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2 Néphrologie & Thérapeutique (2010) 6, 2 10 MISE AU POINT Le nombre de donneurs d organes en mort encéphalique peut-il augmenter en France? Could the number of brain-dead organ donors be increased in France? Philippe Tuppin a, *,Véronique Moysan a, Alain Tenaillon b, Michèle Kessler c a Direction de la stratégie des études et des statistiques, Caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salariés, 26-50, avenue du Professeur-André-Lemierre, Paris cedex 20, France b Conseil d orientation de l Agence de biomédecine, 1, avenue du Stade-de-France, Saint-Denis-la-Plaine cedex, France c Service de néphrologie, hôpitaux de Brabois, CHU de Nancy, rue du Morvan, Vandœuvre-lès-Nancy, France Reçu le 6 juillet 2009 ; accepté le 16 septembre 2009 MOTS CLÉS Greffe rénale ; Don d organes ; Épidémiologie Résumé Le taux de donneurs en état de mort encéphalique (EME) par million d habitants sert à suivre et à comparer l activité relative au don d organes mais il ne permet pas d estimer le potentiel de donneurs en EME. La comparaison des chiffres fournis par les statistiques des causes de décès, les études spécifiques sur le potentiel et le programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI) permettent d établir une fourchette de 3500 à 4000 décès avec EME en France. En 2007, 3147 donneurs en EME ont été effectivement recensés et 9691 malades toujours inscrits début 2007 ou nouvellement inscrits en 2007 sur liste d attente de greffe de rein. La comparaison des statistiques de décès est en faveur d un potentiel d EME similaire entre la France et l Espagne, pays qui affiche le taux de donneurs prélevés le plus élevé et qui représente la référence à atteindre. Le meilleur taux observé en Espagne est lié à l opposition au don plus faible (15 % versus 30 % en France), mais son bénéfice est diminué par un nombre important de greffons prélevés et non greffés (28 % versus 13 % en France). La baisse du niveau d opposition et l augmentation des niveaux d activité de certaines régions sont des actions à promouvoir mais difficiles à atteindre et leur impact sur l activité de greffe est limité. Ledéveloppement du prélèvement chez le donneur vivant et le donneur à cœur arrêté, existant ou en cours de mise en place dans de nombreux pays, doit être pris en compte face à un niveau de pénurie en 2007 de 3,7 malades en attente pour un greffon rénal prélevé chez un donneur en EME et greffé, etde 3,3 pour tous types de donneurs. # 2009 Association Société de néphrologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. * Auteur correspondant. Adresse (P. Tuppin) /$ see front matter # 2009 Association Société de néphrologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.nephro

3 Potentiel de donneurs d organes en France 3 KEYWORDS Kidney transplantation; Organ donors; Epidemiology Summary While brain-dead organ donor rates per million populations are useful to follow and to compare organ donation activities, they cannot be used to estimate the potential of braindead organ donors. The comparison of available data from national vital statistics system, specific studies on potential of organ donation, and the hospital diagnosis related group (DRG) based information system allow to estimate the potential of brain-dead organ donors between 3500 and In 2007, 3147 potential donors were identified and 9691 patients still registered at the beginning of 2007 or registered during 2007 for a kidney transplant. Spain has the highest rate of effective organ donors used as a goal to reach. Comparing national vital statistics, Spain and France had a similar potential of donors but Spanish opposition rate is lowest than France (15% versus 30%). Nevertheless, the rate of kidneys extracted but not grafted is higher in Spain (28% versus 13%), which may reflect the limits of the Spanish model and decrease the benefit of the weak opposition rate. In France, the decline of the opposition rate and the increase of donation activities in some region with low rates should be promoted; their impact on transplant volume is low. Promotion of living donors and non-heart-beating donors activities should be considered in front of organ shortage in France in 2007: 3.7 patients registered for a kidney extracted from a brain-dead donor grafted and 3.3 for kidneys extracted from all types of donors. # 2009 Association Société de néphrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Le nombre de personnes en état de mort encéphalique (EME) prélevées et leur taux par million d habitants (pmh) ont augmenté plus ou moins régulièrement en France depuis 1998 (994 ; 16,5 pmh) mais ils semblent se stabiliser entre 2007 (1561 ; 24,8 pmh) et 2008 (1563 ; 24,8 pmh). En 2007, 3147 personnes en EME étaient recensées. Parmi les 2911 greffes rénales réalisées, 92 % l ont été à l aide de greffons prélevés chez des donneurs en EME et 8 % chez des donneurs vivants [1]. Pour traiter les 9691 malades toujours inscrits en liste d attente de greffe