Plainte pour un œil rouge et/ou irrité

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1 e en collaboration avec le avec le soutien du laboratoire RECOMMANDATION POUR LA PRATIQUE OFFICINALE REQUETE PRIMAIRE Plainte pour un œil rouge et/ou irrité ARGUMENTAIRE Juin 2011

2 Correspondance : Comité pour la Valorisation de l Acte Officinal JenWin 23, rue de Paris Clichy JenWin SA. Tous droits réservés. Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation de JenWin est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été finalisé en juin 2011 ; le protocole et la fiche de comptoir correspondants destinés à la pratique officinale peuvent être demandés auprès du laboratoire ratiopharm.

3 Sommaire Rationnel de la recommandation Conclusions du Groupe de travail Contexte physiopathologique de la requête..5 Les pathologies de l œil à l officine Les pathologies graves de l œil détectable à l officine Les pathologies associées à une conjonctivite Les traitements symptomatiques Les mesures d hygiène Eléments d orientation concernant la requête Enjeux sanitaires de la requête La place du pharmacien dans la prise en charge d une plainte pour œil rouge et/ou irrité Conclusions du Groupe de travail Principes de la recommandation Objectifs sanitaires Critères de qualité de la dispensation et moyens de les remplir Indicateurs de pratique Chronologie des actions Critères d autoévaluation Recommandation «Plainte pour un œil rouge et/ou irrité».19 Préambule Avant la délivrance La délivrance Après la délivrance En bref Bibliographie..26 Groupe de travail

4 Rationnel de la recommandation L œil rouge et/ou irrité constitue la source d une demande de conseil fréquente à l officine. Cette plainte ne relève très généralement pas d une pathologie grave. En revanche, elle peut révéler parfois une pathologie sous-jacente potentiellement grave et une urgence. La découverte d un glaucome lors d une simple plainte pour un œil rouge ou la gestion d un œil traumatique sont des situations sanitaires relativement fréquentes. Le rôle de conseil et d orientation du pharmacien est une évidence dans ces cas. L arrêt de la commercialisation des collyres antibiotiques conseils a été ressenti par les pharmaciens comme une perte d un conseil efficace face à une conjonctivite. L arsenal thérapeutique du conseil officinal bénéficie aujourd hui de collyres et de pommades pour le soin de pathologies infectieuses (virales ou bactériennes sans facteur de gravité) et allergiques, mais aussi de larmes artificielles, et pour les pathologies allergiques, d antihistaminiques par voie locale. L acte officinal peut être dans en cas de situations à risque la mise en place de mesures d urgences voire dans certains cas de petits soins. Les problématiques abordées dans cette recommandation vont de la détection et de l orientation des pathologies graves, à la détermination des limites du champ d action du pharmacien face à cette nécessaire détection et à la préparation du patient à une consultation médicale dans les meilleurs délais, ou tout simplement à la délivrance d un collyre ou d une pommade ophtalmique. Conclusions du Groupe de travail Le groupe de travail considère que la plainte pour un œil rouge doit être ouverte à celle pour un œil irrité, sans pour autant s ouvrir à l ensemble des pathologies oculaires rencontrées à l officine. La présente recommandation ne prendra notamment pas en compte les requêtes concernant les pathologies palpébrales, comme le chalazion, orgelet, ou blépharite.

5 Contexte physiopathologique de la requête Les pathologies de l œil à l officine Derrière une plainte pour un œil rouge et/ou irrité, la pathologie la plus communément retrouvée est la conjonctivite. Le pharmacien peut aussi se trouver face à des pathologies des annexes de l œil, comme les blépharites, les orgelets et les chalazions, qui ne seront pas traités dans la présente recommandation. En revanche, les infections oculaires accessibles à un traitement local, donc de surface (conjonctivites, kératites) seront nécessairement abordées ici, ainsi que l œil traumatique. Les conjonctivites La conjonctivite est une inflammation de la conjonctive, sans atteinte cornéenne. Sa présentation la plus fréquente est un œil rouge, larmoyant, sans baisse d acuité visuelle, peu ou pas douloureux, avec sensation de grains de sable dans les yeux. Les étiologies les plus fréquentes sont virales, allergiques ou liées à un syndrome sec 1. Conjonctivite virale Après une incubation de 5 à 12 jours environ, les symptômes sont une hyperémie conjonctivale, un larmoiement, une irritation oculaire, et des paupières collées au réveil. Les symptômes sont souvent bilatéraux, mais débutent généralement sur un seul œil. La recherche de l étiologie indique que de nombreux patients ont été en contact avec une personne atteinte de conjonctivite, et/ou une infection récente des voies respiratoires hautes 2. Conjonctivite allergique Les patients se plaignent d'hyperémie conjonctivale bilatérale, de larmoiement et de prurit oculaire. La majeure partie des patients se plaint aussi d'une rhinite concomitante. De nombreux patients souffrent d'autres pathologies constitutionnelles, comme l'eczéma et l'asthme. Le prurit oculaire conduit souvent au frottement des paupières et à l'oedème 3. La conjonctivite allergique est affection bénigne de la conjonctive. Peu de données épidémiologiques sont disponibles sur les conjonctivites allergiques. Il est toutefois reconnu que leur fréquence est élevée. En France, leur prévalence serait de l ordre de 15 %. Le fardeau des conjonctivites allergiques est néanmoins faible, compte tenu du caractère bénin de la pathologie 9» Conjonctivite bactérienne Le diagnostic de conjonctivite bactérienne 1 est porté sur la présence de sécrétions purulentes. Les critères de gravité d une conjonctivite bactérienne sont : sécrétions purulentes importantes, chémosis (œdème de la conjonctive), œdème palpébral, larmoiement important, baisse de l acuité visuelle, même modérée photophobie. Conjonctivite chronique 4 Il s agit d une inflammation chronique de la conjonctive, caractérisée par des exacerbations et des rémissions survenant sur plusieurs mois ou années. Les symptômes sont similaires à ceux des conjonctivites aiguës, mais moins graves, et comprennent une hyperémie, un prurit, une irritation et une sensation de corps étranger.

