N 145. Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant

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1 N 145. Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant - Connaître les différentes formes de sinusite et les explorations éventuellement nécessaires pour en étayer le diagnostic. - Connaître les arguments cliniques permettant de distinguer une sinusite maxillaire aiguë, d'une rhinite ou d'une rhinopharyngite. - Prescrire le traitement approprié, antibiotique et/ou symptomatique, à un patient présentant une sinusite maxillaire aiguë, une rhinite, une rhinopharyngite. - Diagnostiquer et connaître les complications et les principes du traitement d'une ethmoïdite aiguë du nourrisson et de l'enfant. Pr. L. de Gabory

2 Le site de référence pour l ORL Collège Français d ORL : AFSSAPS : Ouvrage de référence: Garabédian EN, et al. ORL de l enfant. 2 ème édition, Médecine-Sciences Flammarion Tome 1 et 2.

3 INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES SUPÉRIEURES les enjeux Pathologies communautaires majoritairement virales Pathologies coûteuses : Facteur d absentéisme (direct ou indirect) Facteur de consommation médicamenteuse souvent injustifiées (antibiotiques et anti-inflammatoires) Facteur de pathologies iatrogènes et de résistances

4 RAPPEL ENDOSCOPIQUE

5 Vestibule narinaire Dt

6 Cornet moyen Méat inférieur Cornet inférieur Septum plancher

7 Ostium lacrymal Méat inférieur Dt

8 Méat inférieur Cornet inférieur choane Septum plancher

9 Cornet moyen Septum Cornet inférieur

10 Processus unciforme Bulle ethmoïdale Cornet moyen Septum Cornet inférieur

11 Méat moyen Dt Bulle ethmoïdale Cornet moyen Cornet inférieur

12 Méat moyen Dt Au cours d une sinusite maxillaire aiguë Processus unciforme Bulle ethmoïdale Cornet moyen Cornet inférieur

13 Partie supérieure du méat moyen Dt «étoile des gouttières» lieu de drainage des cellules ethmoïdales antérieures et du canal naso-frontal Processus unciforme Ostium canal naso-frontal Bulle ethmoïdale

14 Cornet moyen Cornet inférieur Septum

15 Cornet supérieur Récessus ethmoïdo-sphénoïdal Dt Cornet moyen Arcade choanale Septum Ostium du sinus sphénoïdal

16 Tube auditif Cavum ou rhinopharynx

17 RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

18 IMMUNITE LOCALE Cils (battent régulièrement vers le cavum) Mucus Lactoferrine, enzymes bactéricides, IgA

19 IMMUNITE LOCALE 1 ostium par sinus 1 ostium : libre dans un méat libre IMPORTANCE DES VASOCONSTRICTEURS

20 SEMEIOLOGIE des rhinopharyngites versus les sinusites aigues

21 Rhinopharyngite Aïgue Obstruction nasale rhinorrhée antérieure et postérieure muqueuse puis mucopurulente une inflammation diffuse de la muqueuse pharyngée une fièvre parfois élevée (jusqu'à 38 5) une otalgie avec des tympans congestifs une toux surtout nocturne parfois des adénopathies cervicales sensibles. - L évolution se fait vers une résolution spontanée en 6 à 10 jours en dehors des complications. - Le traitement est symptomatique : lutte contre la fièvre (paracétamol 10 mg/kg/j ou acide acétylsalicylique 50 mg/kg/j), désobstruction des fosses nasales (lavage au sérum physiologique).

22 Rhinopharyngite Aïgue 2 règles 1. Lors des premiers jours d une rhinopharyngite d origine virale, les sinusalgies correspondent à une congestion des méats sinusiens, sont d origine virale et sont le plus souvent spontanément résolutives. 2. L aspect puriforme de la rhinorrhée est habituel pendant quelques jours et ne correspond pas à une surinfection bactérienne, mais à la présence de cellules dans les sécrétions nasales due à la détersion muqueuse. Recommandations AFSSAPS, Novembre 2011

23 LA DOULEUR DE SINUSITE ET SES CARACTERISTIQUES SEMEIOLOGIQUES Le siège de la douleur. Le caractère unilatéral, ou à prédominance unilatérale. Caractère pulsatile L'amélioration par le mouchage ou le reniflement appuyé Le rythme de la douleur, dès le matin, majorée en fin de matinée, d'après-midi et de nuit. L exagération de la douleur par la défécation, la toux et le fait de se pencher.

24 Les sécrétions Séro-muqueuses: transparentes ou teintées de verdâtre ou de jaune Purulentes vraies: jaunes Le diagnostic de sinusites bactérienne donc à traiter par des antibiotiques ne repose pas uniquement sur l aspect des sécrétions

25 Les arguments en faveur d une sinusite maxillaire aiguë purulente sont, dans les suites d'une rhinopharyngite, d au moins deux des trois critères majeurs suivants : 1- la persistance ou l augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique, décongestionnant) prescrit pendant au moins 48 heures ; 2- le type de la douleur : - son caractère unilatéral, - et/ou son augmentation quand la tête est penchée en avant, - et/ou son caractère pulsatile, - et/ou son acmé en fin d après-midi et la nuit ; 3- l augmentation de la rhinorrhée et le caractère continu de la purulence. Ces signes ont d autant plus de valeur qu ils sont unilatéraux. La présence de critères mineurs, s ils sont associés aux signes précédents, renforce la suspicion diagnostique. Ces critères sont : - la fièvre qui persiste au delà du troisième jour d évolution de la sinusite ; - l'obstruction nasale, les éternuements, la gêne pharyngée, la toux, s ils persistent au-delà de 10 jours.

