vendredi 23 octobre 2015 Page 1 sur 8 Benoît MALO 119 bte D, Av de Marathon B BRUXELLES Direction générale du sport
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1 Benoît MALO 119 bte D, Av de Marathon B BRUXELLES benoit.malo@skynet.be Ministère de la Communauté Française Administration générale de l aide à la jeunesse, de la santé et du sport Direction générale du sport Dépôt central de prêt de matériel sportif ADEPS 34, rue de la Métallurgie à 4530 Villers-le-Bouillet FORMULAIRE DE LOCATION «PERCHE» Je sollicite un prêt de matériel et déclare avoir pris connaissance du règlement général en matière de prêt de matériel sportif. Identité du demandeur : N demande : / Nom du Club : Nom de l'entraîneur : Adresse : N Localité : N de tél. : N de GSM : Adresse Durée du Prêt : saison retour des perches : 14 octobre 2016 Date et Signature du secrétaire du club : Cachet du Club : Athlètes : Athlètes : Remplir ce document Envoyer le document complété et signer par le secrétaire de club à : Benoît MALO, Av de Marathon, 119 bte D BRUXELLES ou par fax : au ou par mail : benoit.malo@skynet.be Vous recevrez une note à payer : verser le montant de la location sur le compte : de la LBFA Avenue de Marathon, 119 bte d BRUXELLES. Les perches accordées pourront être enlevées au dépôt à Villers-le- Bouillet dès que vous recevrez le document «sortie du dépôt». Règlement Les sportifs de haut niveau ont une priorité sur 6 perches, les espoirs sportifs ont une priorité sur 4 perches, les athlètes du top 10 belge par catégorie ont une priorité sur 2 perches, les autres n ont pas de priorité lors de l attribution des perches. Toutes les données doivent être introduites pour chaque athlète. Le prêt du matériel est individuel. Celui-ci ne peut-être cédé à d autres athlètes ou à d autres clubs. Cependant les perches peuvent être prêtées sur un lieu de compétition ou de stage mais sous la responsabilité de l athlète présent à la manifestation et titulaire de la perche. Au retour, les perches doivent être rendues propres et sans «grip collant», c'est-à-dire dans l état dans lequel elles ont été prêtées. Toutes les perches d un même dossier doivent être rapportées en même temps avec le présent document sans quoi le retour pourra être refusé. Tout retard lors du retour des perches sera sanctionné par le traitement de votre prochaine demande en dernier lieu. Une perche non rentrée sera facturée au prix coûtant à l athlète ou au club qui l aura reçu en location. Une perche cassée sera facturée au prix forfaitaire de 150, à condition de renter toutes les parties cassées (perche complète en morceaux avec le bouchon). Un bouchon cassé ou manquant sera facturé à 13. N 1 Nom du Perchiste Catégorie Performance(s) N 4 Nom du Perchiste Catégorie Performance(s) N 2 Nom du Perchiste Catégorie Performance(s) N 5 Nom du Perchiste Catégorie Performance(s) N 3 Nom du Perchiste Catégorie Performance(s) N 6 Nom du Perchiste Catégorie Performance(s) vendredi 23 octobre 2015 Page 1 sur 8
2 Longueur en cm 510 Nom de l'athlète: n Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Longueur en cm 500 Nom de l'athlète: n Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Nordic Standard , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FXw , Nordic Standard , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FXw , Pacer carbone FX w , Pacer Carbone FXw , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Nordic Standard , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX w , Pacer Carbone FXw , Pacer Carbone FXw , Pacer Carbone FX w , Pacer Carbone FXw , Pacer Carbone , Pacer Carbone , Pacer Carbone FX w , Pacer Carbone FXw , Pacer Carbone FX w , Pacer Carbone , Pacer Carbone , Pacer Carbone FX w , Pacer Carbone , Pacer Carbone cm 77 19, Pacer Carbone , Pacer Carbone , Longueur en cm 490 Nom de l'athlète: n Pacer Carbone FXw , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX w , Pacer Carbone , vendredi 23 octobre 2015 Page 2 sur 8
3 Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX w , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX w , Pacer Carbone FXw , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone , Pacer Carbone FXw , Pacer Carbone , Pacer Carbone FX , Longueur en cm 480 Nom de l'athlète: n Pacer Carbone , Pacer Carbone , Pacer Carbone , Pacer Carbone , Pacer Ordinaire , Pacer Ordinaire , Pacer Ordinaire cm 75 21, Longueur en cm 475 Nom de l'athlète: n UCS Spirit UCS Spirit UCS Spirit Nordic Standard , UCS Spirit UCS Spirit Pacer Carbone , Nordic Standard , Longueur en cm 470 Nom de l'athlète: n Pacer carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer carbone FX w , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , vendredi 23 octobre 2015 Page 3 sur 8
