRE PAR : Mohammed EL AZZOUNI Juillet 2012 INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : (212) Fax (212) BP : Rabat - inas@sante.gov.ma - Site Web :

2 Pour Sarah, Prunel, Christian et Annecy

3 Remerciements A ma famille qui a su me soutenir et accepter mon absence pour réaliser ce mémoire. A l équipe de la province de Témara pour leur engagement dans toutes les phases de l étude. A Mohamed EL AZZOUNI, encadrant du mémoire, pour son aide et sa rigueur. Au corps enseignant de l INAS à Rabat. ii

4 RESUME Le suivi est une des composantes fondamentales du cycle de gestion des programmes de santé. Il existe plusieurs méthodes et techniques dans le suivi des programmes de santé. Une des méthodes de suivi rationnelle et basée sur la logique du programme de santé est le monitoring. Quand il est réalisé au niveau des ESSB, le monitoring des services de santé est adapté pour détecter les forces et les faiblesses dans l exécution des activités en vue d augmenter la couverture. Au Maroc le monitoring est basé sur le système national d information sanitaire. Il s agit d un système dans lequel chaque acteur a un rôle bien défini et qui est reconnu par l ensemble des acteurs. Il existe des interrelations entre les acteurs et les différents niveaux, ce qui détermine la dynamique de ce système. Entre Mars et Mai 2012 une étude a été réalisée auprès des professionnels de santé dans la préfecture de Skhirat- Témara. Huit animateurs de programmes du SIAAP et 23 professionnels de santé au niveau de quatre CS ont été interviewés sur leur pratique concernant les activités du monitoring. Des analyses documentaires ont été effectuées, il s agissait des rapports de réunions périodiques au niveau des CS et des rapports de réunions du bilan annuel au niveau du SIAAP. Des resultats positifs ont été identifiés dans la collecte des données, le traitement et l analyse des données, l établissement et la transmission des rapports périodiques. Cependant, des améliorations sont nécessaires dans la définition des indicateurs de couverture, dans l analyse des causes possibles et l identification des actions correctives, dans l élaboration d un microplan à la fin du monitoring. Au niveau de la province sanitaire l évaluation des réalisations est effectuée une fois dans l année à l occasion des réunions du bilan d activités. Cette démarche de monitoring n est pas convenable avec celle du monitoring des services de santé qui nécessite des réunions avec une périodicité plus rapprochée. Une redéfinition du système de monitoring devra prendre en compte la pratique existante et les spécificités de l organisation du système de santé au Maroc. Mots clés : Système - Information Sanitaire Monitoring- Service Couverture - Suivi iii

5 SUMMARY Assessment is one of the fundamental components in the cycle of health program management. There are several methods and techniques of assessment in health programs. Monitoring is one of the methods which is rational and is based on the health program logic. When monitoring is realized at the basic healthcare (ESSB) level, in the health service, it is adapted to detect the strengths and the weaknesses in the execution of the activities in order to increase coverage. In Morocco, monitoring is based on the national health systems of information, where every actor has a well defined role which is well recognized by all the actors. Hence, there is a relationship between the actors in their various levels which determines the dynamic of the system. Between March and May 2012 a study was realized with the healthcare professionals at district level of Skhirat-Témara. An interview of 8 program planners of SIAAP and 23 healthcare professionals from 4 health centers was done to assess their practice on monitoring activities. Document analysis was done basing on periodic reports of meetings and annual assessment of SIAAP. Positive results were identified in the data collection, treatment and data analysis, the elaboration and transmission of periodic reports. However, there is need to improve the definition of coverage indicators, the analysis of possible causes and the identification of corrective actions, and also, the elaboration of a microplan. At district level the evaluation of results is made once in a year. This approach is not in conformity with principles of monitoring sited by the health services, which requires fortnight meetings. Finally, there is need to redefine the monitoring system in Morocco by taking into consideration what is in the existing practice and its specificities. Keywords: System - health Information Monitoring- Service- Coverage assessment iv

6 TABLE DES MATIERES Introduction.1 Méthodes.3 Résultats Organisation du système de monitoring..5 Fonctionnement du système de monitoring 6 Réunions de prise de décision.7 Perception des professionnels de santé...9 Discussion.11 Propositions pour l action.14 Bibliographie.15 ANNEXE Annexe 1 : Carte sanitaire de la province de Skhirat-Témara...18 Annexe 2 : Caractéristiques générales des répondants.19 Annexe 3 : Répartition des populations cibles des programmes de santé...20 Annexe 4 : Répartition des personnels des centres de santé visités.21 Annexe 5 : Liste des programmes de santé prioritaires 22 Annexe 6 : Grilles d entretien 23 Annexe 7 : Etapes du processus du monitoring 26 Annexe 8 : Plan de rédaction du rapport de réunion périodique des centres de santé...27 Annexe 9 : Plan de rédaction du rapport de monitoring du SIAAP.28 v

