Ville : Province : Code postal :

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1 Nom : Été INFORMATION GÉNÉRALE Prénom : 2434, chemin Marie-Victorin, St-Nicolas, Qc, G7A 4H7 Téléphone : (418) Télécopie : (418) Courriel : marie-michel.roy@grand-village-com Site internet : Date de naissance : / / / Sexe : M F jour mois année Photo récente OBLIGATOIRE (Dans le cas contraire, votre demande ne sera pas traitée) No. d assurance maladie : Date d expiration : La résidence actuelle: Parent Famille d acc. R.I. RTF CHSLD Autre Adresse : App : Ville : Province : Code postal : Numéro de téléphone du campeur : ( ) Adresse courriel pour vous contacter : Est-ce ma première expérience en camp de vacances : Non Oui Aux fins de promotion, acceptez-vous que le camp de vacances «Grand Village» prenne des photographies ou des images vidéos de l usager lors d activités? (La Société Grand Village assure un suivi de la production afin que les documents respectent l intimité et la dignité de l individu.) Non Oui Nom du 1 ier parent : Nom du 2 e parent : Personnes ressources à contacter pour informations ou urgences : 1 e pers. : Lien : ( ) 2 e pers. : Lien : ( ) 3 e pers. : Lien : ( ) Nom et prénom de l intervenant(e) / travailleur (se) social et numéro de téléphone: ( ) Nature de la déficience : Diagnostique (TED/TSA) : Ratio animateur/campeur : 1 pour 1 (clientèle TED/TSA du 6 e séjour uniquement) 1pour 2 1pour 3

2 2. AUTONOMIE Alimentation : Mange seul Mange avec aide On doit me nourrir Coupé Coupé finement Purée Doit-on utiliser une technique d alimentation spéciale : Non Oui Si oui, expliquer : Il/elle utilise des aides à l alimentation : Non Oui Si oui, lesquels : Sa compréhension est : Excellente Suffisante Faible Il/elle s exprime : Normalement Avec difficulté Par gestes Ne s exprime pas Pictogramme Tableau de communication Il/elle exprime ses besoins : Toujours À l occasion Jamais Les déplacements : Marche : Seul sans aide Avec aide Avec une marchette Fauteuil roulant : Manuel Électrique Si le campeur est en fauteuil roulant, il doit apporter le fauteuil qu il utilise normalement et identifier la housse du coussin ainsi que tous les objets mobiles du fauteuil. Le fauteuil doit être en ordre à l arrivée et le chargeur doit accompagner le fauteuil électrique. No série du fauteuil : Date d attribution : Les transferts : Seul Avec aide (1 pers.) À 2 pers. Lève-personne Il/elle porte : Orthèse Prothèse Lunettes Dentier Il/elle a un problème de surdité : Non Oui Porte des appareils Il/elle a une vue : Excellente Suffisante Faible On doit le/la guider Il/elle peut participer à la baignade : Non Oui Il/elle a besoin d une veste de flottaison : Non Oui Il/elle peut faire du trampoline* : Non Oui Il/elle peut faire de l équitation* : Non Oui *Les séances d équitation et de trampoline sont adaptées à toutes nos clientèles (déficience physique autant qu intellectuelle). Nous avons l équipement et le personnel pour que tout soit sécuritaire et amusant* Il/elle se lave : Seul Avec aide On doit le/la laver Privilégier : Douche Bain Il/elle se brosse mes dents : Seul Avec aide On doit les brosser N a pas de dent Il/elle porte des culottes d incontinence : Jamais Nuit seulement En tout temps Il/elle s habille : Seul Avec aide On doit l habiller Il/elle a besoin d un côté de lit Non Oui

3 3. COMPORTEMENT Il/elle a des besoins particuliers. (Ex : position lors du coucher, dans le fauteuil, etc.) Il/elle a certaines habitudes (ou peurs). (Ex.: peur du noir, des animaux, de l'eau, du bruit, etc.) Il/elle a des troubles de comportement: Ais-je des habitudes particulières ou manies qui ne doivent pas être acceptées? Suis-je éveillé à la sexualité : L utilisation de renforçateur est-il efficace : Non Oui Si oui, lequel ou lesquels : Ais-je des réactions marquées face : Au bruit Au toucher À certaines textures (aliments) Autre Si oui, expliquer : Quelles sont ses activités préférées? Quelles sont les activités problématiques? Toutes autres informations susceptibles de nous aider.