de rein au début de l année 2007 ou au cours de l année, il aurait fallu théoriquement prélever et greffer chacun des deux reins de 4846 donneurs en EME (soit 77,7 pmh). Pour les 3147 personnes en EME effectivement recensées, 50 % ont été prélevées d au moins un organe, 2634 reins ont pu être prélevés et greffés, soit 42 % des 6294 greffons rénaux potentiels représentés par ces 3147 personnes. Compte tenu de ces 42 %, il aurait donc été nécessaire de recenser personnes en EME en 2007 (183 pmh) pour répondre à la demande de greffe des 9691 malades en attente. La pénurie de greffons rénaux peut être estimée par la somme des malades inscrits en attente de greffe en début d année et des malades inscrits en cours d année, divisée par le nombre de greffons rénaux implantés dans l année, tous types de donneurs confondus ou non. Pour 2007, on obtient 3,7 inscrits pour un rein de donneur en EME effectivement greffé et 3,3 si l on inclut aussi les greffons provenant de donneurs vivants ou à cœur arrêté. Au 31 décembre 2007, environ malades étaient traités par dialyse en France [2]. Lapénurie de greffons rénaux doit théoriquement s aggraver avec le vieillissement de la population française et, plus précisément, l arrivée desgénérations issues du baby-boom des années 1950 dans la classe d âge des ans. C est aussi dans cette tranche d âge que l incidence de l insuffisance rénale chronique terminale s accroit, ce qui devrait entraîner une croissance du nombre de malades traités par dialyse. La demande de greffe devrait aussi augmenter mais elle est difficile à chiffrer et dépend de l évolution des indications et pratiques d inscription en liste d attente. En effet, la proportion d inscrits en liste d attente de greffe diminue avec l âge : la classe d âge des 65 ans et plus, qui représentait 60 % des malades en dialyse en 2007, ne représente que 10 % des inscrits sur liste d attente de greffe [1,2]. Au vu de cette situation de pénurie, d ampleur variable selon les pays, les principales stratégies plus ou moins initiées ou élargies sont : la diminution de l opposition au don (30 % des personnes en EME recensés ne sont pas prélevés pour ce motif chaque année en France) ; la greffe à partir de donneurs vivants dont le cercle a été élargi en France par la loi de bioéthique de Son nombre a augmenté, mais elle ne représente que 235 des 2911 greffes rénales réalisées en 2007 ; le prélèvement sur donneurs décédés suite à un arrêt cardiaque, débuté en France en 2006 et qui a permis de réaliser 42 greffes en 2007 soit 1,4 %. Il paraît donc nécessaire que les acteurs, décideurs, financeurs apprécient l importance croissante du problème de santé publique que représente la pénurie de greffons rénaux en France afin non seulement de promouvoir différentes stratégies, mais aussi de légiférer. Cette mise au point a pour but d évaluer sur un plan quantitatif le potentiel de donneurs en EME en France à partir de différentes sources de données disponibles (chacune ayant ses limites), de le confronter aux besoins de greffes et de mesurer l impact de différentes stratégies de don sur le niveau de pénurie de greffons rénaux. Potentiel estimé par les audits des dossiers médicaux ou le recensement actif Ce type d études a été mis en place dans un certain nombre de pays européens et nord-américains afin d estimer le potentiel de donneurs et d évaluer la performance des organisations ou des équipes en charge du recensement et du prélèvement. En pratique, ces études sont basées sur une

4 4 P. Tuppin et al. expertise rétrospective (interne ou externe) des dossiers de malades décédés en réanimation ou sur un recensement hospitalier prospectif des personnes en EME. Cependant, l EME n est pas systématiquement inscrit dans le dossier du malade, ce qui pose problème pour l expertise rétrospective. L EME n est pas non plus aisément identifiable dans les bases de données hospitalières. L extrapolation des taux de personnes en EME par million d habitants calculés sur le bassin de population de l étude permet d appréhender un potentiel de donneurs. Le pourcentage de malades en EME parmi les personnes décédées en réanimation, tous types d études confondus, est compris entre 9 et 13 % avec des variations selon le niveau d équipement de l hôpital et le type de pathologies prises en charge. Il faut noter une stabilité de ce pourcentage entre les études malgré des méthodes et des zones géographiques différentes, notamment en France [3]. Le taux de donneurs potentiels extrapolé est compris entre 40 et 62 pmh selon, d une part, la prise en compte ou non des contre-indications, d autre part, la probabilité ou la certitude du diagnostic d EME [3 15]. L application de ces bornes (40 et 62) en France permet d obtenir un potentiel de donneurs en EME compris entre 2500 et Le nombre de 3147 donneurs recensés (49,8 pmh) en France en 2007 est donc inclus dans cet intervalle théorique. Potentiel estimé par les données hospitalières En 2007, le programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI) en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) a enregistré personnes décédées dans des hôpitaux de court séjour dont en hôpital public. Parmi ces décès hospitaliers, patients avaient moins de 75 ans et moins de 70 ans. Dans ce système, il est possible d éliminer les décès dont les diagnostics collectés lors du séjour hospitalier correspondent à une contre-indication absolue ou relative : infection par le VIH, rage, tuberculose, encéphalite et autres comme certains cancers et méningites [16]. Le nombre de décès après exclusion de ces diagnostics était alors pour les hôpitaux publics de pour les moins de 75 ans et de pour les moins de 70 ans. Les diagnostics notifiés lors du séjour sont nombreux et pas tous susceptibles d être associésàun EME. Pour cela ont été seulement conservés les diagnostics concernant un accident vasculaire cérébral (AVC), un traumatisme de la tête et du cou, une anoxie et un arrêt cardiorespiratoire. Le nombre de décès hospitaliers était alors de 5700 pour les moins de 70 ans et de 7500 pour les moins de 75 ans. Néanmoins, il s agit d une estimation haute du potentiel de donneurs car parmi ces 5700 à 7500 décès hospitaliers, tous ne sont pas accompagnés d un EME. Cette «borne haute» est néanmoins cohérente avec l estimation obtenue par les études des décès en réanimation. Certaines ont aussi rapporté un pourcentage de décès avec EME sur l ensemble des décès hospitaliers compris entre 1 et 2 %, soit entre 2140 et 4280 décès avec EME sur les décès hospitaliers des hôpitaux publics de court séjour en 2007, quel que soit l âge. Ces chiffres restent cohérents avec les estimations de 2500 à 3900 personnes décédées avec un EME rapportées ci-dessus. Potentiel estimé par les causes médicales de décès Les AVC concernaient 42 % des donneurs recensés en 1996 et 55 % en Les traumatismes totalisaient 25 % d entre eux en 2007, dont 12 % d accidents de la voie publique (AVP) contre 25 % en En 2007, ces causes ou circonstances de décès étaient retrouvées pour 80 % des donneurs recensés. Les variations temporelles observées s expliquent, entre autres, par l évolution des pratiques et des critères de recensement, mais aussi par les caractéristiques épidémiologiques de ces causes. Les décès pour cause cérébrovasculaire ont globalement diminué de moitié entre 1986 et 2006, passant plus particulièrement, de 6504 à 2912 pour les moins de 65 ans et de à 3719 pour les ans, soit un total de 6631 décès de cause cérébrovasculaire pour les moins de 75 ans en 2006 (Fig. 1) [17]. Cette même année, 1718 donneurs avec AVC ont été recensés, soit près de 26 % des décès de cause cérébrovasculaire. Cette juxtaposition doit être pondérée par l existence de modes de codage différents entre le CépiDc et l Agence de la biomédecine, la survenue de décès en dehors des hôpitaux de court séjour et la présence de comorbidités appartenant aux contre-indications de prélèvement et limitant le recensement de personnes en EME. Néanmoins, d après les études spécifiques suscitées, la proportion de décès par AVC avec passage en EME serait de l ordre de 30 % et donc proche des 26 % recensés. Dans les comparaisons internationales de taux de donneurs prélevés et d estimations du potentiel de donneurs, il est nécessaire de garder en mémoire le faible taux de décès par AVC en France. En 2000, le taux de mortalité des ans standardisé sur l âge et le sexe de la population européenne était en France de 370 pmh, en Espagne de 480 pmh, au Pays-Bas de 490 pmh, en Allemagne de 520 pmh et en Angleterre et Pays de Galles de 560 pmh [18].AuxÉtats-Unis, il était de 458 pmh en 2006 [19]. Le nombre de décès par AVP a lui aussi diminué de moitié entre 1986 et 2006 ( décès passant à 4838) (Fig. 2) [20]. En 2006, 380 donneurs recensés avaient eu un traumatisme suite à un AVP soit près de 8 % des donneurs recensés avec cette cause de décès. Dans ce cas aussi, la juxtaposition des chiffres doit être encore plus prudente compte tenu des décès immédiats hors hôpital, d un pourcentage certainement plus faible d EME comparativement aux AVC en raison de l existence de causes multiples de traumatismes avec létalité élevée sans passage par un EME. La France, avec 75 décès pmh par AVP en 2006, se situe en dessous du taux brut moyen européen de 85 pmh et, plus particulièrement, du taux espagnol (93 pmh) [21]. Aux États-Unis, ce taux était de 150,4 pmh [19]. La part des traumatismes hors AVP chez les donneurs recensés est aussi en diminution : 21,3 % en 1996 contre 14,9 % en L évolution du nombre de traumatismes hors AVP est plus difficilement mesurable à partir des causes de décès. Leur diminution peut être imputée, comme pour les AVP, à l information, la prévention mais aussi l amélioration de l habitat et des conditions de travail. En résumé, les trois causes ou circonstances majeures (AVC, traumatismes dont AVP) associées au décès de 80 % des donneurs en EME connaissent une forte diminution en France induisant une diminution de moitié du potentiel de donneurs en EME en 20 ans.

