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1 1 A compléter UNIQUEMENT si vos coordonnées ne sont pas correctes Mlle Mme M Nom Prénom Adresse N Boîte Code postal Ville Votre participation est importante. Aidez-nous à vous aider Notre promesse Notre but est de faire en sorte que le courrier publicitaire que vous recevez corresponde à vos souhaits. Nous pourrons divulguer vos coordonnées et vos préférences uniquement : à des sociétés qui veulent vous proposer des activités, produits et services qui pourraient correspondre à vos intérêts. à des sociétés couvrant les catégories d'activités, produits et services pour lesquelles vous ne désirez pas recevoir d'offres. Ceci permettra à ces sociétés d'éliminer vos coordonnées de leurs listes. aux sociétés mentionnées ci-dessus, par le biais de nos partenaires licenciés. SelectPost est une initiative de bpost SA de droit public. Vous pouvez à tout moment vous opposer à l utilisation de vos données à des fins publicitaires Des questions? Service Clients Boîte Postale Bruxelles du lundi au vendredi de 8h à 19h, le samedi de 8h30 à 12h Merci de remplir et de renvoyer ce document dans les 15 jours Date d envoi: A usage interne uniquement FR_POST_LS Date de retour: N du questionnaire: FS3 Version n /2014 1

2 2 Instructions Le questionnaire ci-joint est facile à compléter. Il vous suffit de cocher la case correspondant à votre réponse. N'hésitez pas à ignorer certaines questions si vous le souhaitez. Veuillez répondre à toutes les questions qui vous semblent opportunes, et libre à vous d'ignorer certaines questions. Toutes les réponses que vous nous transmettrez dans ce questionnaire et ses annexes aideront les sociétés à qui nous communiquerons vos préférences à mieux cibler ce que vous souhaitez recevoir dans votre boîte aux lettres. Veuillez répondre pour vous-même, votre partenaire ou votre famille, selon les questions.* Veuillez écrire lisiblement à l'encre bleue ou noire (pas de crayon s.v.p.). Veuillez inscrire vos réponses en lettres MAJUSCULES. Si vous faites une erreur, barrez-la et continuez. Utilisez l'enveloppe ci-jointe pour nous envoyer votre questionnaire complété. Il n'est pas nécessaire d'affranchir celle-ci. Si vous ne voulez plus recevoir le questionnaire SelectPost, vous pouvez nous contacter à l'adresse ou par courrier : bpost, Centre Monnaie, 1000 Bruxelles. Compléter ce questionnaire ne vous prendra que quelques minutes et vous permettra de faire entendre votre voix! * Vous reconnaissez que l'indication dans le présent questionnaire de données relatives à des tiers (partenaire, enfants, ) implique que vous ayez obtenu leur consentement à ce sujet. A. Quels sont les types de courrier qui vous intéressent? Veuillez indiquer dans la liste de produits/services ci-dessous, les catégories pour lesquelles vous désirez recevoir des informations/promotions spéciales. Veuillez répondre pour toute votre famille. 1. Livres Actualité Art & musique Bandes dessinées Best sellers Bien-être/Santé Cuisine Décoration Education Histoire Humour Jardin Littérature en langue étrangère Nature Philosophie Psychologie Romans Science-fiction Suspense Voyages 2. Pour enfants Activités sportives Ateliers créatifs CD Cours de langues Cours particuliers à domicile GSM, Smartphone, ipod, ipad,... Jeux électroniques/consoles Jeux sur ordinateur Jeux/Jouets Livres Magazines Mobilier Mouvement de Jeunesse Plaines de jeux couvertes Stages Vidéos/dvd 3. Services à proximité de votre domicile Banques Ecoles Installation/ terrain de sport Nightshop Plats à emporter Point poste/bureau de poste Restaurants Service de repassage Supermarché Titres-services 4. Collections Êtes-vous un collectionneur? Si oui, que collectionnez-vous? Armes Bandes dessinées Cartes postales Livres Magazines Marques connues (par exemple gadgets Coca Cola) Miniatures Modélisme Musique Pièces de monnaie Pierres semi-précieuses Timbres de poste Trains Voitures Autres Combien dépensez-vous annuellement pour vos collections? e 2

