DEMANDE DE TITRE DE SEJOUR

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1 DEMANDE DE TITRE DE SEJOUR Démarche La demande doit être déposée au Bureau du Séjour des Etrangers de la Préfecture situé au 19, avenue Feuchères à Nîmes, après avoir impérativement pris rendez-vous. La prise de rendez vous s'effectue uniquement par internet sur le site des services de l Etat dans le Gard : Vous pouvez gérer votre rendez-vous (en cas d annulation) ou obtenir une convocation à partir du courriel que vous avez reçu pour confirmer la date. N oubliez pas de joindre à votre demande une enveloppe timbrée libellée à votre adresse. AUCUN DOSSIER INCOMPLET NE SERA ACCEPTE UN RETARD DE PLUS DE 5 MINUTES ANNULERA LE RENDEZ-VOUS Hôtel de la Préfecture 10 avenue Feuchères NIMES CEDEX 9

2 MOTIF DE LA DEMANDE (COCHER LA CASE CORRESPONDANTE) 1ère demande modification renouvellement duplicata Conjoint de français (présence du conjoint obligatoire) Vie Privée et Familiale (si regroupement familial, présence du conjoint) Autre Salarié E TAT C I V I L Parent d Enfant Français Carte de Résident 10 ans N o m d e n a i s s a n c e : P r é n o m ( s ) : D a t e e t l i e u d e n a i s s a n c e : N a t i o n a l i t é : N o m d e s p a r e n t s : P è r e : M è r e : N u m é r o d e t é l é p h o n e : F i x e : P o r t a b l e : C o u r r i e l A D R E S S E E N F R AN C E N u m é r o e t r u e : A p p a r t e m e n t : N.... é t a g e :.... e s c :... B â t :.... R é s i d e n c e C o m m u n e : C o d e P o s t a l : N o m d e l h é b e r g e a n t : ( l e c a s é c h é a n t ) 2

3 S I T U AT I O N FAM I L I AL E ( v e u i l l e z c o c h e r l a c a s e c o r r e s p o n d a n t e ) Célibataire Veuf(ve) Séparé(e) Divorcé(e) Nom du : conjoint(e), partenaire, concubin(e) Prénom Date de naissance Depuis le... Depuis le... Depuis le... Marié(e) Pacsé(e) Concubin(e) Depuis le... Depuis le... Depuis le... Lieu de naissance Nationalité N de titre de séjour (s'il y a lieu) Lieu du : mariage, ou du PACS Domicile du : conjoint(e), partenaire, concubin(e) 3

4 A u t r e é l é m e n t p a r t i c u l i e r à p r e n d r e e n c o n s i d é r a t i o n d a n s l a d e m a n d e d e t i t r e d e s é j o u r : E n t r é ( e ) e n F r a n c e l e : / / S e u l ( e ) A c c o m p a g n é ( e ) d e : P a s s e p o r t N d é l i v r é l e v a l a b l e j u s q u ' a u Vi s a d ' e n t r é e : C ( c o u r t - s é j o u r ) D ( l o n g - s é j o u r ) J e s u i s i n f o r m é ( e ) q u e l e s t i t r e s, a c t e s d ' é t a t - c i v i l e t d o c u m e n t s p r é s e n t é s d a n s l e c a d r e d e l a p r é s e n t e d e m a n d e d e t i t r e d e s é j o u r f e r o n t l ' o b j e t d ' u n e a u t h e n t i f i c a t i o n a u p r è s d e s a u t o r i t é s o u o r g a n i s m e s q u i l e s o n t é m i s. F a i t l e à S i g n a t u r e d u d e m a n d e u r : 4

5 DROIT DE VISA DE REGULARISATION (le cas échéant) En cas d entrée ou de séjour irréguliers sur le territoire français, ou d absence de visa long séjour : Vous devez acquitter un droit de visa de régularisation de 340 EUR sous forme de timbres fiscaux uniquement - en application de l'article L D du CESEDA : - 50 EUR exigibles lors du dépôt du dossier. L'acquittement de cette somme ne préjuge aucunement de la décision qui sera prise. En cas de refus de séjour, les 50 EUR ne seront pas remboursés EUR en complément des 50 EUR, si un titre de séjour vous est délivré. NOM, PRENOM du demandeur : l o r s d u d é p ô t d u d o s s i e r d a t e : en complément lors de la délivrance du titre de séjour date :

