UNE PRISE DE DÉCISION INFORMÉE PAR DES RÉSULTATS

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1 COllection Les rapports du 7 Les facteurs prédictifs à la désaturation nocturne chez les patients ayant une maladie pulmonaire obstructive chronique rapport

2 UNE PRISE DE DÉCISION INFORMÉE PAR DES RÉSULTATS PROBANTS pour la pratique infirmière Les facteurs prédictifs à la désaturation nocturne chez les patients ayant une maladie pulmonaire obstructive chronique (mpoc) Bureau de transfert et d échange de connaissances () Faculté des sciences infirmières Hôtel-Dieu de Lévis Centre hospitalier affilié universitaire à l Université Laval juin 2007

3 Membres du groupe D élaboration des pistes d action Martine Dallaire a, inf. M. Sc.inf. Cadre conseil en évaluation et développement de la pratique infirmière Secteurs médecine, cardiologie et néphrologie Marie-Josée Gonthier a, inf. B.Sc. Infirmière clinicienne en médecine Ginette Mbourou Azizah b, Ph. D. Coordonnatrice Johanne Gagnon b, inf., Ph. D. Sc. inf. Professeure agrégée Codirectrice scientifique Françoise Côté b, inf., Ph. D. Professeure agrégée Codirectrice scientifique Remerciements France Lafrance a, infirmière chef à l unité de médecine de l Hôtel-Dieu de Lévis Infirmières et infirmiers de l unité de médecine à l Hôtel-Dieu de Lévis a Direction des soins infirmiers, Hôtel-Dieu de Lévis b, Faculté des sciences infirmières, Université Laval i

4 en quelques mots... L intégration de preuves scientifiques aux pratiques professionnelles est devenue un critère de qualité dans le domaine de la santé. À terme, de telles pratiques devraient se traduire par l amélioration des soins fournis à la population. Le Bureau de transfert et d échange de connaissances () est un moyen dont se dotent des infirmières et des infirmiers dans la poursuite de cet objectif de mise en place de pratiques informées par des résultats probants. Au sein du, les infirmières et infirmiers aux prises avec des préoccupations d ordre professionnel agissent en tant qu indicateurs de situations problématiques. Ces questionnements sont acheminés, via une infirmière clinicienne cadre conseil a. Sous sa supervision, une étudiante ou un étudiant de premier cycle ou une infirmière bachelière en formation continue traduit les préoccupations provenant du milieu clinique en questions de recherche auxquelles il ou elle doit répondre par le biais d une revue exhaustive de la littérature. Suite à l obtention de cette réponse, l étudiante ou l étudiant poursuit sa tâche en préparant un compte-rendu synthétique, documenté et accessible qu il ou elle accompagnera de pistes d action pour la pratique. Ce document est ensuite retourné au milieu pour validation. L infirmière cadre conseil, en collaboration avec les autres membres du personnel de soins, analyse l à-propos d utiliser ces connaissances pour améliorer les interventions de l équipe. Cette analyse permet la poursuite du processus de transfert et d échange de connaissances. Il s agit alors de raffiner les pistes d action proposées pour les rendre conformes aux réalités des milieux de pratique. Il appartient ultimement aux infirmières et infirmiers de devenir des agentes ou agents de changement en regard de leurs pratiques. Pour communiquer avec le : Ginette Mbourou Azizah Coordonnatrice du Université Laval 1077 Pavillon Lacerte Téléphone : (418) poste Télécopieur : (418) a Le utilise maintenant les nouvelles appellations de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ). ii

5 Méthode de recherche documentaire Objectifs Les patients adultes atteints d une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) constituent une clientèle importante hospitalisée à l unité de médecine de l Hôtel-Dieu de Lévis. La dyspnée est l un des symptômes majeurs de cette affectation. Lors d un groupe de discussion focalisée, effectué auprès des infirmières, la préoccupation suivante est ressortie: à quel pourcentage minimal la saturation pulsatile d oxygène (SaPO2) est acceptable avant que l administration d oxygène soit essentielle pour le patient, principalement la nuit lors de son sommeil. a La littérature consultée ne répond pas directement à cette problématique. Les orientations de notre projet se sont donc modifiées. Plusieurs auteurs traitent des facteurs prédictifs de la désaturation nocturne chez les personnes atteintes de MPOC. Le fait d informer les infirmières de ces facteurs pourrait aider celles-ci à reconnaître la clientèle plus à risque de désaturation qui nécessite une surveillance plus étroite. De plus, la recherche documentaire nous a permis de constater que d autres éléments étaient à considérer pour assurer le suivi des patients désaturateurs. Finalement, l information sur les modifications physiologiques durant le sommeil et la fiabilité de la mesure de l oxymètre de pouls (saturomètre) complètent l information fournie aux infirmières. Question Quels sont les facteurs prédictifs de la désaturation nocturne chez les personnes atteintes de MPOC? Bases de données CINAHL Cochrane Library Current Contents Embase PubMed Autres types de recherches Articles reliés Recherches par auteur(s) Via références des articles Années 1964 à 2006 Mots clés et associations Les quatre principaux concepts soit facteurs, désaturation, nocturne et MPOC ont été associés comme suit : a La SaPO2 est obtenue à l aide d un saturomètre. iii