6 Les kératites La kératite bactérienne 1 Il s agit d une infection cornéenne diffuse ou localisée, qui doit être immédiatement traitée, car elle met directement en jeu le pronostic visuel, surtout si elle se situe dans l axe optique. Tout patient dont l œil est rouge, douloureux, photophobe, larmoyant avec une vision abaissée, doit bénéficier d un examen ophtalmologique en urgence. Trois formes cliniques peuvent être définies : kératite simple, en présence d un simple œdème cornéen ou d une kératite ponctuée ; ulcère de cornée, lorsqu il existe un défect épithélial visible après instillation de fluorescéine ; abcès de cornée, lorsqu il existe une infiltration blanchâtre du stroma cornéen. L abcès de cornée correspond à la forme suppurative de la kératite. La kératite simple et l ulcère de cornée correspondent : soit à une infection bactérienne débutante pré-suppurative, soit à une situation (toxique, traumatique ou inflammatoire) pour laquelle une antibiothérapie préviendra la surinfection. La kératite herpétique L'infection initiale (primaire) se manifeste habituellement par une conjonctivite d'allure banale, spontanément résolutive, généralement accompagnée d'une blépharite vésiculaire. Les récidives (les infections secondaires) prennent habituellement la forme d'une kératite épithéliale (également appelée kératite dendritique), avec ulcération caractéristique de l'épithélium cornéen, dentelée en feuille de fougère. Au début apparaissent une sensation de corps étranger, un larmoiement, une photophobie, et une injection conjonctivale. L œil traumatique 5 La gravité de ces accidents est variable. L examen attentif de l œil est indispensable pour noter les différentes parties de l œil atteintes par le traumatisme. Traumatisme bénin et sans gravité Ecchymose bulbaire spontanée : tache hémorragique sous la conjonctive bulbaire, avec des limites linéaires, sans atteinte de la conjonctive palpébrale. Orientation nécessaire vers la consultation médicale

7 Traumatisme de l iris : une contusion au centre de la cornée peut produire la paralysie des fibres pupillomotrices ou la rupture radiaire de l iris avec une mydriase. Irido-dialyse : c est la désinsertion de la racine de l iris à la suite d une contusion marginale ou d un arrachement. Urgence relative Ecchymose traumatique : la lésion bulbaire peut s accompagner dans ce cas d une ecchymose palpébrale, avec un contexte de traumatisme à l anamnèse. Urgence Hyphéma : il s agit de l hémorragie de la chambre antérieure par rupture des vaisseaux de l angle iridocornéen. Traumatismes cornéens : Érosion cornéenne : cette lésion est une urgence traumatique douloureuse, dont le diagnostic différentiel doit être fait notamment avec la kératite herpétique (perte de sensibilité). Le traitement consiste en un pansement occlusif, et l application d une pommade antibiotique à poursuivre après cicatrisation pendant une semaine, une fois par jour, pour éviter les érosions récidivantes. Perforation de la cornée : cette lésion, dont l origine traumatique (piqûre d épingle, épine, branche, ou corps étranger) peut passer inaperçue, est parfois douloureuse, mais pas toujours, et s accompagne aussi d un œil rouge. Corps étrangers : le pronostic visuel dépend de la localisation, mais aussi de la nature du corps étranger. Brûlures ophtalmiques : on distingue les brûlures thermiques (par flamme, liquide chaud, explosions, coup d arc), des brûlures chimiques, beaucoup plus graves. Les pathologies graves de l œil détectables à l officine Une plainte pour un œil rouge peut être l occasion de la détection d un glaucome, plus particulièrement en cas de survenue d un œil douloureux. Glaucome Le glaucome peut être classé, selon le mécanisme d'obstruction de l'écoulement, en glaucome à angle ouvert ou glaucome à angle fermé. La classification peut également se baser sur l'étiologie, en primaire ou secondaire. Dans le glaucome à angle ouvert avec PIO (pression intra-oculaire) élevée, l'augmentation de la pression se produit parce que le reflux est incomplet malgré la présence d'un angle qui apparaît ouvert et relativement normal à l'examen gonioscopique. Dans le glaucome à angle fermé, la PIO élevée se manifeste quand le drainage normal de l'humeur aqueuse est empêché par l'obstruction mécanique de l'iris périphérique. Les voies secondaires (alternatives) de reflux de l'humeur aqueuse (connues sous le nom de système de reflux de l'humeur aqueuse non conventionnel ou uvéoscléral) sont responsables de 5 à 15 % du reflux total 6. Le diagnostic de glaucome repose sur quelques signes cliniques essentiels : rougeur + douleur + mydriase + hypertonie. Un examen ophtalmologique complet est essentiel pour le diagnostic correct et la classification des glaucomes. Les pathologies associées à une conjonctivite La rhinoconjonctivite allergique saisonnière est souvent appelée rhume des foins. Il s agit d une affection allergique récidivante qui se manifeste principalement au niveau des muqueuses du nez (rhinite) ou des yeux (conjonctivite). Les symptômes caractéristiques au niveau du nez sont des

