MEMOIRE POUR L OBTENTION DU DIPLÔME INTER UNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE

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1 UFR MÉDICALES DE PARIS VI, PARIS V, MARSEILLE, CRÉTEIL, BICÊTRE MEMOIRE POUR L OBTENTION DU DIPLÔME INTER UNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE ENQUETE AUPRES DES INTERNES DES DE PSYCHIATRIE D ILE DE FRANCE SUR L ENSEIGNEMENT AU SEIN DES STAGES HOSPITALIERS Franck Schürhoff Octobre

2 INTRODUCTION L objectif de ce travail était de réaliser une enquête auprès des internes en Psychiatrie (DES) d Ile de France concernant l enseignement reçu au sein des stages hospitaliers. Il s agissait de connaître leurs exigences en matière d enseignement et de connaître leur opinion sur la qualité de l enseignement proposé. En pratique, nous leur avons proposé de répondre à deux questions : 1) Quels sont les enseignements que les internes souhaitent voir développés prioritairement sur le lieu de stage, et 2) Comment jugent-ils la qualité des différents enseignements proposés. Actuellement, la formation des internes en psychiatrie repose sur un enseignement théorique et pratique. Les modalités de l enseignement théorique sont différentes d une région sanitaire à une autre et il n y a pas de contrôle des connaissances en cours de cursus. Cet enseignement théorique comprend par ailleurs les soutenances de la thèse de doctorat en médecine et du mémoire de spécialité. Au cours de leur cursus de spécialité, les étudiants doivent valider 250 heures d enseignement sous la forme de 6 séminaires dont 4 en psychiatrie générale et 2 en psychiatrie infanto-juvénile. La formation pratique elle, est acquise au cours des 8 semestres d internat lors des stages choisis en fonction du rang de nomination au concours de l Internat ou plus récemment de l Examen Classant National. Les stages sont à choisir dans une liste de services agréés pour le DES de psychiatrie, liste établie tous les ans lors d une commission de répartition après avis d une commission d agrément. Afin de permettre une évaluation correcte des stages et de leur qualité d encadrement et d enseignement, une proposition de critères d agrément a été élaborée en 1999, à l issue d une réflexion menée conjointement par des représentants des internes de psychiatrie (Syndicat des Internes des Hôpitaux de Paris, SIHP), de l Association pour la Formation Française et Européenne en Psychiatrie (AFFEP)), de l Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS), des membres du Collège National des Universitaires en Psychiatrie (CNUP) et d associations professionnelles non universitaires (cf. annexe). Cette commission d agrément s'efforce de répondre en fonction des possibilités de formation effectivement offertes, elle n'a pas d'outil spécifique pour les évaluer. Dans la mesure où la psychiatrie demeure une discipline encore éminemment voire exclusivement clinique, la formation des jeunes médecins sur le lieu de stage revêt une importance capitale. En effet, on peut espérer que c'est sur les lieux de stage que les internes pourront trouver une densité suffisante de réunions d'élaboration clinique, de travail de cas, de conférences, d'exposés divers pour parfaire leur formation. Malheureusement, un des problèmes récurrents concerne la disponibilité et les moyens mis en œuvre par les services 2