7 LISTE D ABREVIATIONS ET SIGLES CPN : Consultation Prénatale CS : Centre de Santé CSC : Centre de Santé Communal CSCA : Centre de Santé Communal avec module d Accouchement CSU : Centre de Santé Urbain ESSB : Etablissement de Soins de Santé de Base HTA : Hypertension Artérielle IDE : Infirmier Diplômé d Etat IEC : Information- Education- Communication IST: Infection Sexuellement Transmissible LAP: Lutte Antipaludique LAT: Lutte Antituberculeuse PCIE: Prise en Charge Intégrée de l Enfant PF : Planification Familiale PLMC: Programme de Lutte contre les Maladies de Carence PLMD: Programme de Lutte contre les Maladies Diarrhéiques PNI : Programme National d Immunisation PSGA: Programme de Surveillance de la Grossesse et des Accouchements RC : Rhumatisme Cardiaque RSSB : Réseau des Soins de Santé de Base SIAAP : Service de l Infrastructure d Actions Ambulatoires Provincial vi

8 INTRODUCTION Dans la planification et le suivi d un programme ou d un projet, manager revient à considérer deux dimensions : Animer et Gérer (Soler, 2001). L animation vise à mobiliser toute l équipe vers l atteinte des objectifs, c est ce qui est largement décrit dans les travaux sur la supervision et la gestion des ressources humaines (Benhmad, 2006 ; Réhayem, 2008 ; Lamaute et al, 2009). Le processus de gestion consiste à planifier, à organiser, à diriger et à contrôler les activités qui se rapportent à un système (1). Dans le cycle de gestion des programmes de santé, le suivi représente une des fonctions fondamentales (3). Ces dernières années le suivi suscite de plus en plus d intérêt car le gestionnaire des services de santé exprime une préoccupation concernant le choix des méthodes d évaluation des progrès réalisés dans l exécution des activités au niveau des structures de soins de premier niveau (12). Il existe plusieurs méthodes et techniques de suivi et d évaluation des programmes de santé. Une des méthodes de suivi basée sur la logique d un programme de santé est le monitoring. Le monitoring de la performance tel utilisé dans le contexte des soins de santé primaires est une technique de gestion utilisée au niveau des points de prestation des services. Celleci permet de détecter les forces et les faiblesses dans l exécution des activités en vue d augmenter la couverture grâce à l analyse périodique des résultats par l équipe de l aire (ou du centre de santé) et les représentants de la communauté (membres des comités de santé) (2). Il est composé de trois grandes étapes représentées par : une phase de préparation, une phase d exécution et une phase de prise de décision. Ses principaux objectifs sont premièrement, améliorer la mise en œuvre des programmes par l identification des aspects qui fonctionnent selon le plan établi ; deuxièmement renforcer les aspects qui ne fonctionnent pas et qui nécessitent des mesures correctrices ; troisièmement, suivre les changements dans les services qui sont fournis afin de générer de bons resultats à maintenir voire renforcer. Au Maroc, le niveau opérationnel du système de santé est représenté par le Service de l Infrastructure d Actions Ambulatoires Provincial (SIAAP), son Réseau de Soins de Santé de Base (RSSB) et des structures d appui (7). Il correspond à un niveau de District sanitaire pour d autres pays (10). L équipe cadre au niveau du SIAAP est constituée d animateurs de programmes de santé, il est chargé de l encadrement des équipes des Etablissements de Soins de Santé de Base (ESSB). Le RSSB est constitué par l ensemble des ESSB qui existent au niveau d une province ou d une préfecture 1

9 sanitaire. Ce réseau a pour rôle de fournir à la population appartenant à l aire de desserte des services de soins de santé. Il représente le premier niveau de contact de la communauté avec le système national de santé (9). Les structures d appui fournissent des services spécialisés qui permettent au SIAAP de remplir sa mission. La circulation de l information sanitaire à travers ce réseau passe par un système d information sanitaire. Il est également implanté à tous les niveaux de la pyramide sanitaire en se basant sur des supports formels tels que les rapports périodiques, les grilles de supervisions, les rapports de réunions de coordination ou encore les tableaux de bord. Au cours du stage de mise en situation professionnelle, nous avons constaté des insuffisances dans la transmission des rapports périodiques, dans la réactualisation des tableaux de bord, dans l organisation des réunions de travail et des sorties de supervision. Ce qui nous a amené à nous interroger sur l organisation du suivi des programmes de santé au niveau opérationnel. Au Maroc, si le monitoring existe c est à travers le système d information sanitaire. Qu en est-il de sa pratique au niveau des services de soins de santé de base? Quel est le niveau de pratique du monitoring dans la gestion de la performance des programmes de santé au niveau périphérique? Pour répondre à ce questionnement nous avons envisagé le cas de la province de Témara afin de mener une étude qualitative auprès des professionnels de santé pour explorer et décrire le niveau de pratique du monitoring pendant la période de Mars à Mai Objectifs spécifiques - Faire un diagnostic du processus de monitoring des services de santé au niveau d une province médicale (SIAAP et Circonscriptions sanitaires); - Identifier les principaux obstacles rencontrés par les intervenants lors de la réalisation des activités du monitoring et en fonction des différents niveaux du Réseau des Soins de Santé de Base - Déterminer la perception des professionnels de santé de la province à l égard du monitoring des services de santé et établir un consensus autour du concept «monitoring» ; - Proposer des orientations pour une amélioration du monitoring des services de santé au niveau du Réseau des Soins de Santé de Base dans la province médicale. 2