8 éternuements, un écoulement nasal, des démangeaisons et une congestion nasale. Au niveau des yeux, il s agit de démangeaisons et de larmoiement. Les traitements antibiotiques Selon la recommandation de l AFSSAPS 1 : «La prescription d'un antibiotique local en ophtalmologie correspond à des indications précises et relève du bon usage des antibiotiques, en particulier en regard de l'écologie microbienne, avec le risque de sélection des mutants résistants au même titre que la prescription d'antibiotiques par voie générale. L antibiothérapie favorise sur le lieu de l infection la sélection de mutants et/ou l implantation de souches résistantes. L antibiothérapie doit donc être courte, sauf cas particuliers». Les collyres antibiotiques sont désormais tous listés et ne peuvent donc plus être délivrés au titre du conseil officinal. La délivrance en conseil d une antibiothérapie à l officine n est pas nécessaire puisque «Les conjonctivites bactériennes guérissent en général spontanément, mais le traitement raccourcit la durée des symptômes et diminue les risques de contagion 8». Les traitements des allergies oculaires Selon un avis de la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé, les premières mesures du traitement sont l éviction de l allergène lorsqu elle est possible et le lavage de l œil par une solution de chlorure de sodium ou une autre solution de lavage.. En première intention, il est également préconisé de traiter par un antihistaminique topique, puis, un effet rebond des symptômes pouvant survenir à l arrêt du traitement en cas d utilisation prolongée d un collyre antihistaminique (plus de 3 4 semaines), il est alors préconisé de passer à un traitement de 2e intention, qui consiste en un stabilisateur de membrane mastocytaire 8 (ex cromone). La médication officinale de la conjonctivite allergique Les antihistaminiques Les antihistaminiques H1, comme la cétirizine par voie orale, sont uniquement indiqués dans le traitement des symptômes nasaux et oculaires des rhinites allergiques saisonnières et perannuelles. Seule la lévocabastine est commercialisée pour le traitement des conjonctivites allergiques dans le cadre d un conseil officinal. Son mode d action permet de limiter rapidement l irritation. Chez 92 sujets ayant des antécédents de conjonctivite allergique, l efficacité a été évaluée, par comparaison intra-individuelle entre les deux yeux, sur la somme des scores d hyperémie conjonctivale et de prurit, après 2 tests de provocation conjonctivale réalisés à 7-10 jours d intervalle. La lévocabastine sans conservateur a été statistiquement supérieure au placebo mais le seuil de pertinence clinique (-1,5 point) n a pas été atteint et non- inférieure à la lévocabastine avec conservateur 9. Les inhibiteurs de la dégranulation mastocytaire (Les cromones) Le cromoglycate de sodium, comme le lodoxamide, est indiqué dans le traitement symptomatique des affections ophtalmiques d origine allergique. Le cromoglycate de sodium a été comparé au placebo dans 11 études. Ces études ont concerné des patients atteints de conjonctivite allergique saisonnière ou de conjonctivite allergique pèrannuelles. De l ensemble de ces études, il ressort que : 1. le plus généralement, le cromoglycate de sodium a été supérieur au placebo ; 2. le cromoglycate de sodium a amélioré les signes cliniques et les symptômes de la conjonctivite allergique, mais de façon incomplète ; 3. une réduction notoire de la symptomatologie a été également observée chez les patients sous placebo. Dans 4 études sur 11, il n a pas été mis en évidence de différence par rapport au placebo pour tous les critères étudiés et à tous les temps de mesure.

9 Lorsque l appréciation globale a été faite (exprimée en % de patients pour lesquels l efficacité a été jugée bonne ou excellente par le patient ou par le clinicien), le cromoglycate a été déclaré supérieur au placebo. Toutefois, la part des patients sous placebo avec une efficacité jugée bonne ou excellente est elle-même importante. Par conséquent, l effet du cromoglycate de sodium par rapport au placebo peut être considéré comme faible 10. La médication officinale de la conjonctivite infectieuse Il n existe pas de traitement spécifique des conjonctivites virales et l état du patient s améliore spontanément 7. Il en est de même pour une infection bactérienne sans facteur de risque qui peut être traité par l usage d un sérum physiologique. Des collyres antiseptiques sont à la disposition du conseil pharmaceutique. Les antiseptiques Les antiseptiques ne sont pas stérilisants, ils réduisent temporairement sur la peau et les muqueuses le nombre de micro-organismes (libellé A.M.M. des antiseptiques).