6 Predictors + desaturation + nocturnal + COPD; Indicators + desaturation + nocturnal + COPD; Factors + desaturation + nocturnal + COPD; Risk factors + desaturation + nocturnal + COPD; Promotors + desaturation + nocturnal + COPD; Lowest exercise Sa02 + desaturation + nocturnal + COPD; Daytime blood gas values + desaturation + nocturnal + COPD; FEV1 + desaturation + nocturnal + COPD; Body mass index + desaturation + nocturnal + COPD; Sex + desaturation + nocturnal + COPD; Arterial oxygen partial pressure + desaturation + nocturnal + COPD; Carbon dioxide + desaturation + nocturnal + COPD; Hypoventilation + desaturation + nocturnal + COPD; Gas exchange + desaturation + nocturnal + COPD. Pour compléter la recherche sur la fiabilité des saturomètres, les associations suivantes ont été effectuées : Accuracy + pulse oximetry + arterial blood gas + COPD; Accuracy + pulse oximetry + COPD; Accuracy + pulse oximerty. Critères d inclusion diagnostic de MPOC; homme ou femme; âges variés; désaturateur ou non la nuit; stades de la maladie - selon la VEMS1 : volume expiratoire maximum-seconde; exacerbation ou non de la maladie; sujets recevant ou non de l oxygène; études traitant des facteurs prédictifs de la désaturation nocturne; études traitant de la physiopathologie de la MPOC; études traitant de la physiologie du sommeil; études traitant de la fiabilité des oxymètres de pouls. Critère d exclusion Insuffisance cardiaque. iv

7 Table des matières Membres du groupe d élaboration des pistes d action le en quelques mots Méthode de la recherche documentaire Table des matières Résumé 1 Pistes d actions documentées 2 Forces de preuve du btec 3 Introduction 4 Définitions 4 Les différences respiratoires entre les sujets sains et les sujets atteints de mpoc 7 Les échanges gazeux chez les sujets sains 7 Les échanges gazeux chez les sujets atteints de mpoc 8 Les dysfonctions des muscles squelettiques chez les sujets atteints de mpoc 8 Le sommeil 8 Le sommeil et la respiration chez les sujets sains 8 Le sommeil et la respiration chez les sujets atteints de mpoc 9 Les facteurs de risque de la désaturation nocturne chez les sujets atteints de mpoc 10 La Paco 2 10 La Spo 2 nocturne moyenne 11 l administration de somnifères 12 les facteurs prédictifs à la désaturation nocturne 12 La tsao 2 < 90% et la Paco 2 12 La tsao 2 < 90% et la Paco 2 le jour 13 la tsao 2 < 90% et la Sao 2 le jour 13 La tsao 2 < 90% et l indice de masse corporelle 13 La Sao 2 moyenne nocturne et la Paco 2 le jour 14 La Sao 2 moyenne nocturne et la Sao 2 le jour 14 L administration d oxygène 15 Durant les périodes stables de la maladie 15 Durant les exacerbations de la mpoc 15 Les risques reliés à la thérapie d oxygène 16 Les recommandations d experts 16 i ii iii v v

8 les différentes mesures de la saturation 17 L oxymètre de pouls et le gaz artériel 18 L oxymètre de pouls et la polysomnographie 18 la performance de l oxymètre de pouls 18 Les facteurs pôuvant influencer la performance de l appareil 19 L utilisation de l oxymètre de pouls par l infirmière 19 Conclusion 20 Références 21 Annexe A : Saviez-vous que? sommeil paradoxal et mpoc 25 annexe B : Saviez-vous que? l oxymètre de pouls 26 Liste des tableaux Tableau 1 : La sévérité de la mpoc 6 tableau 2 : La Paco 2 des désaturateurs et des non-désaturateurs 11 tableau 3 : Résumé des facteurs de risque de la désaturation nocturne 12 tableau 4 : Corrélations entre la tsao 2 < 90% et la Paco 2 13 tableau 5 : Corrélations entre la tsao 2 < 90% et la Pao 2 le jour 13 tableau 6 : Corrélations entre la tsao 2 < 90% et la Sao 2 le jour 13 tableau 7 : Corrélations entre la tsao 2 < 90% et l index de la masse corporelle (IMC) 13 tableau 8 : Résumé des facteurs prédictifs de la désaturation nocturne 15 tableau 9 : Facteurs affectant la précision de l oxymètre de pouls 19 Liste des figures Figure 1 : Courbe de dissociation de l oxyhémoglobine 9 Figure 2 : Variation de la saturation en oxygène transcutanée selon le stade du sommeil 10 Liste des acronymes ATS : American thoracic society BTS : British thoracic society ERS : European thoracic society MPOC : maladie pulmonaire obstructive chronique mpap : moyenne de la pression de l artère pulmonaire PaCO2 : pression artérielle de gaz carbonique PaO2 : pression artérielle d oxygène SaO2 : saturation en oxygène SaPO2 : saturation pulsée de l hémoglobine en oxygène VEMS1 : volume expiratoire maximum seconde vi

