Troubles anxieux et comorbidités

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1 Stéphane Bouchard Ph. D. et Pierre Verrier M.D. Louise vient de sortir du cabinet de son médecin après avoir reçu le diagnostic de dépression majeure. Elle se sent soulagée de savoir qu elle va enfin pouvoir recevoir de l aide pour ses problèmes. Par contre, elle demeure ambivalente envers ce qu elle aurait pu lui dire et qu elle n a pas osé parler, comme par exemple l agression dont elle a été victime et qui la hante encore quotidiennement, sa consommation fréquente d alcool, et son malaise à parler à des gens qu elle ne connaît pas de peur de faire rire d elle. Elle se dit que «déjà, recevoir un diagnostic c est assez», et «on va me prendre pour une folle». Pourtant, il n est ni rare ni gênant de souffrir de plus d un problème en même temps. C est ce qui s appelle la comorbidité. Qu est-ce que la comorbidité? La comorbidité signifie que les difficultés et les symptômes vécus par une personne représentent des manifestations de deux ou plusieurs problèmes de santé. Le professionnel émettra alors plus d un diagnostic, le terme morbidité étant simplement un terme médical indiquant que la vie d une personne est affectée par un problème ou une maladie. L ensemble de ces diagnostics forme ce que l on appelle le tableau clinique. Ainsi, une personne peut souffrir d un trouble panique et en plus avoir une dépression majeure. En présence de comorbidité, les professionnels utilisent les termes diagnostic principal et secondaire. La décision de considérer un trouble de santé comme diagnostic principal repose sur une évaluation de l ordre d apparition des problèmes, des relations de cause à effet entre eux et de leur sévérité respective. Bien entendu, tout cela pourrait influencer le type de traitement. Est-ce un phénomène important? On sait que 56 % des gens qui souffrent d un problème de santé mentale ont été atteints au moins une fois dans leur vie d un autre problème de cette nature. Ceux-ci peuvent apparaître à des périodes différentes ou au même moment. Certaines personnes souffrent d ailleurs parfois de trois troubles comorbides et plus. Le fait que la comorbidité constitue un phénomène si fréquent renforce l hypothèse selon laquelle un trouble d anxiété peut avoir certaines origines communes avec les autres troubles anxieux mais aussi également avec la dépression. Dans le cas bien précis des troubles d anxiété, la présence d un autre problème de santé mentale à un moment quelconque de la vie semble être la norme plutôt que l ex- 1 Le fait que la comorbidité constitue un phénomène si fréquent renforce l hypothèse selon laquelle un trouble d anxiété peut avoir certaines origines communes avec les autres troubles anxieux mais aussi également avec la dépression.

2 ception. Ainsi, plus de 70 % des gens souffrant d un trouble d anxiété peuvent présenter un trouble comorbide. Notamment, on rapporte parfois plus de 80 % de troubles comorbides chez les personnes souffrant de trouble d anxiété généralisée ou de trouble de stress post-traumatique (surtout de la phobie spécifique, de l anxiété sociale, de la dépression ou de l alcoolisme). Chez les personnes souffrant de trouble panique avec agoraphobie, certaines études rapportent des taux de comorbidité atteignant 60 %, dont une forte proportion de dépression, d anxiété généralisée et d anxiété sociale. Il existe avant tout une très forte comorbidité entre les différents troubles d anxiété. Ceux considérés le plus souvent comme probèmes secondaires sont la phobie sociale (en moyenne 33 % du temps) et la phobie spécifique (en moyenne 27 % du temps). Ajoutons que les attaques de panique et une légère gêne sociale se manifestent aussi dans la majorité des troubles d anxiété. Pour sa part, la comorbidité entre la dépression et les troubles anxieux passe malheureusement trop souvent inaperçue. Jusqu à 45 % des gens souffrant d un trouble d anxiété souffrent aussi de dépression à un moment de leur vie. Les taux de comorbidité entre l anxiété généralisée ou le trouble panique avec agoraphobie dépassent même les 55 %. De plus, 20 % des gens souffrant de maladie maniaco-dépressive ressentent de l anxiété et des attaques de panique. Ces pourcentages élevés ne signifient pas que toutes les personnes anxieuxes sont nécessairement déprimées ou atteintes de plusieurs troubles d anxiété à la fois. Par contre, il faut réaliser qu un trouble d anxiété peut souvent s accompagner d un autre problème d anxiété ou d une dépression. À l inverse, lorsqu une personne souffre premièrement d une dépression, il semble moins fréquent qu elle développe un trouble d anxiété secondaire. Par contre, il faut réaliser qu un trouble d anxiété peut souvent s accompagner d un autre problème d anxiété ou d une dépression. À l inverse, lorsqu une personne souffre premièrement d une dépression, il semble moins fréquent qu elle développe un trouble d anxiété secondaire. Notamment, on rapporte parfois plus de 80% de troubles comorbides chez les personnes souffrant de trouble d anxiété généralisée ou de trouble de stress post-traumatique La consommation d alcool constitue parfois un moyen pour faire face à l anxiété et à ses manifestations. Mais ce comportement peut entraîner d autres problèmes de santé, conduisant même jusqu à l alcoolisme. En effet, certaines études menées auprès de gens souffrant d alcoolisme observent des taux de comorbidité avec les troubles d anxiété dépassant parfois 30 %, les plus fréquents étant la phobie sociale et l agoraphobie. Pour terminer,chez certaines personnes,des traits 2