10 Les collyres contenant un antiseptique ne peuvent pas selon leur AMM être administrés plus de dix jours. La plupart risquent d entraîner une coloration des lentilles de contact. Les collyres décongestionnant La naphazoline et la synéphrine sont des vasoconstricteurs contre-indiqués en cas de glaucome à fermeture de l angle. Selon la recommandation de l Afssaps : «Du fait de leur toxicité, les vasoconstricteurs ne doivent pas être prescrits pour plusieurs jours. Les associations fixes antibiotiques/vasoconstricteurs ne sont donc pas recommandées pour traiter les infections oculaires de surface». La spécialité Dacryoboraline contenant de la synéphrine a été supprimé en janvier Les solutions de lavages oculaires Les solutions de lavages ophtalmiques contiennent de l acide borique et borate de sodium (borax) dont l action antiseptique est considérée comme faible. Les collyres de médication officinale Classe DC Nom de marque Forme Antihistaminique Lévocabastine ALLERGIFLASH Unidose Flacon ou unidose Inhibiteur mastocytaire Acide cromoglicique Humex Conjonctivite Allergique, OPHTACALM, ZALLYRE, CROMOGLICATE ARROW, CROMOSOFT, OPHTACALMFREE, OPTICRON UNIDOSE Lodoxamide LODOXAL Unidose Décongestionnant Naphazoline COLLYRE BLEU LAITER Plantain Antiseptique Hexamidine DESOMEDINE Cétylpyridinium chlorure Céthexonium bromure Mercurothiolate sodique Chlorhexidine digluconate + Acide Salicylique Picloxydine dichlorhydrate Sodium propionate SENSIVISION AU PLANTAIN NOVOPTINE, SEDACOLLYRE Cétylpyridinium BIOCIDAN, MONOSEPT, SEDACOLLYRE Céthexonium VITASEPTOL SOPHTAL VITABACT PROPIONATE DE SODIUM CHIBRET 5 % Solution de lavage ophtalmique Borax et Acide Borique BORAX/ACIDE BORIQUE BIOGARAN, DACRYUM, STERIDOSE, DACUDOSES Unidose ou flacon Les mesures d hygiène En cas d infection virale ou bactérienne, une fois la conjonctivite déclarée, adoptez les habitudes suivantes :

11 o Évitez de vous toucher les yeux avec les mains. o Lavez vos mains fréquemment avec du savon ou un désinfectant. o Lavez vos serviettes, débarbouillettes et taies d oreiller régulièrement. Ne les partagez pas avec autrui. o Jetez tous les produits potentiellement contaminés (mascaras, solutions salines, étuis et verres de contact) 11. En cas d allergie : procéder à l éviction de l allergène lorsqu elle est possible, et au lavage de l œil par une solution de chlorure de sodium ou une autre solution de lavage 9.

12 Eléments d orientation concernant la requête Enjeux sanitaires de la requête L œil rouge ou irrité est à la fois une pathologie bénigne dont le traitement par de simples mesures d hygiènes est efficace. Pour autant, la déclaration de cette «symptomatologie» peut recouvrir un nombre important de risque à court terme comme un traumatisme oculaire (physique, chimique, ), mais aussi la déclaration d une pathologie grave de l œil comme le glaucome. L orientation vers la consultation ou les services spécialisés, la capacité de détection, l évitement d une aggravation par des gestes inopportuns peuvent souvent permettre de «sauver l œil». Lorsqu elle est bénigne la déclaration de la pathologie oculaire est très souvent le fait d une erreur d hygiène facile à corriger par une information et la mise en place de mesures simples. Le risque majeur à court terme des pathologies infectieuses est leur potentiel particulièrement important de dissémination. Le caractère particulièrement gênant des pathologies oculaires allergiques et la simplicité d accès à des traitements efficaces ne doit pas faire oublier la mise en œuvre de mesures d hygiènes simples et efficaces, ou le suivi médicale régulier de la pathologie allergique. La place du pharmacien dans la prise en charge d une plainte pour œil rouge et/ou irrité Les gestes d urgence Les pharmaciens peuvent être à l origine de la détection d un glaucome, lors de la plainte d un patient souffrant d une douleur oculaire. Ils peuvent aussi plus fréquemment de voir gérer un œil traumatique, ou favoriser l exérèse d un corps étranger ou d un liquide potentiellement corrosif. Dans ces trois cas le pharmacien se doit d orienter dans les meilleurs délais son client vers un ophtalmologiste, et si nécessaire, de favoriser la protection de l œil et/ou son antalgie par la mise en place d un pansement protecteur, dont le but sera de fermer l œil. Cette action peut être effectuée sans connaissance particulière, hors celle du mode opératoire. En revanche, l exérèse d un corps étranger, pour être efficace, implique de pratiquer un retournement de la paupière, geste qui demande une connaissance technique à acquérir, contrairement au lavage abondant d un œil soumis à un liquide corrosif, qui peut être applicable sans expertise particulière. Le pharmacien peut donc agir efficacement, en fonction de son expertise et de ses compétences, en détectant le risque et en limitant la survenue d événements péjoratifs, tout en soulageant son patient. L orientation dans le parcours de soin En dehors des situations citées plus haut, qui méritent l orientation immédiate du client vers des spécialistes, voire les urgences, le pharmacien peut détecter des pathologies oculaires bénignes d ordre infectieux (bactérien ou viral) ou allergique. Dans ces cas, la prise en charge peut être uniquement officinale, si elle est associé à : une information complémentaire sur les signes d alerte d inefficacité du traitement pour les pathologies d origine allergique, le conseil d une orientation vers la consultation médicale lors de la première survenue, voire d un suivi régulier lors des récurrences. Cette dernière proposition vise à favoriser l établissement d un diagnostic potentiel, et/ou le suivi d une pathologie évolutive. L éducation à la santé La majorité des affections non accidentelles de l œil pourrait être évitée par la mise en œuvre de mesures d hygiène simples et peu contraignantes, comme le lavage quotidien du visage, la pratique

13 d un bain d œil ou encore, plus simplement, le lavage régulier des mains ou leur décontamination. Le rappel des mesures d éviction des allergènes et la conduite à tenir en cas d infection doit être systématique. Conclusions du Groupe de travail Le groupe de travail souhaite réaffirmer le rôle essentiel de premier recours du pharmacien dans le cadre d une requête primaire à l officine. Il doit favoriser une orientation pertinente et efficace du patient dans le parcours de soin, permettre la stabilisation de potentielles situations à risque en effectuant dans la mesure de ses compétences les gestes d urgence simples et utiles, voire faciliter le diagnostic médical. Dans le cas particulier de l œil rouge et/ou irrité, le pharmacien doit déterminer si la situation est associée à un risque traumatique, voire de pathologie grave (exemple : glaucome) et orienter le patient en conséquence. Il peut prendre en charge les infections virales ou bactériennes sans signes de gravité, ou les affections d origine allergique. A cette fin, il orientera son client vers une médication officinale probabiliste, lui conseillera des mesures simples d éviction des agents causaux, et réaffirmera l importance des mesures d hygiène afin d éviter la contagion et/ou les récurrences.

