Comité des AGES du Pays Trithois Rue Pierre Brossolette Tél : Fax : Courriel : cdesages.accueil@cdesages.

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1 DOSSIER UNIQUE D ACCOMPAGNEMENT GERONTOLOGIQUE POUR L ENSEMBLE DES RESIDENCES ET SERVICES DU COMITE DES AGES Vous pouvez déposer le dossier et avoir des renseignements au Comité des AGES du Pays Trithois Rue Pierre Brossolette Tél : Fax : BP Courriel : cdesages.accueil@cdesages.com Aulnoy lez valenciennes VALENCIENNES CEDEX Résidences Résidence «Harmonie» EHPAD Hébergement permanent Hébergement temporaire Rue Pierre Brossolette AULNOY LEZ VALENCIENNES Tél : Fax : Résidence «Les Godenettes» EHPAD 1 Rue Louis Lemoine TRITH-SAINT-LÉGER Tél : Fax : Résidence «Heures Claires» EHPA Rue Pierre Brossolette AULNOY LEZ VALENCIENNES Tél : Fax : Accueil de jour pour personnes âgées atteintes de la maladie d Alzheimer et/ou apparentée «La Relaillience» 90 Rue Léo Ferré PETITE FORET Tél : Accueil de jour pour personnes âgées atteintes de la maladie d Alzheimer et/ou apparentée «Yokoso» 23 Rue Madeleine Caulier HAULCHIN Tél : Service de soins infirmiers à domicile «SSIAD» Services Rue Pierre Brossolette AULNOY LEZ VALENCIENNES Tél : Equipe Spécifique Alzheimer à Domicile «ESAD» 90 Rue Léo Ferré PETITE FORET Tél : Hébergement permanent Hébergement temporaire Prestataire Mandataire Service d Aide à Domicile «SAAD» Rue Pierre Brossolette AULNOY LEZ VALENCIENNES Tél : Fax : Restauration à Domicile Assistance téléalarme Transport accompagné Accueil Familial La loi «informatique et liberté» du 06/01/1978 s applique aux réponses recueillies sur ce document. Ces réponses sont obligatoires, un défaut de réponse entrainerait l impossibilité d instruire votre dossier. Le destinataire de ces informations est exclusivement le Comité des AGES du Pays Trithois, la loi garantit un droit d accès et de rectification des informations auprès de nos services.

2 DOSSIER ADMINISTRATIF Personne concernée par la demande Renseignements à compléter pour l ensemble des services et résidences Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance : Lieu de naissance : Coordonnées : N de voie, rue, boulevard Code postal : Téléphone fixe : Ville : Téléphone portable : Adresse Protection sociale : N de Sécurité sociale : / / / / / / / / / / / / Caisse d affiliation : Régime : Général Minier MSA SNCF Autre Couverture complémentaire : CMU Régime mutualiste Nom et adresse de la mutuelle : Carte d invalidité : Oui Non En cours Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Séparé(e) Divorcé(e) Vie maritale Pacsé(e) Avez-vous des enfants : Oui Non Si oui, précisez combien : dont décédé(s) : Lieu de vie : Domicile personnel Précisez si : Locataire Propriétaire Usufruitier Chez un proche En famille d accueil En hébergement (type EHPAD, EHPA ) En établissement sanitaire (établissement de santé )

3 Intervenants médicaux : Médecin traitant : Nom et Prénom Téléphone : Infirmier : Nom et Prénom Téléphone : Pédicure : Nom et Prénom Téléphone : Kinésithérapeute : Nom et Prénom Téléphone : Ambulancier : Nom et Prénom Téléphone : Orthophoniste : Nom et Prénom Téléphone :

4 Mesures de protection des biens et des personnes : Oui Non En cours auprès du tribunal d instance de : Si oui, précisez : Tutelle Curatelle Nom et prénom du tuteur ou curateur : Téléphone : Lien de parenté : Oui Non Si oui, précisez : Personne de confiance Référent familial Nom et prénom : Téléphone : Lien de parenté : Directives anticipées : Oui Non si oui, joindre la copie du document Contrat obsèques : Oui Non si oui, joindre la copie du document Aides financières : APA (Aide Personnalisée à l Autonomie) : Non bénéficiaire Demande en cours Bénéficiaire Précisez le n de dossier : Demande en cours pour aggravation suite à une demande d accueil de jour APL (Aide Personnalisée au Logement) : Non bénéficiaire Demande en cours Bénéficiaire Précisez le n de dossier : Aide sociale à l hébergement : Non bénéficiaire Demande en cours Bénéficiaire Précisez le n de dossier :

5 Contacts : Nom et prénom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse Nom et prénom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse Nom et prénom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse Nom et prénom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse Nom et prénom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse Nom et prénom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse

6 RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES A COMPLETER UNIQUEMENT POUR UNE DEMANDE D HEBERGEMENT PERMANENT OU TEMPORAIRE Ressources : Caisse de retraite principale : Nom de l organisme payeur : Montant perçu : /an Caisse de retraite complémentaire : Nom de l organisme payeur : Montant perçu : /an Caisse de retraite complémentaire : Nom de l organisme payeur : Montant perçu : /an Caisse de retraite complémentaire : Nom de l organisme payeur : Montant perçu : /an Aides sociales : Nom de l organisme payeur : Montant perçu : /an