6 D E C L AR AT I O N D E V I E C O M M U N E ( c o n c e r n e l e s c o n j o i n t s d e r e s s o r t i s s a n t s f r a n ç a i s e t l e s r e s s o r t i s s a n t s é t r a n g e r s e n t r é s p a r r e g r o u p e m e n t f a m i l i a l ) Le (la) déclarant(e) :... Né(e) le :... et son (sa) conjoint (e) :... de nationalité :... Né(e) le :... Domicilié(e)s : déclarent sur l'honneur que la communauté de vie n'a pas cessé entre eux et reconnaissent avoir connaissance que la production de faux documents dans le but de se voir délivrer un titre de séjour est susceptible de poursuites à caractère pénal. Fait à..., le... /... /... Signature du (de la) déclarant (e) Signature du (de la) conjoint (e) Référence des pièces d'identités : du (de la) déclarant (e) :... du (de la) conjoint (e) :... 6

7 ATTESTATION DE NON POLYGAMIE A compléter par les ressortissants des pays suivants : Afghanistan, Algérie, Angola, Arabie Saoudite, Bahreïn, Bangladesh, Bénin, Birmanie, Brunei, Burkina Faso, Cambodge, Cameroun, Centrafrique, Comores, Congo, Djibouti, Egypte, Emirats Arabes Unis, Gabon, Gambie, Guinée Equatoriale, Indonésie, Irak, Iran, Jordanie, Kenya, Koweït, Laos, Lesotho, Liban, Libéria, Libye, Mali, Maroc, Mauritanie, Nigéria, Oman, Ouganda, Pakistan, Qatar, Sénégal, Somalie, Soudan, Sri- Lanka, Swaziland, Syrie, Tanzanie, Tchad, Togo. Je soussigné, Monsieur Déclare sur l'honneur ne pas vivre en état de polygamie en France. Fait à..., le... /... /... SIGNATURE : 7

8 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE (le cas échéant) Je soussigné (e) (NOM et Prénom)... Né (e) le...à... Nationalité... Profession... Domicilié (e) :... Pour un français : - Carte nationale d'identité ou passeport n... Pour un étranger : - Carte de séjour n... délivrée le par... M'engage à subvenir à tous les besoins (nourriture, frais d'entretien, frais de scolarité, avance de frais d'hospitalisation ou soins médicaux) de : M. / Melle / Mme... Né (e) le...à... Pendant toute la durée de son séjour en France sans avoir recours aux aides publiques, attestant pour ce faire avoir des ressources suffisantes. Le répondant devra produire : - la copie de sa carte de séjour ou copie de sa carte d'identité ou de son passeport français, - ses 3 derniers bulletins de salaire, - un certificat d'imposition sur le revenu récent. A... le... «Lu et approuvé» Signature du répondant, 8

9 S I T U AT I O N P R O F E S S I O N N E L L E N o m e t a d r e s s e d e l e m p l o y e u r : Ty p e d e c o n t r a t d e t r a v a i l ( p r é c i s e r s i C D D, C D I, a u t r e ) D a t e d e d é b u t e t d e f i n d e c o n t r a t d e t r a v a i l : D u r é e d u c o n t r a t d e t r a v a i l : D u r é e h e b d o m a d a i r e d u t r a v a i l : Ty p e d e m p l o i o c c u p é : Q u a l i f i c a t i o n p r o f e s s i o n n e l l e : D i p l ô m e o b t e n u : E X P E R I E N C E P R O F E S S I O N N E L L E Nom et Adresse Employeur Dates et Durée du Contrat Type de contrat (CDD, CDI, Autre) 9

10 AT T E S TAT I O N D H E B E R G E M E N T ( l e c a s é c h é a n t ) Je soussigné(e), Monsieur ou Madame atteste sur l honneur héberger à mon domicile Monsieur ou Madame , à l adresse suivante : depuis le... Date :...Signature : 1 0

11 AT T E S TAT I O N D E P R E S E N C E E N F R AN C E ( l e c a s é c h é a n t ) J e s o u s s i g n é ( e ), M o n s i e u r o u M a d a m e d é c l a r e s u r l h o n n e u r n e p a s a v o i r s é j o u r n é h o r s d e F r a n c e p l u s d e 3 a n n é e s c o n s é c u t i v e s a u c o u r s d e s 1 0 d e r n i è r e s a n n é e s. F a i t à , l e S i g n a t u r e, 11

12 C U R S U S S C O L AI R E ( p o u r l e s t i t r e s d e s é j o u r «é t u d i a n t» ) ANNEE SCOLAIRE ETUDES SUIVIES (sans abréviation) LIEU DIPLOME OBTENU 1 2

13 FAM I L L E ENFANTS Nom Prénom Né(e) le Lieu de naissance Nationalité Pays/Ville de résidence Scolarisé (classe) AUTRES MEMBRES DE FAMILLE (en France ou à l étranger) Nom Prénom Né(e) le Nationalité Lien de parenté (père, mère, frère, sœur...) Pays / Ville de résidence 13