Réhabilitation implanto-prothétique et papille.

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1 Réhabilitation implanto-prothétique et papille. Diplôme Universitaire d Implantologie et d Esthétique Dentaire d Evry Docteur Gouët Emmanuel TJAN et coll : 454 sujets étude sur le niveau du bord libre de la lèvre supérieure (phonaton et sourire): 11% des cas ligne sourire haute 69% des cas seules les papilles interdentaires sont exposées 20% des cas ligne du sourire dite basse (une partie de la face vestibulaire des dents du bloc incisif maxillaire apparait) LA jonction muco-gingivale délimite la muqueuse buccale qui est vascularisée, contient fibres de collagène lâche, fibres élastiques et musculaires. Elle est couverte par une couche mince d épithélium NON kératinisé permettant le mouvement et l'étirement associés à la mastication, parole et d'expression faciale. LA FONCTION DE la gencive est différente de celle de la muqueuse buccale. Elle doit résister aux stimuli mécaniques des particules alimentaires durant la mastication ainsi qu aux accumulations de bactéries de la plaque EN CONTACT DIRECT AVEC le sulcus gingival. Le tissu gingival doit former un sertissage dans le sulcus qui protège les tissus sous-jacents de la plaque gingivale et prévenir la fuite des fluide tissulaires. LA SURFACE EXTÉRIEURE de la gencive est recouverte d'une épaisse couche d épithélium pavimenteux kératinisé stratifié avec des projections [digitations épithéliales] pénétrant dans le collagène dense qu elle recouvre. L attachement renforcé du collagène à l épithélium sous ses digitations explique l aspect piqueté de la gencive lorsque celle ci est normale et non inflammée. La pointe de la gencive marginale comporte une couche externe de kératine alors qu'il n'existe pas de kératine sur l épithélium recouvrant le sulcus gingival

2 complexe gingivo-dentaire et complexe muco-implantaire Similitudes et différences entre tissus mous péri-implantaires et tissus mous parodontaux (D après SCLAR) Similitudes Épithélium buccal (1) Épithélium sulculaire (2) Épithélium de jonction (3) Différences Absence d attache conjonctive (4) Zone de tissu conjonctif hypocellulaire et hypovasculaire (5) Absence de desmodonte (6) Les dents : particularité d être les seules structures de l organisme à pénétrer dans un épithélium qui les borde ou les recouvre. Dents et implants dentaires = structures traversant les téguments. La gencive marginale libre et la muqueuse péri-implantaire présentent de nombreux facteurs cliniques et histologiques communs ( ADELL 1986 / LEKHOM & ERICSSON 1986 ) BERGLUNDH (1991) compare les structures de la muqueuse péri-implantaire à celles de la gencive : les deux tissus présentent : des caractères microscopiques communs. tous deux bordés d'un épithélium kératinisé en continuité avec un épithélium de jonction d'environ 2 mm de long.( lui-même séparé de l'os alvéolaire par une zone de tissu conjonctif d'environ 1 mm et c'est à ce niveau que se situent les principales différences). Le tissu conjonctif péri-implantaire se rapproche d'un tissu conjonctif cicatriciel ( GIOVANNOLI 1999), car il est moins vascularisé, moins riche en fibroblastes et plus riche en fibres de collagène dont l'orientation est dirigée parallèlement à la surface de titane (alors qu'elles sont perpendiculaires à la surface cémentaire pour les dents). topographie vasculaire du parodonte et des tissus périimplantaire espace biologique péridentaire et périimplantaire (schéma Benani) BERGLUNDH et coll. (1994) ont étudié la topographie vasculaire du parodonte de même que celle des tissus péri-implantaire durs et mous sur le chien beagle. Ils ont constaté que la gencive et les tissus conjonctifs supracrestaux au niveau des dents étaient irrigués par des vaisseaux supra périostés latéraux à l alvéole ainsi que des vaisseaux provenant du ligament parodontal. La muqueuse péri-implantaire, au contraire, était irriguée par les branches terminales de gros vaisseaux provenant du périoste au niveau du site implantaire. Dans les deux cas, les vaisseaux sanguins forment un véritable «! plexus sulculaire!»