ADHÉSION SYNDICALE 2016 PÉRIODE DU 01/01 AU 31/12/2016

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1 ADHÉSION SYNDICALE 2016 PÉRIODE DU 01/01 AU 31/12/2016 À ENVOYER COMPLET AU SIM : SIM 176, FAUBOURG MÂCHÉ CHAMBÉRY 1. SOUSCRIPTEUR NOM PRÉNOMS : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : PAYS : TÉL FIXE : PORTABLE : COURRIEL : VOTRE SITE INTERNET : DATE DE NAISSANCE : / / DÉPARTEMENT : LIEU : PAYS : NATIONALITÉ : SITUATION DE FAMILLE : NOMBRE D ENFANTS À CHARGE : NOM DU CONJOINT : J exerce avec les diplômes d encadrement sportif suivants : 2. RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS DIPLÔME * N DE DIPLÔME OBTENU LE... À (CENTRE DE FORMATION) DATE DE DERNIER RECYCLAGE ** *indiquer d abord le(s) diplôme(s) d exercice le(s) plus risqué(s) selon les classifications fournies par le SIM ; indiquer l intitulé exact (BE, DE, etc.) et toute qualification complémentaire au diplôme (ex : BE Guide de Haute Montagne + AQA canyon) **si recyclage (ou formation équivalente) obligatoire à l exercice Diplômes et qualifications supplémentaires : Autres professions ou fonctions exercées : OBLIGATOIRE (à remplir ou mettre à jour) N de carte SIM (si déjà adhérent) : N de carte professionnelle d éducateur sportif : Expire le / / N SIRET : Je soussigné atteste de l exactitude des renseignements notés ci-dessus et je suis informé du fait que je dispose d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui me concernent (art34 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978). Pour exercer ce droit, je peux m adresser à : bureau@syndicat-si.com Je m engage à exercer mon métier (ou chacun de mes métiers) conformément au code de déontologie et/ou aux recommandations de chaque profession et du SIM, en particulier en ce qui concerne la prévention des accidents. Fait le à Signature Appel cotisation SIM 2016 page 1 sur 4

2 3. PERSONNES À PRÉVENIR EN CAS D ACCIDENT 1. LIEN AVEC VOUS CONJOINT PARENT ENFANT FRÈRE/SŒUR AMI COLLÈGUE PERSONNE MORALE (STRUCTURE, ÉCOLE, ETC) NOM ET PRÉNOM : ADRESSE : CODE POSTAL TÉL. FIXE : VILLE : PORTABLE : COURRIEL : REMARQUES : 2. LIEN AVEC VOUS CONJOINT PARENT ENFANT FRÈRE/SŒUR AMI COLLÈGUE PERSONNE MORALE (STRUCTURE, ÉCOLE, ETC) NOM ET PRÉNOM : ADRESSE : CODE POSTAL TÉL. FIXE : VILLE : PORTABLE : COURRIEL : REMARQUES : 3. LIEN AVEC VOUS CONJOINT PARENT ENFANT FRÈRE/SŒUR AMI COLLÈGUE PERSONNE MORALE (STRUCTURE, ÉCOLE, ETC) NOM ET PRÉNOM : ADRESSE : CODE POSTAL TÉL. FIXE : VILLE : PORTABLE : COURRIEL : REMARQUES : 4. LIEN AVEC VOUS CONJOINT PARENT ENFANT FRÈRE/SŒUR AMI COLLÈGUE PERSONNE MORALE (STRUCTURE, ÉCOLE, ETC) NOM ET PRÉNOM : ADRESSE : CODE POSTAL TÉL. FIXE : VILLE : PORTABLE : COURRIEL : REMARQUES : Appel cotisation SIM 2016 page 2 sur 4

3 FORMULAIRE D ADHÉSION 2016 PÉRIODE DU 01/01 AU 31/12/2016 COTISATION SYNDICALE 2016 ACTIF TARIF GÉNÉRAL 150 MONOACTIF SKI OU ESCALADE OU AEM OU PARAPENTE 75 MONOACTIF SENIOR (>65 ANS) 75 MONOACTIF DÉBUTANT (STAGIAIRE, ASPI 1, ETC.) 75 SYMPATHISANT 25 RÈGLEMENT DE LA COTISATION SYNDICALE : PAR CHÈQUE À L ORDRE DU SIM COTISATIONS D ASSURANCES OPTIONNELLES 2016 TYPE DE CONTRAT TARIFS À PAYER ASSURANCE RC PRO AXA DU PROFESSIONNEL ET/OU DES STRUCTURES * CATÉGORIE 1 (AEM, NORDIQUE, ETC.) : 75 CATÉGORIE 2 (SKI, VTT, KAYAK, ETC.) : 215 