Transplantations d'organes Aspects éthiques et psychologiques

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1 07/01/2015 LLORCA Clémence L2 CR : BRASSIER Julia SSH Véronique DELAPORTE 10 pages Transplantations d'organes Aspects éthiques et psychologiques Plan A. L'insuffisance rénale chronique terminale I. Généralités II. La transplantation rénale III. Les coûts de l'irct B. La transplantation d'organe I. Historique des allogreffes interhumaines II. La pénurie d'organes III. Les sources de donneurs d'organes IV. Don d'organes : problèmes éthiques C. Les différents types de donneurs, les modalités de dons et l accès à la transplantation I. Donneurs décédés en état de mort encéphalique II. Donneurs décédés après arrêt cardiaque III. L'accès à la transplantation IV. IV. Le don V. Donneurs vivants 1. Sélection du donneur 2.Les différentes étapes du consentement D. Limites de la transplantation d'organes, pénurie d'organes, perspectives E. Conclusion La transplantation est un acte récent. A. L'Insuffisance Rénale Chronique Terminale I. Généralités En France environ 7000 français sont concernés En effet sont dialysés ( 550 D pmh) soit 55% et sont transplantés (508,6 T/ pmh) soit 45 % D pmh : don par million d'habitant La prévalence globale est de 1000 / pmh L'augmentation de l'irc (Insuffisance Rénale Chronique) est de 5% soit une augmentation de nouveaux cas avec une répartition inégale mais il y a des efforts au niveau national pour équilibrer cette répartition Il y a une augmentation de l'age des donneurs et aussi des receveurs puisque 2/3 des dialysés ont plus de 60 ans 1/10

2 II. La Transplantation rénale Il y a eu 3044 transplantations rénales en 2012 soit 46,5 pmh avec une augmentation de 2,3% Cela est surtout dû à l augmentation de la greffe à partir de donneur vivant alors que le nombre de greffe provenant de personnes en état de mort encéphalique est stable. 2 situations entraînant le don État de mort encéphalique : aucune activité cérébrale ( = mort céphalique) mais il y a une activité cardiaque reste en vie car il y a des machines qui maintiennent les fonctions vitales Greffe a partir de donneur vivant source essentielle pour la greffe de rein. On prélève un rein chez quelqu'un de sain pour le greffer chez une personne atteinte Mais on prélève aussi des reins chez des personnes en état de mort encéphalique La source des greffons est inépuisable mais pas suffisante stabilité des greffons par personnes en mort encéphalique donc pour augmenter le nombre de greffe il faut augmenter le nombre de donneurs vivants et mieux communiquer aussi III. Les coûts de l'irct Il est de 4 milliards chaque année Soit 3 milliards pour l'hémodialyse, 0,2 milliards pour les dialysés péritonéales et 0,8 milliards pour la transplantation Coût moyen annuel euros : hémodialyse euros : dialyse péritonéale euros euros : transplantation 10 ans de dialyse c'est euros alors que la greffe coûte euros LA greffe est ainsi la meilleur réponse à la fois médicale et économique même chez les personnes âgés C'est la 1 ère année qui coûte chère dans le cas de greffe et il y a peu de dialyse abdominale encore B. La transplantation d'organe I. Historique des allogreffes interhumaines 1951 Murray Etats-Unis 1ère T. Rénale 1963 Starzl Etats-Unis 1ère T. Hépatique 1967 Barnard Afrique du Sud 1ère T. Cardiaque 1970 Hardy Etats-Unis 1ère T. Pulmonaire 1988 Deltz Allemagne 1ère T. Intestinale 2/10