5 Potentiel de donneurs d organes en France 5 Figure 1 Évolution du nombre de décès par maladies cérébrovasculaires en France. Source : Inserm-CépiDc. Figure 2 Évolution du nombre de décès par accidents de la voie publique en France. Source : Observatoire national de la sécurité routière. Le potentiel dans les régions françaises La disparité des taux régionaux de donneurs recensés (de 25,1 pmh à 64,9 pmh en 2007) et l absence de donneurs recensés dans certains départements permettent de penser que le potentiel de donneurs pourrait être optimisé dans certaines régions [1]. L utilisation des différentes sources de données est plus délicate pour l évaluation des potentiels régionaux en raison de pratiques de codage différentes, notamment pour le PMSI, d absence de renseignements sur le domicile et de variations annuelles plus importantes à cet échelon [22]. Néanmoins, le Tableau 1 juxtapose le nombre de donneurs recensésàcelui des décès par AVP et par AVC. La proportion de donneurs recensés avec AVC sur le nombre de décès par maladies cérébrovasculaires chez les moins de 75 ans variait de 7 % à 37,3 % selon les régions. Elle était modérément corrélée au taux de donneurs recensés(r = 0,6). Cet indicateur permettrait de repérer d éventuels défauts de recensement pour cette cause mais elle doit être approfondie en fonction des contextes régionaux. Des études régionales spécifiques comme les audits ou recensement sont essentielles pour estimer le potentiel régional et développer des actions correctrices. De nombreux facteurs peuvent générer et expliquer les variations de taux pmh entraînant des sous- ou surestimations des taux régionaux de donneurs recensés et du potentiel de donneurs. Un de ces facteurs, jamais étudié à notre connaissance, serait l existence de flux géographiques de donneurs

6 6 P. Tuppin et al. Tableau 1 Indicateurs régionaux de potentiel de donneurs en EME en 2006 et Donneurs recensés 2006 Décès inférieur à 75 ans par AVC 2006 AVC recensés par rapport aux décédés par AVC Décès par AVP 2006 (pmh) (n) (Total) (%) (Total) Résidant dans une autre région a (%) Donneurs prélevés 2007 Hors de sa région de domicile b (%) Résidant dans la région et prélevés dans la région (pmh) c Ensemble des résidants de la région (pmh) d Quel que soit le lieu de résidence (pmh) e Corse 29, ,0 40 0,0 33,3 7,2 10,8 7,2 Auvergne 40, , ,0 19,2 15,7 19,4 18,7 Midi-Pyrénées 37, , ,6 11,8 16,2 18,4 20,2 Bourgogne 53, , ,9 27,9 19,0 26,4 26,4 Nord Pas-de-Calais 53, , ,7 5,8 20,1 21,3 21,1 Bretagne 49, , ,8 10,5 22,0 24,6 25,3 Picardie 37, , ,4 37,1 11,7 18,6 14,9 Champagne-Ardenne 47, , ,1 29,0 16,5 23,3 21,8 Basse-Normandie 60, , ,0 21,4 15,2 19,3 17,2 Languedoc-Roussillon 50, , ,9 7,9 22,7 24,6 24,6 Aquitaine 44, , ,3 12,3 22,8 26,0 25,6 PACA 41, , ,8 7,8 19,7 21,4 22,6 Haute-Normandie 48, , ,1 16,7 16,5 19,8 18,2 Franche-Comté 56, , ,1 11,8 26,1 29,5 28,7 Limousin 39, , ,1 4,3 30,3 31,6 39,9 Poitou-Charentes 51, , ,9 15,6 31,4 37,2 33,7 Alsace 60, , ,0 2,6 20,2 20,8 23,5 Rhône-Alpes 40, , ,0 5,6 25,3 26,8 28,1 Lorraine 61, , ,8 12,5 20,9 23,9 22,2 Pays-de-Loire 55, , ,6 13,1 27,0 31,1 30,2 Île-de-France 51, , ,1 9,1 21,7 23,9 23,3 Centre 61, , ,6 12,7 21,9 25,1 28,7 Total 49, , ,0 12,0 21,2 24,0 24,0 Agence de la biomédecine, Inserm-CépiDc, PMSI. Le total de certains indicateurs peut être discordant avec les chiffres nationaux en raison de données manquantes pour le lieu de domicile ou certains indicateurs régionaux. a Pourcentage de donneurs prélevés dans la région mais domiciliés dans une autre région parmi l ensemble des donneurs prélevés dans la région. b Pourcentage de donneurs domiciliés dans la région mais prélevés dans une autre région parmi l ensemble des donneurs prélevés et domiciliés dans cette région. c Ensemble des donneurs domiciliés et prélevés dans la même région, divisé par la population de la région. d Résidant dans la région et prélevé toutes régions de prélèvement confondues, divisé par la population de la région. e Ensemble des donneurs prélevés dans la région toutes régions de domicile confondues, divisé par la population de la région.

