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1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2012 THESE N 2012 LYO 1D 002 T H E S E POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le : 9 Janvier 2012 par Nicolas Né le 11 Septembre 1986, à Lyon (69) Le platform-switching en 2011, qu en est-il? JURY M. le Professeur Jean-Loup COUDERT Président Mme. le Docteur Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD Assesseur M. le Docteur Renaud NOHARET Assesseur M. le Docteur Philippe RODIER Assesseur

3 A notre président du jury, Monsieur le Professeur Jean-Loup Coudert, Professeur des Universités à l'ufr d'odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Sciences Odontologiques Docteur d'etat en Odontologie Nous vous remercions d avoir accepté la présidence du jury de notre thèse. Tout au long de notre cursus, nous avons apprécié vos compétences, votre disponibilité et vos conseils avisés, empreints de votre riche expérience clinique. Nous sommes heureux d avoir pu apprendre à vos côtés, apprentissage infiniment précieux. Veuillez recevoir, par cette thèse, l expression de notre plus grand respect.

4 A notre juge, Madame le Docteur Anne-Gaëlle Chaux-Bodard, Maître de Conférences à l'ufr d'odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Ancien Interne en Odontologie Docteur de l'université Grenoble 1 Un grand merci pour avoir accepté de siéger dans notre jury. Durant ces années, nous avons eu beaucoup de plaisir à approfondir nos connaissances à partir de vos apports théorico-cliniques. Nous avons également été très sensibles à vos qualités humaines, votre soutien et votre bonne humeur indéfectible. Que ce travail soit l occasion de vous exprimer notre profonde sympathie.

5 A notre juge, Monsieur le Docteur Renaud Noharet, Maître de Conférences à l'ufr d'odontologie de Lyon Ancien Interne en Odontologie Docteur en Chirurgie Dentaire Merci beaucoup d avoir accepté de siéger dans notre jury. Nous vous sommes extrêmement reconnaissants de nous avoir enseigné, avec talent, le sens de la rigueur clinique et nous transmettre, avec pédagogie, la maturité indispensable à l exercice de cette profession passionnante. Nous vous prions de bien vouloir recevoir, par ce travail, l expression de toute notre estime.

6 A notre directeur de thèse, Monsieur le Docteur Philippe Rodier, Maître de Conférences à l'ufr d'odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l'université Lyon I Tous nos remerciements pour avoir accepté la direction de notre travail. Nous retiendrons, entre autres, votre aide précieuse et la pertinence de vos pistes de réflexion tout au long de la construction de notre thèse, sans oublier votre écoute attentive et votre confiance bienveillante au cours de sa réalisation. Soyez assurés de notre véritable reconnaissance et de notre sincère considération à votre égard.

7 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I Président de l'université Vice-Président du Conseil Scientifique Vice-Président du Conseil des Etudes et de Vie Universitaire Directeur Général des Services M. le Docteur A. BONMARTIN M. le Professeur J.F. MORNEX M. le Professeur D. SIMON M. A. HELLEU SECTEUR SANTE Comité de Coordination des Etudes Médicales Faculté de Médecine Lyon Est Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Charles Mérieux Faculté d'odontologie Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Président : M. le Professeur F.N. GILLY Directeur : M. le Professeur. J. ETIENNE Directeur : M. le Professeur F.N. GILLY Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS Directeur : M. le Professeur F. LOCHER Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON Directeur : M. le Professeur P. FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES Faculté des Sciences et Technologies UFR des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Ecole Polytechnique Universitaire de l Université Lyon 1 Institut de Science Financière et d Assurances Institut Universitaire de Formation des Maîtres De l Académie de Lyon (IUFM) Observatoire de Lyon Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. le Professeur F. GIERES Directeur : M. le Professeur C. COLLIGNON Directeur : M. C. COULET, Maître de Conférences Directeur : M. P. FOURNIER Directeur : M. le Professeur JC. AUGROS Directeur : M. R. BERNARD, Maître de Conférences Directeur : M. B. GUIDERDONI, Directeur de Recherche CNRS Directeur : M. G. PIGNAULT