9 RÉSUMÉ Objectifs : Les infirmières et infirmiers d une unité de soins aigus se questionnent à savoir quand administrer de l oxygène chez la clientèle atteinte de MPOC lorsque celle-ci désature la nuit. Pour répondre à cette question, différents éléments dans la littérature ont été regardés, soit les différences entre les sujets sains versus les personnes atteintes de MPOC, la respiration durant le sommeil, les facteurs prédictifs de la désaturation nocturne, l administration d oxygène durant les périodes stables de la MPOC et durant les exacerbations ainsi que la fiabilité de la mesure de l oxymètre de pouls (le saturomètre). Résultats : L état actuel de la recherche ne permet pas de conclure à un pourcentage minimum précis de saturation à ne pas dépasser pour tous les types de patients atteints de MPOC. Par contre, des éléments sont connus. La survie est augmentée chez la personne atteinte d une MPOC sévère et stable ayant de l oxygène plus de 15 heures par jour. Toutefois, il n est pas établi que l administration d oxygène chez la personne atteinte de MPOC modérée stable ainsi que chez celle ayant uniquement une désaturation nocturne ait une amélioration sur l état de santé. Les résultats de recherches actuels ne sont pas suffisants pour des recommandations, avec un niveau de preuve élevé, pour l administration de l oxygène durant les périodes d exacerbations de la MPOC. Par contre, les lignes directrices émisent par les experts sont de maintenir la saturation aux environs de 90%, lors de ces périodes, en surveillant de près les signes d hypercapnie et d acidose (somnolence) pouvant survenir suite à l administration d oxygène chez la personne atteinte de MPOC. Des mesures doivent être obtenues régulièrement avec un gaz artériel. Certains facteurs aident à prédire si une personne atteinte de MPOC est à risque de désaturer la nuit. La PaCO2 obtenue le jour est le prédicteur le plus significatif. Conclusion : L oxymètre de pouls est l outil couramment utilisé par les infirmières pour évaluer l état pulmonaire de leurs patients. Plusieurs éléments doivent être pris en considération avant d interpréter le résultat de saturation obtenu. Ainsi, l évaluation du patient atteint de MPOC ayant une désaturation nocturne nécessite de prendre en considération plusieurs éléments. 1

10 Pistes d actions documentées Page Force de la preuve a Formation et interventions des infirmières et infirmiers Informer quant aux facteurs de risque et aux facteurs prédictifs de la désaturation nocturne chez les patients atteints de MPOC. Vérifier la présence d une PaCO 2 élevée, car c est le facteur de risque le plus important à la désaturation nocturne. Identifier comme facteurs prédictifs à la désaturation nocturne, la PaCO 2 et la SaO2 de jour chez les patients atteints de MPOC. Renseigner au sujet de l administration d oxygène chez la clientèle MPOC lors d une exacerbation selon les consensus internationaux d experts. Maintenir la saturation à 90% (force IV) chez les patients ayant une MPOC tout en assurant la surveillance des signes d hypercapnie et d acidose (force IIb). Sensibiliser sur l interprétation des résultats des tests de fonction pulmonaire pour reconnaître la sévérité de la condition du patient. Encourager la formation sur l interprétation des gaz sanguins, afin d assurer une surveillance adéquate des personnes atteintes de MPOC hospitalisées en soins aigus. Aviser rapidement le médecin lorsque la PaCO 2 augmente et le ph < 7.25, car une intubation doit être envisagée. Cibler les clientèles à risque (e.g. hypoxie sévère : PaO 2 < 55 mm Hg) et administrer l oxygénothérapie à long terme à domicile pour réduire la mortalité. Rappeler les divers facteurs à considérer lors de l utilisation de l oxymètre de pouls (saturomètre) pour l évaluation du pourcentage de saturation. Acquérir des connaissances sur la physiopathologie de la respiration et du sommeil. p 10 p p p p p p 17 p 19 p 7-10 Ib Ib IV IV-IIb IV-III IV Ia IIa a Voir interprétation de la force de preuve à la page 3 2