3 B. Votre opinion Les réponses aux questions suivantes aideront les sociétés clientes de SelectPost à mieux vous connaître, vous et vos habitudes d'achat. Ces informations leur seront donc utiles pour choisir le courrier qui correspond le mieux à vos besoins. Pas Pas Veuillez cocher votre opinion pour les phrases suivantes. D'accord d'opinion d'accord 1. Vous et votre courrier Je lis toujours le courrier publicitaire que je reçois à mon nom Je recherche activement les bons de réduction/promotions dans mon courrier Je lis toujours le courrier publicitaire toutes-boîtes que je reçois 2. Shopping Je cherche surtout les prix les plus bas Je planifie la plupart de mes achats Je veux bien payer plus pour des produits qui respectent l'environnement Je veux bien payer plus pour des produits bio et Fair Trade. J achète la plupart du temps des produits de marque Je n'achète des produits de marque que lorsqu'ils sont en promotion J achète la plupart du temps des produits de la marque de mon supermarché (marque Carrefour, 365 Delhaize, 'everyday', Colruyt,...) J achète en fonction de mon humeur, sans beaucoup y réfléchir J'achète souvent en ligne J'aime faire du shopping De temps en temps, je vends des produits en ligne Je suis prêt(e) à payer pour un service qui livre mes courses à domicile 3. Vous et votre famille Dans la mesure du possible, j'achète des produits éthiques (commerce équitable) Il est important pour moi de ne porter que des vêtements à la dernière mode J'achète principalement des produits sains, je lis les étiquettes Je ne vois aucun inconvénient à participer à des études de marché Je partage mes expériences positives concernant des produits et services avec mes amis et mes connaissances J'entretiens un blog sur ma vie familiale Je préfère consacrer mon temps libre à ma famille au lieu de faire mes courses C. Vos achats Pour beaucoup de ménages, il est plus facile d'acheter à distance, ou de trouver des informations sur internet. Vos réponses aux questions suivantes vont aider les sociétés à vous fournir les services qui vous intéressent. 1. Combien de fois votre famille achète-t-elle par an? Par correspondance Via téléachat Via Internet jamais 1x 2-3x 4x ou + Avez-vous acheté ou souhaitez-vous une offre pour acheter les produits suivants? Articles coquins Articles de décoration CD audio/mp3 Cd-Rom/Jeux Collections A acheté PAR souhaite internet correspon- UNE dance offre A acheté PAR souhaite internet correspon- UNE dance offre Cosmétiques Dvd/Vidéo Fournitures de bureau Livres Ordinateurs et/ou accessoires Photo digitale Plantes/Graines et articles de jardin Produits amincissants TV/Hi-fi/Appareils photo Vêtements enfants Vêtements femmes Vêtements hommes Vitamines 2. De quelle société de vente par correspondance souhaiteriez-vous recevoir des informations? 3 Suisses La Redoute Afibel Neckermann Amazon Outlet Avenue Azur Pabo BabyWalz Pixmania Bakker Readers Digest Bergère de France Redcoon Bol.com Snapstore Bon Prix Vente exclusive Coolblue Unigro Damart Vertbaudet Daxon (vêtement enfants) Euroshopping Yves Rocher Klingel Zalando 3

4 1. Vos loisirs 1. Hobbies et loisirs Bricolage Cinéma Concerts Couture Cuisine Evénements sportifs Festivals musicaux Jardinage Jeux vidéo Musée/Expositions Nature/Environnement Oenologie/Vin Paradis aquatiques Parcs animaliers Parcs d attractions Théâtre Tricot 2. Activités sportives Athlétisme Cyclisme/VTT Equitation Fitness/Gym Football Golf Hockey Jogging La pêche Marche/Randonnée Natation Plongée - scuba diving Ski D. Thèmes Sports moteurs Sports nautiques Tennis/Squash Voile 3. Musique Alternative Chanson française Classique Comédie musicale Dance Jazz/Blues Pop/Rock 4. Vidéos/Dvd Comédie Erotique Historiques Nature/Découverte Romances Chaque 1 x / -1 x / jamais SEMAINE MOIS MOIS Science fiction Thrillers/Action 5. Où achetez/louez-vous de la musique/des films? J'achète dans un magasin spécialisé dans un supermarché en ligne (itunes, Spotify,...) via la TV digitale Je loue dans un magasin spécialisé via la TV digitale 6. Pour le week-end, vous cherchez des idées : Culturelles D'événements Pour vos enfants Recettes Shopping films musique De salons/foires Mini-trips