8 U.F.R. D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités SOUS-SECTION 56-01: Professeur des Universités : Maître de Conférences : PEDODONTIE M. Jean-Jacques MORRIER M. Jean-Pierre DUPREZ SOUS-SECTION : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités Maître de Conférences ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE M. Jean-Jacques AKNIN, Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, M. Laurent MORGON, Mme Claire PERNIER, Mme Monique RABERIN PREVENTION - EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE - ODONTOLOGIE LEGALE M. Denis BOURGEOIS M. Bruno COMTE SOUS-SECTION : Professeur des Universités Emérite : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités Maître de Conférences : SOUS-SECTION : Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : PARODONTOLOGIE M. Jacques DOURY M. Bernard-Marie DURAND, Mme Kerstin GRITSCH M. Pierre-Yves HANACHOWICZ, M. Philippe RODIER, Mme Christine ROMAGNA CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION M. Jean-Loup COUDERT Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN, M. Jean-Pierre FUSARI SCIENCES BIOLOGIQUES M. Henry MAGLOIRE, M. J. Christophe FARGES Mme Odile BARSOTTI,, M. Christian RIBAUX, Mme Béatrice RICHARD, Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE M. Pierre FARGE, Mme Dominique SEUX Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT PROTHESE M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET M. Christophe JEANNIN, M. Renaud NOHARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE M. Olivier ROBIN M. Patrick EXBRAYAT, Mme Brigitte GROSGOGEAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET

9 Le platform-switching en 2011, qu en est-il? 1 Introduction Historique L espace biologique Épithélium... 6 A. Épithélium sulculaire... 7 B. Épithélium jonctionnel Tissu conjonctif gingival L os alvéolaire Architecture de l os alvéolaire Histologie de l os alvéolaire La qualité des tissus durs et leur épaisseur Le phénotype parodontal Classification Approche clinique Maintenance Implant et soutien parodontal dans le secteur antérieur : un enjeu esthétique Le parodonte au cœur de l esthétique Le sourire La ligne des collets La ligne esthétique gingivale La papille interdentaire... 20

10 Sommaire La prévisualisation esthétique Implant et parodonte : la résorption osseuse Relation entre résorption osseuse, espace biologique et esthétique Les facteurs de la résorption osseuse Localisation du point de contact et résorption osseuse Évaluation du concept de platform-switching Définition Intérêts de l utilisation du concept Influence au niveau de la résorption osseuse selon des protocoles standards (enfoui et non enfoui) Règles de placement des implants A. La distance interimplantaire B. Différence de diamètre entre implant et pilier Considérations morphologiques de la reconstitution prothétique Les limites de l utilisation du concept Aspects biomécaniques Situation particulière du parodonte fin Situation particulière de l extraction-implantation immédiate Alternatives thérapeutiques et gestion de l architecture tissulaire Alternatives thérapeutiques A. Les implants... 45

11 Sommaire 1) L implant à plateforme festonnée ) L implant à pilier festonné B. L orthodontie C. Les reconstitutions prothétiques conventionnelles La gestion de l architecture tissulaire Indication du concept Conclusion... 50