3 pour la formation. Les stages hospitaliers sont ainsi extrêmement variés, que ce soit dans les approches cliniques proposées, ou dans l encadrement et donc la qualité de la prise en charge des internes est soumise à de grandes disparités. Dans ce cadre, il nous a donc semblé impératif d un côté de recueillir les exigences émanant des internes de spécialité concernant l enseignement qu ils jugent important de développer et qu ils souhaitent recevoir, et de l autre, de les solliciter pour connaître leur opinion sur la qualité des enseignements actuellement proposés. Une telle enquête pourrait alors avoir des implications sur la formation des internes en tentant de l adapter à leurs desiderata, et en l améliorant ou tout au moins en incitant les responsables de stages à améliorer la qualité des enseignements que les internes considèrent comme insuffisants. MÉTHODOLOGIE Dans un premier temps, nous avons pris contact avec le Professeur Jean Ades (coordinateur de DES de psychiatrie d Ile de France) pour lui soumettre le projet de mémoire et obtenir son accord pour la réalisation de l enquête. Après avoir avalisé ma demande, il m a fait parvenir en retour la liste d affectation alphabétique des internes au choix de mai A partir du listing de l ensemble des internes DES d Ile de France, nous avons effectué un mailing dans lequel nous avons adressé à chaque interne, sur son lieu de stage, deux autoquestionnaires, l un portant sur leurs exigences en matière d enseignement, l autre portant sur leur jugement sur la qualité de l enseignement reçu. Nous avons joint à ces deux questionnaires une lettre d information sur le but de l étude, ainsi que des instructions pour la cotation des échelles. Nous avons recueilli également des données socio-démographiques de la population d étude comme le sexe, l âge et le nombre de semestres validés pour chaque interne. Nous avons adressé ce courrier durant le mois de mai 2006, les questionnaires étaient renvoyés anonymement par retour de courrier. L analyse des données a porté sur l ensemble des questionnaires ayant été reçus au 1er septembre Le premier questionnaire concernait le type d enseignement que les internes souhaitent voir développé prioritairement sur le lieu de stage. Nous avions répertorié différents types d enseignements : 1) visites avec le chef de service, 2) dispensation de cours magistraux, 3) réunions bibliographiques avec ou sans participation active (présentation d articles faite par l interne), 4) séminaires avec participation d intervenants extérieurs, 5) présentation de cas cliniques avec discussion diagnostique (avec ou sans apport théorique), 6) formation à l entretien psychiatrique avec un médecin «sénior», 7) formation et initiation à la recherche. 3

4 La cotation se faisait pour chaque type d enseignement sur une échelle allant de 1 à 6 : 1 (source de perte de temps), 2 (inutile), 3 (peu utile), 4 (utile), 5 (nécessaire), 6 (indispensable). Il était demandé aux internes de cocher la case qui leur semblait la plus appropriée pour chaque type d enseignement. Le questionnaire adressé aux internes était le suivant (tableau 1) : Tableau 1 : Quel type d enseignement (sur vos lieux de stage) vous semble le plus important pour votre formation? (entourez la réponse de votre choix) indispensable nécessaire utile Peu utile Inutile source de perte de temps Visites avec le chef de service Cours magistraux Réunions bibliographiques (RB) RB avec participation passive RB avec participation active (exposé personnel) Séminaires avec intervenants extérieurs Présentation de cas (PC) PC sans apport théorique PC avec apport théorique Formation à l entretien psychiatrique Formation et initiation à la recherche Le deuxième questionnaire consistait à recueillir l opinion des internes sur la qualité de la formation reçue pour les différents enseignements sus-cités. Pour chaque type d enseignement, il leur fallait en évaluer la qualité. La cotation se faisant sur une échelle allant de 1 à 5 : 1 (mauvaise), 2 (pas très bonne), 3 (moyenne), 4 (bonne), 5 (très bonne). Le questionnaire se présentait comme suit (tableau 2): Tableau 2 : Quelle est votre opinion sur la qualité de la formation reçue (sur vos lieux de stage depuis le début de votre cursus) pour les différents enseignements cités? (entourez la réponse de votre choix) Très bonne bonne moyenne Pas très bonne mauvaise Cours magistraux Réunions bibliographiques (RB) RB avec participation passive RB avec participation active (exposé personnel) Séminaires avec intervenants extérieurs Présentation de cas (PC) PC sans apport théorique PC avec apport théorique Formation à l entretien psychiatrique Formation et initiation à la recherche