! le long de l épithélium de jonction ( EGELBERG 1966 ). Profondeur du sulcus ou espace muqueux péri implantaire Épithélium jonctionnel Tissu conjonctif Espace biologique dents les critères de succès esthétique en implantologie : Les critères de succès tels qu ils furent définis par ALBREKTSSON (1986) se sont vus étendus au domaine esthétique par SMITH & ZARB (1989) : «un implant, pour être considéré comme réussi, doit permettre le positionnement d une restauration prothétique avec une apparence esthétique adéquate». Toute la difficulté résulte dans l établissement de critères objectifs de «l esthétique adéquate». Les objectifs esthétiques (FEGHALI 2000!; SPIELMAN 1996 ) chercher une harmonie et une symétrie de la gencive marginale libre en s inscrivant dans le biotype parodontal!; Alignement homogène de la gencive marginale avec le ligne des collets controlatéraux!; accord des contours vestibulo-linguaux avec le profil d émergence!; restituer la forme pyramidale des papilles dans le sens horizontal et vertical

3 la papille : J Periodontol Dec;63(12): The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. Papille interdentaire!: Volume/portion gingivale occupant l'espace compris entre les surfaces proximales de deux dents contiguës. Morphologiquement décrite pour la première fois en 1959 par COHEN. Avant cette époque, la papille interdentaire était considérée comme un pic gingival à forme pyramidale et prenant part à la déflection des débris alimentaires en région interproximale. La physiologie de la papille est plus complexe!: elle n agit pas seulement comme une barrière biologique dans la protection des structures parodontales, mais joue aussi un rôle critique dans l esthétique. Entre deux dents distance point de contact-crête osseuse = 5mm => papille présente dans 100% des cas distance point de contact-crête osseuse = 6mm => papille présente dans 56% des cas distance point de contact-crête osseuse = ou > 7 mm => papille présente dans 27% des cas ou moins 288 sites étudiés sur 30 patients facteurs intervenant dans la création ou le maintien des papilles perte papillaire = trous noirs interdentaires = problème le plus difficile à résoudre en chirurgie implantaire. préjudice esthétique subi lorsque le sourire découvre les embrasures cervicales dentaires problèmes de phonation problèmes de rétention salivaire. la précision de la technique d incision et sutures l épaisseur de tissu kératinisé un volume adéquat de tissu osseux sousjacent le positionnement de l implant la forme de l implant le design du pilier et la connexion pilier / implant la morphologie de la restauration céramique (volume, surface et position des contacts inter dentaires) la temporisation à l aide de piliers de cicatrisation standards ou personnalisés, ou encore de coiffes provisoires. indices papillaires : la mesure du succès 1. «Papilla Index Score» (PIS) = indice papillaire : (1997, JEMT) classification de la perte de papilles appelée 2. le «pink esthetic score» (PES) : FURHAUSER et coll. (2005) 3. L'indice de présence papillaire (IPP) : système d'évaluation de la hauteur des papilles interproximales. CARDAROPOLI, CORRENTE (2004) 4. classification pour la perte de la hauteur papillaire NORDLAND et TARNOW Crown Aesthetic Index : «l index esthétique implantcouronne» MEIJER & RAGHOEBAR (2006) = nouvel index pour noter l esthétique des couronnes implanto portées unitaires et de leurs tissus mous périphériques. «Papilla Index Score» (PIS) 1997, JEMT zénith de la gencive marginale point de contact classification de la perte de papilles «Papilla Index Score» (PIS) comprenant cinq degrés de notée de 0 à 4 et principalement utilisée pour les couronnes sur implant et les dents naturelles voisines. distingue trois lignes de référence pour la mesure des papilles (l une passe par le zénith de la gencive marginale, l autre par le point de contact, la dernière se situe à mi distance des deux premières).

