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1 Gepi Gepi 3w 2w 2 * 1 2 * 1 3 Lésions infra osseuses 1. Lésion infra osseuses à 3 et 2 parois. Stratégie de traitement Catherine Mattout Rubrique Gepi Une meilleure compréhension des mécanismes de la cicatrisation parodontale a considérablement modifié le pronostic des dents atteintes de lésions osseuses profondes. Les objectifs du traitement sont d obtenir des poches de profondeur réduites, faciles à entretenir par reconstruction du système d attache en limitant la récession gingivale. Les études cliniques et histologiques ont prouvé que les greffes osseuses, les membranes et les facteurs de croissance avaient le potentiel d induire cette régénération parodontale [1, 13, 23]. Lésions et option thérapeutique Il faut avant de détailler ces différentes techniques, préciser le type de défaut osseux auxquels elles vont s appliquer. Elles ne s adresseront pas aux défauts supra osseux sur lesquels en raison des limites biologiques de la cicatrisation il est extrêmement difficile, voire impossible, de reconstruire le système d attache en direction verticale. Par contre, elles s appliqueront au traitement des lésions infra osseuses : cratères touchant 2 dents adjacentes ou lésion intra osseuse limitée à une dent. Ces lésions ont été anciennement classées en fonction du nombre de leurs parois résiduelles, une, deux ou trois (fig. 1). Mais en fait, leur anatomie est plus complexe avec 2 ou 3 parois dans la portion apicale et 1 ou 2 parois dans la portion superficielle. L INFORMATION DENTAIRE n octobre

2 Les résultats obtenus peuvent donc être de qualité, reproductibles et stables dans le temps Tous ces détails sont appréhendés après élévation du lambeau et débridement du défaut, l analyse radiographique et l examen clinique au sondage ne donnant pas suffisamment de précision. Un des intérêts de cette chirurgie reconstructrice peut résider dans le maintien d une esthétique acceptable par les patients. En effet, le traitement parodontal qu il soit chirurgical ou non chirurgical se traduit souvent par des récessions gingivales. Dans des cas de parodontite avancée la suppression des poches par les techniques de chirurgie résectrice (positionnement apical des lambeaux et recontourage osseux) ne peut pas être mise en œuvre pour des raisons esthétiques, la reconstruction du système d attache peut donc être une bonne option thérapeutique. Résultats et effets dans le temps Quelle que soit la technique chirurgicale choisie la littérature a prouvé que les résultats obtenus pouvaient être maintenus dans le temps. Gottlow et al (1992) [14] ont montré que des gains d attache supérieurs à 2 mm, obtenus par régénération tissulaire guidée, étaient stables pendant au moins 5 ans, si un régime de maintenance régulière était instauré. D autres études ont mises en évidence les effets à long terme des techniques de régénération parodontale à condition que soient contrôlés les 2 principaux facteurs de risque : les bactéries et le tabac [9]. Les résultats obtenus peuvent donc être de qualité, reproductibles et stables dans le temps, mais le pronostic est associé à une série de facteurs qui ont été identifiés lors de larges études cliniques [5, 34, 35, 36]. Ces facteurs sont essentiellement liés au patient, à la morphologie du défaut et à la technique chirurgicale. Une forte charge bactérienne et la persistance de germes pathogènes vont entraîner de mauvais résultats cliniques [34]. Mettre en place avec le patient un programme d arrêt de la consommation de tabac serait préférable avant de réaliser ces thérapeutiques chez le patient fumeur. En ce qui concerne la morphologie du défaut, plus sa profondeur est importante plus les améliorations cliniques seront notables. A l opposé, plus le défaut est large plus les gains d attache et d os seront réduits [34]. Préservation des tissus gingivaux Au début des années 80 le besoin s est fait sentir de modifier les techniques chirurgicales pour préserver les tissus gingivaux afin d obtenir une cicatrisation de 1 e intention par fermeture complète de l espace inter dentaire tout en maintenant un espace entre les parois des défauts et la gencive [33]. En effet, la perte des greffons et l exposition puis la contamination des membranes représentent la majorité des complications des techniques de reconstruction liées à une mauvaise gestion des lambeaux. C est pourquoi des techniques spécifiques de lambeau ont été proposées par les auteurs visant à préserver les tissus gingivaux inter dentaires. La première est appelée technique de préservation papillaire [33]. Elle a ensuite été