CATÉGORIE 3 (SPÉLÉO, PARAPENTE, ESCALADE, ETC.) : 340 CATÉGORIE 4 (GUIDE, CANYON) 530 OPTION RC CORDISTE (INCLUSE EN CATÉGORIE 4) ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT DU MONITEUR ACE ** CAT. 1 (DIVERS SANS RISQUE) 15 CAT. 2 (AEM, NORDIQUE) 30 CAT. 3 (SKI/SNOW, VTT, KAYAK, ETC.) 50 CAT. 4 ( TRIO À CORDE + GLISSE HORS PISTE) 75 CAT. 5 (VOL LIBRE ET SPORTS AÉRIENS) 150 TOTAL A PAYER. PAR CHÈQUE À L ORDRE DE LYCEA * voir bulletin de souscription AXA précisant les catégories de risque des diplômes et activités (pour souscrire une assurance RC structure, remplir un bulletin et un chèque spécifiques) ** voir classification spécifique des catégories 1 à 5 sur le bulletin de souscription ACE Autres contrats également disponibles sur demande auprès du SIM : Indemnités journalières pour compensation de perte de revenus (en option au contrat IA ACE) RC Pro cordiste hors catégorie 4 (contrat complémentaire AXA) Assurance du matériel (contrat Helvétia) Opérateurs de tourisme : garantie caution et RC Pro Toute autre assurance sur étude personnalisée LES CHÈQUES DOIVENT ÊTRE ADRESSÉS AVEC LE PRÉSENT BULLETIN DATÉ ET SIGNÉ ET AVEC LES BULLETINS DE SOUSCRIPTION D ASSURANCE CORRESPONDANTS À VOTRE SYNDICAT : SIM 176, FAUBOURG MÂCHÉ CHAMBÉRY Appel cotisation SIM 2016 page 3 sur 4

4 NOTE SYNTHÉTIQUE D INFORMATION SUR LES ASSURANCES PROPOSÉES PAR LE SIM > Principe général de couverture multidiplôme L adhésion au SIM et la souscription de ses assurances sont possibles pour tout résident en France + DOM-TOM. Les contrats d assurance proposés par le SIM vous couvrent : dans le monde entier (avec les restrictions courantes concernant les USA et le Canada) pour l ensemble des activités relevant des prérogatives de vos diplômes professionnels. Le tarif de souscription à certaines assurances dépend de votre diplôme le plus risqué (selon les classements fournis). Toutes vos activités d éducateur sportif figurant dans la liste et relevant d une catégorie de risque égale ou inférieure sont également couvertes. > Assurance RC Pro + Assistance/secours AXA du moniteur Cette assurance, déclinée de la plupart des contrats en vigueur dans les syndicats de montagne, vous couvre en RC Pro, ainsi que vos préposés et clients, pour vos activités professionnelles et votre entraînement dans les sports dûment déclarés, jusqu à 20 M / an (et 10 M /sinistre), notamment pour les dommages corporels et pour vos frais de défense juridique au civil comme au pénal. Frais de recherche et secours du professionnel et de ses clients inclus. RC Pro de cordiste : incluse sans supplément en catégorie 4. Pour plus de détails, voir tableau synthétique des garanties. > Assurance RC Pro et Exploitation des structures Toute structure, employant ou non des adhérents du SIM, peut être couverte par ce contrat sous réserve d agrément préalable délivré par la direction du SIM, selon les barèmes tarifaires proportionnels au chiffre d affaires de la structure (voir bulletin de souscription spécifique et nous consulter). > Assurance Individuelle Accident du Moniteur ACE et option Indemnités journalières pour perte de revenus Ce contrat apporte des garanties complémentaires en cas d accident du moniteur (recherche, secours, assistance/rapatriement, indemnités journalières en cas d