14 Principes de la recommandation La réflexion du Groupe de travail s est articulée en quatre phases : 1. définir les objectifs sanitaires face à un œil rouge et/ou irrité chez l enfant de plus de cinq ans et chez l adulte 2. identifier les critères de qualité auxquels doit satisfaire la procédure de dispensation pour atteindre les objectifs et éviter les erreurs ; 3. formuler une liste d indicateurs de pratique, qui témoignent concrètement de la réalisation de la procédure ci-dessus, et fixer la chronologie des actions ; 4. déterminer des critères d autoévaluation permettant à l officinal de fiabiliser sa procédure Les objectifs sanitaires Ils concernent le rôle spécifique de l équipe officinale et la finalité de son action dans la prise en charge des patients concernés. Objectif de sécurisation de la délivrance - Préserver le capital visuel Objectif d encadrement de l automédication - Définir le traitement probabiliste de première intention et favoriser son bon usage Objectif d amélioration de l autonomie du patient - Favoriser une bonne hygiène oculaire

15 Les critères de qualité de la dispensation et les moyens de les remplir Sécuriser la délivrance Encadrer l automédication Identifier la cause possible de la symptomatologie Critères de qualité Vérifier que si client est le patient Orienter si nécessaire vers la consultation médicale en urgence en cas de facteur de risque Définir les conditions de survenue des symptômes Favoriser l antalgie et la protection d un œil potentiellement traumatique Allergique Bactérienne sans facteur de risque ou Virale, hors herpétique (en l absence de trouble visuel) Sécheresse oculaire - Poser la question Moyens - Interroger sur l existence d une douleur - Interroger sur l existence d un trouble de la vision - Interroger sur un traumatisme potentiel - Interroger sur la nature d un corps étranger potentiellement traumatisant (particule tranchante ou abrasive, projection de produit irritant ou corrosif, ) - Favoriser si possible l éviction de l élément traumatisant - Maintenir la paupière à l aide d une compresse retenue par un ruban adhésif - Interroger sur la survenue concomitante d un prurit dans les deux yeux - Interroger sur la fréquence des symptômes et les antécédents - Prendre en compte la saisonnalité, l existence d une rhinite allergique - Vérifier la survenue concomitante de l affection sur les deux yeux - Constat par le patient à son réveil de collection de pue empêchant l ouverture des yeux - Interroger sur la survenue différée des symptômes sur un œil, puis sur l autre - Constater l existence de sérosités - Valider la survenue de plus en plus fréquente des symptômes

16 - Prendre en compte l âge de la personne Définir avec le patient les actions adaptées Améliorer l autonomie du patient Mesures d hygiène Corps étranger S assurer de l absence de port de lentilles de contact En cas d allergie En cas d infection virale (hors herpétique) ou bactérienne sans facteur de risque En cas de sécheresse oculaire En cas d épanchement de sang sous-cornéen Valider avec le patient le mode d instillation d un collyre Valider avec le patient les conditions de succès du traitement de première intention Valider avec le patient les conditions d orientation dans les meilleurs délais vers le médecin Valider avec le patient les conditions d une bonne hygiène des mains et du visage Sensibiliser le patient aux risques d autocontamination et de contamination d un tiers - Valider la présence ou l absence d un corps étranger - Interroger le patient - Favoriser l éviction de l allergène - Limiter la réaction allergique - Favoriser l éviction - Proposer à titre complémentaire l utilisation d un antiseptique - Recommander le port de lunettes jusqu à la guérison - Combattre la sécheresse oculaire - Rassurer le patient - Proposer la consultation en cas de récidive - Montrer le mode d utilisation (localisation, ) - Rappeler les règles d hygiène - Disparition des symptômes dans les 3 à 5 jours - Survenue d une douleur oculaire - Survenue d un trouble visuel - Rappeler l importance du lavage régulier des mains et son mode opératoire - Rappeler l importance du lavage du visage matin et soir - Favoriser l utilisation de mouchoirs à usage unique - Conseiller le lavage régulier des mains ou emploi d un gel hydro alcoolique après contact avec un œil potentiellement infecté

17 Les indicateurs de pratique Il s agit d une liste de repères concrets, par objectif sanitaire et dans l ordre chronologique - principales questions à poser et/ou à se poser - principales choses à dire et/ou à faire qui témoignent des étapes clés de la procédure recommandée - avant de délivrer le médicament - au moment de la délivrance - après la délivrance. Pour sécuriser la délivrance Chronologie Grade Eléments à caractériser et/ou à rechercher Trouble visuel (d un œil ou des deux) Douleurs Traumatisme avec ou sans corps étranger Questions à se poser L œil doit-il être protégé? Y a-t-il manifestation d une pathologie grave? Avant de délivrer le médicament N Y a-t-il eu traumatisme? Questions à poser Le traitement est-il pour vous? Avant de délivrer le Votre œil vous fait-il mal? médicament N Votre vue est-elle trouble? Avez-vous reçu un choc, une griffure ou un liquide dans l œil? A faire En cas de douleur En cas de trouble visuel Orienter dans les meilleurs délais vers la consultation (en cas de douleur évoquant une kératite, réaliser un pansement oculaire pour maintenir la paupière supérieure fermée) Avant de délivrer le médicament N En cas de traumatisme sans persistance du corps étranger Orienter dans les meilleurs délais vers la consultation Réaliser un pansement oculaire pour maintenir la paupière supérieure fermée

