FORMULAIRE D AUTORISATION POUR

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1 LIMITE POUR RECEVOIR LES RÈGLEMENTS Afin que votre photographie puisse être projetée lors de la vidéoprojection, diffusée tous les soirs de la mi juin jusqu à la mi septembre 2013, elle doit respecter les critères suivants : Représenter des gens en action sur le territoire de Saint Laurent; Être prise avec un véritable appareil photo (les cellulaires sont exclus, car la qualité des photos est insuffisante); Être dans un format haute résolution, c est à dire en 300 pixels par pouces (PDI); Vous devez également : Remplir le formulaire d autorisation pour chaque photographie soumise; Faire signer une autorisation d utilisation à toute personne visible sur la photographie. Tous les documents doivent être reçus au plus tard le 5 avril Vous pouvez les envoyer : Soit par courriel à l adresse suivante : saint laurent@ville.montreal.qc.ca * Votre photographie doit être numérique et les formulaires signés et numérisés. Soit par la poste ou en personne à l adresse suivante : Saint Laurent en mouvement 777, boulevard Marcel Laurin Saint Laurent (Québec) H4M 2M7 * La photographie et les formulaires signés peuvent être accompagnés d une enveloppe réponse affranchie (avec adresse et timbre) si vous désirez assurer leur retour à votre domicile.

2 LIMITE POUR RECEVOIR LES Identification du participant PRÉNOM NOM TÉLÉPHONE CELLULAIRE COURRIEL ADRESSE UTILISATION ET DIFFUSION PAR L ARRONDISSEMENT DE SAINT LAURENT LIEU SAINT LAURENT ET EXTÉRIEUR DU TERRITOIRE 14 JUIN 2013 À ILLIMITÉ PHOTOGRAPHIE SOUMISE NOM DE LA PHOTO NUMÉRISÉE LIEU OÙ ELLE A ÉTÉ PRISE DESCRIPTION SOMMAIRE DE LA PHOTOGRAPHIE J ai lu les règlements et j accepte de céder gratuitement à l arrondissement de Saint Laurent, pour une durée indéterminée, une licence lui permettant d utiliser et de reproduire de quelque façon et sur quelque support la photographie envoyée dans ce formulaire, et je garantis que j en suis l auteur ou l usager autorisé. NOM SIGNATURE MERCI DE VOTRE COLLABORATION! ENVOI DU FORMULAIRE

3 LIMITE POUR RECEVOIR LES IMPORTANT : FAITES SIGNER CETTE AUTORISATION À TOUTE PERSONNE VISIBLE SUR LA PHOTOGRAPHIE. SIGNATURE DE LA SIGNATURE DE LA SIGNATURE DE LA SIGNATURE DE LA

4 LIMITE POUR RECEVOIR LES SIGNATURE DE LA SIGNATURE DE LA SIGNATURE DE LA SIGNATURE DE LA SIGNATURE DE LA

5 LIMITE POUR RECEVOIR LES SIGNATURE DE LA SIGNATURE DE LA SIGNATURE DE LA SIGNATURE DE LA SIGNATURE DE LA

6 LIMITE POUR RECEVOIR LES SIGNATURE DE LA SIGNATURE DE LA SIGNATURE DE LA SIGNATURE DE LA SIGNATURE DE LA