hospitalisation, capital invalidité, capital décès, etc). Il est assorti d une option facultative Indemnités journalières pour compensation de perte de revenus, modulable à des conditions particulièrement avantageuses. Attention : l option IJ nécessite un bulletin de souscription spécifique et n est pour l instant pas accessible pour les guides de haute montagne. > Autres contrats disponibles sur demande auprès du SIM ou de LYCEA Assurance du matériel professionnel HELVETIA : une seule cotisation (de 60 à 200 ) couvre tout le matériel professionnel du moniteur lors de son stockage, son transport ou son utilisation par le moniteur ou par ses clients. jusqu à /sinistre (contrat spécialement adapté aux professionnels utilisant un parc de matériel coûteux type VTT, vol libre, kayak, etc.). Garantie caution tourisme et RC organisateur de voyages et séjours Pour toute information complémentaire : Laure Graveleine contact@syndicat-sim.com Tél. : Yann Vallençant president@syndicat-sim.com Tél : Françoise Gendarme francoise.guide@gmail.com Tél : Appel cotisation SIM 2016 page 4 sur 4

5 BULLETIN D Adhésion Garantie Individuelle APSO Sport Moniteurs Au Contrat n FRBSLA17866 souscrit par APSO auprès de ACE Group par l intermédiaire de LYCEA Désignation de l Adhérent/ Assuré Nom / Prénom(s) : Nom du Syndicat : Date de Naissance : N d Adhérent au Syndicat : Adresse : Code Postal / Ville : Cotisation Votre cotisation annuelle TTC Incluant une taxe d assurance de 9% est fonction de la Catégorie de sport pratiqué : Cotisation Annuelle Catégorie de sport pratiqué TTC * Catégorie 1 : Pêche, golf, sports de raquettes I (tennis, tennis de table, badminton, badten), sports de tir (dont airsoft, ball-trap, paintball), sports de balle et assimilés I (basket ball, volley, beach volley, handball, footbag, foot freestyle, pelote basque, boules, bowling, balle au tambourin, frisbee, pétéca, plumfoot, speed ball, touc rugby), athlétisme, pentathlon, aviron, pratiques gymniques douces (gymnastique volontaire ou expression corporelle, shintaïdo, taï-chi-chuan, yoga, twirling bâton, cheerleading, chi kong, 15,00 cirque, danse, ), haltérophilie, bras de fer, handisport, natation, sports nautiques I (voile, longe côte, bateau habitable), randonnée pédestre (hors terrain de montagne), traîneau à chiens, curling. Catégorie 2 : Sports de montagne et assimilés I (randonnée pédestre en montagne, raquette à neige, ski nordique, biathlon), cyclisme sur route, cyclotourisme,, triathlon, sports de balle et assimilés II (2X2 jorkyball, base ball, beach soccer, fair ball, football, foot en salle, sepak takraw, squash, da cau) hockey sur gazon ou bitume, arts martiaux (kendo, yoseikan budo, judo, 30,00 karaté, etc.), capoera, escrime, lutte, gymnastique sportive, trampoline, sports à oulettes (patinage, roller, skateboard, trottinette). Catégorie 3 : Sports de montagne et assimilés II (accrobranche, via ferratta, parc aventure, ski, snowboard et autres glisses sur piste, VTT), sports d eaux vives (canoé, kayak, rafting, hydrospeed), sports nautiques II (kitesurf, surf, planche à voile, ski nautique, wave ski, char à voile), sports de glace (hockey et patinage sur glace, skeleton, luge), sports de combat (boxe, boxe 50,00 thaï), sports de balle et assimilés II (rugby, football américain, football australien), équitation, activités sportives à bord d engins à moteurs (jetski, karting, etc.). Catégorie 4 : Sports de montagne et assimilés III (alpinisme, ski, snowboard et autres glisses hors-piste, ki-alpinisme, ski de randonnée, randonnée glaciaire escalade, canyon, spéléologie), plongée sous-marine. 