18 En cas de traumatisme avec persistance d un corps étranger potentiellement abrasif, tranchant ou d un liquide corrosif Favoriser si possible l éviction du corps étranger (après irrigation oculaire) Réaliser un pansement oculaire pour maintenir la paupière supérieure fermée Orienter dans les meilleurs délais vers la consultation Pour encadrer l automédication Chronologie Grade Eléments à caractériser et/ou à rechercher Causalité potentielle : Allergie Infection virale Sécheresse oculaire Type d atteinte (un œil ou les deux) Chronologie de l apparition des symptômes Condition et saisonnalité d apparition Port éventuel de lentilles de contact Questions à se poser La cause est-elle allergique, infectieuse, ou liée à une sècheresse oculaire? Avant la délivrance N Questions à poser Décrivez-moi vos symptômes et ditesmoi comment ils sont apparus Avant la délivrance N Etes-vous allergique? Quelqu un dans votre entourage a-t-il eu dernièrement une conjonctivite? A faire Si les deux yeux ont été atteints d emblée, et l atteinte oculaire s accompagne de prurit intense, de larmoiement et des symptômes de rhinite allergique Favoriser l éviction de l allergène par l usage, plusieurs fois par jour, d une solution pour lavage oculaire ou de sérum physiologique Proposer un traitement complémentaire par un collyre antiallergique Conseiller d en parler à son médecin Au moment de la délivrance N U

19 Si un œil est atteint avant l autre, l atteinte oculaire s accompagne de sécrétions transparentes, voire colorées, sans trouble de la vision Si l irritation est fréquente Dans tous les cas Requête primaire - Plainte pour un œil rouge et/ou irrité Favoriser l éviction de l agent infectieux par l usage, plusieurs fois par jour, d une solution pour lavage oculaire ou de sérum physiologique Conseiller des mesures pour éviter la contamination d un tiers et l autocontamination Proposer un traitement complémentaire par un collyre antiseptique en unidoses Conseiller des larmes artificielles, et d en parler à son médecin Sensibiliser au risque potentiel en cas de port de lentilles de contact N U U N Pour améliorer l autonomie du patient Chronologie Grade Eléments à caractériser et/ou à rechercher Connaissance du mode d utilisation des collyres Connaissance des mesures d hygiène Conditions justifiant la consultation médicale Questions à se poser Puis-je expliquer efficacement l utilisation d un collyre ou le mode d emploi d un lavage oculaire? Pendant la délivrance N Ai-je à ma disposition des supports écrits pour favoriser un lavage des mains efficace ou leur décontamination? Après la délivrance Ai-je à ma disposition des supports écrits pour expliquer les mesures d éviction des allergènes? Question à poser Connaissez-vous les simples mesures d hygiène qui auraient pu éviter ou limiter les symptômes dont vous souffrez? Après la délivrance N A dire Rappeler le mode d emploi du collyre ou du lavage oculaire Pendant la délivrance N Rappeler les limites du traitement de première intention

20 Signaler que Le traitement que vous avez institué n affirme pas un diagnostic, et qu une consultation sera donc nécessaire en cas d aggravation importante des symptômes ou en cas d apparition d un trouble visuel Si le patient ne connaît pas les mesures d hygiène oculaire Expliquer l importance du lavage des mains et/ou de leur décontamination Expliquer l intérêt et l utilisation des mouchoirs à usage unique Après la délivrance Expliquer l importance de se laver le visage matin et soir S il les connaît en partie, ou a des idées fausses En cas d allergie, rappeler les mesures d éviction des allergènes Renforcer et féliciter lorsque la connaissance est adéquate Corriger les idées fausses A Faire Proposer l achat d un gel hydroalcoolique et de mouchoirs jetables Pendant la délivrance N Proposer l achat de compresses U Remettre une fiche sur le lavage des mains Après la délivrance N Remettre le cas échéant une fiche sur les mesures d éviction des allergènes U La chronologie des actions Ce protocole doit respecter une chronologie déterminée. 1. Assurer une orientation rapide vers la consultation si nécessaire 2. Définir le caractère allergique ou infectieux de la pathologie dans le cas contraire 3. Proposer des médications de première intention adéquates et encadrer leur utilisation 4. Rappeler les mesures d éviction et d hygiène (manuelle et oculaire) 5. Proposer un gel hydro-alcoolique et des mouchoirs en papier

21 Les critères d autoévaluation Ces critères permettent à l officinal de faire le point a posteriori sur la pertinence et l efficacité de son action quant à la réalisation des objectifs sanitaires. Ils s entendent comme un moyen d améliorer sa pratique. Sécurisation de la délivrance Pour encadrer l automédication Amélioration de l autonomie du patient Avez-vous validé l absence d un trouble visuel et/ou d une douleur et/ou d un traumatisme? Savez-vous s il s agit d une infection sans signe de gravité ou d une allergie? Le patient a-t-il connaissance des signes d échec du traitement et des mesures à prendre dans ce cas? Avez-vous expliqué les mesures d hygiène pour éviter la contamination? Le patient connaît-il les mesures d hygiène oculaire pour limiter le risque de récidive?