10 Méthodes Nous avons réalisé une étude qualitative qui a pour objet d étudier la pratique du monitoring tel qu il est utilisé par les professionnels de santé et les gestionnaires des services de santé de base, au travers de leurs discours et de leurs pratiques concrètes. Il s agit d une étude de cas focalisée sur le niveau opérationnel du système de santé (6); les structures d appui n ont pas été retenues dans cette étude. La préfecture de Témara a été retenue du fait de sa composition en milieu urbain et rural et de la structuration de son RSSB. Un choix raisonné des structures de santé a été utilisé pour identifier le SIAAP et quatre centres de santé (Annexe 4). Les principaux critères du choix des centres de santé sont : le milieu (urbain et rural) et la densité de population (faible densité et forte densité). Pour la province, est considéré comme CS avec faible densité de population, un CS dont la population désservie est inférieure à habitants ; un CS avec forte densité de population est un CS qui dessert une population de plus de habitants. Les CS ont été retenus à partir d une liste de CS de la province, classés en fonction du milieu et de l effectif de la population désservie L étude s est déroulée en trois phases : une phase exploratoire d entretien libre, une phase de pré-enquête, une phase de collecte des données. Pendant la phase exploratoire il était question de s assurer de l existence des supports de suivi qui devront faire l objet d analyses documentaires ; il s agissait également de s assurer de la réalisation des activités en rapport avec le monitoring de la performance telles que les réunions périodiques. Les informations recueillies à l issue de cette première phase ont permis d élaborer les supports de collecte des données. Ces supports de première génération ont été utilisés pendant la phase de pré-enquête au niveau de la préfecture de Salé, notamment au niveau du SIAAP et d un centre de santé. Les entretiens semi-structurés ont été réalisés auprès d un animateur de programme de santé au niveau du SIAAP, et au niveau d un CS, auprès du médecin-chef et du major. Ceci a pour but d ajuster le contenu des thèmes de discussion et de rendre unanime leur compréhension auprès des personnes interviewées. Une fois la révision des supports de collecte des données a été faite, la troisième phase de l étude a été entamée. La collecte des données a été faite en se basant sur des entretiens semi-structurés et des analyses documentaires (Annexe 6). Un accord préalable des répondants a été obtenu avant l entretien en face-à-face d une heure. Les discours étaient retranscrits à partir de la trame d entretien. Il s agissait pour chaque interviewé de décrire les supports du système d information et sa pratique dans 3

11 les activités du suivi. En cours d entretien avec le répondant, chaque axe de discussion était revu en commun accord afin de vérifier l exactitude du contenu du discours retranscrit. La conduite des entretiens était guidée par le principe de la saturation. Au niveau de chaque CS les entretiens étaient réalisés avec le médecin-chef, le major, les responsables des programmes suivants : Programme National d Immunisation (PNI), Planification Familiale (PF)/ Programme de Surveillance de la Grossesse et des Accouchements (PSGA), programme de Lutte Anti-Tuberculeuse (LAT), programme de prévention des maladies cardio-vasculaires (HTA), programme de prévention et de lutte contre le Diabète, programme de Santé Mentale. L analyse documentaire portait sur les rapports de réunions périodiques, le registre de PF, les fiches individuelles de suivi des acceptantes de pilule, le registre des diabétiques, les dossiers des diabétiques. Au niveau du SIAAP, des entretiens ont été réalisés avec les animateurs de programmes de santé. L analyse documentaire était basée sur les rapports de réunions périodiques du SIAAP. L objectif méthodologique de la recherche visait à dégager la perception des professionnels de santé vis-à-vis de ce processus du monitoring de la performance au niveau des services de santé de base. Pour cela, il ne s agissait pas de rechercher une représentativité des catégories de professionnels, ni d obtenir des resultats probabilistes représentés par des statistiques. Notre objectif était d obtenir une diversité de structures de soins de santé de base présentant toutes des caractéristiques spécifiques mais représentatives des structures de la province (principe de saturation). La mise en relief du contenu des perceptions a débuté par un codage et un classement par thèmes de l ensemble des corpus. Ensuite, nous avons procédé à une catégorisation des thèmes, des idées clés et des phrases témoins pertinentes. Une matrice a été élaborée pour servir de grille d analyse afin de déduire le contenu de chaque thème. Pour déterminer la fréquence des thèmes, nous avons identifié et noté tous les entretiens ayant une expression en relation avec le thème. Dans le cadre d un même entretien, les propos divergents avec plusieurs affirmations concernant un même thème ont été également notés. 4