4 «Papilla Index Score» (PIS) 1997, JEMT le «pink esthetic score» (PES) : FURHAUSER et coll. (2005) degré 0 : absence totale de papille (grand triangle noir) ; pas de convexité de la gencive. degré 1 : absence de plus de la moitié de la papille ; papille rudimentaire, gencive légèrement convexe degré 2 : la papille remplit au moins la moitié de l espace interproximal (mais pas complètement) degré 3 : contour des tissus optimal ; la papille remplit tout l espace interdentaire. degré 4 : papille hyperplasique, recouvrant trop largement les dents ; contours des tissus irréguliers, texture et éventuellement couleurs altérées. Évaluation des tissus péri-implantaires pour les implants unitaires à travers sept items sélectionnés après une revue de la littérature dans le domaine des résultats esthétiques : 1. papille mésiale 2. papille distale 3. niveau de tissu mou 4. contour des tissus mous 5. défaut de procès alvéolaire 6. couleur des tissus mous 7. texture des tissus mous «l index esthétique implant-couronne» MEIJER & RAGHOEBAR (2006) Crown Aesthetic Index : «l index esthétique implant-couronne» = nouvel index pour noter l esthétique des couronnes implanto portées unitaires et de leurs tissus mous périphériques. Cet index évalue les tissus péri-implantaires à travers neuf items sélectionnés d après une revue de la littérature dans le domaine des résultats esthétiques dentaires : 1. dimension mesio distale de la couronne 2. position du bord incisif de la couronne 3. convexité labiale de la couronne 4. couleur et translucidité de la couronne 5. état de surface de la couronne 6. position de la marge labiale de la muqueuse péri-implantaire 7. position de la muqueuse dans les embrasures proximales 8. contour de la surface labiale de la muqueuse 9. couleur et texture de la muqueuse labiale classification pour la perte de la hauteur papillaire (NORDLAND et TARNOW 1998) Perte papillaire de Classe I : définie lorsque la pointe de papille est trouvée entre le point de contact et la CEJ interproximale (sans visibilité de la CEJ interproximale ). Perte papillaire de Classe II : diminution modérée de la papille Perte papillaire de Classe III : diminution sévère de la papille Perte papillaire de Classe IV : absence de papille points de référence : la JEC vestibulaire et interproximale des dents naturelles et le point de contact interdentaire Palacci propose une classification des défauts dans le sens vertical : Classe I. papille intacte Classe II. perte partielle de papille Classe III. perte importante de papille Classe IV. absence de papille. Et dans le sens horizontal : A. tissu vestibulaire (TV) intact ou légèrement réduit B. perte modérée des TV C. perte sévère des TV D. perte extrême des TV. Position de la gencive marginale et de la gencive interproximale Caractéristiques du tissu Nature de l os sous-jacent Gencive kératinisée qualité quantité Forme de dents généralement associées Parodonte fin et festonné Disparité marquée Mou Translucide Fragile Festonné Fin (présence de déhiscence et fenestration) Médiocre Limitée Convexité faible au tiers cervical Points de contact au tiers occlusal réduits Couronne clinique triangulaire Gencive Libre =Jonction Amélo- Cémentaire ou plus apicale Parodonte plat et épais Faible disparité Dense opaque fibreux Plat Epais Bien kératinisée suffisante Convexité plus marquée au tiers cervical Points de contact = surfaces de contacts Dent carrée, massive GL=JAC Réponse aux agressions Récession avec perte des papilles Poche ou hypertrophie gingivale Pronostic de traitement et stabilité Difficile à traiter (souvent obligation d un réaménagement tissulaire) Conditions favorables Comparaison des biotypes parodontaux (D après BENANI)

5 Biotype 1 : gencive fine et festonnée Biotype parodontal OLSSON et LINDHE 1991 tissus mous, fins, une gencive attachée réduite, des fenestrations et des déhiscences osseuse souvent les dents ont des couronnes triangulaires et le point de contact situé au tiers incisal. Ce biotype réagit souvent aux différentes interventions prothétiques et chirurgicales par une récession des tissus mous, une migration apicale de l attache et une perte alvéolaire sous-jacente. Il est donc nécessaire : de préserver au maximum les tissus durs et mous par des techniques non traumatiques d appuyer le corps de l implant le plus palatin possible d éviter les lambeaux vestibulaires qui entraînent des récessions de surcorriger les muqueuse par des techniques de conjonctif enfoui, surtout lors des implantations immédiates. D allonger au maximum les délais de temporisation (jusqu à 12 mois) D