7 Potentiel de donneurs d organes en France 7 générés par les filières de soins et de prélèvement, mais aussi par les déplacements personnels d individus immobilisés par la soudaineté des causes associées à un EME. La base de données hospitalières issue du PMSI permet d identifier 98 % des donneurs prélevés en 2007 avec le détail de leur région de domicile. Globalement, 12 % des donneurs prélevés le sont en dehors de leur région de résidence mais il existe des niveaux ou des différentiels de flux importants selon les régions (Tableau 1). Le pourcentage de donneurs résidant hors de la région, parmi les donneurs prélevés dans la région, est élevé pour le Limousin, le Centre, l Alsace, Midi-Pyrénées. Celui de donneurs résidant dans la région et prélevés en dehors est élevé pour la Picardie, Poitou-Charentes, la Haute-Normandie et la Basse-Normandie. Néanmoins, ces flux sont équilibrés dans de nombreuses régions et leur impact sur les taux pmh n excède pas une différence supérieure à 10 pmh entre le taux de donneurs résidents de la région (indépendamment de la région de prélèvement) et celui de donneurs prélevés dans la région (quel que soit son lieu de résidence). La faiblesse des effectifs nécessite des précautions d interprétation. Néanmoins, l impact de ces flux sur les variations annuelles des taux régionaux de donneurs recensés ou prélevés, variations souvent importantes en fonction de la population régionale, mériterait d être étudié. L objectif d atteinte d un taux pmh moyen de donneurs recensés (i.e. le taux national) ou similaire aux régions voisines prend rarement en compte l importance de la population des régions à faibles taux et l impact d un gain en pmh sur le nombre de donneurs potentiels et de greffes. Théoriquement, si les régions avec un taux de donneurs recensés inférieur à 50 pmh en 2007 sont ramenées à ce taux qui équivaut au taux national 2007 (12 régions), l apport serait de 152 donneurs recensés supplémentaires soit 76 prélevés et64greffesrénales réalisées. Pour un taux de 55 pmh (17 régions), ces chiffres seraient respectivement de 387 recensés, 195 prélevés et 162 greffes. Pour un taux de 60 pmh, fourchette haute d estimation du potentiel de donneurs en ME (20 régions), on obtient 657 recensés, 329 prélevés et 275 greffes. Sur un plan national, l objectif théorique de faire évoluer certaines régions vers des taux de donneurs recensés plus élevés permettrait une augmentation de 2 % du nombre de greffes rénales réalisées à l aide de greffons de donneurs en EME en fixant le taux de donneurs recensés à50 pmh et une augmentation de 10 % pour un taux de donneurs recensés à 60 pmh. Un potentiel de donneurs en EME identique en France et en Espagne? L étude des taux nationaux de donneurs prélevés pmh est une étape classique pour comparer les pays entre eux, en faisant l hypothèse que le taux le plus élevé pourrait être atteint par tout pays. En 2007, le taux français de 24,8 pmh se positionnait derrière celui de l Espagne (32,3 pmh) et celui des États- Unis (26,6 pmh) [23]. Néanmoins, de nombreux facteurs peuvent avoir une influence et un taux élevé de donneurs prélevés ne préjuge pas forcément d un potentiel de donneurs plus important comme démontré ci-dessous. Les premiers facteurs évoqués concernent les différences d organisation du recensement des donneurs, du prélèvement, du mode de recueil de la position par rapport au don et du taux de refus. Par exemple, le taux élevé de donneurs prélevés en Espagne est principalement expliqué par la haute performance des modes de recensement des donneurs et de prise en charge des familles, qui inspire de nombreux pays [24]. Les différences de pratiques de greffe influent aussi sur ces taux et peuvent élargir le potentiel d un pays, comme la possibilité de greffes à partir de donneurs avec des marqueurs d infection virale ou le recul de l âge des donneurs. Des facteurs épidémiologiques peuvent également aussi avoir une forte influence sur le potentiel : la structure démographique de la population, la fréquence des contre-indications au don et à la greffe, les niveaux de mortalité pour les principales causes de décès associées à la ME et leurs facteurs favorisant... Par exemple, l Espagne compte 45,2 millions d habitants en 2007 et la France 63 millions. En théorie, la France devrait donc avoir un nombre de donneurs potentiel plus élevé. La proportion de donneurs prélevés décédés d un AVC était de 62 % en Espagne contre 54 % en France et pour