3 Saint Pierre est représenté greffant déjà un sein, Saint Damien fait une greffe de jambe, cela est ancien Le début des possibilités de greffe commence avec Alexis Carrel en 1992 qui a eu un prix Nobel suite à l'apprentissage des sutures de vaisseaux (il apprendra chez des couturières, c'est le premier qui s intéresse vraiment à la suture de vaisseaux) David M.Hume a fait la 1 ère greffe clandestine en 1947 avec une dame qui après son accouchement avait développé une insuffisance rénale. Cette personne voit ses reins refonctionner normalement même si elle a perdu le greffon En 1951, on effectue la première transplantation rénale en fosse iliaque c'est à dire en extra péritonéal grâce à René Kuss On se greffe sur les vaisseaux iliaques externes en faisant une anastomose et on greffe l'uretère dans la vessie Cette technique n'a pas évolué depuis 1951 ( on greffe actuellement toujours dans la fosse illiaque) Le greffon n'est donc pas mis à la place du rein défectueux, c'est pourquoi lors du diagnostic d'une personne greffée il faut chercher le rein au niveau de la fosse illiaque Marius Renard fait la 1 ére greffe officielle de rein en 1952, Cela concerne une personne ayant eu une néphrectomie et il réalise la greffe du rein de sa mère mais le patient rejette le greffon et meurt peu de temps après suite à des problèmes de compatibilité immunitaire. La 1 ère greffe qui fonctionne est une greffe réalisée chez des jumeaux au USA en 1954 par les docteurs Murray, Merril, Harrisson. On découvre alors peu de temps après les groupes HLA et groupes sanguins (et donc leur importance dans la transplantation) Ces médecins décident alors de diminuer l'immunité des patients en les irradiants ( problèmes liés aux rayons ionisants : cancers...) Puis en 1972, c'est la découverte de la Ciclosporine par Jeans-François Borel qui révolutionne la transplantation Il y aura de nombreux travaux sur les divers immunosuppresseurs dans les années suivantes. II. La Pénurie d'organes Il y avait attentes de greffe en Janvier 2012 avec inscrits en plus dans l'année et l'offre n'est que de en 2012 Il y a donc une écart très important entre la demande et l'offre. => Le Bilan est donc non satisfaisant : pénurie d'organes L'age moyen des donneurs augmente : 54,4 ans. Cette augmentation est notamment due à la prise des mesures importantes de sécurité routière : chaque année la mortalité routière diminue Ainsi il y a moins de jeunes accidentés de la voie publique et plus de personnes âgés avec des AVC. Les donneurs de plus de 61 ans augmentent ( 43%) 3/10

4 Il est important d'informer les receveurs sur la notion de «donneurs limites» qui sont des personnes souffrants d'hyper tension artérielle, de diabète plutôt âgés et qui seront des donneurs potentiels => Ce ne sont pas des donneurs sains mais des donneurs ayant déjà quelques pathologies III. Les Sources de donneurs 3 sources de donneurs Donneurs décédés en état de mort cérébrale Donneurs décédés après un arrêt circulatoire Très marginal, Ex : Arrêt cardiaque Donneur vivants apparentés --> Greffe ayant les meilleurs résultats car la période d'ischémie est assez courte le prélèvement se fait chez des personnes ayant peu de complication (on évite les personnes diabétiques, hypertendues) avec une ischémie qui se fait rapidement on parle d'ischémie froide rapide Notion d ischémie froide : si on prélève un rein chez une personne en état de mort céphalique on met une grosse canule dans la veines cave et dans l'aorte du donneur, permettant d'irriguer l'ensemble des organes et on note l'heure à laquelle on prélève, on vérifie la compatibilité puis on prélève et on effectue l'anastomose chez le receveur et on met l'organe «en charge» Il y a donc un délai entre le moment où l'on canule et le moment où l'on irrigue l'organe chez le receveur Plus l'ischémie froide est courte, meilleurs sont les résultats à court terme il faut donc réduire ce délai Dans le cas du donneur vivant l'ischémie froide est réduit car on passe d'une salle à l'autre ( moins d'une heure entre le prélèvement et la transplantation) L'ischémie froide est ainsi proche de zéro. IV. Don d organes : problèmes éthiques On part du principe que tout le monde donne mais en cas de mort céphalique il faut l'accord de la famille et le moment n'est pas forcément propice pour prendre une décision Il vaut mieux prendre une décision avant les drames d'où la nécessité de parler du sujet au préalable avec sa famille afin que chacun sache l'opinion des autres sur la question du don. Il est plus facile de dire oui pour son père de 70 ans que pour son fils de 15 ans Il n'y a pas de don Si la personnes est inscrite au registre des refus où nous pouvons tous nous inscrire (peu connu) Si la familles exprime un refus de prélèvement Les transplantations se font dans la gratuité et l'anonymat mais nous pouvons avoir des nouvelles des patients (et des greffons) qui ont été transplantés avec des organes de notre famille Il y a des limites d'âge : on ne peut pas avoir une greffe de 80 ans sur un homme de 20ans l'écart accepté est d environ ans Le don vivant est volontaire, sans aucune contrainte (on vérifie bien cela) 4/10

