Conseil International d Ophtalmologie Livret d ophtalmologie pour étudiants en Médecine

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1 Conseil International d Ophtalmologie Livret d ophtalmologie pour étudiants en Médecine 2009 Compilé par le comité pour l enseignement Universitaire du Conseil International d Ophtalmologie.

2 Cher étudiant en Médecine, Bienvenue en Ophtalmologie! Dans ce livret, nous avons repris des tableaux de connaissances générales que nous estimons nécessaire ainsi que quelques maladies ophtalmologiques que vous êtes sensés avoir vues. Nous avons aussi repris des photos en couleur et des descriptions de différentes causes de «l œil rouge», ainsi que des causes de perte de vision soudaine. Ce petit livre de poche, facile à transporter résume les points importants dans la formation en ophtalmologie tels que définis par le conseil International d Ophtalmologie. Nous espérons qu il va vous être utile. L Ophtalmologie est une discipline fascinante ou vous pouvez voir directement la pathologie. Nous espérons que nous allons stimuler votre intérêt à lire plus et développer vos aptitudes. Bonne chance. Pour le Conseil International d Ophtalmologie, Susan Lightman Peter McCluskey International Council of Ophthalmology 2009

3 Avez-vous déjà vu? Œil rouge Cochez si oui Connaissezvous le mécanisme et le traitement? Si oui, cochez Note personnelle : Rappelez vous> Orgelet Chalazion Uvéite aigue Kératite herpétique Conjonctivite : bactérienne, viral, allergique, néonatale Kératite infectieuse Blépharite Œil sec Pterygion Hémorragie sous conjonctivale Erosion cornéenne Traumatisme oculaire et signes de perforation Cataracte Chirurgie de cataracte avec implant

4 Absence de reflexe pupillaire afférent Pupille dilatée Pupille de Horner ou d Adie Paralysie des nerfs crâniens Paralysie du nerf facial et lagophtalmie Paralysie du nerf III Paralysie du nerf VI Papille optique Normale Pale Excavée Oedematiée Retine Normale Occlusion veinecentralebranche Occlusion artere/ embolie Rétinopathie diabétique Dégénérescence maculaire liée a

5 l âge Strabisme Esotropie/phorie Exotropie/phorie Examen Orthoptique Erreurs de réfraction Réfraction manuelle Réfraction automatique Sortes de verres utilises Presbytie Autres problèmes oculaires Maladies de l œil liées à la glande thyroïde Nystagmus Leucocorie Avez-vous déjà fait? Examine un œil normal Utilise le test de Snellen Transcrire correctement l acuité Visuelle Examine la vision des couleurs avec le test Ishihara Cochez si oui Points à vérifier

6 Examine le reflexe pupillaire a la lumière Examine les mouvements oculaires Examine le CV par confrontation Dilate une pupille Utilise l Ophtalmoscope avec les 2 mains Vu le reflet rétinien Vu une papille Vu la rétine et les vaisseaux L ŒIL ROUGE AIGU Plusieurs conditions peuvent causer un œil rouge. Certaines conditions peuvent être mineures, d autres sévères. L œil rouge peut être douloureux ou non et la vision peut être affectée ou non. Un examen clinique minutieux permettra de les catégoriser. NON DOULOUREUX Il est rare qu in œil rouge non douloureux nécessite d être traite en urgence le même jour..injection conjonctivale diffuse.blépharite : Très fréquente. C est une inflammation généralisée des paupières non spécifique. Elle nécessite une hygiène, ou peut être traitée avec une faible dose de Tétracycline/Doxycycline, des lubrifiants et devra être revu fréquemment.