12 Resultats Organisation du système de monitoring Consensus autour du terme «monitoring» : dans leur pratique quotidienne, les professionnels de santé ne font pas usage de ce terme. Tous les professionnels de santé s accordent à reconnaitre que le terme usité est celui du «suivi» plutôt que celui du «monitoring». Ceci se révèle à travers le propos suivant «Ce terme je l ai connu pendant ma formation. Il est utilisé pour désigner un appareil qui permet de suivre l évolution du travail chez une parturiente». Les différents acteurs : au niveau des CS, tous les infirmiers-majors s accordent à reconnaitre leur rôle dans la synthèse mensuelle des données périodiques pour l établissement des rapports périodiques : «à la fin du mois je dois rassembler toutes les données auprès des médecins et des responsables de cellule pour faire la synthèse». Chaque responsable de programme est chargé de l enregistrement des patients et de la mise à jour des dossiers médicaux, ceci a été déclaré par l ensemble des responsables de programmes. Dix professionnels de santé sur 26 affirment avoir eux-mêmes réactualisés leur tableau de bord, pour le reste il s agit d une tâche réservée à l Infirmier-major. Douze professionnels de santé sur 19 ont déclaré faire la synthèse mensuelle avant de remettre à l infirmier-major pour faire un récapitulatif, par contre le reste a déclaré qu il s agit d un rôle qui revient au major du CS. Ceci ressort à travers la déclaration suivante : «les statistiques, c est le major qui s en occupe». Avant d être acheminé au niveau supérieur, les rapports périodiques doivent faire l objet d une validation par le médecin-chef du CS. Les trois médecins-chefs interviewés ont reconnu qu avant la validation, les rapports périodiques doivent être discutés ensemble avec l infirmier-major. Les responsables d acheminement de l information sanitaire sont soit le médecin-chef, soit l infirmier-major. Outre son rôle de validation des rapports périodiques, le médecin-chef du CS est aussi l initiateur des réunions périodiques. Les animateurs de programmes sont les membres du staff du SIAAP au niveau de la base de la province. Les animateurs de programmes représentent l interface entre les structures sanitaires de base d une part, et la Direction régionale avec les services centraux d autre part : «je coordonne entre le ministère, la délégation, la direction régionale, les CS, le centre de référence». Ce rôle est reconnu par l ensemble des animateurs du SIAAP. Dans leur rôle auprès des équipes des CS, chaque animateur de programme a la responsabilité de veiller sur la disponibilité des supports 5

13 d information et sur leur meilleur remplissage : c est ce qui constitue l objet des sorties de supervision. Ceci ressort à travers les propos suivants : «j assure l encadrement des CS par la supervision. Pendant les sorties de supervision, je vérifie les registres du programme, le tableau de bord, les matériels, le planning d activité.». En rapport avec les objectifs des programmes ils ont déclaré «je dois aussi aider les CS à atteindre les objectifs et à améliorer les prestations du programme». Ce rôle d encadrement a été confirmé par l ensemble des animateurs de programmes. Les supports d information : les mêmes supports utilisés par le système d information sanitaire sont également utilisés pour le monitoring. Les principaux supports sont les registres, les fiches journalières d activité, les fiches de rapports (mensuelles, trimestrielles, semestrielles), les tableaux de bord des réalisations, les dossiers des patients et les fiches individuelles des programmes, les comptes-rendus de réunions périodiques ou non périodiques. Il existe deux grands types de registres au niveau d un CS : les registres standardisés qui sont les registres des programmes de santé envoyés à partir des services centraux ; les registres tracés par les structures pour répondre au besoin de recherche d information. Tous les infirmiers-majors interviewés ont reconnu l existence de cette variété de registres tracés pour lesquels ils ont déclaré : «il y a aussi des registres que nous traçons nous-mêmes pour collecter sans difficulté les données qui doivent être envoyés au niveau central». Au niveau du SIAAP, Les principaux supports de suivi utilisés par les animateurs de programmes sont leur planning d activité auprès des CS, le tableau de bord, les comptes-rendus d activités et les rapports périodiques. Dans leur pratique, les professionnels utilisent le terme de «paperasse» pour désigner ces supports d information. Fonctionnement du système de monitoring : les différentes étapes du processus du monitoring sont : la collecte des données, le traitement et l analyse des données, l établissement et la transmission de rapports périodiques, l organisation de réunions de prise de décision, le stockage et l archivage (Annexe 7). Concernant la collecte des données, chaque responsable de cellule au niveau des CS enregistre en fonction de son planning de travail. Dix professionnels de santé sur 16 ont déclaré qu ils réalisent des synthèses périodiques dans la semaine : «au niveau de ma cellule, pour être à jour dans les rapports mensuels, je dois faire une petite synthèse tous les deux ou trois jours». Tous les infirmiers- majors ont déclaré qu avant la fin du mois, une fois dans la semaine ils réalisent une synthèse partielle des données «pour ne pas 6

