PAIEMENT DES SOINS DE SANTÉ POUR LES NON- RESSORTISSANTS DE L UE

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1 PAIEMENT DES SOINS DE SANTÉ POUR LES NON- RESSORTISSANTS DE L UE INTRODUCTION Il n est pas toujours aisé de savoir en vertu de quelle réglementation les frais médicaux des non-ressortissants de l UE, également appelés ressortissants de pays tiers, seront payés. Ce texte informatif reprend les quatre principales réglementations de paiement/de remboursement de frais médicaux pour les non-ressortissants de l UE qui sont le plus fréquemment appliquées. Il peut arriver que les différentes réglementations de paiement se recoupent. A. Mutualité B. Fedasil (et partenaires de l accueil) C. CPAS a. l intégration sociale «traditionnelle» ou le service social b. l accueil matériel dans les initiatives locales d accueil c. l aide médicale urgente D. Demandeur (par le biais du garant, de l assurance maladie ou de l assurance voyage) En quoi consiste la réglementation de paiement? Quels sont les frais couverts par cette réglementation? Quelles sont les personnes concernées? À quelles conditions faut-il satisfaire? Quelle procédure doit être appliquée? Quelles sont les étapes nécessaires? Vous trouverez dans la brochure «Soins de santé & statuts de séjour 1» les compléments d information suivants : - le tableau complet sur les statuts de séjour et les soins de santé pour les ressortissants des pays tiers avec un tableau récapitulatif des réglementations qui peuvent être appliquées, compte tenu du statut de séjour de l intéressé - le résumé de ce tableau reprenant la réglementation de paiement qui est le plus fréquemment utilisée. Vous trouverez des informations mises à jour ainsi que davantage de détails sur notre site internet 1. Vous pouvez également y trouver plus d informations sur les réglementations de paiement qui sont d application pour les centres spécifiques (par ex., centres pour les victimes de la traite des êtres humains ou pour les mineurs non accompagnés)

2 1. MUTUALITÉ 1.1. Que couvre cette réglementation de paiement? Les mutualités remboursent les soins médicaux tels qu une consultation chez un médecin ou un kinésithérapeute, une hospitalisation, l achat de produits pharmaceutiques. Seules les prestations qui sont reconnues par l assurance maladie sont remboursées. Celles-ci sont indiquées à l aide d un nombre, le code de nomenclature. La mutualité ne rembourse pas tous les frais. Certaines prestations sont intégralement remboursées, d autres ne le sont que partiellement. Dans le second cas de figure, le patient doit fournir une quote-part personnelle, également appelée ticket modérateur. Les frais relatifs à ces soins médicaux reconnus sont fixés par la loi et ils sont donc identiques quelle que soit la mutualité. La partie des frais médicaux faisant l objet d un remboursement par la mutualité, dépend de la nature de la prestation, du statut de la personne couverte par l assurance maladie et du prestataire de soins. Tous les affiliés ne reçoivent pas un remboursement identique de la mutualité pour une même prestation donnée. Les ayants droit à une intervention majorée 2 reçoivent, par exemple, un remboursement plus élevé Qui est concerné? A quelles conditions faut-il satisfaire? Être affilié à une mutualité en tant que bénéficiaire ou en tant que personne à charge. Le bénéficiaire prend en charge les éventuelles obligations de cotisations et peut dès lors prétendre au bénéfice de l assurance maladie pour lui-même. Les personnes à charge (par exemple, les enfants) dépendent d un bénéficiaire, notamment quant à l octroi de leur droit. Elles ont au minimum les mêmes droits que leur bénéficiaire. Mais elles peuvent toutefois bénéficier de droits supplémentaires. Par exemple, une personne à charge peut avoir droit à une intervention majorée, tandis que le bénéficiaire dont elle dépend ne peut, quant à lui, y prétendre. 2 Les ayants droit à une intervention majorée : entre autres, les personnes avec un statut OMNIO (situation financière précaire) et les personnes qui ont droit à un revenu d intégration sociale partiel ou intégral du CPAS ou qui reçoivent une aide équivalente pour une période de trois mois sans interruption ou de six mois dans une période de référence de douze mois calendaires consécutifs. 2

3 A. Affiliation à la mutualité en tant que bénéficiaire Au titre d un emploi blanc 3 ou d un emploi officiel Les travailleurs qui paient des cotisations de sécurité sociale peuvent s'affilier à une mutualité. En tant qu étudiant inscrit dans l enseignement supérieur de jour (enseignement de troisième niveau) Les étudiants qui suivent un enseignement supérieur de jour dans un établissement repris dans la liste des établissements agréés par l INAMI 4 peuvent s affilier à une mutualité, sur présentation de la déclaration qui leur a été délivrée par l école. Ils paient une cotisation personnelle 5. En vertu du statut de séjour 6 (voir aussi 1.3.A.) - Les étrangers qui sont autorisés de plein droit à séjourner plus de trois mois en Belgique 7 - Les étrangers qui sont habilités à séjourner plus de trois mois en Belgique 8 - Les étrangers qui sont habilités à séjourner pour une durée indéterminée en Belgique 9 - Les étrangers qui sont installés en Belgique 10 - Le candidat réfugié dont la demande a été déclarée recevable avant le par l Office des étrangers (OE) ou par le Commissariat général aux réfugiés et aux apatrides (CGRA). Mineurs non accompagnés Les mineurs non accompagnés bénéficient depuis le 1 er janvier 2008 de leur propre droit à une assurance maladie s ils répondent aux conditions suivantes. Ils doivent prouver qu ils ont suivi un enseignement d au moins trois mois consécutifs dans une école primaire ou secondaire, sauf s ils ont été dispensés d obligation scolaire. Les mineurs non scolarisables doivent être inscrits dans une institution de soutien aux familles agréée par une autorité belge (par ex. Kind & Gezin/ONE). Les mineurs qui bénéficient déjà d une assurance maladie ne sont pas concernés par cette réglementation. 3 Emploi blanc signifie que l on paie des cotisations sociales et que la rémunération est octroyée d une manière contrôlable. L emploi blanc est possible bien qu un emploi officiel soit interdit (par exemple, pour des personnes sans statut légal). Un emploi officiel réunit les conditions pour l emploi blanc et l emploi légal. 4 (Home > Organismes Assureurs (O.A.) > Circulaires aux O.A. > Service du contrôle administratif) 5 (Home > Assurés sociaux > Frais médicaux> Cotisations personnelles) 6 Circulaire INAMI du 27 novembre 2007 relative aux modalités de preuve pour l inscription en qualité de personne inscrite au registre national 7 Inscrits au registre des étrangers. 8 Inscrits au registre des étrangers. 9 Inscrits au registre des étrangers. 10 Inscrits au registre de la population. 3

