DEMANDE DE DEVIS «RC Produits Aéronautiques et spatiaux»

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1 DEMANDE DE DEVIS «RC Produits Aéronautiques et spatiaux» Direction Aviation Conformément à l'article L112 du Code des Assurances, la proposition d'assurance n'engage ni l'assuré ni l'assureur ; seul le contrat ou la note de couverture constate leur engagement. Merci de bien vouloir retourner ce document complété et signé par courrier ou par fax au Identification de la société Nom et Adresse du Proposant : Téléphone : N de SIRET : Coordonnées du Responsable des Assurances : Noms des filiales devant bénéficier de la qualité d'assuré additionnel : Définition de l activité générale du proposant et de ses filiales : Nombre de salariés : Date de début des activités aéronautiques et/ou spatiales : Nature des risques à couvrir : Limites de garanties sollicitées OUI NON MONTANTS 1. Risques Produits après livraison (garantie C) : Limite de garantie pour la période d assurance 2. Option 1 : Risques liés aux biens confiés (garantie B) : Garantie par sinistre pour les dommages causés : aux biens aéronautiques (y compris les aéronefs dont l assuré est gardien ou dépositaire) : à des tiers du fait des biens visés ci-dessus (y compris les occupants à bord des aéronefs confiés) : 3. Option 2 Risques Pendant Exploitation (garantie A) : Page 1 sur 8

2 Chiffre d'affaires en euros : Sur les 12 derniers mois Du././. au././. Sur les 12 prochains mois Du././. au././. Aéronautique - Dont part taxable* - Dont critiques** Spatial - Dont part taxable* - Dont critiques*** * La part taxable correspond aux produits destinés au marché national ** Produits Aéronautiques Critiques : destinés à être montés sur, ou liés à Trains, Moteurs, Commandes de Vol, Systèmes de Guidage, Assistance Hydraulique. *** Produits Spatiaux Critiques : Batteries Accumulateurs Mécanismes Systèmes de Propulsion Système de Pilotage en Orbite Amplificateur de Puissance Fluides Carburants et Poudres. Production Description des produits fabriqués ou livrés et des services fournis par le Proposant (et ses filiales) se rapportant à ses activités aéronautiques et/ou spatiales Merci de joindre une plaquette de présentation de l entreprise et de sa production Lieu(x) de production et adresse(s) y compris celui des filiales Principaux programmes auxquels participe l'entreprise et à quel niveau Valeur unitaire moyenne de la production Page 2 sur 8

3 Description de l'organisation du contrôle qualité (normes, formation...) Noms des sous-traitants et part de la sous-traitance dans la production Page 3 sur 8

4 Répartition du chiffre d affaires HT : sur les 12 derniers mois PRODUITS AERONAUTIQUES FRANCE EXPORT SAUF U.S.A EXPORT U.S.A/CANADA VENTES CIVILES dont Hélicoptères A380 VENTES MILITAIRES dont EADS A400M AUTRES MISSILES MATÉRIELS ET SUPPORT AU SOL AUTRES PRODUITS ÉTUDES CIVILES ÉTUDES MILITAIRES RÉPARATION et/ou AUTRES PRESTATIONS PRODUITS SPATIAUX EUROPE USA AUTRES SATELLITES LANCEURS Ariane Autres Lanceurs EQUIPEMENTS AU SOL AUTRES PRODUITS OU SERVICES RELATIFS AUX ACTIVITES SPATIALES Page 4 sur 8

5 Sur les 12 prochains mois Ce tableau doit être rempli pour chaque bénéficiant de la présente garantie. PRODUITS AERONAUTIQUES FRANCE EXPORT SAUF U.S.A EXPORT U.S.A/CANADA VENTES CIVILES dont Hélicoptères A380 VENTES MILITAIRES dont EADS A400M AUTRES MISSILES MATÉRIELS ET SUPPORT AU SOL AUTRES PRODUITS ÉTUDES CIVILES ÉTUDES MILITAIRES RÉPARATION et/ou AUTRES PRESTATIONS PRODUITS SPATIAUX EUROPE USA AUTRES SATELLITES LANCEURS Ariane Autres Lanceurs EQUIPEMENTS AU SOL AUTRES PRODUITS OU SERVICES RELATIFS AUX ACTIVITES SPATIALES Page 5 sur 8

6 Relations commerciales Principaux clients de l'entreprise NOMS CHIFFRE D'AFFAIRES EVENTUELLES LIMITES REQUISES (par le client) Principaux fournisseurs de l'entreprise NOMS CHIFFRE D'AFFAIRES EVENTUELLES LIMITES REQUISES (par le fournisseur) Dispositions contractuelles entre l'assuré et ses clients en matière de responsabilité civile, ainsi qu'entre l'assuré et ses fournisseurs (renonciations à recours éventuelles) Informations complémentaires sur la stabilité financière de la société L assurance Nom de l assureur actuel Echéance du contrat Page 6 sur 8

7 Statistiques sinistres Date de survenance Nature Coût réel ou estimé Option assurance biens confiés Garantit le souscripteur contre les conséquences pécuniaires de sa responsabilité civile en tant que gardien, en raison des dommages matériels et corporels résultant d accidents causés aux et du fait des objets de la clientèle qui lui sont confiés, y compris les aéronefs, dans le cadre de son activité aéronautique. Recevez-vous des biens, pièces, outils confiés par des tiers? Type de biens confiés Nombre par an Nombre de biens confiés simultanément Nombre de jours moyens durant lesquels vous avez la responsabilité du bien Valeur max unitaire Nature de votre intervention sur ces biens Quel est le montant de la franchise que vous pensez pouvoir supporter Option assurance RC exploitation Garantit le souscripteur contre les conséquences pécuniaires de sa responsabilité civile à l égard des tiers lorsqu elle serait recherchée à l occasion de son activité aéronautique Page 7 sur 8

8 Réalisez-vous une partie de votre activité dans les locaux de vos clients? Quel est le chiffre d affaires? Existe-t-il une clause contractuelle particulière? Vos préposés agissent-ils sous la direction de votre client? Fait à, le.. Le Proposant LES INFORMATIONS FOURNIES DANS CE QUESTIONNAIRE SERONT TRAITEES CONFIDENTIELLEMENT. LE PROPOSANT DECLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS QUI PRECEDENT SONT A SA CONNAISSANCE RIGOUREUSEMENT EXACTS. TOUTE RETICENCE OU DECLARATION INTENTIONNELLEMENT FAUSSE, TOUTE OMISSION OU DECLARATION INEXACTE ENTRAINE SUIVANT LES CAS LES SANCTIONS PREVUES AUX ARTICLES L (NULLITE DU CONTRAT) ET L (REDUCTION DES INDEMNITES) DU CODE DES ASSURANCES. SIGNER LE PRESENT QUESTIONNAIRE N'ENGAGERA EN RIEN LE PROPOSANT A SOUSCRIRE L'ASSURANCE. NEANMOINS, IL EST CONVENU QUE CE DOCUMENT CONSTITUERA LA BASE DU CONTRAT DANS LE CAS OU UNE POLICE SERAIT EMISE. Page 8 sur 8