DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

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1 Ministère du travail, de l emploi et de la santé Ministère des solidarités et de la cohésion sociale DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES ARTICLE D DU CODE DE L ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES RESERVE A L ETABLISSEMENT : N de dossier 1

2 INFORMATIONS IMPORTANTES A LIRE ATTENTIVEMENT La personne sollicitant une entrée en EHPAD (Établissement d Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) doit adresser un dossier aux établissements de son choix. CE DOSSIER EST A REMPLIR EN UN SEUL EXEMPLAIRE ET A PHOTOCOPIER EN FONCTION DU NOMBRE D ETABLISSEMENTS AUPRES DESQUELS LA PERSONNE SOUHAITE ENTRER. CE DOSSIER COMPREND : UN VOLET ADMINISTRATIF RENSEIGNE PAR LA PERSONNE CONCERNEE OU TOUTE PERSONNE HABILITEE POUR LE FAIRE (TRAVAILLEUR SOCIAL, ETC.) UN VOLET MEDICAL, DATE ET SIGNE DU MEDECIN TRAITANT OU D UN AUTRE MEDECIN, A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL, QUI PERMET NOTAMMENT AU MEDECIN COORDONNATEUR EXERCANT DANS L ETABLISSEMENT D EMETTRE UN AVIS CIRCONSTANCIE SUR LA CAPACITE DE L EHPAD A PRENDRE EN CHARGE LA PERSONNE AU VU DU NIVEAU DE MEDICALISATION DE L ETABLISSEMENT. CE DOSSIER NE VAUT QUE POUR UNE INSCRIPTION SUR UNE LISTE D ATTENTE ET SON DEPOT NE VAUT EN AUCUN CAS ADMISSION. CE DOSSIER PEUT ETRE ACCOMPAGNE DE LA PHOTOCOPIE DES PIECES JUSTIFICATIVES SUIVANTES : LE DERNIER AVIS D IMPOSITION OU DE NON-IMPOSITION, LES JUSTIFICATIFS DES PENSIONS. AU MOMENT DE L ENTREE EN ETABLISSEMENT, UNE RE-ACTUALISATION DE CES DOCUMENTS AINSI QU UN CERTAIN NOMBRE DE PIECES JUSTIFICATIVES COMPLEMENTAIRES SERA DEMANDE. NB : POUR TOUT RENSEIGNEMENT COMPLEMENTAIRE (HABILITATION A L AIDE SOCIALE, TARIFS DES ETABLISSEMENTS, ATTRIBUTION DE L ALLOCATION PERSONNALISEE A L AUTONOMIE), IL CONVIENT DE CONTACTER LE CONSEIL GENERAL DE VOTRE DEPARTEMENT. SI L ETABLISSEMENT SE TROUVE DANS UN AUTRE DEPARTEMENT, IL CONVIENT DE CONTACTER LE CONSEIL GENERAL DE CE DEPARTEMENT. VOUS POUVEZ EGALEMENT CONTACTER LE BUREAU D ACCUEIL DE L ETABLISSEMENT SOUHAITE. 2