4 B. Affiliation à la mutualité en tant que personne à charge d un bénéficiaire Une personne à charge d un bénéficiaire obtient grâce à celui-ci un droit dérivé au remboursement des frais de soins de santé. Tant qu une personne n est pas elle-même bénéficiaire, elle peut être personne à charge dans les situations suivantes : Le conjoint personne à charge Le conjoint qui vit sous le même toit, et qui ne perçoit aucun revenu ou un revenu modeste. Cette cohabitation ne doit pas nécessairement figurer au registre national, un acte de mariage suffit également dans certaines situations. Les enfants Pour ses propres enfants ou pour les enfants adoptés de moins de 25 ans, une cohabitation n est pas nécessaire. Il suffit juste de présenter l'acte de naissance ou l acte d adoption. Lorsque aucun lien de descendance ou d adoption ne peut être prouvé, il faut dès lors démontrer que le bénéficiaire ou son conjoint assume bel et bien l entretien de l enfant 11 et leur lieu de résidence principale en Belgique doit également être attesté. Les ascendants Peuvent être inscrits comme personne à charge les ascendants cohabitants d un bénéficiaire ou d un travailleur, ou de son conjoint, et éventuellement leurs beaux-pères et belles-mères. Cette cohabitation doit figurer au registre national. En outre, le revenu du candidat personne à charge ne peut pas dépasser un montant maximal déterminé. La personne cohabitante La personne qui cohabite avec le bénéficiaire peut être inscrite en tant que personne à charge. Cette inscription n est pas possible lorsque le conjoint du bénéficiaire : - a lui-même/elle-même la qualité de personne à charge - ou si il/elle vit sous le même toit que le bénéficiaire En outre, le revenu du candidat personne à charge ne peut pas dépasser un montant maximal déterminé. 11 Le fait que le bénéficiaire assume effectivement l entretien de l intéressé peut découler de la cohabitation. Celle-ci figurera en principe au registre national ou pourra être établie par tous les moyens de preuves acceptés par l administration. 4

5 C. Informations complémentaires Carte SIS Tous les assurés en Belgique, adultes comme enfants, reçoivent une carte d identité sociale (carte SIS). La carte SIS contient dans la puce la preuve que l intéressé est assuré pour le remboursement des soins médicaux. Toutefois, la possession d une carte SIS n implique pas nécessairement que son titulaire est assuré. Prolongation du droit Certains étrangers (voir 1.2.) peuvent s affilier à une mutualité. Si ceux-ci perdent leur droit de séjour, ils bénéficieront encore toutefois d une prolongation du droit. En effet, l assurance maladie court toujours jusqu à la fin de l année qui suit celle durant laquelle le droit a été ouvert. Stage d'attente Le stage d attente à l inscription a été supprimé. La personne a droit à l assurance maladie dès le premier jour du trimestre durant lequel elle obtient la qualité de bénéficiaire. Un stage d attente de six mois est encore possible, mais uniquement en cas de réinscription Que faire pour en bénéficier? Quelles démarches entreprendre? Lorsque la personne souhaite s affilier à la mutualité 13, elle doit présenter, outre les documents relatifs à ses revenus (par ex., fiches de paie), les autres pièces justificatives qui attestent de sa qualité de bénéficiaire ou de personne à charge. Si la personne remplit les conditions pour être affiliée à la mutualité, cette affiliation est dès lors obligatoire (il s agit en effet d une assurance maladie obligatoire). Pour savoir quelles sont les personnes qui peuvent se mettre en règle au niveau de la mutualité, une distinction doit être établie entre celles qui ont été inscrites au registre national et celles qui ne le sont pas. A. L étranger a été inscrit au registre national 14 La plupart des étrangers qui ont été inscrits au registre des étrangers ou au registre de la population peuvent s affilier à une mutualité. En général, c est également possible si la 12 Si la personne n y a plus droit pendant plus de 2 ans, la mutualité clôture l affiliation. Ensuite, l intéressé doit se réinscrire auprès de la mutualité. Lorsque la période de non-affiliation est inférieure à deux ans, on parle alors d une modification et non d une réinscription. 13 L affiliation est possible auprès d une des mutualités suivantes que vous pouvez retrouver sur (Home > Assurés sociaux > les mutualités > Contactez les mutualités) 14 Circulaire de l INAMI du 27 novembre 2007 relative aux modalités de preuve pour l inscription en qualité de personne inscrite au registre national. 5