3 de leur personnalité souvent plus rigides peuvent aussi compliquer le portrait clinique et le traitement. La comordibité des troubles d anxiété peux aussi toucher d autres maladies mentales (maladie bipolaire, etc.), dans des proportions moindres toutefois. Il ne faut pas négliger la comorbidité avec certaines maladies physiques, par exemple, les maladies cardio-vasculaires et le diabète. Quelles sont les implications de la comorbidité? Parmi les troubles comorbides, la relation entre la dépression et l anxiété semble particulièrement complexe et demeure objet de débat et de controverse au sein de la littérature scientifique. Certains auteurs proposent même la reconnaissance d entités comme la «dépression anxieuse» ou «le trouble anxio-dépressif mixte» pour mieux traduire la réalité clinique. Comment comprendre ce mélange d éléments anxieux et dépressifs? Il faut se rappeler que tous ces troubles reposent sur le fonctionnement de substances qui transmettent des informations entre les neurones. Nous ne connaissons qu un petit nombre de ces neurotransmetteurs et ils s influencent tous mutuellement. Une théorie propose d ailleurs que la dépression puisse être l aboutissement d une utilisation excessive de certains neurotransmetteurs impliqués dans l anxiété. La présence d un trouble d anxiété augmente ainsi les risques de développer un autre problème d anxiété ou une dépression majeure. Une comorbidité implique aussi une moins bonne qualité de vie, une plus grande souffrance et un risque suicidaire accru. Finalement, une personne peut hésiter à exprimer tous ses problèmes de peur d être jugée par ses proches ou les professionnels de la santé mentale, ce qui contribuera à son isolement. Reconnaître que l on souffre de plus d un problème à la fois peut paradoxalement être rassurant. Cela permet d identifier plus clairement ce que l on vit, de mieux comprendre nos réactions et ce qui les cause, et de suivre plus efficacement le plan de traitement proposé par un professionnel. Quelles sont les implications pour le traitement? Pour les médecins et les psychiatres, la comorbidité entre les troubles anxieux a un impact sur le dosage de médication prescrit, le temps nécessaire avant d observer des progrès, et la durée du traitement. Reconnaître que l on souffre de plus d un problème à la fois peut paradoxalement être rassurant. 3