3 Note d information : Droit des patients Toute personne entrant en EHPAD peut désigner une personne dite «personne de confiance» : En tant que futur(e) résidant(e), cette désignation peut vous être très utile : La «personne de confiance» a le droit de vous accompagner dans vos démarches et d assister si vous le souhaitez, à vos entretiens médicaux : ainsi pourra-t-elle discuter avec vous de vos soins et éventuellement vous aider à prendre des décisions. Si à un moment de votre parcours de soins, votre état de santé ne vous permettait pas de faire connaître vous-même votre volonté, votre «personne de confiance» serait consultée en priorité. Elle recevra alors toutes les informations médicales nécessaires vous concernant et pourra donner des indications sur votre façon de voir les choses ou sur les choix que vous souhaitiez voir prendre pour vos soins. Les précisions ainsi recueillies pourront guider votre équipe soignante dans les choix importants de traitements ou d investigations. En dernier lieu, c est au médecin qu il reviendra de prendre les décisions. Il est à noter que si vous souhaitiez que certaines informations ne lui soient pas communiquées, elles demeureraient confidentielles, quelles que soient les circonstances. Si vous avez rédigé des directives anticipées (1), vous pouvez aussi les confier à votre personne de confiance. La désignation d une «personne de confiance» est-elle obligatoire? Selon la loi, le choix d une «personne de confiance» doit être proposé. Ce doit être une décision réfléchie sans précipitation, car importante puisque son avis sera sollicité dans des moments graves avant toute décision. Le futur résidant n est pas obligé de désigner une personne de confiance : le médecin s adressera alors naturellement aux membres les plus proches de votre famille. Dans tous les cas, c est au futur résidant, seul, de désigner une «personne de confiance» et il doit être en capacité de le faire. Sinon la loi ne peut s appliquer. Il n est pas nécessaire d être malade pour désigner une personne de confiance La désignation d une «personne de confiance» est-elle définitive? Sa désignation n est pas définitive : vous pouvez changer d avis à tout moment et, soit annuler votre désignation, soit désigner une autre personne. Dans tous les cas, la désignation doit se faire par écrit et signée pour être valide. Un formulaire de désignation peut être demandé au bureau d accueil de l établissement. Qui pouvez-vous choisir? Toute personne de votre entourage en qui vous avez confiance pour assumer cette mission : un de vos parents, votre conjoint, votre compagnon ou votre compagne, un de vos proches, ou même votre médecin traitant Il ne peut s agir que d une seule personne. Il vous revient de l informer de votre choix et d obtenir son accord. Un dialogue approfondi est souhaitable pour qu elle puisse respecter au mieux vos attentes et vous représenter lors d un moment difficile. Cette personne peut être différente de la ou des «personne(s) à prévenir» en cas de nécessité ou d urgences, de la personne «à contacter au sujet de cette demande». (1) : Les «directives anticipées» consistent en ce que vous aimeriez transmettre à vos proches, au médecin traitant, à votre équipe soignante, concernant la possibilité de limiter ou d arrêter certains traitements. Elles constituent l expression écrite de votre volonté. Vous pouvez écrire ce que vous désirez ou ne désirez pas en termes d investigations (examens complémentaires, explorations techniques, prélèvements sanguins, ) et de traitements (nutrition artificielle, réanimation, ) dans l hypothèse où vous ne pourriez plus le faire directement vous même. Vous pouvez aussi formuler votre opinion concernant la possibilité de limiter ou d arrêter les traitements en cours en «fin de vie» (On considère qu une personne est en fin de vie lorsqu elle est atteinte d une affection grave et incurable, en phase avancée ou terminale) Dans tous les cas, les soins de confort seront poursuivis. Vous pouvez écrire aussi votre décision pour le don d organe, ou toute autre indication. Pour en savoir plus, vous pouvez demander des précisions à votre médecin traitant ou au bureau d accueil de l établissement. 3

4 DOSSIER ADMINISTRATIF ETAT CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE CIVILITÉ : Monsieur Madame NOM de naissance épouse : Date de naissance / / Lieu de naissance Pays ou département N d immatriculation S.S. SITUATION FAMILIALE : Célibataire Vit maritalement Pacsé(e) Marié(e) Veuf(ve) Séparé(e) Divorcé(e) Nombre d enfant(s) : CONTEXTE DE LA DEMANDE D ADMISSION : (maintien à domicile difficile, hospitalisation, évènement familial récent, décès du conjoint ) : MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE : OUI NON En cours Si oui, laquelle : Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice Mandat de protection future ETAT CIVIL DU REPRESENTANT LEGAL (le cas échéant, si mesure de protection effective) CIVILITÉ : Monsieur Madame NOM de naissance épouse : Date de naissance / / Lieu de naissance Pays ou département 4

5 DOSSIER ADMINISTRATIF (suite) PERSONNE DE CONFIANCE (cf. note d information précédente page3) Une personne de confiance a-t-elle été désignée par la personne concernée : OUI NON Si OUI : NOM de naissance épouse : Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES Type d hébergement/accompagnement recherché : Hébergement permanent Hébergement temporaire Accueil couple souhaité OUI NON Durée du séjour pour l hébergement temporaire Situation de la personne concernée à la date de la demande : Domicile Chez enfant/proche Logement foyer EHPAD Hôpital SSIAD/SAD 1 Accueil de jour Autre (préciser) Coordonnées de l établissement et du service de résidence souhaité : La personne concernée est-elle informée de la demande? OUI NON La personne concernée est-elle consentante (à la demande)? OUI NON Dans le cas où la personne concernée ne remplit pas elle-même le document : (cocher en cas de réponse positive) Le consentement éclairé n a pu être recueilli car la personne n est pas capable de donner son accord COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE La personne concernée elle-même OUI NON Si ce n est pas le cas, autre personne à contacter : (personne référente) N 1 : NOM de naissance épouse : Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée : 1 SSIAD/SAD : service de soins infirmiers à domicile / service d aide à domicile 5