11 Forces de preuve du a Niveau Ia Ib IIa IIb III IV Interprétation Recommandation basée sur des résultats provenant de méta-analyse(s) ou de revue(s) systématique(s) basée(s) sur des essais randomisés. Recommandation basée sur les résultats d au moins un essai randomisé. Recommandation basée sur les résultats d au moins une étude qui, bien que non randomisée, a été bien menée. Recommandation basée sur les résultats d au moins une étude quasi-expérimentale qui, bien que non randomisée, a été bien menée. Recommandation basée sur les résultats d études non expérimentales descriptives bien menées, tels que les études comparatives, corrélationnelles ou études de cas. Recommandation basée sur l avis d experts reconnus sous forme de rapports, d opinions, ou d expériences cliniques. a Adaptées de Registred Nurses Association of Ontario (2006) 3

12 Les facteurs prédictifs à la désaturation nocturne chez les patients ayant une maladie pulmonaire obstructive chronique (mpoc) introduction La MPOC est la quatrième cause de décès aux États-unis et au Canada et son taux de mortalité augmente graduellement L histoire de tabagisme, l exposition à la fumée secondaire, les allergies, la pollution de l air, les infections pulmonaires, les professions avec une exposition à la poussière ou à certains gaz ainsi que l hérédité sont des facteurs prédisposant Cette affection touche plus les hommes que les femmes, car ces derniers ont été exposés à la fumée de cigarette pendant plus d années. Néanmoins, l incidence de la MPOC chez les femmes est six fois plus élevée qu il y a 50 ans et cela est due à l augmentation du tabagisme chez ces dernières. 16 Une des causes majeures de morbidité de cette population est l anormalité dans les échanges gazeux et l hypoxie qui en résulte. En plus, le sommeil a un effet défavorable sur la respiration et l échange gazeux des patients atteints de MPOC. 17 Intervenir ou ne pas intervenir lors d une désaturation nocturne chez le patient atteint de MPOC devient ainsi le dilemme des infirmières. Un chiffre précis de saturation pulsatile d oxygène 18 ne peut être obtenu sans analyser la situation particulière de chaque patient. Informer les infirmières des facteurs prédictifs de la désaturation nocturne, afin que celles-ci aient recours à des pistes d action pour détecter les situations normales et anormales est l objectif de cette recension des écrits. Pour identifier, évaluer, intervenir et prodiguer des soins aux patients atteints de MPOC, une compréhension de la maladie et de ses effets est impérative. Les infirmières ont un rôle pivot dans les soins donnés à ces patients. 13 Actuellement, les infirmières utilisent peu les résultats probants pour agir lors d une désaturation chez leurs patients. Elles utilisent presque exclusivement leur expérience tacite et celle de leurs collègues. Ce qui ne semble pas suffisant pour toutes les situations. Savoir quand, il est «normal» que le patient désature la nuit en raison de sa MPOC aidera les infirmières à poser les bons gestes au bon moment. Une meilleure connaissance des facteurs prédictifs de la désaturation aidera les infirmières à différencier les situations normales et anormales. Définitions Les différents termes utilisés dans ce document sont définis dans les lignes qui suivent : la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), la classification de la sévérité de la maladie, le gaz sanguin, la désaturation nocturne et les différentes mesures de la saturation. La maladie pulmonaire obstructive chronique La maladie pulmonaire obstructive chronique réfère à un groupe d affections respiratoires chroniques et progressives, incluant la bronchite chronique et l emphysème