5 Le don est non rémunéré mais il représente une dette psychologique envers le donneur, cependant 98% des donneurs vivants recommenceraient si besoin Il faut aussi bien prendre en compte les risques médicaux Enlever un rein chez quelqu un de sain n'est pas la même chose que prélever une rein chez une personne atteinte d'un cancer. Il faut que cela se passe bien en post opératoire pour le donneur (pb : thrombose, complications) et au niveau rénale sur le long terme ( pb : insuffisance rénale ) C. Les différents types de donneurs, les modalités de dons et l accès à la transplantation I. Donneurs décédés en état de mort encéphalique Recensés en 2012 Prélevés 1589 en 2012 Avec plus de 50% de donneurs décédés en EME qui ne sont pas prélevés Le refus de don représente environ 33% La cause médicale environ 18 % (antécédent de cancer) Soit 24,3 prélèvements par millions d habitants (pmh) L'âge moyen est de 54 ans et la France est 4éme après l Espagne, le Portugal et la Belgique II. Donneurs décédés après arrêt cardiaque On parle de donneur à cœur arrêté. Si la réanimation est vaine, après concertation il y a arrêt des traitements il faut s'assurer d'avoir donner toute les chances à la personnes d'être sauvée. Remarque : le Maastrich III représente les personnes en fin de vie dans les services qui sont de possibles donneurs, on pourra alors anticiper le prélèvement dans un contexte médicale. III. Équité dans l accès a la transplantation Il y a des centres où l'on est greffé plus tôt où l'attente est plus courte Il y a des tranches d'age qui sont plus propices à une transplantation Délai d inscription : il y a 25 % des personnes dialysées qui sont transplantées au bout de 3 ans il y a peu d'opposition à une greffe sauf si la personne a eu un cancer récent. Il faut mettre un délai entre la fin du traitement et la greffe car la personne va être inondée d immunosuppresseurs et son appareil vasculaire est souvent fragile. Remarque : La vessie se remplit à basse pression, si elle se remplie à haute pression cela va entraîner des problèmes au niveau des reins 5/10

6 L information du patient est importante : 50% des patients seulement sont éligibles (susceptible de faire don) Pour répartir les greffons de façon équitable, on utilise des scores qui ont été établies en Il y a une attribution d'un greffon à l'aide de score ou par échelon géographique local ou interrégional Si plusieurs reins prélevés dans un établissement, un rein revient toujours dans le lieu Il faut compenser le problème d'inégalité mais le rein doit être attribué à une personne ayant le même profil immunologie avec une ischémie court (c'est à dire de préférence dans l établissement de prélèvement) Cela est donc compliqué La greffe doit être Équitable, Efficace Avec le meilleur résultat Il faut un équilibre entre l'équité et l efficacité mais il y a une priorité pour certaines catégories de patients notamment pour les enfants. Remarque : les enfants ne quitteront jamais l'état d'insuffisance rénale car la durée moyenne d'un rein est de 10 ans, ils auront donc plusieurs greffes dans leur vie. IV. Le don : un souci partagé d'optimisation de l'utilisation d'un bien précieux à forte charge symbolique Efficacité de l'organisation Prélèvements : 24,3 pmh Greffons à critères élargies : donneurs élargies DDME besoins reins : / rescencés C'est un acte individuel, pertinent, spontané, gratuit (Jean François Mattei) Le corps doit rester hors du commerce, car il fait parti intégrante de la personne. V. Donneurs vivants Ils sont 375 à avoir donnés leur rein en 2012 (augmentation de 18%) et 9 foies en 2012 Objectif de 800 donneurs pour 5 ans ( seuil de 10 / ans) On espère progresser alors que dans certains pays cette greffe représente 40 % des greffes totales. Entre parents :113 Conjoints :88 Frère et sœur :119 Parent donnant à l'enfant :22 Vie commune de plus de 2 ans :21 La famille proche :17 ( grands parents, parrain, oncle, tante, cousin) Lien affectif étroit : 8 6/10