14 perdre le fil, je dois faire mes synthèses à la fin de chaque semaine. Sinon à la fin du mois, je ne me retrouve plus». Les rapports périodiques synthétisés au niveau des CS sont acheminés au niveau du SIAAP. Il existe une date limite d acheminement qui est valable pour l ensemble des CS de la province : «à la fin du mois si le rapport n est pas parvenu, il faut faire un rappel aux responsables de CS pour qu ils nous l envoient à temps». Chaque animateur de programme est chargé de faire une synthèse provinciale des données du (ou des) programme (s) de santé dont il est responsable afin de l acheminer à son tour vers les services centraux. Ceci a été vérifié auprès des animateurs de programmes qui l ont confirmé. Pour décrire en quoi consiste l analyse des données, les infirmiers-majors ont déclaré : «je dois refaire la synthèse des données calculées, je dois vérifier que la synthèse correspond aux produits utilisés, je dois calculer les indicateurs de performance ou d évaluation, je dois faire des comparaisons avec les résultats des mois antérieurs, je dois faire des comparaisons par rapport aux objectifs fixés». Tous les professionnels s accordent à reconnaitre que cette tâche incombe à l Infirmier-major. Au niveau du SIAAP, une démarche d analyse similaire a été adoptée par les animateurs de programmes. Ceci est évoqué à travers les propos suivants : «après avoir rassemblé les rapports de tous les CS, je vérifie si le délai est respecté, je vérifie s il n y a pas d erreur dans le remplissage du rapport ou si le rapport est mal rempli, je vérifie l état de stock des produits par rapport aux réalisations, je vérifie le calcul des indicateurs de performance ou d évaluation, je compare les réalisations par rapports aux resultats antérieures et par rapport aux objectifs». L étape suivant l analyse des données est la transmission des rapports auprès des services centraux, ceci est évoqué par tous les animateurs de la manière suivante : «une fois que j ai fait un «récap», je fais une saisie dans la base de données, j achemine soit mensuellement ou trimestriellement (selon le cas) les rapports à la direction régionale et au service central». Au SIAAP, chaque animateur de programme peut être responsable d un ou de plusieurs programmes. Parmi les animateurs interviewés, 2 sont responsables d un programme, 3 sont responsables de 2 programmes et les 3 autres sont responsables de plus de 3 programmes. Avant d acheminer les rapports, chaque animateur de programme rassemble tous les rapports des CS concernant le (ou les) programme(s) dont il est responsable. Réunions de prise de décision : au niveau des CS les réunions de synthèse mensuelle sont organisées selon le planning de chaque CS, soit en fin du mois 7