13 La bronchite chronique se caractérise par l inflammation et l obstruction des bronchioles causées par l exposition à des agents inhalants irritants comme la fumée de cigarette. Cette inflammation provoque une augmentation de production de mucus La bronchite chronique se caractérise aussi par une toux chronique productive, durant au moins trois mois et pendant un minimum de deux années consécutives. Les autres causes de la toux chronique doivent être exclues. 15 L emphysème pulmonaire se caractérise par une dilatation permanente des espaces aériens distaux au-delà des bronchioles terminales Le parenchyme pulmonaire est détruit, lorsqu il y a emphysème pulmonaire, ce qui provoque une perte d élasticité et une fermeture prématurée des alvéoles à l expiration. 17 Les espaces aériens deviennent plus grands que la normale et de l air y reste emprisonné durant l expiration. La superficie pour les échanges gazeux est diminuée et la diffusion de l oxygène est moins bonne, ce qui cause la dyspnée chez le patient. 16 Les symptômes de la MPOC sont, entre autres, la dyspnée, une intolérance progressive à l exercice, une toux, des expectorations et des exacerbations de la maladie qui, avec le temps, augmentent en sévérité et en nombre. 13 La réduction du débit expiratoire est la composante la plus importante de la MPOC. 19 Après plusieurs années, la dimension de la cage thoracique est augmentée à cause de l effort inspiratoire soutenu. Cela donne ce qu on appelle le «thorax en tonneau». 16 La classification de la sévérité de la maladie Dans la majorité des études consultées, la sévérité de la maladie des personnes atteintes de MPOC est classée selon le degré d hypoxie ou selon le volume maximal expiré en une seconde (VEMS 1 ). Selon le degré d hypoxie (PaO 2 ) Les patients sont classifiés selon la gravité de leur hypoxie. Les chercheurs utilisent la pression artérielle en oxygène (PaO 2 ) pour ce classement. Dans la majorité des écrits, une PaO 2 < 55mmHg représente une hypoxie sévère, ce qui indique souvent le besoin d une oxygénothérapie Selon le Volume Expiratoire Maximum Seconde de la prédite (VEMS 1 ) Le VEMS 1 estime le degré d obstruction bronchique. 12 C est le volume gazeux rejeté pendant la première seconde d une expiration forcée et mesurée par la spirométrie (épreuve de Tiffeneau ou de l expiration forcée). Il est normalement de 70 à 85 % de la capacité vitale. 21 La VEMS 1 est diminuée chez les sujets MPOC en raison de la résistance des voies respiratoires plus élevée. Les termes MPOC légère, modérée ou sévère doivent être utilisés avec parcimonie, car selon les lignes directrices consultées ceux-ci peuvent avoir une connotation différente. Par exemple, un patient avec un VEMS à 55% est considéré avoir une MPOC légère selon les Américains (ATS), mais modérée d après les Anglais (BTS) et les Européens en général (ERS). 22 5

14 Tabelau 1 : La sévérité de la MPOC 22 Sévérité VEMS 1 de la prédite ATS BTS ERS Légère Modérée Sévère < 35 < 40 < 50 VEMS Volume Expiratoire Maximum Seconde ATS American Thoracic Society COPD guideline BTS British Thoracic society COPD guideline ERS European Thoracic Society COPD guideline Le gaz sanguin Un élément important de la surveillance d une détérioration de l état de santé d une personne atteinte de MPOC est l analyse du gaz sanguin. Le ph, la PaCO 2, la PaO 2 et la SaO 2 sont définis. Le ph Paramètre exprimant l acidité d une solution en fonction de sa concentration en ions H + (hydrogène). 21 Le ph sanguin normal se situe entre 7.35 et L acidose est dangereuse lorsque le ph est au-dessous de Lorsque le ph est moins de 7.3, le risque d une admission aux soins intensifs est important. 23 La pression artérielle de gaz carbonique (PaCO 2 ) Pression partielle qu exerce le gaz carbonique artériel dans un mélange de gaz. 16 La PaCO 2 chez le sujet sain varie entre 35 et 45 mmhg. L hypercapnie correspond à l augmentation de la pression partielle du gaz carbonique au dessus des valeurs normales. La pression artérielle d oxygène (PaO 2 ) Pression partielle qu exerce l oxygène artériel dans un mélange de gaz. 16 La pression partielle en oxygène correspond à la part de pression gazeuse due à l oxygène dans un mélange gazeux. La PaO 2 chez le sujet sain varie entre 80 et 100 mmhg. Quelques auteurs recommandent l administration d oxygène pour maintenir la PaO 2 au-dessus de mmhg chez les personnes ayant une MPOC La saturation (SaO 2 ) Rapport de la contenance en oxygène du sang à sa capacité en oxygène. Le sang artériel est normalement saturé en oxygène (SaO 2 ) à 97 %. La saturation en oxygène du sang artériel mesure la valeur de la fonction pulmonaire d oxygénation du sang. 21 6

