METHODOLOGIE POUR ACCROITRE LE POOL DE DONNEURS PULMONAIRES

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1 METHODOLOGIE POUR ACCROITRE LE POOL DE DONNEURS PULMONAIRES Marc STERN Groupe de Transplantation Pulmonaire Hôpital Foch Aucun conflit d intérêt à déclarer

2 Le greffon pulmonaire Bien rare et insuffisant: origine de la pénurie

3 La pénurie 450 Décédés Transplantés Total inscrits EFG 2004

4 Les greffons: Une économie de bien rare Optimiser l utilisation des greffons pulmonaires proposés Augmenter le nombre de greffons pulmonaires disponibles

5 Optimiser les greffons proposés Meilleure utilisation des greffons TP au lieu de TCP Transplantation Lobaire bilatérale Ann Thorac Surg 1994;57: Bipartition Pulmonaire J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113:

6 Optimiser les greffons proposés Donneur optimal Donneur à critère élargis Age < 56 ans PO2/FiO2 > 400 mmhg Non Fumeur RX pulmonaire normale Pas d inhalation Age : ans PO2/FiO2 : mmhg RX pulmonaire anormale Fumeur

7 Optimiser les greffons proposés: Ex vivo reperfusion 1. Survie identique à 1 an après reconditionnement ex-vivo de greffons pulmonaires 2. Diminution des DPG grade 2 et 3

8 Accroitre les donneurs Donneur par Mort encéphalique Donneur vivant Donneur par arrêt cardiaque

9 L électrochoc ,7 TP pmh ,4 6 4,2 4,2 3,9 3,8 3,7 3,5 3, ,6 2,5 2,2 1,5 0 Autriche Belgique Lux Suisse Scandinavie Canada USA Australie/ NZ Espagne Moyenne Allemagne UK Pays Bas France

10 Donneur par mort encéphalique Recensement des ME Autorisation de prélèvement Proposition des poumons Prélèvement pulmonaire

11 Situation 2003

12 2003 : Augmenter les greffons disponibles Augmenter les propositions pulmonaires aux équipes Information des services de régulation et des coordinations locales Nouveaux critères de proposition : tout greffon si Donneur < 65 ans PaO 2 /FiO 2 > 250

13 Augmenter les greffons pulmonaires Propositions pulmonaires totales (+86%) (+168%)

14 TP réalisées en France (+123%) (+82%)

15 Comparaisons internationales (pmh) Transplantations Pulmonaires 2007 (pmp) ,7 TP pmh ,0 9,0 8,0 9,9 8,7 8 6,4 7,0 6,0 5,7 5,2 5,1 4,6 4,4 4,3 4,1 3,8 3,6 6 4,2 4,2 3,9 3,8 3,7 3,5 3,4 5,0 4,0 3, ,6 2,5 2,2 1,5 3,0 2,0 1,0 2,1 0 Autriche Belgique Lux Suisse Scandinavie Canada USA Australie/ NZ Espagne Moyenne Allemagne UK Pays Bas France 0,0 Autriche Belgique/Lux Canada USA Scandinavie Suisse Espagne Moyenne Pays Bas Australie/NZ France Allemagne UK

16 Accroitre les donneurs Donneur par Mort encéphalique Donneur vivant Donneur par arrêt cardiaque

17 A PARTIR DE DONNEURS VIVANTS Comparaison chez l'enfant : D. vivants - D. cadavériques Starnes VA. Los Angeles 1999 : 25 enfants Survie actuarielle à 2 ans EFR à 2 ans

18 Donneurs vivants UNOS: Donneurs vivants

19 Accroitre les donneurs Donneur par Mort encéphalique Donneur vivant Donneur par arrêt cardiaque

20 A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Historique 1963 JD Hardy (Jackson): Première TP humaine 1995 R Love (Madison): TP unilatérale/ donneur Classe III 2001 S Steen (Lund): TP unilatérale/ donneur Classe II 2004 A Varela (Madrid): TP bilatérale/ donneur Classe II

21 DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE TYPES Non contrôlés Classe I: Arrêt cardiaque extrahospitalier Classe II: Arrêt cardiaque après échec des manœuvres de ressuscitation Contrôlés Classe III: Arrêt des soins de réanimation Classe IV: Arrêt cardiaque chez patient en mort encéphalique

22 A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Situation mondiale Donneurs Classe III Donneurs Classe I ou II USA (>11 équipes) Madison, St Louis, Cleveland Canada (Toronto) Europe UK: Newcastle, Harefield, Manchester Belgique: Leuven Pays Bas: Groningen (Suède) Espagne Madrid, Santander, Australie (Melbourne, Sydney)

23 A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Situation en France Donneurs contrôlés (Classe III de Maastricht) Non autorisé en France Donneurs non contrôlés (Classe I et II) Autorisation restrictive transplantation rénale et hépatique