6 personne possède la preuve (annexe 15) qu elle sera inscrite. Les demandeurs d asile qui ont été déclarés recevables avant le 1 er juin 2007 ont été inscrits au registre d attente et peuvent dès lors également s affilier auprès de la mutualité. (Pour les autres demandeurs d asile, voir 1.3.B.) Outre les documents susmentionnés, le demandeur doit également présenter un des documents suivants : - une preuve d inscription au registre des étrangers (= carte électronique ou carte blanche) ou - une carte d identité d étranger (= carte électronique ou carte jaune) ou - une carte de séjour de ressortissant de l Union européenne (UE) (= carte électronique ou carte bleue) ou - l annexe 15 dont la case 1, 6 ou 7 a été cochée. Si la case 4 a été cochée, l affiliation est uniquement possible sur présentation de pièces justificatives supplémentaires 15, ou - l annexe 25 ou 26 avec une attestation d immatriculation modèle A, délivrée avant le 1 er juin B. L étranger n a PAS été inscrit au registre national Les étrangers qui n ont pas été inscrits au registre des étrangers ou au registre de la population peuvent uniquement s affilier à une mutualité en tant que bénéficiaire dans les situations mentionnées au point 1.2.A. Pour s inscrire en tant que personne à charge d un bénéficiaire, un ou plusieurs des documents suivants doivent être produits : - l acte de naissance de l enfant attestant du lien entre le parent et l enfant ou l acte de mariage attestant de l union entre les conjoints, ou encore, les documents attestant que le bénéficiaire subvient aux besoins de l intéressé - les documents attestant du lieu de résidence effective du bénéficiaire (par ex. carte d identité du bénéficiaire) - parfois les documents attestant du lieu de résidence effective de la personne à charge (par ex. une attestation de la commune) - la composition de famille (si possible) - les coordonnées de la mutualité du bénéficiaire (par ex. vignette) - la preuve que le demandeur suit un enseignement de jour dans un établissement d enseignement agréé 15 Une preuve de réfugié reconnu, délivrée par le Commissariat général aux réfugiés et aux apatrides, ou un visa de type D valable ou une carte professionnelle ou un permis de travail valable, une attestation médicale et un extrait du casier judiciaire ou une décision de l Office des étrangers que l intéressé peut produire comme preuve d inscription au registre des étrangers dans le cadre de la procédure de victime de la traite des être humains ou dans le cadre d une demande 9 ter ou 9 bis. 16 Les demandeurs d asile déclarés recevables, qui ne disposent plus de leur attestation d immatriculation parce qu ils ont introduit un recours contre une décision négative tardive auprès du Conseil du contentieux des étrangers, doivent prouver la recevabilité de leur demande sur la base du code 206 du registre d attente. 6

7 2. FEDASIL (VIA SES PARTENAIRES D ACCUEIL) 2.1. Que couvre cette réglementation de paiement? Le bénéficiaire de l accueil a droit à l accompagnement médical nécessaire lui permettant de vivre dans des conditions de dignité humaine. Ces soins médicaux dépassent le cadre de l aide médicale urgente prévue dans la loi sur les CPAS (voir chapitre 5). A. Règle générale La règle générale prévoit que le bénéficiaire de l accueil a droit à l assistance médicale et aux soins médicaux prévus par la nomenclature INAMI 17. B. Exceptions à la règle de base Le bénéficiaire n a en principe pas droit à l assistance et aux soins suivants bien qu'ils figurent dans la nomenclature INAMI : chirurgie dentaire, test de stérilité et traitement de fécondité, prothèses dentaires s il n y a aucun problème de mastication quel que soit l âge, opérations à caractère purement esthétique sauf pour la reconstruction après une chirurgie ou un traumatisme, soins dentaires sous anesthésie générale ou extraction des dents sous anesthésie générale. Le bénéficiaire a en principe droit aux consultations et aux soins suivants bien qu ils ne figurent pas dans la nomenclature INAMI : extraction de dents et prothèse dentaire pour réparer la fonction de mastication, lunettes pour enfants prescrites par un ophtalmologue à l exception des verres bifocaux, multifocaux ou teintés, lunettes pour adultes à partir d une anomalie de la réfraction d au moins 1D à l'oeil le plus fort et prescrites par un ophtalmologue à l exception des verres bifocaux, multifocaux ou teintés, lait approprié pour nourrissons lorsque l allaitement n est pas possible, médicaments de la catégorie D et répertoriés comme médicaments en Belgique 18. Dans des circonstances exceptionnelles et dans l intérêt du patient, Fedasil peut également octroyer d autres consultations et soins médicaux, même si ceux-ci ne portent aucun numéro de nomenclature. 17 A.R. du 9 avril 2007 déterminant l aide et les soins médicaux manifestement non nécessaires qui ne sont pas assurés au bénéficiaire de l accueil et l aide et les soins médicaux relevant de la vie quotidienne qui sont assurés au bénéficiaire de l accueil. 18 Ce médicament doit être prescrit par un médecin mandaté pour exercer la médecine en Belgique, et la prescription doit comporter le nom de la substance, compte tenu des recommandations pour un remboursement de référence, à l exception des médicaments pour le traitement de l impuissance. Si ce médicament peut être délivré librement, sans prescription d un médecin, le remboursement s effectue sur la base de la variante la moins chère de la substance active, et figurant dans la liste suivante : antiacides, spasmolytiques, antiémétiques, antidiarrhéiques, analgésiques en antipyrétiques (paracétamol, acide acétylsalicylique, ibuprofen, 400mg, naproxen-natrium 220mg), médicaments contre les affections bucco-pharyngées. 7