Promenades Romantiques Wellness 7. Dans quel(s) magasin(s) faitesvous régulièrement des achats? Audio/Vidéo/Electroménager Eldi Eurocenter Excellent Expert Fnac Ixina Sport/Loisirs/Livres As Adventure Club Décathlon Dreamland Fun Go Sport Krëfel Media Markt Saturn Selexion Vandenborre Intersport La grande récré Libris Agora Maxi Toys Primo Nature & Découvertes 8. A quelle fréquence allez-vous dans un fastfood? Jamais 1x/mois plus 1x/mois 1x/semaine plus 1x/semaine 9. Souhaitez-vous recevoir des offres promotionnelles pour des restaurants? Burger King Exki Fastfood (général) Gastronomique McDonald's Pizza Hut Quick Self-service (ex. lunchgarden Makro,...) Subway 10. Avez-vous acheté ou envisagez-vous d'acheter? Appareil photo numérique Lecteur Blu Ray Caméscope handycam Console de jeux Enregistreur DVD Four à vapeur GPS Home cinéma I-Phone I-pad Imprimante Ipod/lecteur MP3 Lave-vaisselle Machine à laver Machine à café - pads Machine à café - capsules Ordinateur portable Ordinateur de bureau (desktop) Sèche-linge Smartphone Tablette TV interactive /digitale 11. Avez-vous des animaux (domestiques)? Chien(s) Chat(s) Oiseau(x) Rongeur(s) Poisson(s) Cheval/poney Autre(s) Déjà prévu prévu ACheté avant après 12/ / Où achetez-vous des articles pour animaux? Aveve Super-marché Brico Zoomart/Maxi-Zoo Tom&co Autres 13. J'achète régulièrement en magasin/librairie ou j'ai un abonnement pour les journaux La Dernière Heure Ne Lis Abon- Achète LIS ON- ne- en PAS LINE MENT MAgasin 4

5 Ne Lis Abon- Achète LIS ON- ne- en PAS LINE MENT MAgasin La Libre Belgique La Libre Essentielle La Meuse La Nouvelle Gazette La Province La Capitale Nord Eclair Le Soir Grenz-Echo Dimanche L'Echo Vers l'avenir 14. J'achète régulièrement en magasin/librairie ou j'ai un abonnement pour les magazines Ciné télé Revue Elle Belgique EOS Feeling 2. Vous et votre logement 1. Vous habitez... Une maison Dont vous êtes Propriétaire Vous possédez... Un jardin Un sauna/hammam Un appartement Locataire Une piscine Un étang Combien y a-t-il de chambres à coucher dans votre habitation? ou + Comment chauffez-vous votre habitation? Mazout Gaz naturel Electricité Propane Energie renouvelable (Panneaux solaires, boiler solaire,...) Avez-vous des projets concernant votre chauffage? 2. Quel âge a votre habitation? 2 1 Le nombre d'années 3. Quel est votre fournisseur d'électricité? Electrabel Essent Luminus Autres Eneco Lampiris ENI 4. Etes-vous intéressé par de l électricité verte/renouvelable? Ne Lis Abon- Achète LIS ON- ne- en PAS LINE MENT MAgasin Ne Lis Abon- Achète LIS ON- ne- en PAS LINE MENT MAgasin Femmes d'aujourd'hui Flair Gael Glam it Le Vif/L Express Marie Claire Télé Moustique Télé Star Télépro Ma Santé Mon chien Magasine Soir Mag Paris Match Les magazines de construction et de décoration Les magazines lifestyle et voyages Les magazines automobiles 5. Avez-vous un compteur bi-horaire (jour/nuit)? Désirez-vous des informations à ce sujet? 6. Avez-vous l intention de changer a) de source d énergie (pour votre chauffage, eau chaude et/ou cuisinière)? b) de fournisseur d énergie pour l électricité c) de fournisseur d énergie pour le gaz 7. Prévoyez-vous de faire des travaux de rénovation? Salle de bain Cuisine Salon Chambre à coucher Autres chambres Grenier Véranda Wellness (sauna,...) Piscine Aménagement jardin/terrasse Alarme Chauffage central Revêtement de sol Portes/Fenêtres Avril - Juil - oct - janvjuin 2014 Sept 2014 déc 2014 mar 2015 Les magazines de sport Ne Lis Abon- Achète LIS ON- ne- en PAS LINE MENT MAgasin 15. Lisez-vous le bulletin d informations de votre commune? 16. Souhaitez-vous recevoir le magazine d'intérieur Van Marcke (idées pour la salle de bain, cuisine, chauffage)? 17. Je suis actif/active sur les Médias Sociaux suivants : Facebook Twitter LinkedIn Google+ Pinterest a) Combien de followers/amis avez-vous? ± b) A quelle fréquence êtes-vous actif sur les Médias Sociaux? Plusieurs x/jour 1 x/semaine 1 x/jour 1x/mois Plusieurs x/semaine Moins que 1x/mois Avril - JUIL - OCT - Janv - juin 2014 SEPT 2014 DÉC 2014 MAR 2015 Escalier Travaux d'isolation Toiture Boiler solaire Panneaux photovoltaïques Panneaux solaires Eclairage Porte de garage Peinture/ papier peint Tentures/ Rideaux Stores Mobilier 8. Où faites-vous vos achats de décoration et d ameublement? Décoration/Ameublement Blokker Leenbakker Carpet Right Light Gallery (Massive) Casa Maison du Monde Colora Magasin spécialisé Eggo Meubelen Heylen Facq Okay Gaverzicht Tony Mertens Habitat Trafic Hema Vastiau Godeau Home Market Van Marcke Heytens Weba Ikea X2O Bricolage/Jardinage Aveve Gamma Big Mat Gonthier Brico Hubo Brico Plan-It Mr Bricolage 5