4 Pacer Ordinaire FX Pacer carbone FX w , Pacer Carbone , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone , Pacer Carbone FX , Longueur en cm 460 Nom de l'athlète: n Pacer Carbone , Pacer Ordinaire Pacer Carbone FX , Pacer Carbone , Pacer Ordinaire , Pacer Carbone , Longueur en cm 450 Nom de l'athlète: n Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Ordinaire FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Carbone FX , Pacer Ordinaire , Pacer Ordinaire cm 75 18, Pacer Carbone FX , Pacer Ordinaire pacer Carbone , Pacer Carbone FX , Pacer Ordinaire cm 70 20, Pacer Carbone , Pacer Ordinaire Pacer Ordinaire cm Longueur en cm 445 Nom de l'athlète: n UCS Spirit UCS Spirit , Longueur en cm 440 Nom de l'athlète: n Pacer Ordinaire FX , Pacer Mystic Carbon Pacer Mystic Carbon , Pacer Mystic Carbon , Pacer Ordinaire FX , Pacer Mystic Carbon , Pacer Ordinaire FX Pacer Carbone Mysti , Pacer Mystic Carbon , vendredi 23 octobre 2015 Page 4 sur 8
5 Pacer Mystic Carbon , Pacer Mystic Carbon , Pacer Mystic Carbon , Pacer Ordinaire FX , Pacer Mystic Carbon , Pacer Mystic Carbon , Pacer Carbone , Pacer Carbone Mysti , Pacer Ordinaire FX , Pacer Mystic Carbon , Pacer Mystic Carbon , Pacer Mystic Carbon , Pacer Ordinaire FX , Pacer Mystic Carbon , Pacer Ordinaire , Pacer Ordinaire , Pacer Ordinaire , Pacer Ordinaire , Pacer Ordinaire cm 57 27, Longueur en cm 430 Nom de l'athlète: n Pacer Carbone Pacer Carbone UCS Spirit , Nordic Evo ? Nordic Evo ? Nordic Evo ? Longueur en cm 425 Nom de l'athlète: n Nordic EVO , Nordic EVO , Nordic EVO , Pacer Ordinaire Nordic EVO , Pacer Carbone FXw , Pacer Mystic Carbon , Pacer Mystic Carbon , Pacer Ordinaire FX Pacer Mystic Carbon , Pacer Carbone Mysti , Pacer Carbone Mysti CM Pacer Mystic CM Pacer Mystic Pacer Mystic Carbon , Pacer Ordinaire , Pacer Ordinaire , Pacer Ordinaire , Pacer Carbone Mysti , vendredi 23 octobre 2015 Page 5 sur 8
6 Pacer Carbone Mysti , Pacer Carbone Mysti , Pacer Ordinaire cm 57 27, Pacer Ordinaire , Pacer Ordinaire Longueur en cm 420 Nom de l'athlète: n Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Longueur en cm 415 Nom de l'athlète: n Pacer Carbone Pacer Carbone Pacer Carbone Mysti FX w , Pacer Carbone Mysti FX w , Pacer Carbone Longueur en cm 400 Nom de l'athlète: n Pacer Ordinaire FX Pacer Mystic Carbon , Pacer Ordinaire FX Pacer Ordinaire FX cm 70 18, Pacer Mystic Carbon , Pacer Ordinaire FX , Pacer Ordinaire FX , Pacer Ordinaire , Pacer Mystic Carbon , Pacer Ordinaire FX , Pacer Ordinaire FX , Pacer Ordinaire FX , Pacer Mystic Carbon , vendredi 23 octobre 2015 Page 6 sur 8
7 Pacer Ordinaire FX , Pacer Ordinaire FX , Pacer Ordinaire FX , Pacer Mystic Carbon , Pacer Ordinaire , Pacer Mystic Carbon , Pacer Ordinaire FX , Pacer Ordinaire , Pacer Ordinaire FX , Pacer Ordinaire FX , Pacer Ordinaire FX , Pacer Ordinaire cm Pacer Ordinaire cm 54 25, Pacer Ordinaire FX , Pacer Ordinaire , Pacer Ordinaire FX , Pacer Ordinaire FX , Longueur en cm 375 Nom de l'athlète: n Pacer Mystic , Pacer Mystic cm 59 34, Pacer Mystic , Pacer Mystic , Pacer Ordinaire FX , Pacer Mystic FX , Pacer Mystic , Pacer Mystic , Pacer Mystic cm 52 25, Pacer Mystic , Pacer Ordinaire FX , Pacer Mystic cm Pacer Mystic , Longueur en cm 360 Nom de l'athlète: n Pacer Ordinaire Pacer Mystic , Pacer Ordianire FX , Pacer Ordinaire , Pacer Mystic cm 50 32, Pacer Ordinaire , Pacer Mystic , Pacer Mystic , Pacer Mystic , Pacer Mystic , Pacer Mystic , Pacer Mystic cm 41 37, Pacer Mystic , vendredi 23 octobre 2015 Page 7 sur 8
8 Longueur en cm 350 Nom de l'athlète: n Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire Lerc Noire CM Longueur en cm 335 Nom de l'athlète: n Pacer Mystic Pacer Mystic , Pacer Mystic , Pacer Mystic , Pacer Mystic Pacer Mystic , Pacer Mystic Longueur en cm 320 Nom de l'athlète: n Pacer Ordinaire Pacer Mystic , Pacer Mystic Pacer Mystic , Pacer Mystic , Pacer Mystic CM 41 32, Pacer Mystic , Pacer Mystic , Pacer Mystic , Pacer Mystic , Pacer Mystic , Pacer Mystic , Pacer Mystic , Pacer Mystic , Longueur en cm 200 Nom de l'athlète: n PercheInitiation 200 Dima PercheInitiation 200 Dima PercheInitiation 200 Dima Pacer Ordinaire Longueur en cm 310 Nom de l'athlète: n Pacer Mystic Pacer Mystic , Pacer Mystic , vendredi 23 octobre 2015 Page 8 sur 8
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