15 La désaturation nocturne Dans les études consultées, deux définitions sont utilisées pour distinguer les sujets désaturateurs nocturnes versus non désaturateurs. Pour certains auteurs, le sujet doit avoir une saturation égale ou inférieure à 90% pendant une période minimale de 30% de la nuit Pour d autres auteurs, les sujets MPOC sont désaturateurs nocturnes lorsque leur saturation descend sous 90% de cinq à quinze minutes Les différentes mesures de la saturation La saturation peut être mesurée de différentes façons soit avec l oxymètre de pouls, le gaz artériel ou lors de la polysomnographie. L oxymètre de pouls (saturomètre) Raccordé à une prise de mesure périphérique (doigt, orteil, lobe de l oreille), l oxymètre de pouls permet de mesurer de façon simple, non invasive et non douloureuse la saturation artérielle de l hémoglobine et la fréquence cardiaque. La valeur donnée par l oxymètre de pouls est appelée saturation pulsée de l hémoglobine en oxygène ou SpO 2. Le principe de cet appareil repose sur l émission de deux lumières (rouge et infra rouge) et de la mesure de leur absorption par le flux pulsatile du sang. Le gaz artériel Prélèvement de sang artériel fournissant des renseignements pour l évaluation et le traitement de l équilibre acido-basique et électrolytique aux niveaux des poumons et des reins chez un patient. Il permet d évaluer l oxygénation. Les valeurs obtenues sont le ph, la PCO 2, la PO 2 et le HCO La polysomnographie Étude de divers enregistrements effectués lors du sommeil (électrocardiogramme, mouvements respiratoires, oxymétrie transcutanée,...). 21 Les différences respiratoires entre les sujets sains et les sujets atteints de mpoc Les échanges gazeux chez les sujets sains Les échanges gazeux servent à amener de l oxygène (O 2 ) aux cellules et à éliminer le gaz carbonique (CO 2 ) de l organisme. Les échanges gazeux se produisent en quatre étapes : 1) la ventilation; 2) la diffusion de l oxygène à travers la membrane alvéo-capillaire; 3) la perfusion du sang oxygéné dans la circulation au niveau des capillaires et 4) la diffusion de l oxygène des capillaires aux cellules. Les étapes sont inversées pour le transport du dioxyde de carbone. 7

16 La ventilation comprend l inspiration de l air (O 2 ) et l expulsion du gaz carbonique (CO 2 ) à chaque respiration. 13 La diffusion est le mouvement des gaz entre les espaces aériens des poumons et la circulation sanguine. 13 La perfusion (pulmonaire) est l irrigation sanguine des poumons par le système cardiovasculaire. 13 Les échanges gazeux chez les sujets atteints de MPOC Chez les sujets atteints de MPOC, la ventilation est inadéquate ce qui entraîne une diminution de la PaO 2 et une augmentation de la PaCO 2. Pour compenser, la personne utilise ses muscles thoraciques accessoires. 13 Les dysfonctions des muscles squelettiques chez les sujets atteints de MPOC La présence de dysfonctions au niveau des muscles squelettiques a été observée chez les personnes atteintes de MPOC. Il y aurait une réduction de certains types de fibres ainsi que de capillaires et une altération des niveaux de certains enzymes. 33 De nombreux facteurs contribuent aux changements des muscles squelettiques chez les personnes atteintes de MPOC : l hypoxie, l hypercapnée, l inflammation, la nutrition, le déconditionnement et la myopathie engendrée par les stéroïdes. 33 Le sommeil Le cycle normal du sommeil comprend plusieurs périodes, qui durent environ minutes chacune. 34 Il y a des stades de sommeil léger (stades 1-2), des stades de sommeil profond (stades 3-4) et le sommeil paradoxal. 24 Le sommeil et la respiration chez les sujets sains Durant le sommeil, des changements physiologiques surviennent chez le sujet sain : augmentation des résistances pulmonaires; diminution de la ventilation, ce qui entraîne : augmentation de la PaCO 2 diminution de la PaO 2 et de la SaO 2. Durant le sommeil paradoxal, on retrouve en particulier : irrégularité de la respiration; augmentation de la fréquence respiratoire; diminution de la réponse ventilatoire normale à l hypoxie et à l hypercapnée; réduction de la contraction du muscle diaphragmatique; absence de l activité du muscle squelettique, ce qui entraîne : constriction au niveau du passage de l air. 34 8