4 Le traitement pharmacologique de la dépression accompagnée de troubles d anxiété comorbides sera pour sa part assez différent. Premièrement, on retrouve généralement chez l individu anxieux une perception amplifiée des sensations corporelles. Un tel phénomène rendra la personne plus inquiète face aux effets secondaires des médicaments. Cela encouragera le clinicien à débuter le traitement avec de plus petites doses afin de favoriser une adaptation graduelle aux effets secondaires. Deuxièmement, le clinicien privilégiera des substances qui ont également des propriétés calmantes. Ainsi, certains antidépresseurs (ISRS et IRSN) ont pu obtenir une double indication dans le traitement tant de la dépression que de l anxiété. Généralement, il faut compter de six à huit semaines avant d obtenir l effet optimal du médicament. Cependant, ce délai peut se voir allongé en présence de symptômes anxieux. Troisièmement, il n est pas rare qu un médicament contre l anxiété soit ajouté au traitement, par exemple une benzodiazépine. Une telle pratique permet d apporter un soulagement plus rapide, le temps que l effet antidépressif et anxiolytique de l antidépresseur se fasse sentir. Pour une psychothérapie, les défis posés par la comorbidité sont : (a) plus de résistance, à s investir dans les exercices à la maison ; (b) plus de difficulté à évaluer les progrès accomplis, et (c) moins d habilité à focaliser sur un seul problème à la fois, semaine après semaine. Les études sur l efficacité de la psychothérapie cognitivo-comportementale se font toutefois rassurantes. On sait déjà qu elle s avère efficace pour le traitement du problème principal auquel elle s adresse. Mais on découvre aussi qu elle agit indirectement sur les problèmes comorbides. Par exemple, plusieurs personnes cessent de souffrir de phobie sociale ou de dépression lors du traitement du trouble panique avec agoraphobie. On croit que les effets se généralisent parce que la personne apprend à utiliser auprès des problèmes comorbides les nouvelles stratégies qu elle a développées en thérapie. Il pourrait aussi y avoir un effet d entraînement où le traitement du problème principal viendrait agir sur ce qui cause ou maintient les problèmes comorbides. On a longtemps cru que la présence de troubles comorbides réduisait fortement l efficacité de la psychothérapie. En effet, la présence de troubles comorbides peut compliquer l élimination des comportements d évitement et des croyances provoquant de l anxiété et de la panique. Par contre, les études indiquent que les professionnels qui savent adapter la thérapie obtiendront aussi d excellents résultats. 4 Un tel phénomène rendra la personne plus inquiète face aux effets secondaires des médicaments. Cela encouragera le clinicien à débuter le traitement avec de plus petites doses afin de favoriser une adaptation graduelle aux effets secondaires.

5 Conclusion La comorbidité se résume au fait de souffrir de plus d un problème de santé mentale à la fois. La comorbidité constitue un phénomène très fréquent. En effet, un trouble d anxiété s accompagne souvent d un autre trouble d anxiété ou d une dépression. Il faut donc s assurer, lorsque l on consulte des professionnels en santé mentale, qu ils portent attention à l ensemble des symptômes qui nuisent à notre fonctionnement et notre équilibre. La comorbidité a un impact direct sur le niveau de détresse et la qualité de vie, et un impact potentiel sur le traitement. Il ne semble pas toujours nécessaire de traiter tous les problèmes comorbides en même temps. Les professionnels préfèrent habituellement identifier un diagnostic principal et organiser le traitement autour de ce dernier. Si les troubles comorbides ne s éliminent pas grâce à la pharmacothérapie ou à la psychothérapie, ils devraient alors faire l objet d une révision du diagnostic et d un traitement adapté. Dr Stéphane Bouchard, psychologue Gatineau Dr Pierre Verrier, psychiatre Montréal Livre pratique Mirabel-Sarron, J. (2002). La dépression, comment en sortir. Paris : Odile Jacob. Sites web utiles Association/Troubles Anxieux du Québec (ATAQ) : ADAC/ACTA : Anxiety Disorders Association of America :

6 Comité de rédaction Denis Audet, Médecin de famille Louis Blanchette, ADAC/ACTA Stéphane Bouchard, Psychologue Jean-Claude Cusson, ATAQ Martin Katzman, Psychiatre Remerciements Nous tenons à remercier nos deux PARTENAIRES FONDATEURS, les sociétés : pour leur appui financier, offert à titre de subvention sans restrictions à visée éducative. Mai 2005 This brochure is also available in English