Rapport de progrès pour le retour au travail. Nom du travailleur : No de réclamation de la CSPAAT : Date de la blessure/maladie :

Transcription

1 La Loi sur la sécurité professionnelle et l'assurance contre les accidents du travail oblige les employeurs à s efforcer d offrir un emploi approprié disponible et adapté aux capacités fonctionnelles du travailleur et qui lui permet, dans la mesure du possible, de bénéficier des mêmes revenus auxquels il avait droit avant que survienne la blessure. L obligation correspondante des travailleurs est d aider l employeur à trouver un emploi approprié disponible et adapté à leurs capacités fonctionnelles. Le point de départ et l objectif global doivent être l emploi prélésionnel du travailleur. Rapport de progrès pour le retour au travail Nom du travailleur : No de réclamation de la CSPAAT : Travail avant la blessure/maladie (joindre la description d emploi) : Date de la blessure/maladie : Lieu de travail avant la blessure/maladie : Région[s) de la blessure : Date de la blessure/maladie : Reliée au travail : Premiers soins : Soins médicaux : Arrêt de travail : Non-reliée au travail : ICD : ILD : Autre : Détails du plan de retour au travail Objectif provisoire de retour au travail : Emploi pré-lésionnel Pré-lésionnel Accommodement Travail comparable Autre travail Date : Lieu : L emploi comprend (ce que le travailleur accomplit tous les jours) : Tâches administratives (assis) Ordinateur rapports de base de données Ordinateur saisie au clavier Conduire le client à ses rendez-vous Objectif final de retour au travail : Emploi pré-lésionnel Pré-lésionnel Accommodement Travail comparable Autre travail Date : Lieu : Capacités fonctionnelles (ce que le travailleur peut accomplir) : Tâches administratives (assis) Ordinateur rapports de base de données Ordinateur saisie au clavier Conduire le client à ses rendez-vous

2 Renseignements environnementaux Faciliter la communication (tactile, visuelle, objets) Intervention main sur main Messages-guides d intervention Levages et transferts Informations sur la mobilité pour assurer des choix sécuritaires Travail de bureau Équipement de protection individuelle Articles : Renseignements environnementaux Faciliter la communication (tactile, visuelle, objets) Intervention main sur main Messages-guides d intervention Levages et transferts Informations sur la mobilité pour assurer des choix sécuritaires Travail de bureau Équipement de protection individuelle Articles : Pousser et tirer Comportements réceptifs Quart de travail (jour, nuit) Guide voyant Escaliers Marchette Fauteuil roulant Autre : Pousser et tirer Comportements réceptifs Quart de travail (jour, nuit) Guide voyant Escaliers Marchette Fauteuil roulant Autre : Source des capacités fonctionnelles : Formulaire de Détermination des capacités fonctionnelles (DCF) Autre (préciser) : Date : Existe-t-il un plan de traitement actif qui influence le RT? Non Oui fournir des détails : Autre fournir des détails : Liste de toutes les tâches que le travailleur est en mesure d accomplir :

3 Type d accommodement requis expliquer : Date et initiales Environnement : Équipement : Appareils et accessoires fonctionnels : Tâches modifiées : Horaire modifié : Analyse du lieu de travail et modifications apportées : Date : Équipement/Appareils et accessoires fonctionnels : Reçu :

4 Précautions de base suggérées par la CSPAAT Ces restrictions doivent être considérées comme des lignes directrices très générales pour vous aider à déterminer les options pour un travail approprié. Si des restrictions particulières ou formelles (c.-à-d. : ne pas se pencher) sont requises, on suggère que celles-ci soient appuyées par un Formulaire de Détermination des capacités fonctionnelles (DCF) pour soutenir un programme de retour au travail rapide et sécuritaire. Dos Éviter des mouvements répétitifs du tronc (c.-à-d. : se pencher, se lever) Limitation de poids pour le levage Mise en charge prolongée (c.-à-d. : assis, debout, en marchant) Travail de faible niveau Pousser ou tirer de lourdes charges Cou Éviter des mouvements répétitifs du cou Activité au-dessus des épaules et suspendue Limitation de poids pour le levage Épaule Éviter des mouvements répétitifs de l épaule Limitation de poids pour le levage Activité au-dessus des épaules Utilisation répétitive des membres supérieurs avec effort Haut Éviter des mouvements répétitifs des articulations avec effort Les extrémités incluant : tordre, tirer et pousser (coude, poignet, main) Limitation de poids pour le levage Pour les mains et les poignets : éviter les préhensions répétitives Bas Éviter des mouvements répétitifs des articulations avec effort Mise en charge prolongée sur les extrémités (hanche, genou, cheville, pied) Marcher sur un terrain accidenté Activité de faible niveau et monter des escaliers ou des échelles

5 Observations : Compte rendu des communications pour le RT Préoccupation de l employé : Communication au préposé au règlement des demandes : Objectifs atteints :

6 Compte rendu des réunions sur le RT Date de la réunion concernant le plan de retour au travail : Présents : Activité : Date de la réunion concernant le plan de retour au travail : Présents : Activité : Date de la réunion concernant le plan de retour au travail : Présents : Activité : Date de la réunion concernant le plan de retour au travail : Présents : Activité :

7 Horaire de travail N o Sem 1 Période de travail Jours prévus chaque semaine et nombre d heures par jour Dim Lun Mar Mer Jeu Ven Sam Autres commentaires sur l horaire de travail Date de suivi pour l employé et l employeur : Indiquer de quelle façon l employé sera rétribué : L employé sera rétribué pour les heures travaillées uniquement, ou bien L employé recevra son salaire complet normal Pour toute préoccupation concernant l horaire de travail, veuillez en discuter immédiatement et contacter le gestionnaire de cas de la CSPAAT ou le gestionnaire de l ACSC si vous n êtes pas en mesure de trouver une solution. Nom du travailleur : Signature du travailleur : Nom du superviseur : Signature du superviseur :

8 Autre nom : Autre signature : Date :