5 Nous avons analysé les données et calculé les moyennes obtenues pour les différents types d enseignement pour les deux questionnaires. Il s agissait d une part de classer par ordre d intérêt décroissant les types d enseignement proposés aux internes et d autre part de classer par ordre croissant le jugement sur la qualité des enseignements proposés. Nous avons également étudié si les cotations différaient en fonction du nombre de semestres validés en utilisant des analyses de corrélation en utilisant le test de Spearman. RÉSULTATS La population d internes DES d Ile de France était constituée de 163 internes de spécialité en stage durant le semestre débutant en mai Au total, nous avons obtenu par retour de courrier les réponses de 61 internes de spécialité (taux de réponse = 37,4%). Parmi ces 61 internes, 43 étaient des femmes et 18 des hommes validant en moyenne, lors de ce stage, leur quatrième semestre d internat. Le sex-ratio de notre échantillon n était pas différent de celui de l ensemble de la population des internes DES de psychiatrie (chi2= 0,01 ; p = 0,89) La moyenne d âge des internes au moment de l étude était de 27, 3 (+ 2,1) ans, cette moyenne d âge était identique chez les hommes et les femmes. Pour les enseignements que les internes souhaitent voir développés sur le lieu de stage, les réponses sont présentées dans le tableau 3: Tableau 3: Classement par ordre décroissant des enseignements jugés formateurs pour les internes Types d enseignement score moyen : moyenne (déviation standard) Formation à l entretien psychiatrique 5,51 (0,81) Présentation de cas avec apport théorique 5,36 (0,74) Réunions bibliographiques avec participation active (exposé personnel) 5,21 (0,76) Séminaires avec intervenants extérieurs 4,65 (0,74) Visites avec le chef de service 4,5 (0,99) Cours magistraux 4,49 (0,97) Formation et initiation à la recherche 4,24 (1,13) Présentation de cas sans apport théorique 4,09 (1,1) Réunions bibliographiques avec participation passive 3, 95 (1,02) Les enseignements ayant obtenu une note supérieure à 5, c est-à-dire apparaissant comme nécessaires ou indispensables (score > 5) sont les suivants: la formation à l entretien psychiatrique (5,51 + 0,81), les présentations de cas suivies d un apport théorique (5,36 + 0,74), les réunions bibliographiques avec participation active de l interne (5,21 + 0,76). 5

6 En termes de satisfaction et de jugement sur la qualité des enseignements reçus, les réponses sont présentées dans le tableau 4: Tableau 4: Classement par ordre croissant des enseignements en fonction de leur qualité estimé par les internes DES de psychiatrie Type d enseignement Score moyen : Moyenne (déviation standard) Formation et initiation à la recherche 2,40 (1,06) Cours magistraux 2,65 (1,11) Formation à l entretien psychiatrique 2,77 (1,22) Présentation de cas sans apport théorique 3,17 (0,89) Réunions bibliographiques avec participation passive 3,20 (0,95) Séminaires avec intervenants extérieurs 3,43 (1,04) Présentation de cas avec apport théorique 3,51 (0,88) Réunions bibliographiques avec participation active (exposé personnel) 3,72 (0,68) Aucun enseignement n est considéré comme de bonne qualité ou de très bonne qualité ( > 4), la plupart se situe entre moyen et bon. Le meilleur type d enseignement concerne les réunions bibliographiques actives avec participation de l interne (3,72 + 0,68), tandis que les enseignements de moins bonne qualité sont : la formation et l initiation à la recherche (2,40 + 1,06), et la formation à l entretien psychiatrique (2,65 + 1,11). Pour ce qui est du type d enseignement que les internes souhaitent voir se développer sur le lieu de stage, il n y avait aucune corrélation entre le nombre de semestres validés et les scores obtenus pour chaque type d enseignement. Par contre, en ce qui concerne le jugement émis sur la qualité de l enseignement reçu, on mettait en évidence une corrélation négative entre le nombre de semestres validés et d une part, l appréciation sur la qualité des cours magistraux (r = - 0,55 ; p < 10-3 ) et d autre part, l appréciation sur la qualité de la formation à l entretien psychiatrique (r = - 0,31; p = 0,01). Il n y avait pas de différence dans les réponses en fonction du sexe. Pour ce qui est du différentiel entre l importance accordée par les internes à l enseignement et la qualité de celui-ci, les résultats sont présentés ci-dessous. Types d enseignement Ecart de points entre exigences et qualité perçue 1) Formation à l entretien psychiatrique 2,74 2) Présentation de cas avec apport théorique 1,85 3) Cours magistraux 1,84 4) Formation et initiation à la recherche 1,84 5) Réunions bibliographiques avec participation active 1,49 6) Séminaires avec intervenants extérieurs 1,22 7) Présentation de cas avec participation passive 0,92 8) Réunions bibliographiques avec participation passive 0,75 6