6 3. Vos déplacements 1. Quelle voiture conduisez-vous? Votre voiture principale: Privée De société avec carte de carburant sans carte de carburant Marque (p. ex. Ford) Votre deuxième voiture: Privée De société avec carte de carburant sans carte de carburant Marque (p. ex. Ford) 9. Où faites-vous réparer les dégâts de vitre? Auto 5 Autoglass Clinic Revendeur de la marque Carglass Garage indépendant Autre Modèle (p. ex. Fiesta) Voiture neuve Occasion Année d'achat Année de construction Modèle (p. ex. Fiesta) Voiture neuve Occasion Année d'achat Année de construction Combien de km parcourez-vous par an? Combien de km parcourez-vous par an? < < > > Quel type d assurance auto avez-vous? Omnium Assurance de base en responsabilité civile Assurance par kilomètre Autre type de contrat Voiture 1: Voiture 2: 3. Précisez le type de carburant : Diesel Électricité Essence Gaz (LPG) Gaz naturel (CNG) Hybride Voiture 1: Voiture 2: 4. Combien de temps conservezvous votre véhicule? 1 à 2 ans 3 à 4 ans 5 à 6 ans 7 ans et plus Voiture 1: Voiture 2: 5. Quand vous en changerez, achèterez-vous : Une voiture neuve Une voiture d'occasion Voiture 1: Voiture 2: 6. Quel moyen de transport utilisez-vous quotidiennement? A pied Bus/tram/métro Cambio Co-voiturage Moto Vélo pliable Scooter Train Voiture Quotidien- Occasion- INTÉRESSÉ NEMENT NELLEMENT 7. Désirez-vous recevoir des informations sur des services de dépannage? 8. Où avez-vous l'habitude de faire l'entretien de votre véhicule? Auto 5 Garage Indépendant Midas Speedy Revendeur de la marque 10. Avez-vous l intention d acheter une nouvelle voiture dans les 12 prochains mois? Si oui: a) Quand? Avril-Juin 2014 Oct-Déc 2014 Juil-Sept 2014 Janv-Mars 2015 b) Quel type de véhicule pensez-vous acheter? Break Véhicule utilitaire Cabriolet Voiture de luxe Mobilhome/Caravane Voiture de sport Monospace Voiture électrique Moto Voiture familiale 4 x 4 / SUV Voiture hybride c) A quelle motorisation pensez-vous pour cet achat? Diesel Électricité Essence Gaz (LPG) Gaz naturel (CNG) Hybride Pas encore choisi d) A quelles marques pensez-vous pour cet achat? Alfa Romeo Audi Bmw Chevrolet Citroën Dacia Fiat Ford Honda Hyundai Jeep Kia Lancia Lexus Mazda Mercedes Mini Mitsubishi Nissan Opel Peugeot Renault Seat Skoda Suzuki Toyota Volkswagen Volvo Autre Pas de marque spécifique 6

7 4. Mode - habillement 1. Achetez-vous souvent des vêtements/accessoires : Femmes Grandes tailles femmes Hommes Grandes tailles hommes Enfants Bijoux Chaussures Lingerie Vêtements de loisir Vêtements de sport Equipement de sport 2. Quel(s) magasin(s) fréquentez-vous? Vêtements - Chaussures Armand Thierry Mango Avance Maniet Baby 2000 Mano Bel&Bo Massimo Dutti Berca Mexx Brantano MS mode C&A P&C Carrefour Paprika Cassis Prémaman Celio Promod Dreambaby Riverwoods e5 mode Scapa Esprit Scapino Etam Shoe Discount Galeria Inno GIKS H&M Hunkemöller JBC Kiabi L&L Luxus Makro Outlet stores Caméléon Maasmechelen Village Accessoires - Autres Afflelou Hans Anders Opticien indépendant SKM Torfs Vero moda/ Jack & Jones WE Wibra Zara Zeb Zeeman DOD Rosada Fashion Outlet Pearle Opticiens Veritas 5. Vos vacances et voyages 1. Combien de fois par an partezvous généralement en vacances? Aucune ou + Ce sont... Des voyages organisés Des voyages organisés par vous-même 2. Quand partez-vous généralement en vacances? (Sélectionnez toutes les possibilités qui s'appliquent à vous) Avril à juin Sept. à oct. Juillet à août Nov. à mars Toujours pendant les congés scolaires Toujours en-dehors des congés scolaires 3. Souhaitez-vous