12 1 1 Introduction L implantologie n a cessé d évoluer ces trente dernières années, apportant de plus en plus de possibilités thérapeutiques fixées. A l époque des premières publications de Brånemark (Brånemark et coll., 1977), les implants ostéo-intégrables étaient utilisés dans une perspective mécanique et fonctionnelle, dans le but de palier les défauts de stabilisation et de rétention des prothèses complètes, et ainsi d améliorer la qualité de vie des patients. Les prothèses «sur pilotis» sont alors apparues, n ayant comme impératifs esthétiques que ceux de la prothèse complète. Jusqu à la fin des années 1980, l implantologie était dirigée par la chirurgie, assurant essentiellement un soutien biomécanique. La prothèse était, quant à elle, élaborée en fonction de la chirurgie, les prothésistes devant s accommoder du positionnement des implants dans les trois plans de l espace. Puis, dans les années 1990, l implantologie a été guidée par la prothèse, les restaurations prothétiques influençant alors le positionnement implantaire selon des critères bioesthétiques. Les implants étaient alors considérés comme le prolongement des couronnes dentaires et faisaient office de «racine artificielle». Dès lors, la restauration prothétique est appréhendée avant même la phase chirurgicale par la réalisation de cires de diagnostic («wax-up»), la mise en articulateur et la réalisation de guides chirurgicaux. Les progrès des différentes techniques d apport osseux permettent de rétablir un environnement favorable là où il est déficient. Dans les années 2000, les concepts évoluent avec l implantologie assistée par ordinateur. Des logiciels de planification implantaire apparaissent (SimplantNavigator, NobelGuide, NobelClinican, ExpertEase, etc.). Ils permettent d'étudier et définir le plan de traitement, de réaliser un guide chirurgical et de préparer une prothèse provisoire avant l acte chirurgical. Les concepts esthétiques intervenant, les profils d émergences et l anatomie des reconstitutions prothétiques sont au centre des préoccupations dès la phase de diagnostic.

13 2 Malgré tout, les résultats esthétiques ne sont pas forcément présents et l intégration tissulaire n arrive pas toujours à imiter la denture naturelle adjacente ou controlatérale. Les paramètres contribuant au succès esthétique ne sont pas bien maitrisés. Il se produit alors bien souvent une apicalisation du feston gingival et peu de vraies papilles inter-dentaires. Afin de compenser ces défauts, certaines écoles, notamment celle de Zürich, recommandent de réaliser presque systématiquement des greffes de conjonctifs enfouies, rendant les traitements plus complexes. La recherche s est alors plus orientée sur les facteurs de cicatrisation que sur l ostéointégration, qui est considérée comme acquise, quelle que soit l approche de la réhabilitation implanto-prothétique : chirurgie en un temps ou deux temps, mise en charge immédiate ou non, extraction-implantation immédiate ou non. L enjeu est de maîtriser la perte osseuse crestale, via la réévaluation du design des implants et des piliers, afin d aboutir à une architecture gingivale la plus proche possible de celle des dents naturelles. L implantologie en 2011 se doit de: Minimiser le trauma chirurgical, Respecter la vascularisation, Utiliser des biomatériaux biocompatibles, Sous-dimensionner les composants transmuqueux, Offrir un support naturel à la muqueuse péri-implantaire, Aménager l espace biologique péri-implantaire, Mettre en place une prothèse esthétique provisoire. Il devient impératif d avoir une excellente connaissance de l anatomo- physiologie de la barrière gingivale tridimensionnelle, ainsi que du potentiel de cicatrisation de chaque personne. De nombreuses avancées en implantologie découlent de la parodontologie, notamment celles de préserver l intégrité des tissus sous-jacents, d avoir une qualité et une quantité de gencive kératinisée nécessaires à la reconstitution esthétique et de favoriser également la maintenance et l hygiène par un contrôle de plaque facilité.

14 3 Le rendu esthétique devient alors prioritaire pour les patients et les praticiens qui hissent leur niveau d exigence toujours plus haut, allant jusqu à chercher les mêmes critères d excellence que la prothèse sur dent naturelle. L intégration esthétique, qui devra perdurer le plus longtemps possible, se fait schématiquement selon deux axes : L intégration coronaire : la couronne reproduit l aspect des dents naturelles (forme, état de surface, situation, teinte). L intégration gingivale : la gencive péri-implantaire respecte la morphologie de la gencive marginale des dents naturelles (émergence, ligne des collets, papilles). Notre attention sera portée, dans notre mémoire, sur l intégration gingivale où nous nous intéresserons au concept de platform-switching proprement dit, qui a émergé en prothèse implanto-portée. Ce concept repose sur la mise en place d un pilier sous-dimensionné par rapport au diamètre de l implant. Son objectif est de préserver au maximum l intégrité du soutien parodontal et d optimiser le résultat esthétique des prothèses. 1.1 Historique Le principe du platform-switching a d abord été trouvé de manière empirique par le fabricant d implants 3i. Selon Davarpanah et Szmukler-Moncler, (2008), 3i avait mis sur le marché, en 1991, des implants de large diamètre (5 et 6 mm) sans les accompagner de piliers aux diamètres correspondants. De ce fait, les piliers du secteur postérieur de la cavité buccale de 3,75 mm de diamètre reposaient à la fois sur des implants de 3,75 mm de diamètre et sur des implants de 5 et 6 mm. Autour des implants standards, la lyse osseuse verticale atteignait la première spire, en conformité avec les observations radiologiques classiques (Small et Tarnow, 2000). Cependant, autour des implants de gros diamètre, le niveau osseux, de manière inattendue, était maintenu à son niveau initial et la lyse osseuse prévisible était absente. Pendant longtemps, cette observation n a été ni interprétée, ni exploitée. Donc, après avoir appris à maîtriser le «pronostic» de l ostéo-intégration, la gestion de l esthétique a recueilli toute l attention de la communauté scientifique afin d éviter la perte