7 L écart le plus important entre les exigences des internes et la qualité perçue de l enseignement concerne la formation à l entretien psychiatrique avec un différentiel de 2,74 points. DISCUSSION Dans ce travail, nous avons montré que les internes DES en psychiatrie d Ile de France souhaitent voir développés prioritairement sur les lieux de stage des enseignements centrés sur la formation à l entretien psychiatrique et des enseignements basés sur la présentation de cas cliniques avec discussion diagnostique et thérapeutique suivie d un apport théorique (données de la littérature, travaux de recherche sur le sujet, etc ). Ils souhaitent également bénéficier d enseignements centrés autour de réunions bibliographiques dans lesquelles ils participeraient de manière active en lisant et en présentant eux-mêmes des articles scientifiques. Pour ce qui est de leur jugement sur la qualité de l enseignement reçu, ils considèrent globalement la qualité de l enseignement comme moyenne. La formation et l initiation à la recherche, les cours magistraux et la formation à l entretien clinique sont les enseignements dont la qualité est la plus mauvaise et qui nécessitent le plus d amélioration. Plus précisément, on peut noter que seuls trois enseignements apparaissent comme nécessaires ou indispensables aux internes sur les lieux de stage. Premièrement, il s agit de l enseignement concernant la formation à l entretien psychiatrique. On peut considérer que cela témoigne de leur intérêt à considérer le stage comme le lieu privilégié pour l acquisition des techniques d entretien en situation auprès des malades (acquisitions des aptitudes et compétences en situation pratique), ce qui constituera l essentiel de leur pratique médicale future. Pour ce faire, ils souhaitent y être formés soit dans le cadre d entretiens avec des patients qui seraient supervisés par un médecin «sénior», soit en assistant aux entretiens menés par le médecin «sénior» lui-même. Le deuxième type d enseignement leur paraissant important à développer est la présentation de cas. La présentation de cas consiste généralement à présenter un dossier clinique (éventuellement une vidéo) d un patient présentant une complexité soit au niveau diagnostique soit au niveau thérapeutique, ou bien au contraire il peut s agir d un cas caricatural, prototypique d une pathologie donnée. Cette présentation du cas est suivie d une discussion et d un débat mené par l ensemble des médecins et psychologues du service. L intérêt porté par les internes à ce type d exercice témoigne encore une fois de leur souci de formation clinique avec en particulier, ici, le souci d approfondir à la fois les aspects sémiologiques et les aspects thérapeutiques de la prise en charge d un patient. Par ailleurs, les 7

8 étudiants souhaitent que cette présentation soit suivie d un éclairage plus scientifique avec un apport théorique venant étayer et illustrer le cas. En troisième position, les internes plébiscitent les réunions bibliographiques dans lesquelles ils auraient une participation active, en préparant, synthétisant et présentant des articles scientifiques. Ceci témoigne du fait que la lecture d articles scientifiques est considérée comme faisant partie intégrante de leur formation, mais également de leur souhait de mettre à jour leurs connaissances et de se tenir informés de l avancée des connaissances. Ceci peut être considéré comme une préparation à la future formation médicale continue qui repose en partie sur la lecture de la littérature scientifique. Au total, on peut conclure que sur les lieux de stage, les internes souhaitent principalement recevoir des enseignements basés sur l apprentissage de la clinique et susceptibles de les former à leur futur métier de médecin clinicien. L ensemble des autres types d enseignement est considéré comme utile, mais d intérêt moindre que les trois précédents. Concernant les enseignements reçus sur leurs lieux de stage, aucun n est considéré par les internes comme ayant une qualité dite «bonne» ou très «bonne». Trois types d enseignement ont une qualité jugée comme étant inférieure à «moyenne». Il s agit de la formation et l initiation à la recherche, l enseignement dans le cadre de cours magistraux, et la formation à l entretien psychiatrique. En Ile de France, la formation et l initiation à la recherche sont développées principalement par quelques services de psychiatrie hospitalo-universitaires et donc ne sont pas accessibles de manière courante dans les services de psychiatrie qui ne développent pas d axes de recherche. Cependant, bien que cette formation soit considérée comme étant la moins bien développée dans le cadre du stage hospitalier, on s aperçoit qu elle ne fait pas partie des priorités d enseignement des internes. Ceci peut s expliquer d abord par le fait que la majorité d entre eux souhaite, dans le cadre des stages hospitaliers, apprendre de manière préférentielle leur futur métier de psychiatre. Cela peut signifier également que peu d entre eux se destinent à la recherche ou souhaitent s investir dans ce domaine. Parallèlement, on peut aussi penser que les internes désirant avoir une expertise ou pratiquer une activité de recherche peuvent le faire dans le cadre d un master au cours de leur cursus d internes et préférer que le stage hospitalier soit dévolu aux activités cliniques. Or, cette formation à la recherche est fondamentale pour l avenir de la recherche en psychiatrie, qui est actuellement en France dans une situation de pauvreté notable par rapport aux autres pays occidentaux. Plus largement, même pour ceux des psychiatres qui ne feront pas métier de chercheur, 8