recevoir des informations pour des séjours en Belgique? Ardennes belges Chambres d'hôtes Gîtes à la ferme Gastronomie 6. Banque et assurance City trips Côte belge Gîtes ruraux Wellness 1. Quelle(s) carte(s) utilisez-vous régulièrement, vous ou votre partenaire? Visa bpaid American Express Diners Club Eurocard/Mastercard Cartes de crédit de magasins N'utilise pas de carte de crédit 2. Avez-vous des crédits en cours? Aucun Consommation Immobilier Autres Equipement/Travaux 4. Comment partez-vous généralement en vacances? (cochez toutes les possibilités qui s'appliquent à vous) En autocar En avion En caravane En mobilhome En moto En train En voiture En vélo 5. Etes-vous intéressé(e) par les destinations suivantes? Afrique Centrale Afrique du Nord Amérique du Sud Asie Australie Canada Caraïbes USA Europe de l'ouest L'océan Indien Méditerranée Pays nordiques Europe de l'est/centrale 6. Vos prochaines vacances, ce sera : City trip Club (ex. Club Med,..) Croisière Culture, visites et découverte de patrimoines architecturaux Hiver au soleil Les îles, les palmiers et le sable blanc OUI non 3. Pour vos opérations bancaires, vous utilisez fréquemment: Internet Banking Phone Banking Guichet Application Mobile Self Banking 4. Avez-vous l'intention de contracter des emprunts? Avril- JUIl OCT JanvjUIN SEPT DéC Mar Emprunt hypothécaire Emprunt consommation Emprunt personnel Emprunt voiture Montagne et rando, VTT, rafting Nature/Safari Parcs de vacances (ex. Centerparcs, hengelhoef, landal,..) Plage & farniente Sac au dos Sports d'hiver Vacances en famille Vacances dans mon propre pays (les Ardennes) Vacances dans mon propre pays (la Côte belge) Vacances en camping Vacances avec club enfants OUI 7. Combien dépensez-vous par adulte et par voyage? Jusqu'à de Je fais ma réservation via agence téléphone internet site web indépendant site web d'un opérateur site web direct de l'hôtel/ entreprise de transport... Autre non 5. Etes-vous intéressé par des informations sur les assurances? Assurance groupe Assurance hospitalisation Assurance auto Assurance vie Assurance moto Assurance RC familiale Assurance du contenu Assurance habitation Assurance frais de funérailles 7

8 6. Souhaitez-vous regrouper vos crédits pour diminuer votre mon tant mensuel de remboursement? Veuillez cocher votre opinion pour les phrases suivantes Pas Pas D'accord d'opinion d'accord 7. Vous et votre argent Il me reste généralement de l'argent en fin de mois J'ai mis suffisament d'argent de côté pour pouvoir profiter d'une pension confortable Lorsque j'ai de l'argent, je préfère l'investir dans des actions plutôt que des obligations Je préfère prendre le risque d'un dommage, d'un vol ou d'une perte, plutôt que de payer trop pour une assurance que je n'utiliserai peut-être jamais Je pense qu'acheter à crédit ce dont j'ai envie maintenant ne constitue pas un problème Si je pouvais épargner de l'argent en prenant une assurance sans passer par un courtier, je le ferais 8. Etes-vous intéressé par des informations sur les services financiers avec les avantages suivants? Investissement immobilier (résidence secondaire, bien à mettre en location, ) Crédit consommation Actions/Obligations/Fonds de placement Épargne pension Epargne pour l'avenir de mes (petits-) enfants, non soumise au précompte mobilier Informations concernant les investissements financiers Un compte d'épargne à taux d'intérêt élevé Un service qui vous permet de réduire le montant mensuel de remboursement de votre emprunt immobilier Un service qui vous permet de réduire le montant mensuel de remboursement de votre emprunt personnel Epargne avec versements déductibles fiscalement Informations sur les testaments, droits de succession 7. Vous et votre télévision, internet et téléphonie 1. Veuillez cocher chez qui vous (et les membres de votre famille) êtes client : Télévision Internet Téléphonie 2. Avez-vous un abonnement où différents produits télécom sont combinés dans un pack avantageux? télévision télévision analogique digitale (télédistri- interactive bution) CONNExion interne internet mobile fixe (surf via