17 SaO 2 % Facteurs prédictifs à la désaturation nocturne chez les patients MPOC PaO2 mmhg Figure 1: Courbe de dissociation de l oxyhémoglobine 35 «On constate que pour une même variation de la PaO 2 de 15 mmhg, la conséquence en terme de variation de la SaO 2 est très différente selon que l on se trouve sur la portion horizontale de la courbe de dissociation (cas A) ou sur la portion verticale de la courbe de dissociation (cas B). Le cas A peut correspondre à un sujet sain, voire à un malade atteint de MPOC de type emphysémateux : une chute de 15 mmhg de la PaO 2 au cours du sommeil n entraîne qu une variation minime de la SaO 2 inférieure à 5%. Le cas B peut correspondre à un malade bronchitique chronique, déjà franchement hypoxémique le jour. Une chute de 15 mmhg de la PaO 2 entraîne une chute importante, de l ordre de 15% de la SaO 2. On peut ainsi comprendre que la désaturation nocturne est d autant plus profonde que la PaO 2 de départ, à l état de veille, est plus basse.» (traduction libre, p.283) Le sommeil et la respiration chez les sujets atteints de MPOC Comme toutes les personnes saines, celles atteintes de MPOC ont des altérations physiologiques lors du sommeil. De plus, elles vivent d autres problèmes lors du sommeil (Figure 2 et affiche en Annexe A): altérations des volumes des poumons et des échanges gazeux plus prononcées; diminution de la capacité résiduelle (causée par une perte de tonus du muscle respiratoire) durant tous les stades du sommeil; importants problèmes de ventilation et de perfusion, principale cause de l hypoxie; diminution du courant inspiratoire (associée à une augmentation de résistance des voies respiratoires supérieures et à une réduction de l activité du muscle respiratoire); hypoxie plus importante durant la période du sommeil paradoxal. Fletcher et al. 38 ainsi que Chaouat et al. 39 postulent que la désaturation nocturne accroît le taux de mortalité des patients atteints de MPOC. La désaturation s associe à une mauvaise qualité du sommeil traduite par une diminution de la durée du sommeil et une modification des phases du sommeil. 40 L administration d oxygène n améliore pas la qualité du sommeil des patients désaturateurs. 9

18 heures Figure 2: Variation de la saturation en oxygène transcutanée selon les phases du sommeil 35 «Les rectangles noirs représentent le sommeil paradoxal tandis que les rectangles blancs évoquent le sommeil non paradoxal. Les espaces entre les rectangles : les périodes où la personne est éveillée» (traduction libre, p.282). 35 Les pics de désaturation les plus importants sont observés durant le sommeil paradoxal. 24 Facteurs de risque de la désaturation nocturne chez les sujets atteints de mpoc Les études traitant des facteurs de risque de la désaturation nocturne considéraient comme désaturateurs, les patients ayant soit une SpO 2 <90% durant 5 à 15 min, soit une désaturation de plus de 30% de la nuit ou une diminution de 4 % du niveau de base de leur saturation. Deux facteurs de risque de la désaturation sont identifiés soit la PaCO 2 et la SpO 2 moyenne nocturne. La PaCO 2 Les résultats des études consultées montrent que la PaCO 2 de jour est significativement plus élevée chez les sujets atteints de MPOC désaturateurs nocturnes Toutes ces études excluaient les sujets ayant une apnée du sommeil ou ayant des indices pouvant nous indiquer que cela était possible. Les sujets des différentes études présentaient une PaO 2 supérieure à 55 mmhg donc aucun n est considéré comme ayant une hypoxie sévère (barème pour avoir de l oxygène en continu la nuit). En comparaison avec les autres facteurs prédictifs, la PaCO 2 est l indicateur le plus significatif. La PaCO 2 est un facteur de risque intéressant, mais lorsqu une comparaison est effectuée entre les différentes études (Tableau 2) aucune valeur précise n a pu être identifiée. Par exemple, on ne peut pas dire «Une PaCO 2 inférieure à 50 mmhg est un facteur de risque de la désaturation nocturne». 10