éviter les vissages et dévissages réguliers des connexions Biotype 2 : gencive épaisse et rectiligne Les tissus mous et l architecture osseuse sont relativement plats. Il y a moins de différence de niveau entre le contour vestibulaire et interproximal que dans le biotype 1. Les tissus mous sont denses et fibreux avec une bonne hauteur de gencive attachée. L os sous-jacent est également dense et épais. Les couronnes dentaires sont très convexes dans le tiers cervical. Le point de contact est plus une surface de contact large, située dans le tiers cervical, par conséquent la papille est plus courte. Ce biotype résiste aux récessions et aux différentes interventions prothétiques et chirurgicales mais la cicatrisation est souvent plus fibreuse. Les chirurgies muco-gingivales ne donnent pas les résultats escomptés et des modifications sont souvent nécessaires. Les profils d émergence sont souvent très convexes et les papilles sont facilement maintenues en place. Les septa osseux étant plus large, la vascularisation des papilles est meilleure que dans le biotype 1. Coupe schématique d un segment antérieur de l hémimaxillaire droit montrant des sections axiales d incisives et canine La morphologie et les dimensions de l espace biologique ont été bien décrites, tant pour les dents que pour les implants dentaires (GARGIULO 1961, SCHROEDER 1981, BERGLUNDH 1991, BUSER 1992, COCHRAN 1997). La position et le contour de la limite dentogingivale sont directement liés à l anatomie dentaire (jonction émail-cément ou JEC), à la position de la racine et aux relations avec les dents adjacentes.. La forme basique d une incisive centrale (CI) s inscrit dans un carré, celle de l incisive latérale (LI) dens un rectangle et celle de la canine (CA) un rectangle plus allongé. Les cercles surimprimés correspondent aux sections d implants de 4,8 mm de diamètre. L espace entre les cercles et les sections dentaires représentent la divergence profil d émergence entre dent et implant. microgap et remaniement Le remodelage de la crête osseuse est bien documenté et est dû à la réorganisation des tissus mous afin d établir un espace biologique approprié autour des implants (BENGAZI 1996). La résorption osseuse se fait jusqu à environ à 2 mm du micro-gap (joint implant-pilier) en direction apicale (ERICSSON 1996, JUNG 1996, HERMANN 1997, HERMANN et al. 2000). BERGLUNDH et LINDHE (1996) la mesure dimensionnelle de ce système d'attache muqueux péri-implantaire (ou espace biologique péri-implantaire) est d'environ 3 mm. Quand il n'est pas respecté au moment de la mise en fonction de l'implant, une résorption osseuse se produit après six mois de cicatrisation de manière à reproduire cet espace plus apicalement. Les variations dans la position et le contour des tissus péri-implantaires sont tributaires de la technique de pose chirurgicale et du design de l implant (BERNARD 1995, WEBER 1996, KOHAL 1999, TARNOW 2000). Les données radiologiques et cliniques montrent que, pour les implants submergés, l épithélium attaché migre en deçà de la jonction entre l implant et la suprastructure (microgap) (COCHRAN 1997). Facteurs influençant le maintien ou la reconstruction conjonctive dans les espaces inter-proximaux chirurgicaux prothétiques régénération osseuse guidée Pré-implantaires implantaires parodontaux Aménagement des tissus durs et des tissus mous Positionnement : Apico-coronaire Vestibulo lingual Distance dent/implant Préservation papillaire Régénération papillaire Cicatrisation guidée Éléments standardisés Éléments personnalisés Prothèse conjointe et situation du point de contact

6 greffes osseuses Facteurs influençant le maintien ou la reconstruction conjonctive dans les espaces inter-proximaux chirurgicaux prothétiques Greffes osseuses : Dans leur étude clinique mesurant les changements des volumes tissulaires vestibulaires et proximaux après greffe osseuse et traitement par implant unitaire, JEMT & LEKHOM (2003) ont suivi sur trois ans et dix patients l évolution de la papille interproximale. Celle ci augmente significativement en volume lors de la première année jusqu à remplir l embrasure après deux ans. Cependant, une résorption significative de la greffe peut survenir, qui réduit l impact de la greffe sur le résultat esthétique. Dans une autre étude clinique sur six ans ces mêmes auteurs (JEMT et LEKHOLM 2005) observent que les greffes osseuses dans le secteur antérieur 6 mois préalablement à la mise en place d implants unitaires semblent créer un volume osseux suffisant, mais des variations individuelles dans la forme de résorption