les AVP respectivement de 11,4 % contre 12,3 %, soit pour les deux pays respectivement 73 % et 65 % des donneurs [1,24]. Oren 2006, le total des décès par maladies cérébrovasculaires était de en Espagne et de en France dont respectivement 6860 et 6631 chez les moins de 75 ans. En Espagne, 4104 décès par AVP ont été enregistrés en 2006 contre 4709 en France [17,21,25]. Pour ces causes, le potentiel de donneurs en EME pourrait être théoriquement similaire dans ces deux pays. L Espagne ne fournit pas de chiffres sur les donneurs recensés, mais le nombre de 1509 donneurs prélevés est proche de celui de 1442 en France pour 2006 et la différence importante des taux serait expliquée par un effectif de population différent. Si l on applique le taux d opposition de l Espagne (15 %) en France, le nombre de donneurs prélevés en France atteindrait 2046, soit un taux de 33,0 pmh de donneurs prélevés proche de celui de 33,8 pmh rapporté par l Espagne en Ces données sont donc en faveur d un potentiel de donneurs similaire entre les deux pays malgré une différence de population et d un niveau équivalent de donneurs prélevés ; c est en réalité le moindre niveau d opposition qui permet en Espagne d optimiser son potentiel par rapport à la France. L optimisation maximale du potentiel de donneurs en EME a ses limites Le modèle espagnol avec un recensement très actif et une baisse de l opposition semble plafonner car les taux annuels de donneurs prélevés tendent à se stabiliser. Si son efficacité sur le prélèvement est reconnue, il pose question pour la greffe et la survie du greffon. L âge moyen des donneurs prélevés en Espagne en 2007 était de 55 ans, pour 50 ans en France. Cela laisse supposer, chez les donneurs en Espagne, une fréquence plus élevée du diabète et de l HTA, délétères pour la fonction rénale et des contre-indications telles que certains cancers diminuant la fréquence de greffons prélevés ou non greffés. L exclusion des donneurs prélevés sans organes greffés fait passer le taux espagnol de 34,3 donneurs prélevés pmh à 30,1 pmh (soit 209 donneurs de moins représentant 13,2 %

8 8 P. Tuppin et al. des donneurs) et le taux français de 24,7 pmh à 23,3 pmh (94 donneurs, 6 % des donneurs). Plus précisément, seuls 72 % des greffons rénaux potentiels des donneurs en EME prélevés en Espagne ont été greffés (2102 greffons) contre 87 % en France (2727 greffons) alors que le potentiel de donneurs est en théorie équivalent. Cela minimise le bénéfice du faible taux d opposition de l Espagne. En effet, la différence de 15 % de reins greffés entre les deux pays (87 % et 72 % des reins prélevés) équivaut à 240 donneurs prélevés en moins en Espagne alors que la différence de 15 % sur le niveau d opposition en Espagne correspond à 300 donneurs prélevés en plus en Espagne. Il faut noter que le taux d opposition est calculé en Espagne par rapport au nombre d entretiens familiaux. La France le rapporte au nombre de donneurs recensés et non sur l ensemble des donneurs recensés pour lesquels une recherche de l opposition a été possible. Dans ce cas, il existe un risque de sous-estimation de l opposition car il est possible que les 20 % de donneurs non prélevés pour autres causes soient plus opposants. Quelle influence des autres types de dons sur la pénurie, selon les pays? Les pays occidentaux sont engagés de manière variable dans les prélèvements sur donneurs vivants ou, plus récemment, sur donneurs à cœur arrêté. Dans certains pays, le taux de donneurs vivants dépasse celui des donneurs en EME prélevés : c est le cas des Pays-Bas, du Royaume-Uni et de la Grèce (Fig. 3). Ce sont des pays où lapénurie de greffons de donneurs en EME est la plus importante, auxquels il faut ajouter les États-Unis (Fig. 4). Si l apport de ce type de donneurs permet de diminuer la pénurie de greffons, cette dernière demeure élevée dans ces pays, excepté pour les Figure 3 Taux de donneurs dans différents pays selon le type de donneur en Source : Newsletter transplant. Figure 4 Niveau de pénurie tous types de donneurs et en l absence de donneurs vivants ou de donneurs à cœur arrêté dans différents pays en Pénurie : nombre de malades toujours inscrits sur liste d attente de greffe rénale au début et en cours d année 2007, divisé par le nombre de greffons rénaux prélevés (sur la base de deux pour le donneur décédé et d un pour le donneur vivant) selon le type de donneurs prélevés en * Pas d effectif disponible de malades inscrits au cours de 2007.