7 -Ectropion : Eversion de la paupière, exposant le sac conjonctival. L œil peut être douloureux et larmoyer. Nécessite un transfert et peut être traite chirurgicalement. -Entropion : La paupière est inversée, les cils peuvent éroder la cornée. Il faut verifier l état de la cornée avec le test à la Fluorescéine. Si le test est positif, fixer les paupières et transférer le malade le même jour. -Trichiasis : Les cils poussent vers l intérieur. Epiler si ils touchent la cornée, humidifier et nécessite un transfert de routine. -Lésions des paupières :

8 Chalazion et orgelets. S i, n ya pas d autres infections ou inflammation et que le globe n est pas touche, nécessite un transfert de routine. Considérer l usage d antibiotique topique. PTERYGION : Lésion blanc-jaunâtre au niveau du limbe. Peut devenir douloureux et rouge lorsqu il s inflamme. Port des lunettes solaires et usage des lubrifiants. Transfer ophtalmo si nécessaire. Corps étranger cornéen et Traumatisme oculaire -Enlever le corps étranger, traiter avec antibiotique topiques. Se rassurer qu il y a pas de traumatisme sévère tel que Plaie perforante. Traiter avec antibiotiques topiques si la zone traumatisée est minime. Transférer en cas de doute. Attention aux signes suggestifs de perforation :- œil mou, hernie de l iris, pupille irrégulière. Hémorragie sous conjonctivale

9 Le sang en dessous de la conjonctive, souvent unilatérale, localisée et bien délimitée. La sclere en dessous n est pas visible. Il n y a ni inflammation, ni douleur, ni secrétions. La vision n est pas affectée. Peut être associée avec certains traumatismes mineurs tels que le frottement des yeux. Fréquent lorsqu on utilise des anticoagulants ou des antiagrégants plaquettaires. Prise en charge : Rassurer. Vérifier la Tension artérielle et les facteurs de coagulation. Transférer seulement si la condition se détériore ou si l œil devient douloureux. DOULOUREUX La plupart des conjonctivites sont douloureuses, mais il y a aussi d autres causes. -Erosion cornéenne. Symptômes : Sensation de corps étranger, douleur, larmoiement important. Signes : Œil rouge, larmoiement, test a la fluorescéine positif. Prise en charge : Verifier s il n y a pas de corps étranger. Antibiotiques topique et pansement. Verifier si la vision se détériore.

10 -Kératite Herpétique. Symptômes : Œil douloureux, pas de secrétions collantes. Signes : Test à la fluorescéine révèle l aspect dendritique de la perte d épithélium cornéen. Prise en charge : Acyclovir gouttes et Transfer ophtalmo urgent le jour suivant. -Kératites bactériennes : Symptômes: Œil douloureux, rouge. Souvent chez les porteurs de lentilles de contact. La vision peut être affectée. Signes : Tache blanchâtre au niveau de la cornée, peut être périphérique ou centrale. Prise en charge : Transfer Ophtalmo urgent le même jour. -Kératite marginale Symptômes : Œil rouge douloureux. Peut être collant, la vison peut être floue.

11 Signes : Zones blanchâtre en périphérie de la cornée qui s amincit. Souvent associée avec une blépharite. Prise en charge : Transfer urgent le même jour. -Conjonctivite virale : Histoire récente d infection des voies respiratoires supérieures ou oculaire, spécialement chez les enfants. Très contagieux. Symptômes : Sensation de brulure et secrétions claires (différentes des secrétions purulentes de l infection bactérienne). De manière classique, les signes commencent dans un œil et se rependent a l autre. Souvent associée avec une adénopathie pré auriculaire. Signes : Œil rouge, larmoiement, œdème conjonctivale, particulièrement palpébrale. Prise en charge : Le traitement a pour but de donner le confort au malade. Elle se résout d elle-même. Compresse froides, lubrifiants sans préservatifs. Antibiotiques gouttes si nécessaire. JAMAIS de stéroïdes. Peut prendre des semaines avant de guérir. Si le malade devient photophobique et que la vision se détériore, transférer. Des cas sévères peuvent durer jusqu'à 3 semaines. -Conjonctivite allergique Symptômes : Démangeaisons, rougeur et douleur. Symptômes : Gonflement associe aux signes d atopie tels qu Asthme, eczéma.