8 Le bénéficiaire de l accueil reçoit également l accompagnement psychologique nécessaire. C est la raison pour laquelle Fedasil peut conclure des conventions avec des instances spécialisées, telles que les services de médecine mentale, les hôpitaux psychiatriques et les institutions de soins, les services psychiatriques des hôpitaux généraux... Aucune convention n'a encore été conclue à ce jour Qui est concerné? A quelles conditions faut-il satisfaire? L'accueil matériel est en premier lieu destiné aux demandeurs d asile, et ce à dater du premier jour de l introduction de leur demande jusqu au recours devant le Conseil du contentieux des étrangers ou le Conseil d État. L accueil matériel est également devenu accessible à d autres catégories d étrangers : - le demandeur d asile débouté qui, pour des raisons médicales avérées, ne peut pas donner suite à l ordre de quitter le territoire et qui a introduit une demande d autorisation de séjour sur le territoire conformément à l article 9 ter de la loi sur le séjour le demandeur d asile débouté qui, pour des raisons de force majeure autres que médicales, ne peut donner suite à l ordre de quitter le territoire. Cette force majeure doit être confirmée par l Office des étrangers, le Conseil du contentieux des étrangers ou le Conseil d État le demandeur d asile débouté qui a signé un engagement de retour volontaire conserve le droit d'accueil jusqu'au moment de son départ, sauf si ce départ est postposé de sa propre initiative. - le demandeur d asile débouté qui a un membre de sa famille 21 ou une personne qui exerce la tutelle et a encore droit à une aide matérielle. - l étranger avec son (ses) enfant(s), si celui-ci n est pas en mesure de respecter son obligation d entretien. - le mineur étranger non accompagné 19 Fedasil peut exceptionnellement, sur avis du médecin traitant, accorder une prolongation sans demande 9 ter de la loi sur le séjour. 20 La circulaire Fedasil du 9 novembre 2007 définit comme suit : - la personne qui a demandé un sursis au départ à l OE - la personne qui ne peut obtenir de documents de voyage pour le retour, s il y a une demande de régularisation art. 9 bis de la loi sur le séjour - la personne qui a introduit une reconnaissance en tant qu apatride (auprès du tribunal de première instance) - la personne qui est enceinte de 7 mois et qui a demandé un sursis au départ à l OE, jusqu à 2 mois après l accouchement - la personne qui est un parent d un enfant belge, s il y a une demande de régularisation art. 9 bis de la loi sur le séjour - la personne qui ne bénéficie pas d une clause de non-reconduite du CGRA, si une demande de protection subsidiaire a été introduite auprès de la commune - la personne qui a encore droit à une aide matérielle 21 La circulaire Fedasil du 9 novembre 2007 définit le membre de la famille comme étant le conjoint, le partenaire de longue durée, l enfant mineur, l enfant majeur non marié à charge ou un parent. 8

9 À l exception des deux dernières catégories, les conditions suivantes doivent également être remplies : - avoir demandé l asile et la demande est clôturée - séjourner dans une structure d accueil 2.3. Que faire pour en bénéficier? Quelles démarches entreprendre? A. L'intéressé séjourne dans une structure collective d accueil Dès le départ de la procédure d asile, l intéressé est attribué à une structure collective d accueil, comme le Petit Château à Bruxelles, le centre d accueil de Kapellen, le centre d accueil de la Croix Rouge à Alsemberg... Pour toute question en matière d aide médicale, le demandeur peut s adresser au médecin du centre, que ce soit au centre même ou à son cabinet privé. Celui-ci le renvoie si nécessaire à un spécialiste, à une institution de soins Si le demandeur souhaite consulter un autre médecin que le médecin du centre ou que celui vers lequel il a été renvoyé, il doit généralement prendre en charge les frais des soins médicaux. B. L intéressé séjourne dans une structure individuelle d accueil Après quatre mois 22 de séjour dans une structure collective d accueil, il est possible de demander un transfert vers une structure individuelle d accueil. Il peut par exemple s agir d un logement particulier relevant de la compétence du Vluchtelingenwerk Vlaanderen ou du Ciré, qui sont des partenaires de Fedasil en matière de politique d accueil (ou une ILA, voir point 4) La règle générale prévoit que le demandeur ou le tiers (par ex. le médecin) prenne contact avant les soins avec l organisation qui, à la demande du Vluchtelingenwerk ou du Ciré, accueille et accompagne effectivement le demandeur d asile (par ex. Caritas International). L organisation délivrera un réquisitoire (= garantie de paiement) pour un médecin au choix et le médecin pourra alors lui envoyer sa facture. Si les soins ont été prodigués alors que l intéressé n était pas encore en possession d un réquisitoire (= garantie de paiement), une facture est nécessaire, mais aussi une attestation de soins urgents. 22 Cette règle ne s applique que lorsque la procédure d asile est encore en cours. Normalement, l intéressé ne peut pas accéder à l accueil individuel lorsque le délai de quatre mois a été atteint après la signification d une décision négative du Conseil du contentieux des étrangers. Lorsque le demandeur d asile a introduit un recours en cassation administratif qui a fait l objet d une ordonnance d admission ou en cas de nécessité médicale, des exceptions peuvent alors être appliquées. 9