9 Potentiel de donneurs d organes en France 9 Pays-Bas qui ont le niveau de pénurie de greffons le plus faible et les taux de donneurs vivants et à cœur arrêté les plus élevés. Au Royaume-Uni, le rapport de 10,7 inscrits pour un greffon passe à 4,9 avec l apport des donneurs vivants et à cœur arrêté ; aux Pays-Bas, ce rapport passe de 6,2 à 2,0 ; aux États-Unis de 6,8 à 5,0 et en France de 3,3 à 2,9 (Fig. 4). Pour la France, le niveau de pénurie énoncé dans la comparaison des données internationales est plus faible que celui rapporté plus haut car ce n est pas le nombre de greffons greffés qui est pris en compte mais le nombre de greffons théoriquement disponibles soit deux par donneurs décédés et un par donneur vivant. La pénurie est également influencée par le niveau de la demande qui peut varier selon les pays en fonction des caractéristiques démographiques, de l épidémiologie de l insuffisance rénale et de ses causes, mais aussi de l accès à la dialyse et de son niveau de qualité,desapriseencharge financière, des pratiques médicales et des recommandations pour l inscription en liste d attente de greffe rénale. Elle est aussi dépendante de l historique des niveaux de prélèvement et d inscription. Les pays avec une pénurie élevée sont ceux avec des taux annuels de donneurs régulièrement plus faibles. L Italie est un des seuls pays européens avec la France où le taux de donneurs en EME a fortement progressé. Les Pays-Bas font exception mais ils ont été undespremierspaysàs orienter et développer la greffe à l aide de donneur vivant et de donneur à cœur arrêté. Leseulpaysquisembleneplusavoirunnombre important de malades toujours inscrits en début d annéeest l Espagne qui maintient un taux élevé de donneurs en EME depuis plus de dix ans. Tableau 2 Impact sur le nombre de reins greffés et la pénurie issus des données 2007, des niveaux de diminution du taux d opposition ou d augmentation du nombre de donneurs vivants ou à cœur arrêté. Reins greffés (n) Opposition (%) 30 a 0 3, , , ,8 Donneur vivant (%) 0 3,7 8 a 235 3, , , , ,9 Cœur arrêté (n) 39 a 42 3, , , ,4 Pénurie b a Niveau b Pénurie : nombre de malades toujours inscrits sur liste d attente de greffe rénale au début et en cours d année 2007, divisé par le nombre de greffons rénaux prélevés (sur la base de deux pour le donneur décédé et d un pour le donneur vivant). Quel impact sur la pénurie des actions possibles en France? Le Tableau 2 présente l impact, sur le nombre de reins greffés et la pénurie issus des données 2007, des niveaux de diminution du taux d opposition ou d augmentation du nombre de donneurs vivants ou à cœur arrêté sur la base des chiffres de Une diminution de 30 % à 20 % du taux d opposition aurait en théorie permis de greffer 529 reins supplémentaires en France en 2007, soit une chute du niveau de la pénurie pour des greffons de donneur en EME qui serait passé de 3,7 à 3,1 inscrits pour un rein greffé provenant de donneurs en EME. L augmentation du nombre de donneurs vivants, passant théoriquement de 235 (8 % des greffes rénales en 2007) à 551 (20 % des greffes 2007) soit 316 donneurs vivants supplémentaires, aurait fait diminuer le niveau de pénurie toutes origines de greffons confondues de 3,4 à 3,0. L augmentation du nombre de donneurs à cœur arrêté permettrait aussi une diminution de la pénurie, mais dans une moindre mesure si l on prend en compte les chiffres de 2007 en France : 42 reins greffés pour 39 donneurs prélevés soit 53 % des reins potentiels. Le passage de 39 donneurs à cœur arrêté à 150 permettrait au nombre de greffes rénales d évoluer de 42 à 159 et de faire chuter la pénurie de 3,7 à 3,5. Le cumul de ces trois stratégies (taux d opposition à 20 %, pourcentage de greffes à partir de donneurs vivants de 20 % par rapport au niveau 2007, 150 donneurs à cœur arrêtés prélevés) permettrait 1004 greffes rénales supplémentaires et d atteindre un niveau de pénurie de 2,5 au lieu de 3,3 malades en attente pour un rein greffé. Cela permettrait d effectuer près de 4000 greffes par an et d atteindre le niveau de demande de greffons des malades inscrits en cours d année (3671 en 2008). Mais cela ne permettrait pas une diminution rapide de la demande des malades toujours inscrits au début de chaque année (6509 en 2008) qui pourrait, dans ce cas, s éteindre au bout de 16 ans si les dynamiques de prélèvement, d inscription et de greffe restent constantes. D autres stratégies avec un impact plus limité sur la pénurie sont développées, comme les donneurs en EME avec certaines sérologies virales positives ou un groupe ABO incompatible et les donneurs vivants croisés. Conclusion Le