15 4 osseuse crestale et soutenir les tissus mous. Le maintien fortuit du niveau de la crête à sa hauteur initiale semble être attribué au retrait de la jonction pilier-implant par rapport au col implantaire. C est ce décalage entre les diamètres du pilier et du col implantaire qui est appelé platform-switching (figure 1). Figure 1 : Complexe implant-pilier intégrant le concept de platform-switching. Hedge et coll., (2011). L utilisation de ce concept va donc avoir un impact sur le parodonte. Globalement, le tissu parodontal va subir de constants remaniements d origine fonctionnels ou morphologiques, reflet du passé bucco-dentaire du patient, et le site implantaire des remaniements osseux et gingivaux supplémentaires où cette dernière offre une protection immédiate contre les agressions extérieures pour les tissus sous-jacents. C est au niveau de l espace biologique que va se jouer la protection du complexe implantpilier et l intégration esthétique gingivale de la prothèse.

16 5 1.2 L espace biologique L espace biologique se définit initialement comme jonction physiologique gingivodentaire. Il existe des similitudes et des différences entre l espace biologique péri-dentaire et péri-implantaire. Cet espace péridentaire comprend le sulcus, l attache épithéliale et l attache conjonctive (figure 2). La hauteur de l attache conjonctive est relativement constante et égale à 1 mm. La hauteur de l attache épithéliale est plus variable, mais est en moyenne de 1 mm (Gargiulo et coll., 1961). Cette attache située au collet de la dent, assure le soutien et l intégrité parodontale. Figure 2 : L espace biologique parodontal. Borghetti et Monnet-Corti, (2008).

17 Épithélium Les épithélia de l espace biologique peuvent être différenciés en deux types (figure 3) : L épithélium sulculaire, qui fait face à la dent sans y adhérer, L épithélium jonctionnel, qui permet l adhésion entre la gencive et la dent. Figure 3 : Description schématique de l espace biologique (D.Simeone et J.Tiollier, Laboratoire Imedex cité par Borghetti et Monnet-Corti, 2008). A. Description schématique d une coupe histologique décrivant la composition de la gencive et la zone de contact entre la gencive et la dent. B. Coupe histologique verticale montrant la jonction émail-cément, l épithélium buccal, l épithélium sulculaire et l épithélium jonctionnel. Le tissu gingival sous-jacent chez le chien (grossissement 10, trichrome de Masson). Selon Berglundh et coll., (1991) l interface tissus mou-implant est constitué, après cicatrisation, de trois zones bien délimitées : l épithélium sulculaire, l épithélium de jonction et le tissu conjonctif péri-implantaire. Il existe des similitudes et des différences entre tissus mous péri-implantaires et tissus mous parodontaux. Les tissus mous recouvrant l os péri-implantaire sont regroupés sous le terme de muqueuse péri-implantaire. Cliniquement, elle est similaire à la gencive, cependant son organisation histologique est différente.