4 4. RÉSERVATION ET PAIEMENT Coût : Frais de séjour : 520 $ pour un demi-séjour 960 $ pour un séjour complet Séjour TED/TSA : 520 $ pour du 1/3 580 $ pour du 1/2 640 $ pour du 1/1 Séjour complet (11 nuitées) : #2 (13 au 24 juin) #3 (27 juin au 8 juillet) #4 (12 au 23 juillet) #5 (26 juillet au 6 août) Demi séjour (5 nuitées) : #1 (5 au 10 juin) #2A (13 juin au 18 juin) #3A (27 juin au 2 juillet) #4A (12 au17 juillet) #5A (26 au 31 juillet) #6 e séjour TED (9 au 14 août) #2B (19 juin au 24 juin) #3B (3 au 8 juillet.) #4B (18 au 23 juillet) #5B (1 er au 6 août) Heures d arrivée et de départ : Pour l arrivée vous avez 2 options (cochez svp) : entre 14h et 15h15 entre 15h15 et 16h30 Le départ ce fait pour tous : entre 10h et 11h30 Modalité de paiement (le camp doit être payé en son entier avant le 1 er mai) Choix 1 (1 seul versement) Choix 2 (trois versements avant le 1 er mai 2016) Choix 3 : Carte de crédit : Nom du détenteur de la carte : Numéro de la carte : Date d expiration : 3 chiffres au verso : Relevé 24 (frais de garde pour les impôts) Les personnes désirant un relevé 24 doivent remplir les informations suivantes: Nom et prénom du payeur : Adresse du payeur : Numéro d'assurance sociale du payeur: Je déclare que les informations données sont exactes. Dans le cas où les informations seraient incomplètes ou erronées, le camp se réserve le droit de refuser, de retourner ou de ne plus accepter l usager. Signature : Nom et prénom en lettres moulées : Date : / / J M A

5 Fiche médicale À l usage exclusif des préposées aux soins et de la direction. Ces informations sont confidentielles. Nom du campeur : Prénom : Nature de la déficience : Diagnostique : Afin d éviter toutes complications, les usagers du Grand Village doivent apporter: - des médicaments en quantité suffisante pour la durée du séjour. (Dosette obligatoire) - des culottes d incontinence (au besoin) pour la durée du séjour. (Un minimum cinq culottes par jour s»il doit les porter en tout temps) - sa crème solaire (protection 30 et plus). - sa trousse de glycémie complète incluant les bandelettes (pour les diabétiques). Informations médicales générales Numéro d assurance maladie (obligatoire) : Expiration : / Poids : Kg Lb Grandeur : Mètres Pieds Groupe sanguin : mois année L usager a-t-il été hospitalisé dans les 12 derniers mois : Non Si oui, expliquer : Oui L usager a-t-il été vacciné contre l hépatite B : Non Oui L usager est-il porteur ou souffre-t-il de l hépatite B : Non Oui L usager a-t-il été vacciné contre le tétanos : Non Oui L usager a-t-il tendance à développer des plaies de pression : Non Oui Si oui, où : Médication : l usager prend des médicaments : Non Oui Bien vouloir remplir la feuille de posologie en annexe et la remettre au préposé aux soins lors de votre arrivée avec la carte d assurance maladie et la dosette contenant la médication de l usager pour la durée du séjour Autorisation d administration de médicaments en vente libre J autorise le personnel du camp à administrer, en cas de besoin, un ou plusieurs médicament(s) suivant(s) : Acétaminophène (Ex : Tylénol, Tempra) Antiémétique (Ex : Gravol, etc.) Antihistaminique qui agit contre les allergies (Ex : Bénadryl, Claritin) Sirop contre la toux (Ex : Bénylin) Anti-inflammatoire (Ex : Advil, Motrin) Antibiotique en crème (Ex : Polysporin) Laxatif (Ex : jus de pruneau, suppositoire, Fleet) Anti diarrhéique (Ex : Immodium) Autre : Soins particuliers à savoir (ex : tube rectal, anus artificiel, tendance à régurgiter, tendance à l étouffement ). Nom du médecin du campeur (en lettres moulées) : Nom de la clinique médicale : Téléphone : ( ) Nom du pharmacien (en lettres moulées) : Nom de la pharmacie : Téléphone : ( )