obtenue pour ces procédures de greffe les rendent imprévisibles dans leur pronostic à long terme. Pré-implantaires Aménagement des tissus durs et des tissus mous implantaires Positionnement : Apico-coronaire Vestibulo lingual Distance dent/implant parodontaux Préservation papillaire Régénération papillaire Cicatrisation guidée Éléments standardisés Éléments personnalisés Prothèse conjointe et situation du point de contact Positionnement de l implant et influence sur le niveau de la papille : Sens Vestibulo-lingual position vestibulo-linguale : il faut une épaisseur d os vestibulaire de 1,5 mm à 2 mm, ceci afin d éviter un effondrement de la partie vestibulaire de l os alvéolaire. Pour un parodonte fin il serait même souhaitable d avoir 3 à 4 mm tant au niveau vestibulaire central qu au niveau vestibulaire interproximal. l épaulement de l implant devrait idéalement situé au niveau de la ligne tangente aux faces vestibulaires des dents bordant l édentement (KHAYAT, P., MISSIKA, P., KLEINFINGER 1991). schéma Dersot 1, 5 mm 3 mm 1,5 mm 1, 5 mm 3 mm 1,5 mm Positionnement de l implant et influence sur le niveau de la papille : Sens Mésio-distal Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontal. 2000;71(4): distance interproximale entre une dent et l implant : : la distance requise pour générer une papille entre un implant et une dent semble être de 1,5 mm pour maintenir la hauteur interproximale d os après le remodelage de l espace biologique (GASTALDO 2004 ; CHICHE & BERT,1997 LE GALL & SAADOUN,1997) Entre une dent et un implant, une distance d au moins 1,5 mm est à respecter, 2 mm. Entre deux implants, la distance à respecter est d au moins 3 mm. Cependant, entre deux implants placés au niveau des incisives centrales, il est préférable d augmenter cette distance afin de permettre de maintenir la crête interimplantaire la plus large possible et assurer le meilleur soutien à la papille interincisive. Davarpanah M positionnement apico-coronaire zone de danger zone de confort 1 mm sensible car nombreux paramètres à considérer col implantaire situé entre 2 et 4 mm en dessous d une ligne parallèle à la jonction amélo-cémentaire vestibulaire des dents adjacentes. si récession gingivale ou résorption osseuse => niveau de la gencive marginale des dents adjacentes = niveau de référence : col de l implant placé à 3mm apicalement (dimension de l espace biologique) Buser D, Martin W, Belser U.: Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. In: Int J Oral Maxillofac Implants, 2004; 19 Suppl: conséquences d un enfouissement excessif : cratérisation prononcée rapport couronne/implant défavorable (risque de perte osseuse) difficultés de travail lors des étapes prothétiques formation d une poche infra osseuse (risque de colonisation bactérienne)

7 Positionnement de l implant et influence sur le niveau de la papille : sens apico-coronaire Ryser, Block, and Mercante. Correlation of Papilla to Crestal Bone Levels. J Oral Maxillofac Surg distance verticale du point de contact à la crête alvéolaire : SALAMA et coll.(1998 ) ont suggéré dans le cas des restaurations implantaires unitaires une relation similaire à celle évoquée par TARNOW (1992) concernant la corrélation entre la distance entre la crête alvéolaire et le point de contact des dents naturelles chez l homme et la présence des papilles interdentaires. Ils ont classés les hauteurs osseuses interproximales (mesurées de l extension apicale du futur point de contact de la restauration prothétique au sommet de la crête osseuse) en trois catégories en fonction de la prédictibilité de la hauteur papillaire : trois classes de Hauteur Osseuse Interproximale (HOI), desquelles dépendent le pronostic et la prévisibilité du succès esthétique des tissus mous : la Classe I (4 à 5 mm) = pronostic optimal. la Classe II (6 à 7 mm ) = pronostic réservé. la Classe III ( au delà de 7mm) = pronostic médiocre. utilisation de la classification de JEMT modifiée distance verticale point de contact / os alvéolaire crestal x distance verticale point de contact / os alvéolaire côté implant (à un an) x Texte Distance point de contact / os alvéolaire côté dent x Probabilités combinées d obtenir une hauteur papillaire satisfaisante pour : une distance verticale point de contact/os alvéolaire côté dent une distance verticale point de contact/os alvéolaire côté implant une distance verticale point de contact/os alvéolaire crestal une distance horizontale de la JEC à la jonction implantaire Ryser, Block, and Mercante. Correlation of Papilla to Crestal Bone Levels. J Oral Maxillofac Surg 2005.