6 COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE (SUITE) Autre personne à contacter : N 2 : NOM de naissance épouse : Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée ASPECTS FINANCIERS Comment la personne concernée pense-t-elle financer ses frais de séjour? Seule Avec l aide d un ou plusieurs tiers Aide sociale à l hébergement OUI NON Demande en cours envisagée Allocation logement (APL/ALS) OUI NON Demande en cours envisagée Allocation personnalisée à l autonomie* OUI NON Demande en cours envisagée Prestation de compensation du handicap/allocation compensatrice pour tierce personne OUI NON COMMENTAIRES DATE D ENTREE SOUHAITEE : Immédiate Dans les 6 mois Échéance plus lointaine DATE D ENTREE SOUHAITEE EN HEBERGEMENT TEMPORAIRE : / / Date de la demande : / / Signature de la personne concernée ou de son représentant légal : La loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification aux informations vous concernant auprès de l établissement auquel vous avez adressé votre demande d admission. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. *Dans certains établissements, l APA, qui a vocation à prendre en charge le tarif dépendance, est versée directement aux établissements. Dans ce cas de figure, il n y a pas de demande à réaliser. Pour plus d informations, il convient de prendre contact auprès du conseil général ou de l établissement souhaité. 6

7 DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES PERSONNE CONCERNEE DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL CIVILITÉ : Monsieur Madame NOM de naissance épouse : Date de naissance / / MOTIF DE LA DEMANDE Changement d établissement Fin/Retour d hospitalisation Maintien à domicile difficile Précaution : Autres (préciser) NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT (nom, prénom, adresse, téléphone) ou Cachet : ANTECEDENTS médicaux, chirurgicaux PATHOLOGIES ACTUELLES VACCINATIONS (date des derniers rappels) : Anti-tétanique : Anti-pneumococcique : TRAITEMENTS EN COURS OU JOINDRE LES ORDONNANCES : (Nom des médicaments, posologie, voie d administration) le Taille (cm) Poids (Kg) le SOINS PALLIATIFS OUI NON ALLERGIES OUI NON Si oui, préciser CONDUITES A RISQUE PORTAGE DE BACTERIE MULTIRESISTANTE Alcool OUI NON Si oui, préciser (localisation, etc.) Tabac Sevrage Préciser la date du dernier prélèvement NE SAIT PAS OUI NON REGIME ALIMENTAIRE OUI NON FONCTIONS SENSORIELLES REEDUCATION Lequel (préciser) Kinésithérapie OUI NON Cécité OUI NON Orthophonie OUI NON Autre (préciser) Surdité OUI NON RISQUE DE FAUSSES ROUTES OUI NON 7

8 DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL DONNEES SUR L'AUTONOMIE A B C Communication Comportement Temps Orientation Espace Haut Toilette Bas Haut Habillage Moyen Bas Se servir Alimentation Manger Urinaire Élimination Fécale Transfert A l intérieur Déplacements A l extérieur GIR SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX Idées délirantes Hallucinations Agitation, agressivité (cris ) diurne Agitation, agressivité (cris ) nocturne Dépression Anxiété Apathie Désinhibition Comportements moteurs aberrants (dont déambulations pathologiques, gestes incessants, risque de sorties non accompagnées, ) le cas échéant entourer l item correspondant Troubles du sommeil OUI PARFOIS NON PANSEMENTS OU SOINS CUTANES Soins d ulcère Soins d escarres Localisation Stade OUI Durée du soin Type de pansement : NON SOINS TECHNIQUES Oxygénothérapie continue 24/24 Oxygénothérapie intermittente Débit O2 l/min, le cas échéant : Sondes d alimentation (SNG ou GPE) Canule de trachéotomie Sonde urinaire Colostomie Urétérostomie Appareillage ventilatoire (CPAP, VNI ) Chambre implantable ou PICC-Line Dialyse péritonéale Autre : préciser. OUI NON APPAREILLAGES Fauteuil roulant Lit médicalisé Matelas anti-escarres Déambulateur Appareil auditif Orthèse Prothèse Pace-maker Autres (préciser) OUI NON COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS EVENTUELLES (CONTEXTE, ASPECTS COGNITIFS, ) MEDECIN QUI A RENSEIGNE LE DOSSIER (si différent du médecin traitant) NOM ADRESSE Date / / Cachet du médecin Signature 8