LE réseau GSM) TéLéPHONE gsm- abonne- abonne- FIXE CARTE ment ment PRéPAYéE gsm gsm PRIVE TRAVAIL Si oui, quels services en font partie? Belgacom/ Proximus Telenet VOO Allô RTL Télévision digitale/ interactive Connexion internet fixe Internet Mobile (surf via le réseaux GSM) Téléphone fixe GSM carte prépayée Coditel/Numéricable GSM abonnement Mobistar Base Postmobile 3. Etes-vous intéressé par une offre pour ces packs? Mobile Viking Euphony Scarlet Clearwire (internet via electricité) 4. Quel appareil utilisez-vous pour surfer sur internet/aller sur les réseaux sociaux? Autre opérateur Nous n'avons aucun de ces services/produits GSM/Smartphone PC de bureau Laptop TV interactive Tablette 8

9 5. Quel est le montant de vos factures mensuelles de : GSM Téléphone - de plus de Internet - de plus de Seriez-vous intéressé par une offre afin de réduire vos factures de : Opérateur de télévision Internet GSM Téléphone 8. Bien-être et beauté 1. Aimeriez-vous recevoir des informations/offres concernant : Aromathérapie Centres de thalasso/wellness Compléments alimentaires Diététique/Régimes amincissants Gestion du stress/ Techniques de relaxation Maquillage Massages Médecine par les plantes Meubles ergonomiques Parfum Produits bio Relooking Soins de la peau Soins du corps Yoga 2. Quelle(s) gamme(s) de produits cosmétiques utilisez-vous? Pour peaux grasses Pour peaux mixtes Pour peaux sèches Pour peaux sensibles/réactives 3. Utilisez-vous ou êtes-vous intéressé par les produits suivants pour hommes : Gel nettoyant visage Gel désincrustant visage Soin hydratant visage Utilise Intéressé 4. Où achetez-vous des produits cosmétiques? Bodyshop Coiffeur Di Ici Paris XL Institut de beauté Kruidvat Pharmacie Planet Parfum Rituals Super/hypermarché Yves Rocher 5. Souhaitez-vous une aide pour arrêter de fumer? 6. Souhaitez-vous recevoir plus d'informations concernant les solutions auditives? E. VOUS ET VOTRE FAMILLE Afin que les entreprises comprennent ce que vous voulez vraiment, vos préférences seules ne suffisent pas : elles ont besoin d'en savoir un peu plus à votre sujet. Les questions suivantes sont posées pour nous aider à vous envoyer des offres qui vous conviennent. Libre à vous de passer les questions auxquelles vous préférez ne pas répondre. 1. Vous êtes Marié(e) Cohabitant(e) Célibataire Votre partenaire: M. Mme Mlle Nom : Prénom : 2. Dates de naissance jour Mois Année Vous Conjoint J J J J M M M M A A A A Vos enfants habitants (mois et année uniquement) Avez-vous une famille recomposée? 3. Quelle activité exercez-vous? A la recherche d'un emploi Cadre Etudiant Fonctionnaire H/F au foyer (Pré-)Retraité Profession libérale Salarié secteur privé Travailleur indépendant Autre Avez-vous un numéro de TVA? M M A A M M A A M M A A M M A A M M A A Vous Partenaire Etes-vous responsable d'un groupe ou d'une association? Code postal de votre lieu de travail? Vous Partenaire 4. Avez-vous des petits-enfants? 5. Avez-vous un autocollant "pas de pu blicité" sur votre boîte aux lettres? 6. Envisagez-vous de changer de mutuelle? 7. L'année passée, combien de fois vous ou un membre de votre famille a fait un don à une association caritative? 0 fois 1 fois 2 fois 3 fois ou plus 9

10 8. Etes-vous intéressé par des informations sur des oeuvres caritatives? Associations internationales Associations locales Cancer Défense des animaux Don d'organes Droits de l'homme Enfance Environnement/Nature Interventions lors de catastrophes Legs testamentaires Maladie et handicap Malvoyants Oeuvres sociales Parrainage d'un enfant du Tiers-Monde Recherche médicale Sans-abris Santé Mentale Tiers-Monde Transfusion sanguine 9. Envoyez-vous des paquets?, 1x/an, 6 à 10x/an Jamais, 2 à 5x/an +10 x/an 10. Seriez-vous intéressé par un abonnement au LOTTO/Joker+? 11. Si la Loterie Nationale décide de lancer un abonnement à l EURO- MILLIONS, seriez-vous intéressé par la formule? 