10 C. L intéressé ne séjourne pas dans le centre d accueil attribué («no show») Les demandeurs d asile qui ne se présentent pas dans la structure d accueil qui a été désignée par le service de Dispatching comme lieu obligatoire d inscription sont communément appelés «no shows». Ils séjournent de leur propre initiative à une adresse privée qui, souvent, n est pas connue de Fedasil. Ils n ont pas droit au soutien financier du CPAS et doivent donc subvenir eux-mêmes à leurs besoins en matière de logement et d'alimentation. Ils peuvent toutefois bénéficier d un accompagnement médical qui est réglementé et payé par Fedasil. La règle générale prévoit que le demandeur ou le tiers (par ex., le médecin) prenne contact avant les soins avec la cellule «Frais médicaux» de Fedasil. Ce contact peut être pris par téléphone, par fax ou par courriel. Dans ce cadre, le formulaire «demande de réquisitoire» peut être utilisé. Cette demande s effectue de préférence quelques jours avant le rendezvous fixé. Ainsi, Fedasil peut vérifier si elle doit en effet intervenir pour les soins médicaux, rédiger le réquisitoire (= garantie de paiement) et le fournir à l intéressé, à l instance d accompagnement ou à l instance médicale. Un réquisitoire n est pas envoyé plus d'une semaine avant la visite effective du médecin, étant donné que le statut de séjour est susceptible de changer. La demande peut toutefois être introduite plus d une semaine avant la visite effective du médecin. À l issue de la consultation, le médecin doit envoyer la facture et la copie du réquisitoire à la cellule «Frais médicaux» pour remboursement. Si le réquisitoire n a pas été demandé à l avance, les soins sont également payés par Fedasil à condition que la facture soit accompagnée d une «attestation de soins urgents». Après la consultation, le médecin doit envoyer la facture et une copie de l attestation de soins urgents à la cellule «Frais médicaux». Fedasil, Cellule «Frais médicaux», rue des Chartreux 21, 1000 Bruxelles, Mél : medic@fedasil.be Tél: 02/ (français), 02/ (néerlandais) Fax: 02/

11 3. CPAS 3.1. Que couvre cette réglementation de paiement? Tout le monde a droit au service social du CPAS, si celui-ci est nécessaire pour vivre dans des conditions humaines. En principe, les Belges et les étrangers peuvent s adresser au CPAS de leur lieu de résidence habituelle pour obtenir cette aide 23. Ils ont droit à l intégration sociale (via le revenu d intégration sociale, la mise à l emploi ou un projet individualisé d intégration sociale) ou au service social (aide sociale au sens large, par ex., soutien financier, logement, assistance médicale, conseils juridiques, ). L «aide médicale urgente» est aussi une forme de service social offert par le CPAS. Elle sera abordée au point 5. Chaque CPAS détermine l aide qui convient le mieux en fonction de la situation personnelle et familiale du demandeur. L intéressé peut introduire un recours au tribunal de travail s il pense être injustement privé de l aide du CPAS ou si celui-ci n a pris aucune décision concernant sa demande dans un délai de 30 jours. Ce recours doit être formé endéans les trois mois après la décision ou après expiration de la période de 30 jours pendant laquelle le CPAS doit prendre sa décision Qui est concerné? A quelles conditions faut-il satisfaire? A. Intégration sociale Les CPAS ont pour mission de garantir le droit à l intégration sociale aux personnes qui disposent de moyens d existence insuffisants et qui satisfont à une série de conditions d octroi énumérées par la loi : - avoir un lieu de résidence effective en Belgique, ce qui suppose d y séjourner légalement - appartenir à l une des catégories suivantes : - étrangers inscrits au registre de la population 24 - réfugiés reconnus - apatrides reconnus Des exceptions sont possibles, par exemple, pour les étudiants, les SDF et la prise en charge dans des établissements tels que les maisons de repos et de soins, les maisons de soins psychiatriques et les centres d accueil pour sans-abri. Demandeurs d asile dont la demande a été déclarée recevable avant le doivent s adresser au CPAS qui leur a été attribué (= CPAS du code 207) au lieu du CPAS de leur lieu de résidence. 24 Par ex., regroupants ayant obtenu un titre de séjour définitif (et munis d une carte d identité pour étrangers), les personnes sous statut de protection subsidiaire munies d une carte d identité d étranger (après 5 ans), les ressortissants d un pays de l UE et les membres de leur famille (bénéficiant d un droit de séjour de plus de trois mois). 25 À condition qu ils aient aussi un droit de séjour. En soi, la reconnaissance en tant qu apatride ne suffit pas. 11

