De nombreuses situations cliniques

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1 DOSSIER CLINIQUE pratique R. LOUTFI Régénération osseuse guidée biologique et ostéo-incorporation Apport de la technologie Trabecular Metal Le but de cet article est de décrire une technique de restauration du maxillaire antérieur dans un cas clinique complexe de défauts osseux combinés et d y associer un implant en tantale poreux ayant déjà fait ses preuves en chirurgie orthopédique. Cet implant, à la structure proche de celle de l os spongieux et permettant une croissance osseuse interne, pourrait devenir une référence dans le traitement implantaire d un os greffé. MOTS CLÉS : 1 ROG 1 greffe osseuse autogène 1 Trabecular Metal De nombreuses situations cliniques imposent, pour des impératifs esthétiques, fonctionnels ou chirurgicaux, une restauration du volume osseux. Il existe trois types de défauts osseux : transversaux (en épaisseur), verticaux (en hauteur) et combinés (associant les deux précédents). Se pose alors la question du choix de la technique et des matériaux les plus adaptés à chaque cas clinique. Si aucun consensus n existe sur la technique, chacune ayant ses partisans, tous les auteurs s accordent pour dire que l os autogène est le gold standard de la restauration des maxillaires [1, 2]. RÉGÉNÉRATION OSSEUSE GUIDÉE «BIOLOGIQUE» Classiquement, deux techniques peuvent être envisagées : la régénération osseuse guidée (ROG) et la greffe d apposition. Le principe de la ROG repose sur le maintien, ou la restauration, d un volume pendant le temps nécessaire à la cicatrisation osseuse, le but étant d empêcher l invagination des tissus mous dans cet espace. La greffe d apposition est la mise en place d un bloc osseux prélevé le plus souvent à la mandibule et sculpté dans les mêmes proportions que le défaut osseux que l on souhaite corriger. Dans le cas clinique que nous présentons (FIG. 1 à3), une reconstruction combinée (transversale et verticale) est nécessaire. Pour cela, nous avons décidé de réaliser une ROG biologique (technique qui regroupe à la fois les avantages de la ROG et ceux de la greffe d apposition), méthode aussi connue sous le nom d augmentation 3D [3]. La procédure consiste à utiliser une lame osseuse corticale comme un mur mainteneur d espace, garant d une cicatrisation osseuse et non fibreuse. La paroi vestibulaire et une partie de la crête sont ainsi reconstruites et l espace est rempli par des particules d os cortico-spongieux broyées et condensées. 3 IMPLANT 2013;19:

2 Régénération osseuse guidée biologique et ostéo-incorporation - R. LOUTFI FIG. 1 et 2 / Vue clinique du défaut osseux combiné vertical et transversal. FIG. 3 / Coupe axiale tomodensitométrique du défaut en 21. L incision et, par conséquent, la suture sont des éléments essentiels de la réussite de la greffe. Nous avons décidé de réaliser un tracé à distance du site à reconstruire, et ce dans le but de minimiser le risque d infection et d operculisation de la vis d ostéosynthèse. Une incision palatine large est réalisée (FIG. 4). L augmentation de volume provoquera un étirement des tissus. La muqueuse kératinisée est amenée sur le site contrairement à un tracé d incision classique qui entraîne la muqueuse libre. Ce tracé permet d avoir une large couverture périostée favorisant la revascularisation du greffon ainsi que, simultanément, un aménagement des tissus mous et des tissus durs (FIG. 11 et12). Le prélèvement est réalisé en zone rétromolaire (FIG. 5et6), il est sculpté et affiné au moyen d un instrument appelé Safescraper (Stoma) (FIG. 8), la fine plaque d os cortical est fixée au site receveur préalablement préparé (FIG. 7) et de l os particulaire est condensé dans l espace nouvellement créé (FIG. 9). Des particules d os allogénique Biobank avec des caractéristiques proches de celles de l os autogène et ayant l avantage d être complètement résorbables sont utilisées pour améliorer l architecture de la restauration (FIG. 10). Aucune membrane n est utilisée et la suture est réalisée. TECHNIQUE CHIRURGICALE FIG. 4 / Tracé d incision à distance de la zone à greffer et largement décalé en palatin afin de tracter la gencive kératinisée vers la zone à traiter. Il permet également de limiter le risque d operculisation de la vis d ostéosynthèse et de maintenir le plus possible l intégrité du périoste lors de la suture. 306 IMPLANT 2013;19:

3 DOSSIER CLINIQUE pratique FIG. 5 / Prélèvement cortical dans la zone rétromolaire. FIG. 6 / Vue du prélèvement osseux. FIG. 7 / Mise en place de la plaquette osseuse sculptée et affinée évitant l invagination des tissus mous que l on appelle membrane biologique. FIG. 8 / Morceaux d os cortico-spongieux accumulés au moyen d un Safescraper (Stoma) mis en place et condensés. FIG. 9 / ROG biologique (plaquette d os cortical avec condensation d os spongieux dans le volume recréé). FIG. 10 / Particules d os allogénique aux propriétés proches de l os autogène servant à améliorer l architecture de la restauration. 3 IMPLANT 2013;19:

4 Régénération osseuse guidée biologique et ostéo-incorporation - R. LOUTFI FIG. 11 et 12 / Vue clinique à 5 mois postopératoires. OSTÉO-INCORPORATION DE L IMPLANT TRABECULAR METAL : INFLUENCE DE LA SURFACE IMPLANTAIRE SUR LA RÉUSSITE DU TRAITEMENT DANS UN OS GREFFÉ Le scanner de contrôle est réalisé et examiné (FIG. 13). On procède à la réouverture du site à 5 mois postopératoires : on observe une très bonne vascularisation du volume osseux néoformé (FIG. 14). La densité osseuse au centre du greffon est de type 3. La vis d ostéosynthèse est retirée (FIG. 15) et un implant Zimmer Trabecular Metal TM de 4,1 mm de diamètre coronaire et de 10 mm de longueur est posé avec un couple d insertion de 30 Ncm (FIG.16 à19). La trousse chirurgicale et le protocole de forage sont les mêmes que pour l implant Tapered Screw-Vent (Zimmer). Une bonne stabilité primaire est obtenue grâce aux parties coronaire et apicale de l implant. La dent provisoire est préparée (FIG. 20) et mise en place. Le métabolisme osseux dans un os greffé est réduit (apport sanguin et nutrition) et la densité est souvent faible. L ostéo-intégration d un implant dans un os en cours de remaniement demande une surface implantaire améliorée [4]. Au bout de 4 mois (FIG. 21), la dent provisoire est retirée (FIG.22 et23)et on procède à la réalisation de la prothèse permanente (FIG. 24 à27). Cet implant est en tantale poreux. Il a été choisi pour ces caractéristiques structurelles similaires à celles de FIG. 13 / Coupe axiale montrant la ROG biologique à 5 mois : on distingue nettement la plaque corticale qui a servi de membrane protectrice. FIG. 14 / Vue clinique de la ROG biologique à 5 mois postopératoires. 308 IMPLANT 2013;19:

5 DOSSIER CLINIQUE pratique FIG. 15 / Dépose de la vis d ostéosynthèse (Stoma). FIG. 16 / Très bonne revascularisation du greffon confirmée par le saignement dans le logement de la vis. FIG. 17 / Implant Trabecular Metal TM de 4,1 mm de diamètre et 10 mm de long. FIG. 18 / Colonisation sanguine à l intérieur de l implant, prémices de l ostéo-incorporation. FIG. 19 / Vue occlusale de l implant mis en place. FIG. 20 / Prothèse provisoire. 3 IMPLANT 2013;19:

6 Régénération osseuse guidée biologique et ostéo-incorporation - R. LOUTFI FIG. 21 / Prothèse provisoire en place. FIG. 22 / Vue occlusale à 4 mois postopératoires montrant la cicatrisation tissulaire autour de l implant. FIG. 23 / Vue clinique à 4 mois postopératoires après temporisation et aménagement tissulaire au moyen d une prothèse provisoire faite au laboratoire. FIG. 24 / Transfert d empreinte. FIG. 25 / Pilier personnalisé Zfx. FIG. 26 / Prothèse d usage : chape Zfx (céramique du laboratoire A.B.C. Dent, Muret). 310 IMPLANT 2013;19:

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