15 immédiatement après l établissement du rapport mensuel soit au début du mois suivant. La durée consacrée au déroulement de cette réunion est d une heure. Elles occupent une place importante pour les professionnels de santé. Tous les infirmiers-majors ont reconnu leur importance «les réunions mensuelles sont bénéfiques au CS, au cours de ces réunions on discute les réalisations et les problèmes rencontrés. Ce sont aussi des occasions pour la lecture des circulaires et des notes de services, la discussion des congés, le rappel de l horaire de travail, les déclarations de maladies et la discussion sur divers autres problèmes. Surtout, c est une occasion pour donner des encouragements aux responsables d activités». Les autres membres des équipes des CS ont reconnu également le bénéfice des réunions mensuelles : «nous travaillons dans des conditions difficiles. Pendant les réunions au niveau du CS les responsables nous encouragent toujours, cela nous motive également de continuer à travailler». A propos de la régularité des réunions mensuelles au niveau des CS, 12 professionnels de santé sur 16 qui ont été interviewé ont déclaré qu elles ne sont pas organisées tous les mois. Ceci a été confirmé par 2 Infirmiers-majors des CS sur les 4 interviewés «dans les années passées, j avais eu l occasion d organiser les réunions mensuelles avec d autres médecins-chefs, mais pas avec le nouveau». Les raisons évoquées par les médecinschefs concernant les irrégularités dans les réunions mensuelles sont les suivantes «nous n arrivons pas à organiser régulièrement les réunions mensuelles parce qu il nous faut parvenir à rassembler tous les personnels. Et ce n est pas toujours facile. Il y a les congés, les sessions de formation continue, la surcharge de travail, l absentéisme et même parfois les documents pour la réunion ne sont pas disponibles». Pour vérifier les différentes phases des réunions mensuelles, les professionnels de santé qui ont participé aux réunions mensuelles des CS ont décrit les étapes comme il figure dans le plan de rapport des CS (Annexe 8). Concernant les réunions du bilan annuel organisées au niveau du SIAAP, tous les 7 responsables des CS interviewés ont déclaré avoir participé aux réunions du bilan annuel. Le bilan des réalisations de l année passée est présenté au début de l année suivante. La durée des réunions est d une demi-journée de travail, ceci a été confirmé par les responsables des CS et les animateurs des programmes «nous commençons la réunion le matin à partir de 9h 30 et nous finissons à 12 h 30». Concernant la régularité des réunions du bilan annuel, tous les professionnels interviewés ont déclaré qu elles se déroulent toujours au début de l année, mais quelquefois des retards sont notés dans l organisation. L expérience contée par les professionnels ayant participé à cette réunion ont fait ressortir les étapes 8

16 du déroulement suivantes : «une personne du SIAAP est désignée pour exposer le bilan annuel, il donne l ordre du jour puis on passe à la présentation des réalisations. On fait la présentation pour chaque programme et nous discutons au fur et à mesure». Pour 4 responsables de CS sur 7 qui ont eu l occasion de participer aux réunions du bilan annuel, il faudrait se préparer avant pour donner des éclaircissements ou justifier leurs réalisations «une fois que la présentation est finie, viennent ensuite les questions de. Pourquoi vous n avez pas.». 4 animateurs de programmes sur 8 ont confirmé qu au cours de la réunion du bilan annuel, les responsables de CS ont à donner des explications concernant leurs réalisations. Concernant leur participation aux réunions du bilan annuel au niveau du SIAAP, les points de vue des participants étaient divergents : certains déclarent : «c est une réunion au cours de laquelle on se compare nos résultats entre CS ; on se positionne dans la province par rapport aux autres CS». Pour d autres : «au cours de la réunion on s échange nos expériences (idées, pratiques, ou problèmes rencontrés dont on n a pas pu trouver les solutions)». D autres déclarent : «nous n avons pas à leur cacher nos résultats, nous devons leur présenter car c est pendant le bilan qu ils doivent trouver les solutions aux problèmes que nous avons rencontrés au niveau des CS. C est à eux de trouver les solutions». Sur 8 animateurs interviewés, 2 ont déclaré qu en dehors du SIAAP ils ont d autres possibilités de discuter sur leurs réalisations tous les 6 mois. Sur 13 animateurs de programmes, 1 a déclaré que le programme dont il est responsable a bénéficié de réunions à périodicité trimestrielle et que cela lui a été bénéfique «pour moi, je n ai pas de problème au niveau de mon programme». Perception des professionnels de santé: L existence d une variété de supports spécifiques pour chaque programme est décriée par 16 professionnels de santé sur 19 au niveau des CS, qui ont déclaré y consacrer plus de temps qu à l examen des patients : «devant un nouveau cas je dois remplir le dossier du malade qui comporte 6 page, c est un dossier qui est très chargé. On reçoit en moyenne 30 malades au cours d une séance d activités. Vous voyez, ça ne facilite pas le travail, on n a plus le temps d examiner correctement le malade. On prend beaucoup de temps pour remplir les fiches». La lourdeur du système d information est affirmée par 5 animateurs de programmes sur 8. Elle se traduit par l existence de plusieurs indicateurs pour chaque programme et qui ne sont pas tous utilisés au niveau des CS ou du SIAAP : «au niveau du programme que je dirige, j ai à peu près 10 9