12 Prise en charge : Si possible, débarrasser de l allergène. Antihistaminiques topiques, compresses froides. S il n y a pas d amélioration après trois jours, transférer. -Conjonctivite bactérienne Symptômes : Œil rouge et collant, souvent bilatéral. Signes : Yeux rouges avec secrétions purulentes. La cornée et la chambre antérieure ne sont pas affectées. Le malade est souvent en bonne sante générale. Prise en charge : Hygiène régulière pour minimiser l accumulation des secrétions. Antibiotiques topique pour cinq jours. Transférer si la vision se détériore ou s il n y a pas d amélioration après deux jours ou si s empire après cinq jours de traitement. -Yeux secs Condition chronique souvent coexistant avec d autres maladies oculaires. Symptômes : Douleur, démangeaisons surtout le soir. Signes : Dépend du degré de sécheresse. Sécheresse modérée, l œil est injecte et le film lacrymal est anormal. Le test à la fluorescéine est positif.

13 Prise en charge : Généralement les lubrifiants utilises lorsque nécessaire atténuent les symptômes. Utiliser les lubrifiants sans préservatifs s ils doivent être appliques plus de quatre fois par jour, et une pommade le soir. Transférer si les symptômes ne s améliorent pas. -Glaucome aigu a angle ferme. Symptômes : Œil douloureux avec symptômes généraux tel que céphalées, nausées, vomissements. Signes : Plus fréquent chez les asiatiques, l œil est rouge, très douloureux et dur a la palpation. La cornée est nébuleuse avec une chambre antérieure peu profonde et une pupille semi dilatée et irrégulière. Prise en charge : Transférer d urgence. INJECTION CILIARE ET SCLERALE -Sclerite : Diffuse Nodulaire Nécrotique

14 Symptômes : Douleur oculaire radiant a la tête et réveille le patient la nuit. Signes : Œil rouge, peut avoir des nodules et des zones de nécrose. La sclere peut être dis colorée et douloureuse a la palpation. Peut être associée à l arthrite rhumatoïde, vasculites ou autres collagénoses. Prise en charge : Transfer Ophtalmo urgent -Uvéite antérieure aigue Symptômes : Photophobie, œil rouge, aura. La vision peut ou ne pas être affectée. Signes : Œil rouge avec injection ciliaire. La chambre antérieure est trouble, avec des cellules dans l humeur aqueuse. Prise en charge : Transfer ophtalmo urgent. -Hypopion: Accumulation visible des globules blancs que l on voit dans les cas sévère d uvéite.

15 Prise en charge : Transfer urgent pour investigation en vue d établir s il s agit d une infection, d une inflammation ou d une tumeur maligne. (PHOTO HYPOPION) -Hyphema Symptômes : Œil rouge avec une importante baissée de l acuité visuelle à la suite d un traumatisme. Chez l enfant, il faut aussi penser à une maltraitance ou a un trouble de coagulation. Signes : Le sang est visible à l intérieur de l œil et la cornée peut être imprégnée. L œil peut être douloureux si la pression intraoculaire est élevée. Prise en charge : Repos au lit, pansement, Transfer le même jour. PERTE SOUDAINE DE LA VISION -Amaurose fugace : Symptômes : Perte de vision monoculaire qui dure quelques secondes ou minutes. Peut durer jusqu'à 1 ou 2 heures, et la vision récupère. Signes : Le fond d œil est souvent normal. Occasionnellement, un embole peut être visualise. Autre signes neurologiques associes a l ischémie des hémisphères cérébraux.

16 Investigations et prise en charge : Evaluer les risques cardiovasculaires (Sang complet, lipides, fonction rénale, glucose, coagulopathies, ECG, Doppler des carotides ) Commencer Aspirine, transférer pour un avis neurologique et cardiologique ou chirurgie vasculaire si nécessaire. Si le malade a des épisodes récurrentes d amaurose fugace, il nécessite un diagnostique et une intervention immédiats. -Occlusion de la veine centrale rétinienne Symptômes : Perte soudaine de la vision, indolore. Signes : Veines dilatées et tortueuses, exsudats cotonneux, œdème papillaire, hémorragies rétiniennes dans les 4 quadrants pouvant masquer les détails du fond d œil. Facteurs prédisposant : Age avance, Hypertension artérielle, diabète. Investigations et prise en charge : Explorer pour diabète, hypertension, exclure le glaucome. Transfert de routine pour opinion ophtalmologique -Occlusion de l artère centrale de la rétine Symptômes : Perte soudaine de la vision, indolore. Signes : AV <6/60, Relatif déficit du reflexe pupillaire afférent.