modifiée pour offrir une meilleure protection aux membranes de la régénération tissulaire guidée [6]. Les auteurs notent alors un gain d attache supérieur à celui obtenu avec une technique de lambeau classique (5,3 mm versus 4,1 mm). Dans cette étude [6] 100 % des sites sont recouverts le jour de l intervention comportant la mise en place d une membrane Gore Tex renforcée par du titane, et 73 % le restent pendant les 6 semaines suivantes. Il s agit ici de décaler l incision de la gencive inter proximale sur les faces palatines ou linguales et de tracter ensuite ce petit pédicule gingival vers le lambeau vestibulaire. Lorsque l espace inter dentaire est étroit ce geste chirurgical est difficile, voire impossible. Les mêmes auteurs [37] proposent alors de simplifier la technique de préservation papillaire en réalisant une incision oblique de la papille sectionnée sous le point de contact en 2 portions égales tractées séparément avec le lambeau vestibulaire et lingual ou palatin. Dans cette nouvelle étude 100 % des papilles étroites ont été préservées sur des membranes, et maintenues dans 67 % des cas dans le temps pour un gain d attache de 4,9 mm [37]. Il est également recommandé de manipuler les lambeaux avec précaution d utiliser si possible des loupes de travail et des instruments de microchirurgie (10) L INFORMATION DENTAIRE n octobre 2008

3 Les différentes techniques Les greffes osseuses Historiquement ce fut la première technique de reconstruction parodontale que de placer de l os dans un défaut cureté pour stimuler la régénération (autogreffe, allogreffe ou xénogreffe). Cet os stimulerait la croissance osseuse et la formation d une nouvelle attache par ostéogénèse, ostéoconduction et ostéoinduction [2, 39]. L os autogène va se résorber progressivement et être remplacé par de l os viable. Prélevé dans différents secteurs de la bouche à l aide d une fraise boule il est récupéré sous forme de «coagulum» par un système de filtre branché sur l aspiration chirurgicale (O.C.T.* Osseous Coagulum Trap). Des études cliniques ont rapporté avec cette technique un comblement osseux de 3 à 3,5mm [12, 20], et des résultats en terme de gain d attache supérieurs à ceux obtenus par simple débridement. Une étude histologique a rapporté une néoformation osseuse et cémentaire 8 mois après une greffe d os autogène dans un défaut intra osseux [28]. Par contre, d autres observations rapportent une migration apicale de l épithélium sur la surface radiculaire précédemment exposée à la plaque bactérienne [24]. Les résultats issus d une méta analyse récente [38] indiquent qu il est possible d obtenir une régénération parodontale avec les greffes osseuses autogènes d origine intrabuccale mais pas de façon prévisible. Le cas clinique présenté maintenant est celui d un patient atteint d une parodontite de l adulte présentant au niveau d une incisive supérieure gauche une lésion intra osseuse profonde intéressant la face mésiale et palatine de la dent (fig. 2 et 3) Après une phase initiale classique le traitement chirurgical fut instauré et une greffe osseuse autogène - prélevée à la fraise boule sur les faces palatines - permit le comblement du défaut (fig. 4 et 5). Le lambeau fut recliné selon la technique de préservation papillaire (fig. 6 et 7). Les résultats cliniques et radiographiques à 5 ans montrent une diminution de profondeur de poche et un gain osseux (fig. 8, 9 et 10). * IPP Pharma et 3. Lésion infra osseuse profonde vestibulaire mésiale et palatine. 4. et 5. Comblement de la lésion par une greffe osseuse autogène d origine buccale. 6, 7. Technique de préservation papillaire. 8. Résultat clinique à 5 ans. 9. et 10. Aspect radiographique de la lésion avant son traitement et 5 ans plus tard L INFORMATION DENTAIRE n octobre 2008

4 Les allogreffes ont été largement utilisées pour combler les lésions intra osseuses. Les études rapportent des résultats très variables liés à une activité ostéo inductrice différente selon la préparation de l os (FDBA versus DFDBA) [29)]. De plus, le risque de transmission de virus n a pas pu être totalement écarté. Les xénogreffes sont essentiellement représentées par le Bio oss, os d origine bovine. Certaines études ont démontré des résultats supérieurs en terme de gain d attache et de diminution de profondeur de poche que ceux obtenus par le simple débridement [27]. Proposées par certains auteurs en complément des techniques de régénération tissulaire guidée, ces xénogreffes, n amènent pas d amélioration notable voire s opposeraient à la néofromation osseuse [25]. La régénération tissulaire guidée Après l engouement