17 indicateurs, pendant le bilan annuel on ne nous demande de présenter que 2 ou 3».cette proposition a été vérifiée auprès des autres animateurs de programmes qui ont confirmé. La discussion pendant les réunions du bilan annuel était toujours limitée aux présentations et à des questions-réponses, c est ce qui est ressorti à travers les propos suivants «quand on veut discuter les solutions des problèmes que nous avons rencontré, ils nous disent qu il n y a pas assez de temps pour les discussions et que nous ne sommes pas les seuls à avoir ce problème». Les infrastructures et les équipements n ont pas été adaptés pour la fourniture des services de santé à la population «par exemple, nous ne disposons pas de salle d IEC pourtant nous devons fournir régulièrement des données sur les activités d IEC». Il existait une insuffisance en personnel paramédical au niveau des CS. Cette insuffisance a entrainé un cumul de plusieurs activités de soins (préventifs et curatifs) par un personnel paramédical (Annexe 4). Le passage d un ancien support d information à un nouveau support (par exemple, les registres) n étant pas clairement défini, les professionnels de santé ont soulevé des difficultés d adaptation au remplissage des nouveaux supports d information. Des retards fréquents ont été enregistrés par les animateurs de programmes dans la transmission des rapports périodiques en provenance des CS. Pour pallier à cette situation des communications téléphoniques sont utilisées pour la transmission des rapports périodiques avant l acheminement des rapports validés. Ce constat a été confirmé par les responsables des CS. Une insuffisance d appui permanent pour l archivage et la logistique a été décrite par l ensemble des professionnels de santé tant au niveau du SIAAP ainsi qu au niveau des CS«nous profitons de toutes les occasions pour transmettre les rapports au SIAAP, parfois avec l aide des particuliers». Concernant l archivage ceci a été déclaré : «quand il faut passer à l utilisation d un nouveau support d information, les anciens registres sont parfois jetés ou détruits». A la fin des réunions du bilan annuel, les recommandations évoquées par l équipe des encadrants ont toujours été acceptées et exécutées «une fois que nous revenons au niveau du CS nous informons les autres membres de l équipe et nous exécutons les solutions qu ils nous ont proposés». Les entretiens ont été réalisés avec 31 répondants dont 8 animateurs de programmes de santé et 23 professionnels de santé des CS. Leur âge variait entre 28 à 58 ans. Au niveau du SIAAP un âge avancé caractérise les animateurs de programmes. Au niveau du SIAAP, le nombre d années global de services des animateurs variait entre 15 à 35 ans 10

18 tandis qu au niveau des CS, le nombre d années de services global des professionnels variait entre 8 mois à 33 ans. Aux différents niveaux, les femmes sont plus représentées que les hommes. Neuf (9) autres répondants au niveau des CS avaient été prévus pour les entretiens mais ils n ont pas été interviewés. Les raisons évoquées sont les suivantes : dans les 4 CS l activité relative à la santé mentale n était pas mise en œuvre ; dans un CS l un des responsables n était pas disponible ; dans un autre CS l activité relative à la LAT n était pas réalisée ; un répondant a été interviewé pour deux personnes et un autre a été interviewé pour trois personnes. Concernant l analyse documentaire, dans les 4 registres de réunions de coordination des CS organisées de 2005 à 2012, 48 comptes-rendus de réunions ont été analysés. Les grandes lignes de la rédaction des rapports périodiques figurent à l Annexe 8. Durant l année 2011 sur 755 nouvelles acceptantes de méthodes contraceptives (pilule) enregistrées, 719 fiches individuelles de PF ont été recensés. Toujours dans la même année sur 252 patients diabétiques enregistrés, 211 dossiers de patients suivis ont été identifiés. Au niveau du SIAAP, de Novembre 2010 à Février 2012, le contenu des 6 comptes-rendus de réunions périodiques ont été analysés. La présentation des grandes lignes de ces rapports figure à l Annexe 9. Une liste des 13 programmes de santé reconnus prioritaires au niveau de la préfecture a été définie (Annexe 5). Discussion Certains aspects dans la pratique du monitoring au Maroc, méritent d être comparés à la pratique du monitoring dans d autres pays. Ces aspects concernent le lieu du déroulement du monitoring ; les caractéristiques des participants ; la périodicité et la durée des rencontres ; les indicateurs utilisés pour le monitoring ; l encadrement des professionnels de santé des CS tout au long des préparatifs. Le lieu du déroulement du monitoring aurait un rôle important dans l amélioration des prestations de services. D après une étude réalisée dans le district de Houndé en 1996 dans 5 CS, le déroulement des rencontres pour l interprétation des données et la planification des actions correctives s effectue au niveau des centres de santé (NACOULMA et al, 1996). Une expérience du Sénégal et du Congo Démocratique documentée en 2005 ont donné des resultats similaires (DIALLO et al, 2005). Si l endroit idéal du déroulement du monitoring serait le Centre de Santé, l équipe des CS aurait la chance de participer et de proposer des actions correctrices réalistes. L effectif des participants serait réduit et la discussion serait plus productive. Cet aspect ressort du résultat évoqué par 11