17 Fond d œil : Rétine pale (reflet rétinien asymétrique et anormal), aspect rougecerise de la zone irriguée par l artère cilioretinienne. Investigations et prise en charge : Transfer urgent, VS, CRP, Exclure artérite temporale. Traiter comme accident ischémique transitoire. -Névrite optique Symptômes : Perte indolore de la vision sur plusieurs jours. La baisse de vison peut être discrète ou profonde. Souvent il peut y avoir une douleur orbitale associée au mouvement du globe. Signes : Souvent sexe féminin, âge compris entre 18 et 45 ans. Peut avoir d autres signes neurologiques. Acuité visuelle réduite et vision des couleurs affectée. Le Reflexe pupillaire afférent est affecte, il y a un scotome central. La papille optique peut paraitre normale en cas de névrite rétrobulbaire, ou eodematiée. Investigations et prise en charge : Examen ophtalmologique et neurologique complet. Sang complet, VS, IRM, Transfer urgent le même jour. Peut nécessiter Stéroïdes IV. Il n y a pas d indication pour les stéroïdes par voie orale comme traitement initial. -Neuropathie optique ischémique Une perte de vision transitoire peut précéder une neuropathie optique ischémique ou une occlusion de l artère centrale de la rétine.

18 Symptômes : Céphalées temporales, douleur du cuir chevelu, claudication de la mâchoire, fièvre et sueurs nocturnes, doleur musculaires généralisées et faiblesse. Signes : Patient généralement âge de plus de 50 ans. On peut avoir : un déficit du reflexe pupillaire afférent, baisse de l acuité visuelle réduite a CD seulement, l artère temporale est palpable, non pulsatile et douloureuse. La papille est pale et oedematiée. Investigation et prise en charge : Immédiate VS et CRP (de manière classique, mais pas toujours élevée en cas d artérite temporale). Transfer ophtalmologique urgent pour une biopsie temporale et commencer le traitement avec les stéroïdes) -Décollement Rétinien Survient lorsqu il y a séparation entre la rétine sensorielle et l épithélium pigmentaire de la rétine. Le facteur prédisposant le plus important est la présence d une déchirure rétinienne, souvent associée à la myopie, mais peut aussi être traumatique. Symptômes : Perte de vision indolore. Le patient peut mentionner dans l histoire récente une augmentation des corps flottants et/ou vision des étincelles. Il peut y avoir une zone d ombre dans le champ de vision de l œil affecte. Signes : La rétine décollée apparait grise. La vision est réduite si le décollement affecte la macula. Prise en charge : Transfert ophtalmologique urgent.

19 L ŒIL DANS LES MALADIES SYSTEMIQUES (Reproduit avec la permission de Wong T Y, Mitchell P. Hypertensive rétinopathie. NEJM.2004 Nov. 25 ; 351 (22) : ) -Rétinopathie hypertensive mineure Rétrécissement généralisé artériolaire, rétrécissement segmentaire, croisement A-V, opacification de la paroi antérieure artériolaire donnant l aspect de fil de cuivre. Association systémique : 1-2 AVC, coronaropathies et décès -Rétinopathie hypertensive modérée Différents types d hémorragies, micro anévrysme, exsudats cotonneux ou tout ceci ensemble. Association systémique : > 2 AVC, atteinte de la fonction cognitive. Décès des suites des complications cardiovasculaires.

20 -Rétinopathie hypertensive sévère Réunit les signes de rétinopathie modérée avec une papille oedematiée. Taux de deces élevé. L œil dans le diabète Caractéristiques classiques de «Background Rétinopathy» avec quelques exsudats (photo de gauche) et plus sévère (photo de droite) avec hémorragies, exsudats cotonneux.

21 Sévère maculopathie diabétique avec exsudats et œdème maculaire important (photo de gauche) et un autre œil après traitement au laser (photo de droite) montrant des cicatrices de brulure au laser. Sévère rétinopathie proliférative (gauche) avec neovaisseaux partant de la papille. La photo de droite montre les impacts de laser utilise pour détruire la rétine périphérique ischémique afin de faire régresser la progression des neovaisseaux.

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