9 l initiation à la recherche reste un des meilleurs moyens d acquérir la méthode, l esprit critique et une dynamique de remise en cause des connaissances qui seront indispensables à leur pratique et à leur formation continue. A l heure actuelle, seule une faible proportion des internes DES en psychiatrie obtient une thèse d Université (3 à 8%) ; on peut penser qu une meilleure information et une initiation sur le lieu de stage hospitalier pourraient amener les futurs psychiatres à franchir ces obstacles académiques. De la même manière, la qualité des cours magistraux est jugée comme étant mauvaise. Outre que la qualité intrinsèque des cours magistraux ne se révèle pas toujours suffisante, ceci peut s expliquer également par le fait qu un grand nombre de services de psychiatrie ont en affectation un seul interne et qu il est donc difficile de mettre en place ce type d enseignement pour une personne. Une des solutions que l on pourrait proposer serait la mise en place d'un dispositif de formation au niveau d'un hôpital (les services de psychiatrie étant souvent regroupés au sein d un CHS), si tant est qu'au sein d'une même institution, les internes aient la possibilité de se regrouper pour participer aux activités communes d'enseignement. Un des point cruciaux de cette enquête est la constatation que la formation à l entretien psychiatrique est également considérée comme de mauvaise qualité. Or, il se trouve que cette formation fait partie de celles jugées comme parmi les plus importantes par les internes. Il faudra probablement sensibiliser les médecins dont les services ont été habilités à recevoir des internes à mieux prendre en compte cette demande de formation à l entretien et d y accorder une plus grande attention. Théoriquement, dans le cadre de la formation des internes DES, il existe un enseignement basé sur la formation de base à la technique d entretien, à la gestion des situations difficiles. Il est convenu que, dans ce cadre, la supervision clinique des internes soit systématisée en mettant l accent sur les aspects relationnels qui émergent lors de la pratique thérapeutique avec les patients que l interne voit en urgence, suit en hospitalisation ou en consultation. Nous avons mis en évidence une corrélation négative entre le nombre de semestres validés et l appréciation sur la qualité de la formation à l entretien psychiatrique (r = - 0,31; p = 0,01). Il s agit de la seule corrélation retrouvée avec celle concernant les cours magistraux. On peut interpréter ce résultat comme le reflet de la crainte que pourraient avoir les internes en fin de cursus, à l approche de leur autonomisation en tant que psychiatre praticien. Ce moment peut coïncider avec une prise de conscience plus douloureuse des manquements de cet enseignement par rapport à des internes dont le cursus serait moins avancé. Ce travail doit cependant être considéré à la lumière d un certain nombre de limitations méthodologiques. Tout d abord, le pourcentage d internes ayant complété et 9