12 - ressortissants de l Union européenne ou les membres de leur famille qui les rejoignent et ont un droit de séjour de plus de trois mois 26 - être majeur 27 - disposer de moyens d existence insuffisants - être prêt à travailler 28 - faire valoir ses droits aux allocations B. Service social Toute personne nécessiteuse a droit au service social du CPAS. Il y a une série de restrictions pour certaines catégories d étrangers : Personnes en séjour illégal Elles peuvent uniquement bénéficier du droit à l aide médicale urgente, et non (en général) à un soutien financier plus large. Le CPAS compétent est celui du lieu de résidence habituelle. Si elles se trouvent dans une situation de force majeure médicale qui les empêche de retourner dans leur pays d origine, elles peuvent introduire une demande de soutien financier au CPAS. Celui-ci la refuse dans la plupart des cas. Dans la pratique, les tribunaux et cours du travail condamnent les CPAS à payer ce soutien financier lorsqu il ressort des attestations médicales que l intéressé ne peut retourner dans son pays. Plus d infos sur rubrique «droits sociaux». Les autres catégories de personnes en séjour illégal qui peuvent avoir droit au service matériel ou social sont : - familles avec enfants (aide matérielle dans certaines structures collectives d accueil) - les personnes en attente de départ (engagement de départ volontaire) - les personnes ayant introduit un recours au Conseil d État (accueil matériel ou service social selon la situation de départ) Demandeurs d asile Les demandeurs d asile ont seulement droit à l accueil matériel dans la structure d accueil qui leur a été attribuée pendant le traitement de leur demande d asile 29 (cf. points 2 et 4). Les demandeurs d asile qui choisissent de ne pas rester dans un centre d accueil ont seulement droit aux soins médicaux Concrètement, cela signifie une carte de séjour UE ou CIRÉ pour étudiant UE. L attestation d immatriculation modèle B d une validité de 5 mois ne suffit pas. 27 Sauf mineur émancipé par le mariage ou mineur plus âgé ou enceinte. 28 Sauf pour des raisons d équité ou de santé (par ex., études ou formation). Le CPAS détermine ces raisons. 29 À l exception des demandeurs d asile dont la demande a été déclarée recevable avant le Tant que leur demande d asile est pendante, ils conservent leur droit à l accueil, mais ils ne peuvent l exercer que s ils veulent aller dans une structure d accueil. 12

13 Comme l aide du CPAS est considérée comme la sécurité sociale de dernier recours, elle n intervient pas lorsque l intéressé bénéficie déjà de l accueil matériel. Dans des circonstances exceptionnelles, les demandeurs d asile ne sont pas dirigés vers une structure d accueil. Dans ce cas, ils ont droit au service social du CPAS de leur lieu de résidence habituelle. Exemples de circonstances exceptionnelles : la nécessité de préserver la vie en famille et les raisons médicales Que faire pour en bénéficier? Quelles démarches entreprendre? Le demandeur doit si possible se présenter au CPAS compétent avant l administration des soins. Si les soins ont déjà été administrés sans l accord préalable du CPAS, il vaut mieux prendre contact le plus vite avec celui-ci. Le CPAS évalue si l intéressé est en mesure de mener une vie humaine digne, mais il n est nulle part expliqué dans la loi ce que cela signifie concrètement. Chaque CPAS décide donc si une personne est en mesure de mener une vie humaine digne et quelle est l aide appropriée. Chaque évaluation est individuelle et concrète. Le CPAS effectue à cet effet une enquête sociale, qui consiste généralement en une visite à domicile et qui doit au moins contenir les données suivantes : - la situation effective de séjour et de logement - la composition de famille réelle - les moyens d existence - tous les autres éléments nécessaires pour déterminer la nature et, le cas échéant, le montant de l aide. Vous trouverez l adresse de votre CPAS sur le site 13

14 4. INITIATIVES LOCALES D ACCUEIL 4.1. Que couvre cette réglementation de paiement? Les résidents de structures collectives d accueil (cf. point 2.2.) peuvent demander, après quatre mois de séjour ou dans des circonstances spécifiques, d aller dans une structure individuelle d accueil, qui est souvent une initiative locale d accueil (ILA) d un CPAS. Il s agit là d un accueil à plus petite échelle dans une maison ou une habitation du CPAS, complétée par l équipement matériel pour les premiers besoins, un accompagnement social et un pécule pour les autres frais. Ils ont aussi droit à l accompagnement médical et psychologique nécessaire pour mener une vie humainement digne. À cette fin, le CPAS peut conclure des conventions avec des instances spécialisées, telles que des hôpitaux, des services de santé mentale, L intéressé peut choisir librement un prestataire de soins ou en sélectionner un de la liste de prestataires de soins avec lesquels le CPAS a conclu un partenariat Qui est concerné? A quelles conditions faut-il satisfaire? D un point de vue juridique, l étranger qui réside dans une initiative locale d accueil (cf. point 2.2.) a droit à l assistance médicale et aux soins prévus dans la nomenclature de l INAMI. Il existe une série d exceptions mentionnées dans un arrêté royal 32, lequel contient aussi une série de soins médicaux qui ne sont pas repris dans la nomenclature de l INAMI, mais qui sont quand même assurés au bénéficiaire de l accueil. Dans la pratique, cela peut occasionner des problèmes, parce que l autorité fédérale (SPF Intégration sociale) ne rembourse aux ILA que les soins médicaux repris dans la nomenclature de l INAMI. Indépendamment des dispositions de l arrêté royal, tout CPAS peut décider à tout moment d octroyer un service individuel sans être remboursé par le SPF Intégration sociale. Si l intéressé réside dans une initiative locale d accueil et pense qu il est injustement privé de certains soins médicaux nécessaires, ou si aucune décision n est prise sur sa demande, il peut introduire un recours contre la décision du conseil du CPAS. Ce recours doit être formé devant le tribunal du travail dans un délai de trois mois après la décision. 31 Lorsque l intéressé souhaite quand même consulter un autre médecin que celui qui lui est attribué, il peut essayer de convaincre le CPAS par demande motivée que cela est nécessaire. 32 A.R. du 9 avril 2007 déterminant l'aide et les soins médicaux manifestement non nécessaires qui ne sont pas assurés au bénéficiaire de l'accueil et l'aide et les soins médicaux relevant de la vie quotidienne qui sont assurés au bénéficiaire de l'accueil. 14