suscité par ce concept développé dans les années 80, et devant la difficulté de mener à bien la technique chirurgicale et le suivi des patients, reste-t-il en 2008 des indications pour la régénération tissulaire guidée? Isoler les parois d un défaut intra osseux d une cicatrisation trop rapide des tissus mous du lambeau, maintenir un espace entre les parois du défaut et le lambeau et laisser de ce fait la possibilité aux cellules issues de l espace desmodontal de repeupler la lésion, sans entraîner de réaction immunitaire. Voilà quelles sont les fonctions de ces membranes [13, 26]. Ce concept initialement basé sur l utilisation des membranes Gore Tex* non résorbables puis ensuite armées de titane pour un meilleur «effet de tente», a permis d obtenir d excellents résultats cliniques en terme de gain d attache pouvant aller jusqu à 4 mm [7, 25]. Ces résultats sont largement supérieurs à ceux obtenus par un simple lambeau de débridement : en moyenne 1,8 mm selon une récente revue de littérature [22]. Certaines études ont rapporté des gains osseux variant de 1 à 4 mm [4]. 13 Le cas clinique présenté maintenant est celui d un patient de 60 ans atteint de parodontite chronique qui présentait une lésion infra osseuse profonde sur une molaire mandibulaire (fig. 11 et 12). Une greffe osseuse d origine allogène (DFDBA) fut associée à la mise en place d une membrane Gore Tex inter proximale armée de titane (fig. 13 et 14). Le résultat clinique et histologique à 14 ans montre une diminution de la profondeur de poche et une belle reconstruction osseuse (fig. 15, 16 et 17). Une greffe gingivale a été réalisée après la technique de régénération Poche parodontale profonde (vue au miroir). 12. Lésion infra osseuse mésiale et vestibulaire 13. Comblement de la lésion par une greffe osseuse allogène 14. Mise en place d une membrane Gore Tex interproximale non résorbable armée de titane 15. Résultat clinique à 14 ans. 16 et 17. Aspect radiographique de la lésion avant son traitement et 14 ans plus tard L INFORMATION DENTAIRE n octobre

5 18 19 Les protéines de l émail C est le facteur de croissance aujourd hui commercialisé en France aux côtés d un autre facteur dérivé des plaquettes (PDGF) associé à un support de tricalcium phosphate commercialisé seulement aux Etats-Unis. Une autre alternative pour obtenir une régénération parodontale est d essayer de reproduire la séquence d événements se produisant pendant le développement embryonnaire de la dent. Les protéines de la matrice de l émail ont pour fonction principale de former les cristaux d hydroxyapatite de l émail. Mais elles peuvent aussi induire la formation de cément acellulaire [17]. En effet, la matrice protéinique de l émail sécrétée par les cellules épithéliales radiculaires de Hertwig au cours du développement du bourgeon dentaire initie la formation du cément acellulaire, condition préalable indispensable au développement du desmodonte et de l os alvéolaire. L utilisation clinique de la matrice protéïnique de l émail (commercialisée sous le nom d Emdogain**) permet donc d imiter le processus original de développement des tissus parodontaux. L intérêt de ce produit dans le traitement des lésions intra osseuses repose sur des études histologiques des rapports de cas et des études cliniques randomisées [19]. Dans des lésions expérimentales créées chez le babouin [3], l application d Emdogain se traduit par une néoformation de cément de desmodonte et d os alvéolaire. Les auteurs opposent cette action à celle des facteurs de croissance et définissent ces protéines de l émail comme agent de prolifération et de différenciation. Il faut noter que les facteurs de croissance comme les B.M.P. (Bone Morpho Proteines) ne stimulent pas l attache cellulaire et que des phénomènes d ankylose ou de résorbtion radiculaire sont parfois associés à la néoformation osseuse [31] Lésion infra osseuses débridées avant l application de l Emdogain 19. Résultat clinique à 9 mois. 20 et 21. Aspect radiographique des lésions avant leur traitement et 9 mois plus tard. * WL Gore et Associates Inc Flagstaff AZ - ** Emdogain, Straumann Biologics Division 21 Dans une étude clinique portant sur 72 défauts intra osseux [16] la diminution de profondeur de poche est de 4,7 mm, le gain d attache de 4,2 mm et le gain osseux de 3,1 mm un an après l utilisation d Emdogain. Des résultats semblables sont rapportés par le même auteur à 5 ans [18]. Surpris par ce concept de régénération différent de celui des greffes foulées dans le défaut ou des membranes appliquées autour de la dent en maintenant un espace, certains auteurs ont proposé