7 Pour la France cela représente plus de 5 % des greffes mais elle est encore derrière les USA, la Norvège, le Canada... Si on effectue de nombreux prélèvements sur les donneurs en état de mort encéphalique,les prélèvements sur donneurs vivants seront moins nombreux et inversement/ Les donneurs vivants ne représentent pas la réalité de la réponse au besoin. Loi relative à la bioéthique n du 6 août 2004 Famille, parent, fratrie, enfant, grand parent, oncle, cousin conjoint ami > 2ans (vie communes) Décret , 10 mai 2005, code de santé publique Comité d'experts information et autorisation TGI consentement ABM est informés Les donneurs vivants sont extrêmement entourés : consultation avec le chirurgien, avec le néphrologue, l'anesthésiste, le psychiatre Puis on a des réunions intra service et entre comité d'experts pour valider la décision. On passe ensuite au tribunal de grande instance pour avoir le consentement et l'agence de biomédecine est informée de la greffe. C'est l'agence de biomédecine qui prend la décision finale. Article 7 : «toute personne pouvant apporter la preuve d'un lien affectif et stable depuis au moins 2 ans avec le receveur» «En cas d incompatibilité entre la personne ayant exprimé l intention de don et la personne dans l intérêt de laquelle le prélèvement peut être opéré, rendant impossible la greffe, le donneur et le receveur potentiels peuvent se voir proposer le recours à un don croisé d organes. Celui-ci consiste pour le receveur potentiel à bénéficier du don d une autre personne. Ayant exprimé l intention de don et également placée dans une. Situation d incompatibilité à l égard de la personne dans l intérêt de laquelle le prélèvement peut être opéré, tandis que cette dernière bénéficie du don du premier donneur. En cas de mise en œuvre d un don croisé, les actes de prélèvement et de greffe sont engagés de façon simultanée respectivement sur les deux donneurs et sur les deux receveurs. L anonymat entre donneur et receveur est respecté.» ( Pas à savoir) Si incompatibilité entre 2 personnes d'un même couple, on peut faire un don croisé : 2 couples différents ( il y a une circulation du rein et non des donneurs ce qui augmente l'ischémie froide malheureusement ) PB : si échec pour l'un des couples et pas pour l'autre c'est compliqué. 1. Sélection du donneur L'acceptation est de % avec plus de donneurs féminins. Il y a des délais pour la greffe venant des greffes donneurs vivants (organisation, planification) 7/10

8 Aspects Psychosociaux à évaluer Stabilité psychologique, émotionnelle, sociale du donneur Employeurs, assurance il n'y a pas de prise en compte préjudiciable si on fait un don Prise en charge à 100% des soins Non pénalisé lors d'un demande d'assurance ou de prêt Le suivi des donneurs est compliqué (Registre des donneurs) Régime alimentaire strict Arrêt rapidement des consultations 2. Les différentes étapes du consentement du donneur vivant sont : Prise en charge par l'équipe médico-chirurgicale Lecture du présent document (document de consentement) Entretien avec le comité chargé d'autoriser le prélèvement Passage devant le tribunal de grande instance Envoi d'un courrier au comité pour demander l'autorisation finale du prélèvement Décision du comité. D. Limites de la transplantation d'organes, pénurie d'organes, perspectives Comment éviter la pénurie d'organes? Par la mise en place de campagnes pour améliorer le recensement des donneurs potentiels avec des équipes de coordination qui ont été mis en places. Renforcement des moyens matériels et humains, renforcement de la formation Il y a des hôpitaux où l'on ne peut pas prélever comme à Salon, il faut que l hôpital fasse une demande pour réaliser des greffes. Il faut un ajustement plus fin entre l'offre et la demande pour réduire le nombre de transplants non utilisés : mais en transplantation rénale il est rare de perdre des greffons De plus il existe des greffons pour lesquels il n'y a pas de candidats. Conséquences de la pénurie Tourisme de transplantation : mais cela est rare car le donneur n'est pas évalué dans ces pays et les conditions sont médiocres ( USA, Thaïlande ) problèmes sur l'état du patient et la qualité technique Régularisation : demande croissante / ressources limités 8/10

9 Les limites : Vieillissement de la population des donneurs Écart entre la demande et le don : Même s'il y avait une absence de refus, le déficit resterait de 40% Voies nouvelles?? Règles différentes selon les pays France Solidarisme Centralisme Consentement implicite Laïcité Etats-unis Autonomisme Décentralisation Consentement explicite Religiosité En France le consentement peut être exprimé implicitement, au USA il doit être exprimés explicitement Regard sur l'avenir Accroissement de la population et développement économique Il y a des receveurs ( ans) et des donneurs âgés Il faut un ajustement des indications Les greffés âgés ont un meilleur avenir et une meilleur condition de vie en étant greffé que sous dialyse. Les solutions nouvelles : la xénogreffe : greffes animales les organes artificiels les cellules souches embryonnaires E. Conclusion La transplantation est le meilleur rapport entre l'économie et la santé : tant pour le transplanté que sur le plan médico-économique. C'est le meilleur traitement de l'insuffisance rénale chronique terminale. Le contexte social de la greffe est très encadré par les lois. Règles intangibles de l'éthique : - Bienveillance - Non malveillance - Autonomie -Justice réajustement en permanence pour répartir le pus équitablement Marseille : 1er ville a avoir monté un programme sur le don d'organe de moelle et de tissu cela a permis de concerner les gens 20 juin à Marseille, il y a la course du don, et le don de sang à la maison de la République. 9/10

10 Grosse dédicace à tout le MADA <3, aux boudins (boxe4), au groupe B1 guigui et lucas les meilleurs A Amine pour son soutient;) A ma coloc lissou!! 10/10

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