8 Facteurs influençant le maintien ou la reconstruction conjonctive dans les espaces inter-proximaux Préservation des papilles chirurgicaux prothétiques Site denté Site édenté Pré-implantaires implantaires parodontaux Aménagement des tissus durs et des tissus mous Positionnement : Apico-coronaire Vestibulo lingual Distance dent/implant Préservation papillaire Régénération papillaire Cicatrisation guidée Éléments standardisés Éléments personnalisés Prothèse conjointe et situation du point de contact Égression orthodontique forcée SALAMA 1995 Extraction différée de la racine LANGER 1998 Préservation de l alvéole (technique bio-coll SCLAR 2004) Implantation immédiate (sans lambeau GARBER 2001) suffisant Lambeau pédiculé en forme de U SCLAR 2004 Espace interdentaire Technique du poinçon AUTY & SIDDIQUI 1999 insuffisant Papilles comprises dans le tracé d incision Influence du tracé d incision (ROMAN-GOMEZ 2001) espace interproximal suffisant : 9 mm pour une incisive médiale, 7 à 8 mm pour une incisive latérale ou une canine : les incisions crestales sont réalisées en respectant les papilles existantes et la gencive marginale des dents voisines. incisions : la plupart des tracés limitent l utilisation des incisions verticales dans la région des papilles (NEMCOVSKY & ARTZI 1999) Lambeau pédiculé en forme de U : à base linguale ou palatine afin d accéder au site implantaire esthétique lorsque la visualisation de la face vestibulaire de la crête alvéolaire n est pas nécessaire. Les incisions au travers des tissus vestibulaires sont évités afin de réduire les cicatrices et d éviter une récession des tissus mous au niveau du site. Cette forme de lambeau conservatrice préserve la vascularisation et le volume des tissus mous au niveau du site implantaire en évitant l élévation du col des tissus et des tissus muco-périostés vestibulaires. Le lambeau pédiculé suit un chemin en forme de U sur la zone ou la restauration implantaire va émerger. L incision suit un tracé juste en palatin de l émergence vestibulaire idéale de la restauration implantaire. L implant placé, le lambeau vient se réadapter au dessus de la vis de couverture et stabilisé avec une seule suture de matelassier horizontale. Cette technique préserve la vascularisation provenant des vaisseaux longitudinaux du desmodonte des dents adjacentes et les vaisseaux intraseptaux partir de l os alvéolaire mais également les vaisseaux qui perforent le mur vestibulaire et qui proviennent des vaisseaux suprapériostés vestibulaires. SCLAR espace interproximal suffisant : Préservation des papilles 9 mm pour une incisive médiale, 7 à 8 mm pour une incisive latérale ou une canine : les incisions crestales sont réalisées en respectant les papilles existantes et la gencive marginale des dents voisines. Site denté Site édenté Égression orthodontique forcée SALAMA 1995 Espace interdentaire Extraction différée de la racine LANGER 1998 suffisant insuffisant Technique du poinçon ou technique excisionnelle du "punch ". cette technique soustractive peut être utilisée dans certaines circonstances lorsque l anatomie osseuse est abondante AUTY & SIDDIQUI Elle consiste à prélever avec un instrument à l'emporte pièce une rondelle de muqueuse toujours située en regard des implants (ADELL 1985). Le principal avantage de cette technique est d'éviter le décollement d'un lambeau et des papilles, mais elle est particulièrement peu économe en gencive kératinisée et il en résulte, le plus souvent, une architecture essentiellement linéaire des tissus mous (absence de feston) PRADEEP. Avantages : quand les conditions tissulaires sont très favorables sur le site ( quantité de tissu kératinisé, volume des tissus mous, alignement des collets ), l operculisation permet l exposition de l implant et la mise en place du pilier de cicatrisation avec un minimum de suites chirurgicales. Inconvénient : absence de contrôle de l environnement osseux péri-implantaire et impossibilité d effectuer un quelconque aménagement tissulaire. BORGHETTI Préservation de l alvéole (technique bio-coll SCLAR 2004) Implantation immédiate (sans lambeau GARBER 2001) Lambeau pédiculé en forme de U SCLAR 2004 Technique du poinçon AUTY & SIDDIQUI 1999 Papilles comprises dans le tracé d incision