d associer cette technique que ce soit avec de l os autogène [15] ou avec une membrane non résorbable [32], avec un matériau de greffe synthétique [21] avec un verre bioactif [30]. Les résultats obtenus par ces techniques combinées ne sont pas supérieurs à ceux obtenus par la simple application des protéines de l émail. Par contre, la qualité des résultats est étroitement liée à la technique chirurgicale. Si les lambeaux sont manipulés délicatement, les incisions de décharge la plupart du temps évitées et les techniques de préservation papillaire utilisées pour obtenir une fermeture primaire, les résultats seront prévisibles et reproductibles [8, 10, 11] pour l utilisation d Emdogain, mais également les autres techniques de régénération. Dans le cas clinique présenté maintenant des lésions profondes d une parodontite agressive chez une patiente de 45 ans sont traitées chirurgicalement après une phase initiale habituelle. Un lambeau aux incisions intra sulculaires visant à préserver la totalité du tissu gingival de recouvrement permet un débridement complet des lésions intra osseuses (fig.18). Un gel d EDTA est appliqué sur les surfaces radiculaires pour éliminer la boue dentinaire puis rincé avant l application du gel Emdogain sur les surfaces dentaires et osseuses. Les lambeaux sont repositionnés et suturés. Les résultats cliniques et radiographiques à 9 mois montrent une diminution de la profondeur des poches et un léger gain osseux (fig. 19, 20 et 21) L INFORMATION DENTAIRE n octobre 2008

6 Conclusion Existe-t-il une stratégie pour traiter les lésions intra osseuses? L abord chirurgical est essentiel, tant dans la manipulation très attentive des lambeaux dans l utilisation de loupes et dans la préservation du tissu gingival inter dentaire recouvrant le défaut [11]. Le choix de la technique va ensuite dépendre de l anatomie du défaut et de la «performance» de chaque technique. Même si les résultats en terme de gain d attache avoisinent 4 mm pour les plus favorables après l utilisation de membrane non résorbable et d Emdogain, il semble que lorsque l anatomie du défaut est défavorable (défaut large avec peu de parois), la régénération tissulaire guidée donne les meilleurs résultats [11] Il n est pas inutile de préciser que l ensemble des résultats obtenus quelle que soit la technique utilisée ne peuvent être maintenus dans le temps que si un programme de maintenance régulier est mis en place. LECTURES CONSEILLÉes Bowers GM, Chadroff B, Carnevale R, Mellonig J, Corio R, Emerson J, Stevens M, Romberg E. Histologic evaluation of new attachment apparatus formation in humans. Par I Journal of Periodontology 1989 ; 60 : Brunsvold MA, Mellonig J. Bone graft and periodontal regeneration. Periodontology ; 1 : Cochran DL, King GN, Schoofield J, Velasquez-Plata D, Mellonig JT, Jones A. The effect of enamel matrix proteins on periodontal regeneration as determined by histological analyses. Journal of Periodontology 2003 ; 74 : Cortellini P, Piniprato G, Tonetti M. Periodontal regeneration of human infrabony defects. II. Re entry procedures and bone measures. Journal of Periodontology 1993 ; 64 : Cortellini P, Piniprato G, Tonetti M. Periodontal regeneration of human infrabony defects. V. Effet of oral hygiene on long term stability. Journal of Clinical Periodontology 1994 ; 21 : Cortellini P, Piniprato G, Tonetti M. The modified papilla preservation technique. A new surgical approach for interproximal regenerative procedures. Journal of Periodontology 1995 ; 66, Cortellini P, Tonetti MS, Lang NP, Suvan JE, Zucchelli G, Vangsted T, Silvestri M, Rossi R, Mc Clain P, Fonzar A, Dubravec D, Adriens P. The simplified papilla preservation flap in the regenerative treatment of deep intrabony defects : clinical outcomes and postoperative morbidity. Journal Periodontol 2001 ; 72, Evaluation réponses en ligne sur notre site 1. Les défauts supra osseux peuvent être traités avec succès par les techniques de régénération. V F 2. Le tabac n influence pas la qualité des résultats obtenus par les techniques de régénération. V F 3. Les techniques de préservation papillaire améliorent la qualité des résultats obtenus par des techniques de régénération. V F 4. Il est possible d obtenir une régénération parodontale avec les greffes osseuses autogènes mais pas de façon prévisible. V F 5. L Emdogain est le seul facteur de croissance commercialisé en France. V F Bibliographie intégrale de cet article sur : Auteur : Catherine Mattout GEPI 224, avenue du Prado Marseille 1962 L INFORMATION DENTAIRE n octobre 2008

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