19 Tableau 2 : La PaCO2 (mmhg) des désaturateurs et non-désaturateurs Auteurs PaCO2 non-désaturateurs PaCO2 désaturateurs Toraldo ± ± 0.8 Little ± ± 2.3 DeAngelis ± ± 6.9 Sergi ± ± 2.3 Vos ± ± 6.9 Chaouat ± ± 4.9 Mulloy ± ± 4.7 Thomas ± ± 7 La SpO 2 nocturne moyenne La SpO 2 nocturne moyenne est un autre facteur de risque à la désaturation nocturne. Quatre études ont voulu identifier s il y avait une différence dans la moyenne de la SpO 2 nocturne entre les groupes de désaturateurs nocturnes et ceux non-désaturateurs. Tous les résultats traduisent une différence significative entre ces deux groupes La SpO 2 nocturne moyenne est donc un facteur prédictif mais a peu d utilité pour les infirmières soignantes. D autres variables étudiées n obtiennent pas de consensus à travers les différentes études consultées. Dans certaines recherches, les résultats obtenus sont significatifs tandis que dans d autres regardant la même variable, elles ne le sont pas. La PaO 2 le jour, la SaO 2 le jour, la VEMS 1 prédite et la moyenne de la pression de l artère pulmonaire (mpap) sont dans cette situation. Elles ne peuvent donc pas être considérées présentement comme des facteurs de risque de la désaturation nocturne. Selon Mulloy et al. 4, Little et al. 2 ainsi que Thomas et al. 3, la PaO 2 est un facteur de risque de la désaturation nocturne. Cependant, dans les études de Chaouat et al. 1, De Angelis et al., 5 ainsi que Sergi et al. 6, la différence de PaO 2 entre les désaturateurs et les non-désaturateurs est non significative. Les groupes ne sont pas homogènes entre les études. La différence se retrouve principalement au niveau de la VEMS 1 des patients. Dans certaines études les patients doivent avoir une VEMS 1 inférieure à 50% tandis que dans une autre, elle doit être inférieure à 70%. Pour la SaO 2 de jour, deux études ont un résultat significatif tandis que deux autres ne l ont pas. Little et al. 2 ont voulu identifier les facteurs de la désaturation nocturne chez des MPOC stables sans hypoxie ou avec hypoxie modérée. Les résultats de leur recherche montrent que 100% des patients qui ont une saturation égale ou plus grande que 95% le jour ne désaturent pas la nuit et 100% des patients qui ont une saturation égale ou plus petite que 93% le jour désaturent la nuit. La différence entre les sujets atteints de MPOC désaturateurs nocturnes et ceux non-désaturateurs est significative. Thomas et al. 3 arrivent à un résultat aussi concluant. Par contre, pour DeAngelis et al. 5 ainsi que Mulloy et McNicholas 4, la différence entre les deux groupes n est pas significative. De Angelis et al. 5 concluent que la VEMS 1 prédite est significativement reliée à la désaturation nocturne, comme Sergi et al. 6 ainsi que Thomaset al. 3. Mais, Chaouat et al. 1, Plywaczewski et al. 26, Little et al. 2 ainsi que Mulloy et McNicholas 4 concluent que la VEMS1 prédite ne montre pas de relation avec la désaturation nocturne. Aussi, pour De Angelis et al. 5, le ph artériel montre un lien significatif avec la désaturation nocturne. Pour Thomas et al. 3, cette variable n établit pas de différence significative. Peu d études ont analysé cette variable. 11

20 Pour certaines variables, soit l index de la masse corporelle (IMC) , la VEMS 1 / CVF et la mpap, 1 la majorité des études n ont pas obtenu de différence significative entre les patients désaturateurs nocturnes et les non-désaturateurs. Ces variables n ont donc aucun intérêt pour l infirmière actuellement. Tableau 3 : Résumé des facteurs de risque de la désaturation nocturne Variable Facteurs de risque Nombre d études avec résultats significatifs / nombre total d études PaCO2 oui huit / huit SpO2 nocturne moyenne oui quatre / quatre t SaO2 90 % oui deux /deux t SaO2 85 % oui deux / deux PaO2 le jour à considérer trois / six SaO2 le jour à considérer deux / quatre VEMS1 prédite à considérer trois / sept IMC non une /six ph artériel non une / deux VEMS1/CVF non zéro / trois mpap non zéro / une L administration de somnifères Une seule étude répertoriée traite de l administration de somnifères comme facteur de risque de la désaturation nocturne. Kutty 43 explique que l utilisation des somnifères est un facteur de risque à la désaturation nocturne chez les personnes atteintes de MPOC. Bien que cette médication augmente la qualité du sommeil (diminue le temps avant l endormissement et le nombre de réveils durant la nuit ainsi que le prolongement de la durée du sommeil) chez les personnes ayant une MPOC, elle peut aussi causer une dépression de la respiration. En effet, on note une aggravation de l hypoventilation chez les patients avec une maladie respiratoire obstructive qui consomment certains somnifères. On note aussi des arrêts subis de la respiration, de la désaturation et un risque plus élevé de pneumonies. Aussi, selon l ATS (American thoracic society) 6, les hypnotiques devraient être évités chez les personnes atteintes de MPOC sévères. Facteurs prédictifs à la désaturation nocturne Certaines études poussent plus loin leurs analyses en appliquant des mesures de corrélation entre deux variables. Des facteurs prédictifs à la désaturation nocturne peuvent en être ressortis (Tableau 8). Les variables pourcentage de temps passé avec une SaO 2 < 90% durant la nuit (tsao 2 < 90%) ainsi que moyenne de la saturation nocturne en oxygène (SaO 2 moyenne nocturne) ont été mises en lien avec d autres variables (Tableaux 4 à 7). La tsao 2 < 90% et la PaCO 2 Une forte corrélation a été trouvée par Toraldo et al. 8 tandis que DeAngelis et al. 5 ainsi que Lewis et al. 9 concluent à une corrélation légère (Tableau 4). Cet indicateur est certainement à considérer comme facteur prédictif à la désaturation nocturne. 12

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