6 Souffre-t-il de : Diabète : Non Oui Médication diabétique : Non Oui Prise de glycémie capillaire Non Oui Si oui, à quelle fréquence : Épilepsie : Non Oui Si oui, à quelle fréquence : Date de la dernière crise : Manifestation lors de la crise : Haute pression : Non Oui Basse Pression : Non Oui Asthme/ trouble respiratoire : Non Oui Eczéma : Non Oui Trouble cardiaque : Non Oui Si oui, expliquez : Allergie(s) : (causant des réactions cutanées, respiratoires, cardiaques ; qui nécessite un épipen) Latex : Foins : Poils d animaux : Si oui, lesquels : Piqûres d insectes : Si oui, lesquels : Lactose : Pénicilline : Aspirine : Arachides : Noix : Autre : Si oui, spécifiez : Manifestation(s) à (aux) allergie(s) en cas de contact avec cet allergène : Intolérance(s) : (pouvant causer des maux de ventre, de tête, des diarrhées ou autres malaises) Alimentaire : Quel(s) aliment(s)? : Réaction(s) : Médicaments à administrer : Autres, spécifiez : Élimination : Vésicale Intestinale Normale : Non Oui Normale : Non Oui Incontinence partielle : Non Oui Incontinence partielle : Non Oui Culottes d incontinence : Non Oui Constipation : Non Oui Sonde à demeure : Non Oui Culottes d incontinence : Non Oui Condom urinaire : Non Oui Suppositoire : Non Oui Cathétérisme : Non Oui Curage rectal : Non Oui À quel rythme : À quelle fréquence : J autorise le personnel de la Société Grand Village inc. à prendre les mesures appropriées en cas d urgence afin que les premiers soins soient apportés à la personne sous ma charge, qu elle soit transportée à l hôpital si besoin est, et, que le médecin en service à l urgence pose les actes médicaux requis par la situation. De plus, j atteste selon les renseignements médicaux fournis, que la personne sous ma charge est apte à participer au camp de vacances. Signature : Date : / / Jour Mois Année Personnes à contacter en cas d urgence : 1 iere personne: Lien : Tel : ( ) 2 e personne: Lien : Tel : ( ) 3 e personne: Lien : Tel : ( )

7 Procédure à suivre lors de votre arrivée (camp de vacances) 1. Dans le formulaire d inscription, vous aviez deux options en ce qui concerne l heure d arrivée. SVP, bien vouloir respecter l heure que vous avez préalablement choisie pour vous présenter au camp. 2. Suivez les indications des coordonnateurs et rendez-vous au stationnement près de l administration. L animateur responsable du campeur viendra vous accueillir et s occupera des bagages. 3. Rencontrez ensuite la responsable aux soins dans l infirmerie et remettez-lui en main propre la carte d assurance maladie, la dosette contenant la médication du campeur pour la durée du séjour, ainsi que cette feuille de posologie dûment remplie. Posologie (Remplir la journée précédant votre arrivée et remettre au préposé aux soins) Nom et prénom du campeur : Nom Dosage Raison Déjeuner Dîner Souper Coucher Moyen(s) pour faciliter la prise de médicament : Eau Jus Compote Broyé Autres : Trucs ou conseils si la prise de médication est difficile : Pour tous changements à la médication, soins ou autres, communiquez avec la Direction du GrandVillage au (418)