22 Mars 2011 Requête primaire Plainte pour un œil rouge ou irrité

23 Préambule Champ d application de la recommandation Cette recommandation concerne la prise en charge d un œil rouge ou irrité chez un enfant de plus de cinq ans ou un adulte, à l exclusion des blessures traumatiques. Contexte L œil rouge ou irrité est une plainte fréquente en officine. Il s agit le plus souvent d une simple conjonctivite, allergique ou virale, unilatérale ou bilatérale. Néanmoins, cette banalité peut cacher trois principaux risques : un glaucome aigu, une kératite ou une uvéite. Sans être en mesure de faire un diagnostic parmi les multiples étiologies envisageables, le pharmacien se doit d éliminer ces trois pathologies à risque qui sont généralement caractérisées par une douleur et un trouble visuel. L importance des mesures d hygiène doit être rappelée, afin d éviter l autocontamination ou la contamination des tiers. A condition d avoir acquis la compétence nécessaire, le pharmacien peut effectuer des actes de soin ordinaire : lavage oculaire, pansement de protection. Principaux enjeux sanitaires de la procédure officinale Orienter les personnes dont le capital visuel pourrait être compromis Eduquer à l hygiène oculaire

24 Avant la délivrance 1. Connaître Requête primaire - Plainte pour un œil rouge et/ou irrité Les signes de gravité d une plainte oculaire L utilité et le mode d emploi des principaux topiques oculaires (cf. argumentaire sur cvao.org) Le mode opératoire de réalisation d un pansement et d un lavage oculaires Les principes d hygiène oculaire Les mesures d éviction des allergènes Ces savoirs doivent être acquis par l équipe officinale sous la responsabilité du pharmacien responsable de l assurance qualité, via des formations adaptées et de la documentation interne. 2. Avoir à disposition Des documents à remettre au patient o Fiche «Le lavage des mains au quotidien» à télécharger sur 3. Caractériser la requête o Lors de la réception du client : vérifier si le client est le patient «Le traitement est-il pour vous?»! Si oui : la recommandation s applique! Sinon : la recommandation ne s applique pas o «Avez-vous reçu un choc, une griffure ou un liquide dans l œil?»! Si choc ou griffure : réaliser un pansement oculaire pour maintenir la paupière supérieure fermée et adresser le blessé à un ophtalmologiste! Si liquide : réaliser un lavage abondant de l œil, puis un pansement oculaire, et adresser le blessé à un ophtalmologiste! Sinon : la recommandation s applique 4. S assurer du caractère bénin de la requête 1. Eliminer les signes de gravité

25 En cas de réponse positive à au moins une des questions suivantes, préconiser une consultation dans les meilleurs délais. «Votre vue est-elle trouble?» Tester successivement chaque œil en fermant l autre. «Votre œil vous fait-il mal?» Rechercher : une sensibilité oculaire anormale, en faisant exercer une pression avec deux doigts à travers la paupière close, successivement sur chaque œil (signe évocateur d un glaucome) l expression d une douleur très vive, à type de brûlure, au niveau de la cornée (signe évocateur d une kératite) En cas de douleur évoquant une kératite, réaliser un pansement oculaire pour maintenir la paupière supérieure fermée. 2. En présence d une hémorragie, vérifier la fréquence des épisodes Rassurer le patient en cas d hémorragie strictement sous-conjonctivale, spontanée (non traumatique) et non récidivante. Orienter vers la consultation médicale dans les autres cas. 3. Evacuer (si possible) un corps étranger L hypothèse d un corps étranger ne doit être retenue que si celui-ci est bien visible, soit spontanément, soit par l éversion de la paupière. - Aucune manipulation de l œil ne doit être effectuée sans avoir procédé au préalable à un lavage soigneux des mains de l opérateur et à une brève irrigation oculaire. - Tout corps étranger fixé sur la cornée nécessite l intervention d un médecin qualifié. - L éversion de la paupière supérieure est nécessaire pour pouvoir affirmer la présence ou l absence d un corps étranger conjonctival ; elle ne peut être pratiquée que par un opérateur entraîné. - Un corps étranger localisé sur la conjonctive sclérale ou palpébrale peut être éliminé par une irrigation oculaire abondante; la moindre difficulté doit inciter à orienter le patient chez un médecin. La délivrance 1. Evoquer une origine allergique ou infectieuse de la pathologie

26 «Décrivez-moi vos symptômes et dites-moi comment ils sont apparus?» La possibilité d une allergie sera particulièrement évoquée - en période pollinique - en présence de signes démangeaisons oculaires, notamment bilatérales - en présence d une rhinite avec des éternuements en salves et confirmée par la question : «Etes-vous allergique?» La possibilité d une conjonctivite infectieuse sera particulièrement évoquée - en cas de contagion d une personne à une autre - en cas de propagation d un œil à l autre - en présence de sécrétions (qui ne sont pas un signe de gravité) et confirmée par la question «Quelqu un dans votre entourage a-t-il eu dernièrement une conjonctivite?» 2. Conseiller une médication de première intention a) Dans tous les cas, conseiller - une solution de lavage oculaire à utiliser régulièrement et fréquemment - des compresses stériles non tissées et recommander un lavage des mains avant et après tout soin oculaire ; si nécessaire (absence d accès à un point d eau), proposer une solution hydroalcoolique de lavage des mains. b) En cas d allergie, il est possible de conseiller - un collyre anti-allergique (antihistaminique et/ou antidégranulant) - éventuellement un antihistaminique per os (s il existe des signes ORL associés) c) En cas de conjonctivite infectieuse sans signe de gravité, il est possible de proposer un collyre antiseptique en unidoses. La démonstration de l utilisation de la solution pour lavage oculaire ou du collyre potentiel doit être visuelle, détaillée et systématique. 3. Sensibiliser au risque potentiel en cas de port de lentilles de contact Chercher à savoir si la personne porte des lentilles de contact En cas de réponse positive, conseiller systématiquement la reprise du port de lunettes jusqu à la guérison. La mise de la (des) boîte(s) dans le sachet marque la fin de la délivrance