18 7 A. Épithélium sulculaire L épithélium sulculaire stratifié et desquamant comprend trois couches : Les cellules de la couche basale (stratum germinativum), La couche épineuse (stratum spinosum), La couche granuleuse (stratum granulosum). La muqueuse alvéolaire n a pas de stratum corneum, contrairement à la muqueuse masticatrice. Par conséquent, la résistance mécanique aux agressions est moindre et la fonction de défense face aux bactéries et toxines est diminuée. L épithélium sulculaire est en continuité avec l épithélium kératinisé et avec l épithélium de jonction. La profondeur du sulcus autour d un implant se trouve augmentée de 1 mm environ comparée au sulcus d une dent naturelle. B. Épithélium jonctionnel L épithélium de jonction d une hauteur moyenne de 2 mm, est séparé de l os crestal par le tissu conjonctif. Figure 4 : Description schématique d une coupe histologique décrivant la composition de l épithélium jonctionnel. Borghetti et Monnet-Corti, (2008). Il est plus large dans sa partie coronaire et devient plus fin à proximité de la jonction amélo-cémentaire (figure 4). Cet épithélium maintient la barrière épithéliale et adhère aux biomatériaux inertes par l intermédiaire des hémidesmosomes.

19 Tissu conjonctif gingival C est le tissu prédominant de la gencive. Il est composé de fibres de collagène, de fibroblastes, de vaisseaux et de nerfs enchâssés dans une matrice extracellulaire. Les fibres de collagène sont les fibres essentielles du tissu gingival et constituent la composante principale du parodonte. Les faisceaux de fibres de collagène ont pour rôle de stabiliser la gencive attachée autour des racines et des procès alvéolaires et d amarrer les dents dans leur alvéole osseuse, par le ligament alvéolo-dentaire. La matrice extracellulaire est quant à elle essentiellement produite par les fibroblastes qui la compose. Le tissu conjonctif est en contact direct avec l implant avec des fibres qui s ancrent au niveau du périoste et qui sont parallèles à l axe de l implant. L absence de ligament parodontal va entrainer une diminution de la vascularisation péri-implantaire. Ainsi, la muqueuse péri-implantaire, étant vascularisée grâce aux vaisseaux périostés, est donc moins irriguée qu une dent naturelle. Il existe une zone de tissu conjonctif avasculaire adjacente à l implant (d après Berglundh et coll., 1994). La barrière conjonctive voit son efficacité et sa stabilité réduites, car elle n est plus attachée par des fibres de collagène, mais seulement adhérente aux biomatériaux par l intermédiaire des glycoprotéines adhésives des fibroblastes. Par conséquent, la résistance mécanique aux agressions est moindre et la fonction de défense face aux bactéries et toxines est diminuée.

20 9 1.3 L os alvéolaire L os alvéolaire au niveau du maxillaire et de la mandibule constitue le support des dents. Pour une dent naturelle, le parodonte est constitué par l os, la gencive, le desmodonte et la surface cémentaire de la racine. La fixation de la dent à l os est assurée par le ligament desmodontal et son absence provoque une ankylose dentaire. Pour l implant, les spires de l implant sont en contact direct avec l os : c est la situation d ostéointégration Architecture de l os alvéolaire Au niveau maxillaire, la paroi palatine est plus épaisse que la paroi vestibulaire. Ces parois sont bordées d os compact et au niveau interalvéolaire d os spongieux. L os spongieux entre pour une part importante dans la composition des septa, alors qu il est beaucoup moins présent au niveau palatin ou vestibulaire. A la mandibule, dans le secteur antérieur, la corticale vestibulaire est plus fine alors qu elle est plus épaisse en lingual, tandis qu au niveau postérieur, cette tendance s inverse Histologie de l os alvéolaire L os compact bordant l alvéole dentaire est perforé par les canaux de Volkman dans lesquels cheminent les paquets vasculo-nerveux de l os alvéolaire au ligament parodontal. Au niveau des parois externes de l os alvéolaire, une zone de tissu non minéralisé, ostéoïde, recouverte par du périoste est retrouvée. L os trabéculaire se remodèle selon le turn-over suivant: Résorption de la surface osseuse par les ostéoclastes, Apposition osseuse par les ostéoblastes. L ostéoblaste est impliqué dans l ostéogénèse de la paroi alvéolaire, de par la synthèse de collagène et de la substance fondamentale. Avec l élaboration de la matrice osseuse,