75,00 Catégorie 5 : Vol libre et sports aériens (parapente, deltaplane, chute libre, skysurf, Parachutisme). 150,00 *Pour les moniteurs adhérant pour la première fois au contrat, avant le 1er janvier de chaque année : la cotisation annuelle TTC est majorée de 25%. Seules les activités mentionnées dans le tableau ci-dessus et pour lesquelles l adhérent dispose des diplômes, brevets ou qualifications mentionnés sont garanties. Diplômes, brevets et qualifications professionnelles dont l adhérent est titulaire (maximum 3) :. Choix de la catégorie de sport la plus élevée :... Votre cotisation d adhésion* : euros. *Si vous êtes moniteurs diplômés de plusieurs sports (dans la limite de 3 maximum), la cotisation à retenir sera celle du niveau le plus élevé. Je joins un chèque de règlement du montant de ma cotisation à l ordre de LYCEA accompagné du présent bulletin d adhésion. Date d effet de l adhésion Date d effet : Les garanties du contrat seront acquises à 0 heure le lendemain du jour de ma demande d adhésion et de mon règlement. Cessation des garanties : Les garanties cessent 31 décembre de l année en cours. Clause Bénéficiaire / Capital Décès Je désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès : mon conjoint survivant non divorcé, non séparé de corps, à défaut mes enfants nés ou à naitre à parts égales, à défauts mes héritiers.par dérogation à cette clause, Autre clause Bénéficiaire : Déclarations de l Adhérent/ Assuré : - Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales valant Notice d information Mod AH-FRBSLA17866 jointes et en accepter les termes. - J autorise l Assureur à communiquer les informations figurant sur ma demande d adhésion à ses mandataires, réassureurs et organismes professionnels habilités. Je dispose d un droit d accès et de rectification auprès de la direction de la communication de l assureur (loi du 06/01/1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés). - Je certifie sincères et exacts tous les renseignements portés sur le présent document et déclare avoir été informé(e) que toute fausse déclaration, omission ou inexactitude entraîne les sanctions prévues aux articles L (Nullité du contrat) et L (Réduction des indemnités) du Code des Assurances et aux articles 1104 et 1964 du code civil (absence d aléa). Fait en deux exemplaires à Paris, le / / Pour la Compagnie Signature de l Adhérent/Assuré ACE European Group Ltd Mod A&H UNSA 3S-BA Compagnie d assurance de droit anglais au capital de sise 100 Leadenhall Street, London, EC3A 3BP, immatriculée sous le numéro et dont la succursale pour la France est sise Le Colisée, 8, avenue de l'arche à Courbevoie (92400), numéro d identification R.C.S. Nanterre. ACE European Group Limited est soumise au contrôle de la Prudential Regulation Authority PRA (20 Moorgate, London EC2R 6DA, Royaume Uni) et de la Financial Conduct Authority FCA (25 The North Colonnade, Canary Wharf, Londres E14 5HS, Royaume Uni).