9 espace interproximal insuffisant: Facteurs influençant le maintien ou la reconstruction conjonctive dans les espaces inter-proximaux chirurgicaux prothétiques Pré-implantaires implantaires parodontaux Aménagement des tissus durs et des tissus mous Positionnement : Apico-coronaire Vestibulo lingual Distance dent/implant Préservation papillaire Régénération papillaire Cicatrisation guidée Éléments standardisés Éléments personnalisés Prothèse conjointe et situation du point de contact régénération papillaire : lors du deuxième temps chirurgical incisions en T : PALACCI P: Aménagement des tissus périimplantaires :intérêt de la régénération des papilles. Real Clin 1992 ; 3 : PALACCI P: Aménagement des tissus périimplantaires :intérêt de la régénération des papilles. Real Clin 1992 ; 3 : J Periodontal Implant Sci Jun;40(3): I-shaped incisions for papilla reconstruction in second stage implant surgery. 53 Lee EK, Herr Y, Kwon YH, Shin SI, Lee DY, Chung JH. Lee EK, Herr Y, Kwon YH, Shin SI, Lee DY, Chung JH. 54

10 Régénération gingivale (ou conjonctive) guidée. (SALAMA et coll 1995). J Periodontal Implant Sci Jun;40(3): I-shaped incisions for papilla reconstruction in second stage implant surgery. Lee EK, Herr Y, Kwon YH, Shin SI, Lee DY, Chung JH. 55 = protocole d'augmentation de la crête alvéolaire visant la néoformation des papilles interdentaire. Particulièrement indiqué dans les pertes de substances alvéolaires du secteur antérieur maxillaire. Au moment du deuxième temps chirurgical. Associée ou non à une greffe conjonctive enfouie. Lambeau palatin élevé en épaisseur partielle sur 3-4 mm puis en épaisseur totale => permet un accès à la vis de couverture qui est remplacée par une vis de cicatrisation dont la hauteur correspond à la perte de substance tissulaire. Le lambeau suturé par dessus la vis de cicatrisation => espace, entre l'os et la partie conjonctive du lambeau => formation d'un tissu conjonctif plus épais. Huit à douze semaines plus tard, après cicatrisation mise en fonction. (risque de récession secondaire?) «split-finger» technique : (MISCH 2004) Facteurs influençant le maintien ou la reconstruction conjonctive dans les espaces inter-proximaux chirurgicaux prothétiques Pré-implantaires implantaires parodontaux Aménagement des tissus durs et des tissus mous Positionnement : Apico-coronaire Vestibulo lingual Distance dent/implant Préservation papillaire Régénération papillaire Cicatrisation guidée Éléments standardisés Éléments personnalisés Prothèse conjointe et situation du point de contact facteurs prothétiques : cicatrisation guidée restaurations provisoires : JEMT 1999 propose une technique de préservation des papilles inter-dentaires au moyen d une dent provisoire placée au moment du deuxième temps chirurgical. Cette couronne provisoire guide alors les tissus mous dans les espaces inter-dentaires plus rapidement que les piliers de cicatrisation seuls

11 mise en esthétique immédiate piliers de cicatrisation individualisés / adaptés et dents provisoires : la mise en forme du pilier correspond à la dimension mésio-distale de la dent perdue et l incorporation d un biseau en vestibulaire pour prévenir la récession des tissus périimplantaires (ex : Peek Straumann ; Protec Friadent ) Facteurs influençant le maintien ou la reconstruction conjonctive dans les espaces inter-proximaux chirurgicaux prothétiques prothèse conjointe et situation du point de contact : Pré-implantaires Aménagement des tissus durs et des tissus mous implantaires Positionnement : Apico-coronaire Vestibulo lingual Distance dent/implant parodontaux Préservation papillaire Régénération papillaire Cicatrisation guidée Éléments standardisés Éléments personnalisés Prothèse conjointe et situation du point de contact Situation des points de contact : un déficit papillaire peut être compensé en augmentant l émergence gingivale de la restauration adjacente et / ou en abaissant le point de contact apicalement TISCHLER (2004) JEMT & LEKHOM (2003) confèrent aux piliers de cicatrisation et aux couronnes un rôle important pour le rétablissement du volume tissulaire pour les couronnes implanto-supportées unitaires mais le contour des tissus mous péri-implantaires semble plus influencé par les niveaux osseux périphériques que par la forme de la couronne (SAADOUN, LE GALL,TOUATI 1999). Un implant placé dans un site correctement préparé avec des niveaux osseux normaux détermine l architecture gingivale finale probablement avant le début du traitement prothétique. Les clés du succès esthétique prévisible des implants unitaires sont la gestion idéale du site et le positionnement correct de l implant (PRIEST 2003). La nature festonnée du complexe gingivo-dentaire est un modèle essentiel à respecter et à reproduire en prothèse conjointe (SAADOUN 1998, MAGNE 1999). Ce concept vise à assurer un résultat esthétique à long terme car il réalise l intégration harmonieuse de la reconstruction dans la denture antérieure (BELSER 1998). CARDAROPOLI (2006) Dans l intervalle d un an après la mise en place de la couronne, un déplacement apical significatif des tissus mous marginaux sur la face vestibulaire de l implant unitaire est confirmé par CARDAROPOLI (2006) alors qu une augmentation de la hauteur des tissus mous proximaux (remplissage papillaire ) s effectuait dans le même temps. Cette augmentation papillaire était notée durant la première année après le placement de la couronne ce qui corrobore les rapports de la littérature scientifique (JEMT 1997, 1999; CHANG 1999; CHOQUET. 2001; HENRIKSSON & JEMT 2004).

12 Facteurs affectant la santé des tissus mous péri-implantaires SCLAR Tableau récapitulatif des facteurs qui influencent la présence/ absence de la papille inter dentaire / interimplantaire (Zetu & Wang) : Facteurs internes Age du patient Santé générale Etat parodontal de la denture Résistance de l hôte Maladie systémique Biotype parodontal Déhiscence osseuse préexistante Profondeur du vestibule Frein aberrant Epaisseur de tissu kératinisé Dimension apico-coronaire des tissus kératinisés si présence de ces derniers Facteurs externes Tabac Médications Hygiène bucco dentaire Forme de l implant et caractéristiques de surface Technique enfouie versus non enfouie Technique chirurgicale Localisation de l implant Position proéminente de l implant dans l alvéole Technique de restauration Matériaux de restauration Limite de restauration par rapport à l espace biologique Hauteur verticale d os alvéolaire crestal : mm (Gargiulo et coll. 1961) mm (Becker et al. (1997) Horizontal: 3.0mm (Tal 1984) Dimension de l espace interproximal (distance du point de contact à la crête alvéolaire) : Dent naturelle : <5mm (Tarnow et al. 1992) Implant unitaire: <5mm (Choquet & Hermans 2001) Apparence des tissus mous (e.g., festonné ; biotype fin ou épais) Plat est préférable que festonné de façon prononcée (Salama et al. 1995, Kois 2001) Le biotype épais est meilleur que le biotype fin (Kois 2001) Epaisseur minimale de la table externe : >1.8mm implant antérieur (Spray et al. 2000) surfaces de contact (ex. triangulaire versus carré) Carré est préférable à triangulaire (Kois 2001) GESTION DE L'ESTHETIQUE. Davarpanah Les moyens à disposition pour optimiser le résultat esthétique concernent : " " le tracé des incisions, la réalisation ou non d'un lambeau " " le positionnement des tissus mous et des tissus durs par rapport au joint implant-pilier " " les distances à respecter entre dent et implant, et entre deux implants " " la préparation d'une prothèse provisoire capable de guider les tissus mous Pour préserver dans le temps le capital des tissus mous péri-implantaires au niveau de la gencive marginale et des papilles, trois principes doivent être respectés : " " tout tissu mou doit être soutenu par un tissu osseux sous-jacent " " pour assurer la pérennité d'une papille, respect d une distance maximale entre le niveau osseux et le sommet de la papille. " " respecter d une distance minimale entre deux implants ou entre un implant et une dent.

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