12. Quel(s) événement(s) familiaux important(s) est (sont) prévu(s) dans le courant des 12 prochains mois? Avril - JUIL- OCT - Janv - juin 2014 SEPT 2014 Déc 2014 Mar 2015 Cohabitation Communion/Fête du Printemps/Fête de la Jeunesse laïque Début des études secondaires d'enfant(s) Début des études supérieures d enfant(s) Départ du dernier enfant de la maison Mariage Naissance d'enfant(s) Naissance de petit(s)-enfant(s) Pension 13. Quel(s) événement(s) important(s) relatif(s) à votre logement est (sont) prévu(s) dans le courant des 12 prochains mois? Achat d'un appartement Achat d'une maison existante Achat d'une résidence secondaire Construction Déménagement Location de votre habitation Maison clé sur porte Rénovation Vente de votre habitation Avril - JUIL- OCT - Janv - juin 2014 SEPT 2014 Déc 2014 Mar 2015 F. Mes factures 1. Par quel moyen recevez-vous ces factures/ documents administratifs? Télécommunications (télévision, Internet, GSM...) Services d'utilité publique (électricité, gaz, eau...) Banque et assurances Mutualité Fiche de salaire Par , Par , Par à ma sur décision COUrrier demande du fournisseur 2. Je suis disposé(e) à recevoir mes factures/ documents administratifs par à condition d'avoir une réduction d'1 /mois à condition d'avoir une réduction de 2 /mois même sans la moindre réduction jamais 3. Je considère mes factures/documents administratifs comme étant : Très importants Importants Pas importants Pas du tout importants 4. Par quel moyen effectuez-vous le paiement de ces factures/documents administratifs? Télécommunications (télévision, Internet, GSM...) Services d'utilité publique (électricité, gaz, eau...) Banque et assurances Mutualité home Self DomicilgUIChet banking banking iation zoomit 5. Seriez-vous intéressé(e) de recevoir des promotions via vos factures/documents administratifs? Si oui, de quelle genre? Une promo sur mes produits actuels Une promo sur d'autres produits du même fournisseur Une promo sur des activités de loisirs, indépendantes de mon fournisseur 10

11 6. Seriez-vous prêt aujourd hui à utiliser votre téléphone ou smartphone si, en scannant un code, et au moyen d une application sécurisée et facile, il vous permettait de : Payer à la caisse un achat chez un commerçant Payer votre facture d énergie, telecom, etc. Recevoir un complément d information qui vous faciliterait le paiement (questions fréquentes) Prendre contact avec vos fournisseurs d énergie, telecom, un marchand, etc. Recevoir une information complémentaire à votre demande (détails de contact, produits, offres, etc.) G. Infos et promotions que vous souhaitez recevoir dans votre boîte aux lettres Excursions en train d'une journée (B-Excursion) Offres de réduction pour l'eurostar Offres de réduction pour le Thalys Offres de réduction pour un voyage à Disneyland Paris Réductions dans des centres de vacances (Sunparks, Landal, CenterParcs, Hengelhoef...) Informations & réductions sur self-stockage et garde-meuble (ex. Shurguard,...) Informations et réductions sur Tupperware H. Comment souhaitez-vous recevoir vos offres? (Par , par téléphone ou par un autre canal) Si vous le voulez, certaines sociétés pourraient vous faire parvenir par /téléphone des informations/offres qui vous intéressent. Si vous ne le souhaitez pas, il suffit de ne pas remplir ces cases. 1. Avez-vous une ligne fixe? Votre n de téléphone 0 Veuillez cocher cette case si vous ne souhaitez pas être contacté par téléphone. 2. Avez-vous un téléphone por table? Si oui, est-ce votre télé phone personnel ou celui de votre société? Personnel Société Votre n de téléphone Vous Votre partenaire Vos enfants 0 Veuillez cocher cette case si vous ne souhaitez pas être contacté par GSM 3. Avez-vous une adresse à votre domicile? Certaines sociétés pourraient également vous faire parvenir par des informations/ offres qui vous intéressent. Si vous acceptez d'être contacté par courriel, indiquez ici votre adresse en MAJUSCULES : Nom d utilisateur (ex: DUPONT) : Serveur de messagerie (ex: Les adresses s ne sont pas directement fournies aux entreprises, bpost gère elle-même l envoi de leurs communications par Pour chacun des thèmes ci-dessous, quelle est votre préférence média pour vous informer? (Indiquez maximum 3 médias par centre d'intérêt) Centres d'intérêt/ médias préférés pour vous informer TV ou Journaux Site Par Par folder Visite Réseaux Pas radio OU INTErnet courrier publicitaire point de sociaux d'intérêt MAgazINES PErsonnel toutes-boîtes vente (facebook, ) Thèmes spécialisés Alimentation / produits ménagers Construction / rénovation Décoration et mobilier Equipement ménager Finances : placements et assurances Mode, vêtements Voyages 11