19 NACOULMA et al. Une gestion participative des ressources humaines est une source de motivation pour les équipes des organisations que cela soit à un niveau local ou à un niveau élevé (5). Concernant la périodicité et la durée consacrée au monitoring des services de santé, dans notre étude le monitoring est réalisé une fois par an, la durée qui y est consacrée est d une demi-journée de travail. NACOULMA et al. ont utilisé une périodicité semestrielle. L expérience documentée par DIALLO a révélé qu une durée de deux jours minimum doit y être consacrée et que la périodicité doit être établie en tenant compte de deux choses : la charge du travail que requiert un tel exercice, le délai nécessaire pour apprécier les resultats après la mise en place d une stratégie correctrice. Dans notre étude, les indicateurs de programmes utilisés pour analyser les performances varient d un programme à un autre. NACOULMA et al ont utilisé les cinq déterminants de la couverture pour mesurer les progrès réalisés au niveau des cinq CS du district. Cette même méthode est utilisée par DIALLO et al. Pour le monitoring des services de soins obstétricaux, MAINE et al. ont rapporté l utilisation de trois indicateurs de couverture que sont la disponibilité, l utilisation et la qualité (14). L encadrement des personnels tout au long des différentes étapes du monitoring est d une importance capitale. Dans notre étude, les analyses des documents de supervision réalisée au niveau du SIAAP a révélé deux passages de l équipe de supervision pour chaque CS dans l année. Les resultats des travaux n ont pas spécifié le nombre de passages aux différentes étapes du monitoring. Cependant, DIALLO et al. ont proposé dans les préalables à l exécution du monitoring de faire accompagner par les équipes cadres de districts les équipes des centres de santé. L exécution du monitoring doit s achever par l élaboration d un plan d amélioration et d un rapport final de monitoring ; les resultats des monitorings précédents doivent être comparés à ceux du monitoring actuel pour évaluer les progrès réalisés. Dans notre étude, les rencontres du bilan annuel s achèvent par l établissement d un rapport qui évoque les grandes lignes des recommandations qui doivent être observées par les CS. DIALLO et al. ont proposé de micro planifier les actions correctrices en définissant par qui- où- quand- avec qui- avec quoi- les tâches à exécuter- les ressources- le calcul des coûts- les contraintes etc. cette méthode appliquée quelques années plus tôt par NACOULMA et al. a révélé une amélioration dans l évolution de la couverture par les prestations de services. Pour montrer les resultats encourageants qui résultent du monitoring, une étude réalisée au Maroc conclue : «assessment of unmet obstetric need in Taounate province proved feasible and affordable without external budgetary inputs for data collection and analysis. It 12

20 provided the team with information on the magnitude of a previously ignored problem. The results were so striking as to lead the team to look for causes and solutions» (A.Belghiti, V. De Brouwere et al, 1998) (4) Dans le cadre du monitoring, le caractère prioritaire des programmes de santé varie en fonction du profil épidémiologique de chaque province ou préfecture. Parmi ces programmes il pourrait exister d autres programmes qui présentent ce caractère prioritaire mais qui ne sont pas évoqués au cours de ces présentations, ceci justifie qu on ne peut pas tout monitorer. Les problèmes rencontrés par les professionnels de santé ne présentaient pas de différence en fonction du milieu. Ceci n a aucune répercussion dans le traitement et la synthèse des informations fournies par les professionnels issus de milieu différent (urbain ou rural). La méthode adoptée pour réaliser cette étude est adaptée pour mener une analyse exploratoire. Elle est convenable pour identifier les CS présentant les caractéristiques évoqués, et d analyser le niveau de pratique du monitoring par les professionnels de santé du niveau opérationnel. Limites : Cependant, dans notre étude nous n avons pas tenu compte de la performance de chaque CS dans les réalisations. Ce critère était indispensable pour vérifier également la pratique du monitoring et surtout l expérience des professionnels au niveau d une structure de soins ayant de faibles performances. Le critère de la densité de population désservie varie d une province à l autre, pour des études ultérieures qui visent la généralisabilité il serait souhaitable de rendre ce critère uniforme. Dans l étude il était prévu une observation participante qui n a pas été réalisée. Les resultats issus de cette observation pourraient permettre d identifier l effectif et la provenance des participants aux réunions du bilan annuel. Conclusion L évaluation de la performance des programmes de santé étant réalisée une fois dans l année au cours du bilan annuel ne constitue pas une démarche de monitoring (2, 15). Cette démarche du monitoring par les services de santé de base ne peut permettre d améliorer la mise en œuvre des programmes de santé selon le plan établi, ni de suivre les changements dans les services qui sont fournis afin de générer de bons resultats (14). Pour envisager une amélioration de la pratique du monitoring il serait indispensable de réaliser des études complémentaires et de revoir cette pratique en tenant compte du contexte organisationnel du système de santé au Maroc. 13