21 10 l ostéoblaste est inclus dans une lacune périostéocytaire. Une fois incorporé dedans, il prend le nom d ostéocyte. L ostéoclaste est situé dans les lacunes de Howship. Il résorbe la matrice osseuse lors de remaniement osseux (ostéoclasie). La composition de l os dépend de ses cellules (ostéoblastes, ostéoclastes et ostéocytes) dont l activité est partiellement gouvernée par des hormones, des facteurs de croissance, des cytokines, des facteurs locaux, la nutrition et des facteurs mécaniques (Reddi, 1994) La qualité des tissus durs et leur épaisseur La qualité de l os est variable suivant le site proprement dit et les facteurs individuels. Deux classifications principales ont été proposées : Selon Lekholm et Zarb (1985), il y a 4 densités osseuses : D1 : l os est très minéralisé avec beaucoup de corticale et peu d os spongieux. D2 : il est caractérisé par un équilibre entre la zone corticale et l os spongieux qui assure une bonne vascularisation et donc une bonne cicatrisation. D3 : il est caractérisé par une proportion peu importante de corticale (10% environ) et très importante d os spongieux (90% environ). D4 : l os est lâche, sans corticale et peu minéralisé. Idéalement, il est préférable d avoir D2, puis D3, D1 et enfin D4. Les auteurs de cette classification évoquent la difficulté de prévisualisation de la qualité osseuse à l aide de moyens radiographiques conventionnels (orthopantomographie et cliché rétro-alvéolaire). Misch (1990) propose une classification à quatre niveaux des densités osseuses associées à leurs localisations : D1 : Il s agit d un os très dense composé presque dans sa totalité d un os cortical compact. L apport vasculaire est diminué et ce type de densité est plutôt retrouvé dans le secteur antérieur mandibulaire et occasionnellement au niveau postérieur. Par ailleurs, il faut préciser que le risque avec ce type de densité est essentiellement le risque d échauffement lors du forage.

22 11 D2 : Dans ce type de densité, une corticale dense s associe à un os spongieux intermédiaire à l intérieur. Cette densité sera retrouvée dans les secteurs mandibulaires et au niveau du maxillaire antérieur. Cet os présente une excellente interface pour la cicatrisation implantaire. D3 : L os est constitué d une corticale poreuse et d un os spongieux de faible densité. C est au niveau de la crête vestibulaire maxillaire que la couche d os cortical est la plus fine. Concernant sa localisation, il se retrouve fréquemment dans la partie antérieure du maxillaire et dans les régions postérieures de la mandibule et du maxillaire. Cet os présente une vascularisation permettant une bonne cicatrisation, cependant, la préparation chirurgicale du site implantaire n autorise pas de marge concernant la position et l axe. D4 : La qualité tissulaire est ici de très faible densité et la couche de corticale est extrêmement fine. Sa localisation est essentiellement dans la région postérieure maxillaire et très exceptionnellement à la mandibule. La vascularisation dans ce type d os est favorable, cependant le pourcentage de contact os-implant est limité. En outre, Misch ajoute en 1999 à sa classification le type D5. Il correspond à un os très mou avec une minéralisation incomplète. Il est caractérisé par un tissu immature, tel que le tissu cicatriciel post-extractionnel immature.