12 Gratuit Les informations qui vous intéressent Ces sociétés proposent de vous fournir des catalogues et brochures gratuits, luttons ensemble contre le cancer! 1 Partenamut plus qu une mutualité. Beaucoup plus! 4 1 Belge sur 3 sera un jour confronté au cancer Faire progresser la recherche, accompagner et soutenir les personnes touchées par la maladie et leurs proches, informer et prévenir le public : voici ce que les donateurs de la Fondation contre le Cancer rendent possible. Découvrez nos actions dans le magazine Cancerinfo et rejoignez-nous dans la lutte contre le cancer! Ensemble pour la vie Chaque année, ce sont près de clients qui font le choix de rejoindre Partenamut. Nous proposons à nos clients un accompagnement, une simplification administrative et un ensemble de couvertures performants. Voyez plutôt: Dentalia+, notre assurance dentaire, permet de récupérer jusqu à 1000 pour vos soins dentaires par personne et par an! 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La famille est le meilleur environnement pour grandir. Pourtant, il y a quarante millions d enfants dans le monde qui se retrouvent seuls! Nous sommes là pour les aider. S il n y a plus personne pour prendre soin de l enfant, nous l accueillons dans l un de nos villages d enfants, au sein d une famille SOS. Et si l enfant vit encore avec sa famille mais que celle-ci est fragilisée, nous aidons les parents à rester autonomes. C est ainsi que nous agissons en Belgique comme dans 132 autres pays du monde. Consultez aussi notre site sur : Nouvelle adresse? Départ en vacances? Qui, je voudrais savoir comment réexpédier mon courrier. 5 Vous déménagez ou vous partez pour quelque temps à l étranger? Épargnez-vous bien des soucis. Avec un simple formulaire, disponible dans votre bureau de poste ou en ligne, vous chargez bpost de transférer directement votre courrier à votre nouvelle adresse, d avertir vos fournisseurs (télécom, électricité, gaz ) ou de veiller à ce que votre courrier soit transféré ou conservé durant vos vacances. Difficile de faire plus rapide et plus pratique! Facile, flexible, sûr et efficace! Consultez aussi notre site sur : Merci d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire. I. Date et Signature Jour Mois Année Date: J J M M A A Signature: Le responsable du traitement de vos données personnelles, bpost SA de droit public, vous garantit que ces données seront traitées en conformité avec la loi du 8 décembre En répondant à ce questionnaire et le formulaire" Bons de réduction et échantillons", vous consentez expressément à ce que vos données soient traitées en vue de leur utilisation par bpost SA de droit public ou par d'autres entreprises (nos partenaires licenciés, les annonceurs publics ou privés, des membres des secteurs caritatif ou associatif ainsi que des groupements d'intérêt ou d'opinion). Ces données seront dès lors communiquées à ces entreprises afin qu'elles puissent vous contacter pour vous informer au sujet de activités, produits et services identifiés par vous sur le questionnaire ou de activités, produits et services pouvant, selon une analyse de vos réponses effectuée par bpost et par ses partenaires licenciés, correspondre à vos intérêts. Elles pourraient également être communiquées à ces entreprises en vue de la radiation de ces données se trouvant dans leurs bases de données. Vous pourrez obtenir la liste des tiers auxquels vos données auront été communiquées sur simple demande à l'adresse ci-dessous. Vous reconnaissez que l'indication dans le présent questionnaire de données relatives à des tiers (partenaire, enfants,...) implique que vous ayez obtenu leur consentement à ce sujet. 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