27 Après la délivrance Requête primaire - Plainte pour un œil rouge et/ou irrité 1. Favoriser une bonne hygiène oculaire Rappeler systématiquement l importance de laver les mains très fréquemment, et juste avant chaque soin oculaire ou administration de collyre de bien laver le visage matin et soir de n utiliser que des mouchoirs à usage unique En cas d allergie, rappeler les mesures d éviction des allergènes. 2. Indiquer une conduite à tenir signaler que o l apparition d une sécrétion purulente, «collant les yeux» au réveil, est probable et n est pas un signe de gravité o la persistance des signes pendant plusieurs jours est probable et n est pas un signe de gravité signaler que le traitement que vous avez institué n affirme pas un diagnostic, et qu une consultation sera donc nécessaire o en cas d aggravation importante des symptômes o en cas d apparition d un trouble visuel en cas de gêne persistante, se tenir à la disposition de la personne (pour évoquer la potentialité d une sécheresse oculaire) 3. Remettre des documents d information (les montrer dans le sac) La remise du sachet marque la fin de la dispensation

28 Prot. œil rouge2 R EXE.pdf 6/03/11 17:15:57 Requête primaire - Plainte pour un œil rouge et/ou irrité En bref EN BREF Douleur de l'œil Trouble de la vision NON OUI Fixe ou lavage occulaire inefficace Corps étranger Ophtalmologiste dans les meilleurs délais Pouvant être évacué NON En cas de kératite, corps étranger persistant ou blessure, fermer l'œil avec un pansement Eversion de la paupière, lavage oculaire Allergie Apprécier la cause probable Infection sans risque apparent Solution de lavage oculaire +/- traitement complémentaire Conseils d'utilisation D Le po Le Po Erreur évitable Conseils d'hygiène oculaire Un collyre antibiotique ne peut pas être un traitement de première intention Pour évaluer la qualité de votre pratique au comptoir Avez-vous recherché une douleur et un trouble visuel? Avez-vous, en cas de Erreur douleur! Argument (kératite, de corps commutateur étranger, blessure), inconnu. fermé l œil par un pansement adéquat, avant d adresser à l ophtalmologiste? Le client connaît-il les mesures d hygiène 23, rue de Paris oculaire Clichy?

29 6 indicateurs-clés pour évaluer la qualité de votre pratique au comptoir - Avez-vous, en cas de douleur (kératite, corps étranger, traumatisme), fermé l œil par un pansement adéquat, avant d adresser à l ophtalmologiste? - Vous êtes-vous assuré de l absence de facteur de risque? - Avez-vous pu définir la cause potentielle de l affection? - Le client a-t-il compris le mode d utilisation de son traitement? - Le client connaît-il la marche à suivre en cas d aggravation ou en cas de survenue de trouble visuel? - Le client connaît-il les mesures d hygiène oculaire?

30 Bibliographie 1. AFSSAPS. Collyres et autres topiques antibiotiques dans les infections oculaires superficielles. Recommandations. Juillet Manuel Merck. Maladies ophtalmologiques. Conjonctivites virales Manuel Merck. Maladies ophtalmologiques. Conjonctivites allergiques Manuel Merck. Maladies ophtalmologiques. Conjonctivites chroniques Hoebeke M, Levecq L, Montesi E. Traumatismes de l œil. Conduite à tenir. Rev Méd Gén 2003 ; 203 : Manuel Merck. Maladies ophtalmologiques. Glaucome Senaratne T, Gilbert C. Conjonctivite. Revue de Santé Oculaire communautaire 2006 ; 3(1) 8. Sommer-Bühler J, Baglivo E, Stalder H. L œil rouge. Primary Care 2004 ; 4(37). 9. Haute Autorité de Santé. Levofree 0,05 %, collyre en solution en récipient unidose. Commission de la Transparence. Avis du 30 juin Haute Autorité de Santé. Examen du dossier des spécialités inscrites pour une durée de 5 ans à compter du 23 janvier 2006 (JO du 13 juin 2007). Commission de la Transparence. Avis du 23 mars _8850.pdf 11. Site Internet Passeportsante.net. Conjonctivite. pm_sommaire

31 Groupe de travail Experts du Comité pour la Valorisation de l Acte Officinal (CVAO), membres de la commission requête primaire : - François Balazard (pharmacien) - Laure Balazard (pharmacien) - Agnès Ferraud (médecin gynécologue) - Line François (médecin) - Philippe Minighetti (pharmacien) - François Pibarot (pharmacien) - Françoise Roux (pharmacien) - Cécile Sanchez (préparatrice) Expert qualitique : - Pierre Rimbaud (médecin méthodologiste, JenWin SAS) Animateur du groupe d experts : - Jean Michel Mrozovski (pharmacien) Rédacteurs : - Judith Gariépy (PhD, JenWin SAS) - Jean-Michel Mrozovski (pharmacien,) - Pierre Rimbaud (médecin, méthodologiste, JenWin SAS)