23 Le phénotype parodontal Classification Il existe un certain nombre de classifications des différents parodontes. La classification la plus connue est fondée sur la morphologie des tissus parodontaux. Elle a été proposée par Maynard et Wilson (1980) et comprend quatre types de parodontes à la figure 5 : Type 1 : Dimension normale ou «idéale» de tissu kératinisé et une épaisseur vestibulo-linguale normale ou «idéale» du procès alvéolaire. Cliniquement, la hauteur de tissu kératinisé est d environ 3 à 5 mm et la palpation révèle un parodonte épais. Une dimension suffisante de gencive attachée sépare le bord gingival libre de la muqueuse alvéolaire mobile. Type 2 : les dimensions du tissu kératinisé sont réduites et l épaisseur vestibulolingual du procès alvéolaire est normale. Cliniquement, la gencive vestibulaire mesure moins de 2 mm. La palpation de l os sous-jacent semble révéler une épaisseur raisonnable. Type 3 : le tissu kératinisé est de dimension normale ou idéale et l épaisseur vestibulo-linguale du procès alvéolaire est mince. Cliniquement, la hauteur de tissu kératinisé est normale mais l os et les racines dentaires peuvent être palpés. Type 4 : le tissu kératinisé est réduit (moins de 2 mm) et l épaisseur vestibulolinguale du procès alvéolaire est mince. Dans cette situation tissulaire, il existe un fort potentiel de récession en l absence de contrôle de plaque et en présence de traumatisme local.

24 13 Figure 5 : Les quatre types de parodontes. A: type 1. B: type 2. C: type 3. D: type 4. Borghetti et Monnet-Corti, (2008). Selon Maynard (1998), «le parodonte idéal, de type 1, pourra tout subir. Le type 2 pourra se maintenir. Le type 3 pourra tromper la vigilance du clinicien et l orthodontiste devra faire très attention aux mouvements de vestibulo-version. Le type 4 devra attirer toute notre attention et le patient devra être considéré comme un patient à risque pour des problèmes muco-gingivaux». Le type parodontal aura une influence décisive sur les résultats thérapeutiques initiaux et sur la maintenance Approche clinique Pour le type 1, la situation est favorable car il présente un potentiel de cicatrisation important. La vascularisation est plus riche et un plus grand nombre de fibres de collagène sont présentes, permettant davantage de remaniements. Pour le type 2, la situation est relativement favorable sur le plan osseux, mais avec un potentiel de cicatrisation moindre que le type 1. Il faudra être vigilant sur la technique chirurgicale afin qu elle ne soit pas délétère pour la gencive, notamment lors du temps opératoire, lors du décollement avec des risques de déchirures et lors des sutures. Une attention toute particulière doit être portée sur le repositionnement papillaire.

25 14 Des gestes chirurgicaux supplémentaires peuvent s avérer nécessaires afin d obtenir un résultat esthétique convenable (techniques d augmentation de volume de la gencive). Pour le type 3, bien que le tissu kératinisé puisse être d une dimension satisfaisante, le recours aux examens complémentaires permettra au praticien d objectiver le volume osseux réellement disponible : en fonction de l épaisseur vestibulo-linguale de l os alvéolaire, il pourra avoir recours à des techniques d apport osseux. Pour le type 4, étant donné qu il est caractérisé par une gencive fine et festonnée, et qu il peut parfois laisser voir par transparence le titane, il faudra évaluer, tant au niveau osseux qu au niveau gingival, les gestes nécessaires pour obtenir un site préimplantaire adéquat. Ce type est défavorable. Selon le type, la préservation et l aménagement des tissus mous commencera dès le tracé d incision, légèrement palatin, afin de préserver et de transférer la quantité nécessaire de gencive attachée au collet de l implant. Cet aménagement des tissus mous est indispensable pour 2 raisons : Esthétique : en effet, une quantité insuffisante de tissus mous entraîne un résultat esthétique médiocre. Pérennité : un environnement gingival favorable permet de protéger l implant et réduira le risque de mucosite ainsi que de péri-implantite. A la suite de plusieurs études cliniques (Tarnow et coll., 1992, 2000 et 2003 ; Choquet et coll., 2001), il a été acquis que pour associer au mieux implantologie et esthétique, certaines règles devaient être respectées. Ces règles concernent les implants en deux parties, où tissus durs et tissus mous sont au contact de deux pièces distinctes : l implant lui-même et le pilier, temporaire ou définitif. Pour aboutir à un résultat esthétique, il est nécessaire de : Préserver le capital osseux consécutif à la pose de l implant, notamment la table osseuse vestibulaire. Préserver ou recréer la morphologie des papilles et leur volume dans le temps. Préserver ou recréer un contour gingival satisfaisant et le maintenir au cours du temps. Préparer un profil d émergence optimal.