24 A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Donneurs contrôlés Classe III

25 A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Survie Madison Groningen De Oliveira NC. JTCS 2010; 139: Erasmus ME. Transplantation 2010; 89: 452-7

26 A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Défaillance primaire du greffon Madison Groningen De Oliveira NC. JTCS 2010; 139: Erasmus ME. Transplantation 2010; 89: 452-7

27 A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Madison: Bronchiolite oblitérante De Oliveira NC. JTCS 2010; 139:

28 A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Donneurs non contrôlés Classe I et II

29 DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Contrôlé vs non contrôlé Prélèvement préparé Dossier médical connu Patients hospitalisés Hypoxémie puis AC Fonction respiratoire connue Situation imprévisible Dossier médical incertain Patients hors hôpital AC (hypoxémie minime) Fonction respiratoire «a priori normale»

30 A PARTIR DE DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE Expérience espagnole Transplantations 12 Unilatérales 26 Bilatérales Santander Madrid *

31 EXPERIENCE ESPAGNOLE Caractéristiques Maastricht Classe I Ischémie chaude moyenne: 118 (44-192) Refroidissement de contact: 181 (88-274) Ischémie froide moyenne: 296 (1 er poumon) 455 (2 ème poumon) Ischémie totale moyenne 586 (1 er poumon) 729 (2 ème poumon) Gomez de Antonio D. JHLT 2007; 26:

32 EXPERIENCE ESPAGNOLE Survie actuarielle (n=29) 68% 69% 57% 58% Gomez de Antonio D. JHLT 2012; 31:

33 EXPERIENCE ESPAGNOLE Défaillance primaire du greffon Gomez de Antonio D. JHLT 2012; 31:

34 DONNEURS APRES ARRET CARDIAQUE ET EX VIVO REPERFUSION Première suédoise Maastricht Classe II Ischémie Chaude : 65 Refroidissement de contact: 3 heures Ex vivo reperfusion: 65 Transplantation pulmonaire droite

35 France: Nombre par an et par type

36 Durée d attente AbM 2010

37 Déficit de greffons France Inscrits /année: + 67% TP Inscrits

38 Augmenter le nombre de greffons disponibles Donneurs en État de Mort Encéphalique Campagne de sensibilisation au don d organes Prise en charge des donneurs Elargissement des critères d acceptation ET.. Donneurs vivants Donneurs à cœur arrêté

39 Donneurs Organes France Donneurs Prélevés Poumons Prelevés Seulement 16 % Agence de Biomédecine 2011

40 Critères pulmonaires Donneur Optimal Age < 56 ans PO2/FiO2 > 400 mmhg Non Fumeur RX pulmonaire Normale Pas d inhalation Donneur à critère élargis Age : ans PO2/FiO2 : mmhg RX Pulm anormale Inhalation Donneur marginal Age > 70 ans PO2/FiO2 < 200 mmhg Données de l ABM

41 Proposition Pulmonaire % Poumons non proposés Poumons Proposés Donneur optimal 248 Donneur à critères élargis Donneur marginal Agence de Biomédecine 2011

42 Devenir des Poumons Proposés % Poumons refusés Poumons prelevés Donneur optimal Donneur à critères élargis Donneur marginal Agence de Biomédecine 2011

43 Décisions 2010 Tous les greffons pulmonaires des donneurs à critères élargis doivent être proposés aux équipes de transplantation selon les règles habituelles d attribution

44 Proposition Pulmonaire % Poumons non proposés Donneur optimal 420 Donneur à critères élargis Donneur marginal Poumons Proposés Agence de Biomédecine 2011

45 Devenir des Poumons Proposés Poumons refusés % Poumons prelevés Donneur optimal Donneur à critères élargis 9 1 Donneur marginal Agence de Biomédecine 2011

46 Evolution du nombre de greffes annuelles % Agence de Biomédecine 2011

47 Donneurs à critères élargis Propositions et prélèvement % 90% 80% 70% 60% % 50% % 40% % 20% 10% % 60% 0% Propositions Prlélèvements Agence de Biomédecine 2011

48 Réhabilitation EX-VIVO de greffons pulmonaires à critères élargis refusés par toutes les équipes Etude Bi-centrique Hôpital Foch Hôpital Marie Lannelongue

49 Technique TORONTO Liquide de STEEN seul 2 heures + 2 heures de perfusion

50 Ex vivo reperfusion: Foch Résultats intermédiaires Avril 2011 Avril Ex vivo reperfusions 17 Transplantations bilatérales 1 Echec ex vivo réhabilitation

51 Le greffon pulmonaire: conclusion Bien rare et insuffisant: origine de la pénurie ou Bien insuffisamment exploité: source de carence?

52 Remerciements Aux équipes de transplantation pulmonaire Au personnel de l Agence de Biomédecine À FX Lamy et R. Dorent

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