6 BULLETIN D ADHESION Garantie RC PROFESSIONNELLE des moniteurs sportifs Contrat Nr souscrit par l APSO auprès d AXA par l intermédiaire de LYCEA N Orias SOUSCRIPTEUR RAISON SOCIALE :.. SIREN :. Adresse :. Code Postal : Ville :.. Nom et Prénom du dirigeant :.. Courriel Tel : Dernier chiffre d affaires déclaré :..... Chiffre d affaires prévisionnel :. Activités pratiquées : Nom du syndicat :. Nr d adhésion :. La garantie est conditionnée au fait que chaque moniteur soit titulaire du diplôme ou brevet d Etat homologué, ou titre à finalité professionnelle, ou certificat de qualification, ou diplôme homologué par les instances officielles de l activité sportive en cours de validité pour l enseignement des activités physiques et sportives. Le contrat ne garantit pas les sinistres dont le fait dommageable était connu de l assuré à la date de souscription de la garantie concernée. Les montants de garantie constituent l engagement maximum de l assureur pour l ensemble des assurées. 2- GARANTIE RC PROFESSIONNELLE ET COTISATION Catégories de sports pratiqués 1 : Randonnée pédestre, raquette à neige, traîneau à chiens, musher, course d orientation, marche nordique, triathlon, slackline (jusqu à 1,5 mètre), pêche en eaux douce et en mer (du bord de mer ou en embarcation), golf, sports de raquettes, sports de tir (à l exclusion de la chasse), tir à l arc, sports de balle et assimilés, athlétisme, pentathlon, aviron, gymnastiques, handisports, natation, sports nautiques (sauf plongée sous-marine et sports des catégories 2 et 3), hockey sur gazon, escrime, lutte, trampoline, course à pied, badminton, danse, métiers de la forme, entraineurs natation, préparateurs physique, secourisme, tennis, stand up paddle 2 : Ski, snowboard, sports de glisse sur piste, luge, ski nordique, biathlon, sports de glace (hockey, patinage, luge), VTT, Grimpeurs Encadrant dans les arbres, toutes activités d encadrement arbres, sports en eaux vives, (canoë, kayak, rafting, hydrospeed), nautisme, sports nautiques (kite surf, surf, planche à voile, ski nautique, wave ski), char à voile, sports de combat (boxe, boxe thaï), arts martiaux, équitation, activités à bord d engins à moteur terrestres, fluviaux ou maritimes, Sports Mécaniques, sports à roulette, cyclisme sur route, cyclotourisme, rugby, football américain, football australien 3 : spéléologie, skeleton, escalade, via ferrata, via corda, Slackline (au-dessus de 1,5 m), tous sports (ou activités) aériens (aériennes) glisse autotractée, flyboard Plongée sous-marine 4 : guide de montagne, randonnée à ski, alpinisme hivernal et estival, cascade de glace, canyoning Cocher ci-dessous la case de la catégorie la plus élevée et correspondant à votre tranche de chiffre d affaires prévisionnel. Seules les activités mentionnées dans le tableau ci-dessus et pour lesquelles l adhérent dispose des diplômes, brevets ou qualifications mentionnées sont garanties : Pour les nouvelles adhésions souscrites entre le 30 septembre et le 1er janvier une cotisation supplémentaire forfaitaire de 50% de la cotisation annuelle est perçue. Chiffre d Affaires Catégorie 1 Catégorie 2 Catégorie 3 Catégorie 4 Maxi HT < CA < < CA < < CA < < CA < < CA< DATE D EFFET Les garanties du contrat prennent effet à 0 heures le lendemain du jour de la demande d adhésion et du règlement, le cachet de la poste faisant foi. Le bulletin d adhésion dûment complété et signé, accompagné du chèque de règlement de la prime d assurance à l ordre de LYCEA doivent être retournés à : 5, quai Jaÿr CS Lyon 4- DECLARATION DE l ADHERENT / ASSURE je reconnais avoir pris connaissance des Conditions Générales Réf Version D052015, de la notice «Application de la garantie dans le temps» N , et du Résumé des garanties valant Notice d information, disponible sur le site internet de LYCEA à l adresse : Je certifie sincères et exacts tous les renseignements portés sur le présent document et déclare avoir été informé(e) que toute fausse déclaration, omission ou inexactitude entraine les sanctions prévues aux articles L (Nullité du contrat) et L (Réduction des indemnités) du Code des Assurances et aux articles 1104 et 1964 du Code Civil (absence d aléa). la société n a déclaré aucun sinistre au titre de sa garantie RC PROFESSIONNELLE au cours des 3 dernières années. la société a déclaré un (des) sinistre(s) au titre de sa garantie RC PROFESSIONNELLE au cours des 3 derniers exercices. Circonstances : En cas de sinistre, les Assureurs se réservent le droit de revoir les conditions d adhésion sous 8 jours à compter de la date de réception du bulletin. - Signature de l Assuré Fait à.. le..

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