7 RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES A COMPLETER UNIQUEMENT POUR UNE DEMANDE DE RESTAURATION A DOMICILE Date souhaitée pour le premier jour de consommation : Les jours souhaités de consommation : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Régime alimentaire (ou autres précisions) :

8 DOCUMENTS ADMINISTRATIVES A FOURNIR POUR LA CONSTITUTION DU DOSSIER Ressources Dernier avis d imposition ou de non imposition Déclaration fiscale de l année en cours Justificatifs des pensions de l année en cours Justificatifs des revenus perçus du dernier trimestre 2 relevés d identité bancaire Vie Sociale Jugement de curatelle ou tutelle Contrat obsèques Notification d APA à Domicile Récépissé du dossier d aide sociale Carte Allocataire CAF Carte Invalidité Carte de Sécurité Sociale et de Mutuelle Attestation d assurance de l année en cours «responsabilité civile» Etat Civil Livret de famille Extrait d acte de naissance avec mentions marginales 2 photos d identité

9 TARIF 2016 Des résidences et services du Comité des AGES du Pays Trithois Résidence «Harmonie» : Tarif journalier hébergement : GIR 1 et 2 : GIR 3 et 4 : GIR 5 et 6 : 6.02 Téléphone : 0.54 Résidence «Les Godenettes» : Tarif journalier hébergement : GIR 1 et 2 : GIR 3 et 4 : GIR 5 et 6 : 5.50 Téléphone : 0.54 Résidence «Heures Claires» : Tarif hébergement : Repas du midi et potage : Repas du midi et plateau repas du soir : Système d appel malade (par mois) : Blanchisserie Heures Claires (kg de linge lavé, séché, repassé) : 3.12 Repas invités pour les résidences «Harmonie», «Heures Claires» et «Les Godenettes» Repas invités semaine : Repas invités dimanche/jours fériés et repas anniversaire : Cafétéria, la planche de 30 tickets : Accueil de jour «La Relaillience» à Petite Forêt : La journée d accueil de jour : Transport forfaitaire commune du Comité des AGES du Pays Trithois ou hors communes du Comité des AGES du Pays Trithois mais dans un rayon de 2km ou moins : 4.07 Transport forfaitaire personnes âgée hors communes du Comité des AGES du Pays Trithois dans un rayon de plus de 2km : 12.45

10 Accueil de jour «Yokoso» à Haulchin : La journée d accueil de jour : Transport forfaitaire commune du Comité des AGES du Pays Trithois ou hors communes du Comité des AGES du Pays Trithois mais dans un rayon de 2km ou moins : 4.07 Transport forfaitaire personnes âgée hors communes du Comité des AGES du Pays Trithois dans un rayon de plus de 2km : Restauration à domicile : La journée alimentaire : Le repas du midi uniquement pour la commune d Hérin : 6.80 Transport accompagné : Frais de dossier annuel : Tarif du km : 0.90 Véhicule seul (heure entamée) : 8.00 Véhicule accompagné (heure entamée) : Tarif prestataire Barème Conseil Général du lundi au samedi Barème Conseil Général dimanche et jour férié Frais mensuel pour paiements en chèques CESU 6.00 Frais de dossier annuel Tarif prestataire Barème participation intégrale du lundi au samedi Barème participation intégrale dimanche et jour férié Frais mensuel pour paiements en chèques CESU 6.00 Frais de dossier annuel Tarif mandataire Forfait moins de 15 heures De 16h à 55h 4.40 De 56h à 150h (remise de 10%) 3.96 Plus de 150h (remise de 20%) 3.52 Frais de dossier annuel Tarif assistance téléalarme par mois et hors options 8.82

11 Vous avez besoin d un accompagnement dans les actes essentiels de la vie quotidienne. Vous recherchez un établissement, un service à domicile pour personnes âgées Le Vous propose ainsi qu à votre entourage, une réponse diversifiée, adaptée et coordonnée à vos besoins et attentes Les Résidences pour Personnes Âgées Aulnoy Lez Valenciennes, rue Pierre Brossolette Harmonie E.H.P.A.D - 55 places Heures Claires E.H.P.A - 49 places Trith Saint Léger, 1 rue Louis Lemoine Les Godenettes E.H.P.A.D - 65 places Petite Forêt, 90 rue Léo Ferré La Relaillience Accueil de jour pour Personnes Âgées atteintes de la maladie d Alzheimer et/ou apparentée - 14 places

12 Haulchin, 23 Rue Madeleine Caulier Yokoso Accueil de jour pour Personnes Âgées atteintes de la maladie d Alzheimer et/ou apparentée - 12 places Logements intermédiaires avec services externes coordonnés (convention Habitat Sénior services) En projet : Prouvy : Logements intermédiaires avec services externes coordonnés convention Habitat sénior services) Thiant : Logements intermédiaires avec services externes coordonnés (convention Habitat sénior services) Hérin : Logements intermédiaires avec services externes coordonnés (convention Habitat sénior services) Les Services à Domicile pour Personnes Âgées Service de Soins Infirmiers à Domicile Equipe Spécifique Alzheimer à Domicile Service de restauration à domicile Téléalarme Service d Aide à Domicile «Prestataire et Mandataire» Service Levers matinaux et Couchers tardifs Suivi des personnes âgées en famille d accueil agréée Service de Transport accompagné Un dossier unique d accompagnement gérontologique pour l ensemble de ces prestations