15 4.3. Que faire pour en bénéficier? Quelles démarches entreprendre? Contrairement à la plupart des autres structures d accueil, l intéressé et/ou le prestataire de soins règle tout avec le CPAS. Il n y a pas lieu de prendre contact avec Fedasil pour le paiement des frais médicaux. - En règle générale, l étranger ou un tiers (par ex., le médecin) prend contact, avant les soins, avec l assistant social de l ILA qui l accompagne, laquelle lui remet une carte médicale/réquisitoire (= garantie de paiement) valable pour un médecin au choix. Ce médecin peut alors envoyer sa facture au CPAS. - Si les soins ont été administrés sans réquisitoire, il vaut mieux contacter le plus vite possible l assistant social de l ILA. Le CPAS est obligé d affilier ses clients à une mutualité s ils y ont droit 33. Si la mutualité paie une partie, le CPAS ne peut intervenir que pour le ticket modérateur. 33 Art. 60, par. 5, de la loi sur les CPAS. 15

16 5. «AIDE MÉDICALE URGENTE» DU CPAS 5.1. Que couvre cette réglementation de paiement? Le droit aux soins de santé est un droit fondamental pour tous. Afin de garantir aussi ce droit fondamental aux personnes en séjour illégal, le droit à l «aide médicale urgente» a été inscrit dans la loi sur les CPAS (art. 57, par. 2) et défini plus concrètement par un arrêté royal et diverses circulaires. L A.R. du 12 décembre 1996 définit l «aide médicale urgente» comme une «aide qui revêt un caractère exclusivement médical et dont le caractère urgent est attesté par un certificat médical». D après l A.R., sont concernés : - tant les soins préventifs que curatifs - tant les soins prodigués de manière ambulatoire que dans un établissement de soins. Pour le reste, le législateur n a pas indiqué les soins médicaux auxquels les personnes en séjour illégal avaient droit ou non. Il incombe au médecin traitant de déterminer si des soins médicaux sont nécessaires. Ceux-ci peuvent constituer en une visite à un généraliste ou à un dentiste, un examen, une intervention, des médicaments. Le concept «urgent» doit faire l objet d une large interprétation, à savoir, ce qui est «nécessaire pour préserver l intégrité physique et mentale de la personne». Dans tous les cas, cette forme d aide médicale urgente est bien plus large que celle qui est immédiatement requise après un accident ou en cas de grave maladie. Les CPAS ont pour mission de veiller à ce que l aide médicale urgente soit disponible et accessible aux personnes en séjour illégal dans leur commune. Chaque CPAS est chargé d arrêter des règles et d examiner les demandes individuelles en effectuant une enquête sociale. Le CPAS prend en charge les frais de l aide médicale urgente et peut se faire rembourser auprès du gouvernement (SPF Intégration sociale), lequel doit être averti par le CPAS endéans les 45 jours suivant l administration des soins. Le gouvernement fédéral (SPF Intégration sociale) ne rembourse jamais les traitements qui ne sont pas repris dans la nomenclature de l INAMI, ni les médicaments de catégorie D (par ex., la plupart des anti-douleurs). 16

17 5.2. Qui est concerné? A quelles conditions faut-il satisfaire Cette réglementation ne s applique qu aux personnes qui ne peuvent se faire rembourser leurs frais médicaux d une autre manière (cf. point 3). Le CPAS prend en charge les frais de l aide médicale urgente pour les personnes en séjour illégal sous trois conditions : - L intéressé doit résider illégalement sur le territoire - Il doit être nécessiteux. - Un médecin doit certifier qu il s agit d une aide médicale urgente Que faire pour en bénéficier? Quelles démarches entreprendre? A. Quelles démarches le demandeur doit-il entreprendre? Si possible, le demandeur doit s adresser au CPAS de son lieu de résidence habituelle avant l administration des soins. Le CPAS vérifie alors s il répond à la condition du séjour illégal (dans la commune du CPAS) et s il est nécessiteux. Il effectue à cet effet une enquête sociale pour déterminer ses moyens financiers et sa situation de logement. En général, une visite à domicile est également effectuée. Si, pour des raisons médicales, l intéressé n est pas en mesure de contacter au préalable le CPAS (par exemple, après un grave accident), le service social de l hôpital peut introduire une demande auprès du CPAS (en général, celui de l endroit où l hôpital est situé) pour régler le paiement via l aide médicale urgente. Si l intéressé satisfait aux conditions, les frais d ambulance sont également pris en charge par l aide médicale urgente. Si le CPAS se déclare territorialement incompétent, il doit en informer le demandeur et transmettre sa demande au CPAS compétent. Si le demandeur n est pas d accord avec une décision (de refus), il peut introduire un recours devant le tribunal du travail du lieu où est établi le CPAS qui a pris la décision contestée, et ce endéans les trois moins suivant la notification de la décision du CPAS. B. Quelles démarches le prestataire de soins doit-il entreprendre? Un médecin agréé doit certifier qu il s agit d aide médicale urgente. Il n existe pas d attestation standard à cet effet. L attestation comporte au moins les données suivantes : la date de l administration des soins, le nom du patient, le nom et la signature du médecin. Si le CPAS compétent possède le certificat médical et la note d honoraires ou la facture du prestataire de soins, il peut rembourser ce dernier. Il importe que le prestataire de soins informe le CPAS à temps des soins prodigués. 17