niveau de recensement des donneurs en EME en France semble correspondre au potentiel qui serait compris entre 3500 et 4000, face à une pénurie de 3,7 inscrits pour un greffon rénal de donneurs en EME. La longue stagnation de l opposition au don à un niveau élevé représente un argument majeur pour des actions de communication ciblées visant à optimiser le potentiel de donneurs se retrouvant en EME avec un impact théorique conséquent mais néanmoins limité sur la pénurie. L optimisation du recensement dans certaines régions est bien sûr nécessaire mais avec un impact limité au plan national. C est la conjonction d actions vers les différents types de donneurs possibles comme dans certains pays du Nord, confrontés à une pénurie plus ancienne et importante de greffons rénaux, qui permettra d amoindrir

10 10 P. Tuppin et al. plus efficacement la pénurie actuelle de greffons et d anticiper progressivement son accroissement sans oublier, dans un débat de société, l économie annuelle substantielle de l ordre de 50 à euros par greffe rénale à partir de la seconde année et, bien sûr, l amélioration de la qualité de vie du malade. Conflits d intérêts Les auteurs ne déclarent pas de conflits d intérêts. Références [1] Rapport annuel de l activité de prélèvement et de greffe d organes en France en Agence de la biomédecine. [consulté le 01 août 2009]. [2] Réseau épidémiologie information néphrologie. Rapport [consulté le 01 août 2009]. [3] Senouci K, Guerrini P, Diene E, Atinault A, Claquin J, Bonnet F, et al. A survey of the follow-up of patients in severe coma: implications for brain death diagnosis and organ procurements. Intensive Care Med 2004;30: [4] Opdam HI, Silvester W. Identifying the potential organ donor: an audit of hospital deaths. Intensive Care Med 2004;30: [5] Opdam HI, Silvester W. Potential for organ donation in Victoria: an audit of hospital deaths. Med J Aust 2006;185: [6] Wesslau C, Grosse K, Krüger R, Kücük O, Mauer D, Nitschke FP, et al. How large is the organ donor potential in Germany? Results of an analysis of data collected on deceased with primary and secondary brain damage in intensive care unit from 2002 to Transpl Int 2007;20: [7] Madsen M, Bøgh L. Estimating the organ donor potential in Denmark: a prospective analysis of deaths in intensive care units in northern Denmark. Transplant Proc 2005;37: [8] Cloutier R, Baran D, Morin J, Dandavino R, Marleau D, Naud A, et al. Brain death diagnoses and evaluation of the number of potential organ donors in Quebec hospitals. Can J Anesth 2006;53: [9] Barber K, Falvey S, Hamilton C, Collett D, Rudge C. Potential for organ donation in the United Kingdom: audit of intensive care records. BMJ 2006;332: [10] National potential donor audit. UK Transplant. uktransplant.org.uk/ [consulté le 01 août 2009]. [11] Cuende Melero N, Canon Campos JF, Miranda Serrano B, Alonso Gil M. The organ donation process: a program for its evaluation and improvement. Organs Tissues 2002;2: [12] Gore SM, Cable DJ, Holland AJ. Organ donation from intensive care units in England and Wales: two year confidential audit of death in intensive care. BMJ 1992;304: [13] Navarro A. Brain death epidemiology: the Madrid study. Transplant Proc 1996;128: [14] Sheehy E, Conrad SL, Brigham LE, et al. Estimating the number of potential organ donors in the United States. N Engl J Med 2003;14: [15] Tuppin P, Pessione F. Estimating the number of potential organ donors. N Engl J Med 2003;349: [16] Ojo AO, Pietroski RE, O Connor K, McGowan JJ, Dickinson DM. Quantifying organ donation rates by donation service area. Am J Transplant 2005;5: [17] Centre d épidémiologie sur les causes de décès-inserm. [consulté le 01 juin 2009]. [18] Muller-Nordhorn J, Binting S, Roll S, Willich S. An update on regional variation in cardiovascular mortality within Europe. Eur Heart J 2008;29: [19] Centers for disease control and prevention. Faststats home page. [consulté le 01 juin 2009]. [20] Observatoire national interministériel de la sécurité routière. [consulté le 01 juin 2009]. [21] European Road safety observatory. Annual statiscal report [consulté le 01 juin 2009]. [22] Fiches régionales de l activité de prélèvement et de greffe d organes en France. Agence de la biomédecine. [consulté le 01 août 2009]. [23] International figures on organ donation and transplantation Conseil de l Europe. Newsletter Transplant 2008; 13: n o 1. [consulté le 01 juin 2009]. [24] Organizacion nacional de trasplantes (ONT). [25] Ministerio de sanidad y politica social. Mortalidad por causa de muerte. [consulté le 01 juin 2009].

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