10 renvoyé le questionnaire est relativement modeste puisque le taux de réponse est inférieur à 40%. Même si notre échantillon ne diffère pas de l échantillon total en termes d âge, de sexratio ou de nombres de semestres validés, on ne peut pas exclure l hypothèse que seuls les internes les plus mécontents de l enseignement aient renvoyé le questionnaire, générant de ce fait un biais dans les réponses obtenues. D autre part, l évaluation était faite de manière globale sur l ensemble des différents stages et non sur un stage en particulier. Or, on sait qu il existe une grande disparité d un stage à l autre pour ce qui est de la qualité de l enseignement. CONCLUSIONS ET RECOMMENDATIONS Les internes en psychiatrie d Ile de France souhaitent que les enseignements centrés sur la pratique clinique soient développés de manière prioritaire sur leurs lieux de stage. Ils considèrent la formation à l entretien psychiatrique et la présentation de cas clinique comme les enseignements les plus importants. La qualité de l enseignement est jugée globalement moyenne et nécessiterait une ré-évaluation des agréments en fonction de ce qui est proposé de manière effective sur chaque lieu de stage. En particulier, on peut noter le très grand décalage entre la forte demande des internes pour la formation à l entretien psychiatrique et la qualité de cet enseignement qui est jugé comme étant mauvaise. Il semble important de sensibiliser les services accueillant des internes à développer et à encadrer les internes dans ce type d activité. Notamment, dans le cadre de la formation à l entretien psychiatrique, on pourrait proposer aux internes de participer aux consultations d un praticien référent, mettre en place un enseignement spécifique avec un entretien mené par un interne et supervisé par un médecin senior, suivi d un «débriefing». Concernant les cours magistraux, les différents séminaires ne peuvent se substituer en totalité à l enseignement théorique au sein du stage. En effet, les internes doivent valider quatre séminaires de psychiatrie adulte et peuvent, à l heure actuelle, choisir des séminaires centrés sur des approches identiques. De ce fait, leur formation théorique peut être parcellaire et limitée à certaines approches. Un des problèmes de l enseignement au sein du stage, notamment pour les cours magistraux, vient du fait, qu à l exception de quelques services le plus souvent hospitalo-universitaires, les internes sont en chaque lieu très peu nombreux ; il faudrait sans doute proposer un regroupement des enseignements au sein d un même hôpital afin que les internes isolés au sein d un service puissent en bénéficier. Les internes, que ce soit dans le cadre de présentations de cas cliniques ou des réunions bibliographiques, souhaitent avoir un rôle actif. Il serait donc souhaitable de leur proposer d intervenir soit dans l analyse d articles bibliographiques, soit dans la présentation d exposés personnels ou en petit groupe. Enfin, la formation et l initiation à la 10

11 recherche est l enseignement jugé comme étant le moins bien abordé en stage. Développer ce type de formation, y compris dans les services non-universitaires, pourrait susciter des vocations chez certains internes. En plus de leur permettre d acquérir méthode et esprit critique, cette activité d initiation est fondamentale pour l avenir de la recherche en psychiatrie, qui est actuellement en France dans une situation de pauvreté notable par rapport aux autres pays occidentaux. ANNEXE Critères d agrément pour les stages hospitaliers accueillant des internes DES en psychiatrie a) Dans chaque service, un psychiatre senior référent sera clairement désigné, qui sera l interlocuteur privilégié de l interne durant la durée du stage et garant de sa formation pratique. b) Le travail de l interne fait l objet d une supervision au moins hebdomadaire de la part d un psychiatre senior. Ce temps spécifique ne peut être confondu avec les réunions de synthèse, l activité clinique quotidienne, ni les échanges informels entre les internes et les autres médecins. Cette supervision doit être tout à la fois clinique et thérapeutique (psychothérapies et chimiothérapies). c) L interne effectue des activités diagnostiques, thérapeutiques et préventives, toujours sous la responsabilité d un senior. Le degré d encadrement est modulé en fonction de l expérience de l interne. Il doit au cours de son stage avoir pu mener personnellement des entretiens avec les patients à sa charge. d) L activité clinique psychiatrique du service est en rapport avec le nombre de postes d interne ouverts, en évitant les disproportions par excès ou par défaut. e) L interne participe personnellement à une présentation clinique au moins hebdomadaire et aux réunions de synthèse. f) Une séance de bibliographie (articles, textes...) doit se tenir toutes les quinzaines, si besoin en regroupant plusieurs services. g) L interne a la possibilité de participer à des activités de recherche, de formation et de congrès. h) Le service fournit à l interne des moyens d accès à l information psychiatrique (bibliothèque, Internet, reprographie). i) En dehors du champ précis de sa responsabilité quotidienne, l interne doit pouvoir accéder pour sa formation aux différentes activités cliniques, de prévention et de soins du service (consultations, centres de psychothérapie, centres de prévention, hôpitaux de jour...) j) Un projet pédagogique pour les internes doit être élaboré par le service, indiquant les moyens mis à disposition. k) Le taux d encadrement par les praticiens hospitaliers seniors doit être suffisant, de un pour un. Sont considérés comme seniors : Praticien Hospitalier temps plein, Praticien Hospitalier temps partiel en équivalent temps plein, assistant spécialiste titulaire, chef de cliniqueassistant, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier et Praticien Hospitalo-Universitaire. 11