18 Le médecin doit aussi joindre à toute prescription de médicaments une attestation d aide médicale urgente. L A.R. de 1996 garantit la confidentialité de l aide médicale urgente. Les certificats ne peuvent être utilisés qu aux fins du remboursement. Les informations des certificats médicaux sont traitées de manière confidentielle. Les prestataires de soins sont également tenus au secret professionnel. 18

19 6. L INTÉRESSÉ ASSURE LUI-MÊME LE PAIEMENT DE SES FRAIS MÉDICAUX 6.1. Épuiser les droits et les recours L intéressé doit d abord épuiser ses droits et ses recours avant de pouvoir s adresser au CPAS (de son lieu de résidence habituelle) pour le paiement de ses frais médicaux. Le CPAS ne peut intervenir que si le demandeur est nécessiteux. Le CPAS examinera donc d abord si le demandeur - peut avoir recours à une assurance - ou peut avoir recours à un garant, qui a signé un engagement de prise en charge - ou dispose de moyens financiers suffisants pour payer lui-même ses frais médicaux Qui est concerné? Dans quel cas? A. Assurance dans le pays d origine Certains étrangers ont souscrit, dans leur pays d origine, à une assurance qu ils peuvent faire jouer en Belgique. - Certains ressortissants de l UE bénéficient d une assurance maladie publique ou privée qui couvre leurs frais médicaux en Belgique (en cas d assurance maladie publique, ils ont besoin d une carte d assurance maladie européenne ou d un formulaire E111/E112 pour se faire rembourser les frais). - Les étrangers soumis à l obligation de visa sont généralement obligés de souscrire à une assurance voyage, censée aussi couvrir leurs frais médicaux pendant la durée de leur séjour en Belgique. Si cette assurance pose problème (par ex., intervention refusée ou limitée, validité périmée, ), l intéressé peut s adresse au CPAS, qui effectue une enquête avant d intervenir, le cas échéant. B. Garant Pour certains étrangers soumis à l obligation de visa, un engagement de prise en charge (= une déclaration d engagement) a été signée par un garant. Celui-ci s engage ainsi, généralement pour une durée de deux ans 34, à prendre en charge les frais de soins de santé, 34 La durée de l engagement de prise en charge dépend du type de visa. - En cas de visa de courte durée (touristes), la durée de l engagement de prise en charge est de 2 ans (même si le visa ne vaut que pour trois mois maximum). - En cas de cohabitation durable, la durée de l engagement de prise en charge est de 3 ans (actuellement de trois ans et demi si le cohabitant est un Belge ou un ressortissant de l UE). - Pour les étudiants, l engagement de prise en charge est valide pendant au moins 1 an, plus particulièrement pendant la durée de l année scolaire ou académique, mais il peut aussi couvrir toute la durée des études. Dans des cas exceptionnels, la prise en charge peut prendre fin plus tôt. 19

20 de séjour et de rapatriement. Pendant cette période, le garant doit aussi payer les frais médicaux non assurés du demandeur. La législation ne précise pas clairement si le garant est seulement responsable des soins de santé courants ou s il doit aussi intervenir pour les soins médicaux urgents 35. En cas de problème avec le garant (par ex., il refuse de collaborer, il est introuvable ou insolvable, ), l intéressé peut s adresser au CPAS, qui effectue une enquête avant d intervenir, le cas échéant. Le CPAS essaie de contacter le garant pour lui rappeler son engagement, dont la portée est toutefois limitée : le garant ne peut, à cause des frais médicaux, être plongé dans une situation qui porte atteinte à sa dignité humaine. C. Ressources propres Un étranger doit d abord utiliser ses ressources propres avant de faire appel au CPAS. De même, le tiers qui a une obligation d entretien légale, naturelle ou conventionnelle vis-à-vis du demandeur est responsable des frais médicaux de celui-ci. C est le cas, par exemple, du partenaire avec lequel le demandeur cohabite ou d un parent proche. En cas de problème avec la personne soumise à l obligation d entretien (par ex., elle refuse de collaborer, elle est introuvable ou insolvable, ), l intéressé peut s adresser au CPAS de son lieu de résidence habituelle. Celui-ci enquête sur les ressources de l intéressé et de la personne tenue à subvenir à ses besoins. S il apparaît que le paiement des frais médicaux entraîne une situation qui menace la dignité humaine de cette dernière personne, le CPAS peut intervenir, pour autant que les autres conditions soient également remplies. Décembre 2007 Publié par Medimmigrant vzw (rédaction finale), Oriëntatiepunt Gezondheidszorg Oost-Vlaanderen, Ondersteuningspunt Medische Zorg Antwerpen Auteurs: Ellen Druyts (Medimmigrant rédaction finale), Veerle Evenepoel (Medimmigrant), Kim Verschueren (Oriëntatiepunt Gezondheidszorg), Anna Van der Borght (Ondersteuningspunt Medische Zorg) Nous remercions: Fabienne Crauwels (VVSG), Eric Somers (Vlaams Minderhedencentrum), Jan Raecke (Mutualités socialistes), Tom De Spiegeleer (Alliance nationale des mutualités chrétiennes), Sara Frederix. Avec le soutien de: la Commission communautaire commune 35 Pour les personnes qui ont pénétré dans le pays avec un visa de courte durée, le CPAS ne peut se retourner contre le garant que pour les frais des soins de santé courants et non pour les frais de l aide médicale urgente, conformément à la circulaire du 9 septembre 1998 du ministre de l Intérieur. 20