26 SIGNES DE COMPLICATIONS Erythème cutané Tuméfaction cutanée ou souscutanée POTT S PUFFY TUMOR

27 SIGNES DE COMPLICATIONS OPHTALMOLOGIQUES Ptosis Chémosis Diplopie Exophtalmie Ambliopie Amaurose

28 SIGNES DE COMPLICATIONS Signes méningoencéphaliques Céphalées Syndrôme méningé Crise comitiale Coma

29 FORMES TOPOGRAPHIQUES Pansinusites bilatérales Pansinusites unilatérales Pansinusites antérieures (sinus maxillaire + frontal + éthmoïde antérieur) Sinusites focales (maxillaires, frontales, sphénoidales )

30 Sinusites focales Sinusite frontale isolée Sinusite sphénoïdale isolée

31 Les ethmoïdites Ethmoïdite antérieure Ethmoïdite postérieure Ethmoïdite complète avec abcès orbitaire

32 Pansinusite unilatérale

33 Formes selon l age Ethmoidales entre 6 mois et 5 ans Maxillaire à partir de 5 ans Frontales et sphénoïdales: 10 à 12 ans

34 FORMES SELON L AGE Formes du nourrisson et de l enfant prépubertaire L ETHMOIDITE Rôle du Staphylocoque (et de l Haemophilus)

35 Début rhinopharyngites, FORMES SELON L AGE Écoulement purulent et fièvre élevée dès 48 à 72 h, Puis symétrie de l écoulement devenant à prédominance unilatérale Apparition très rapide d un œdème palpébral débutant à l angle interne de l oeil Dans un contexte fébrile ++ Douleurs sévères des sinusites, En urgence TDM injectée Le plus souvent hospitalisation Traitement ATB par voie parentérale.

36 FORMES BACTERIOLOGIQUES Haemophilus influenzae Streptocoques dont pneumoniae Branhamella catarrhalis Staphylocoque doré Entérobactéries

37 FORMES BACTERIOLOGIQUES SELON L AGE Enfant : Branhamella catharralis Adulte : pyocyanique fréquent souvent commensal

38 SINUSITES AIGUES LE BILAN Radio simple? TDM : jamais en première intention Intérêt topographique Bilan pré-opératoire Recherche de complication IRM ( réservée au tumeurs) Donc aucune imagerie sauf complications

39 SINUSITES AIGUES LE BILAN Toute sinusite maxillaire unilatérale nécessite un bilan dentaire clinique et radio (orthopantomogramme)

40 SINUSITES AIGUES LE BILAN Prélèvement bactériologique Pas en 1ère intention En cas d échec De complications Lieu : Méat moyen (écouvillon) Ponction

41 SINUSITES AIGUES LE BILAN BILAN GENERAL En règle inutile mais rechercher à l interrogatoire Diabète Immunosuppression : VIH Bilan hématologique

42 COMPLICATIONS DES SINUSITES AIGUES

43 OCULAIRES

44 Sinusite frontale compliquée d un abcès sous-périosté sus-orbitaire

45 Ethmoïdite aiguë compliquée d un abcès sous-périosté orbitaire

46 Dans le cadre d une sinusite frontale bloquée le pus peut se drainer au travers de la paroi antérieure ou postérieure Abcès sous-cutané frontal Empyème extra-dural frontal

47

48 TRAITEMENT des rhinopharyngites versus les sinusites aiguës

49 Rhinopharyngite Aïgue Aucune rhinopharyngite ne justifie la prescription d'un traitement antibiotique. Celle-ci doit être proscrite au regard des conséquences différées, individuelles et collectives, qu elle entraîne. θ et sécrétions purulentes ne le justifient pas Aucune efficacité sur l évolution de la maladie ou la survenue de complications Aucune A.M.M. dans ce cadre Recommandations AFSSAPS, Novembre 2011

50 Rhinopharyngite Aïgue Traitement symptomatique Jamais de corticoïdes Paracétamol: oui AINS (?) pas plus de 48 à 72h Lavages de nez Pas de vasoconstricteurs locaux et généraux <15 ans

51 Rhinopharyngite Aïgue Les complications Les patients/parents seront avertis de la nécessité de recontacter le praticien en présence de signes évoquant la survenue d une complication bactérienne : persistance ou réapparition de la fièvre, changement de comportement de l enfant, otalgie, otorrhée, conjonctivite purulente, Œdème palpébral, troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée), apparition ou persistance d une gêne respiratoire.

52 Quelles sinusites traiter par antibiotiques? Les situations sémiologiques comportant 2 au moins des trois critères suivants: Persistance/augmentation de la douleurs après 48h de TTT symptomatique bien suivi Le caractère «typique» de la douleur L augmentation de la rhinorrhée, de sa purulence, et sa tendance à devenir unilatérale Sont en faveur d une sinusite aiguë purulente bactérienne

53 TRAITEMENT DES SINUSITES AIGUES Mouchage Vasoconstricteur ++ Corticoïdes? Antibiotiques

54 ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES BACTERIENNES AIGUES Antibiotique : Probabiliste Oral

55 ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES BACTERIENNES AIGUES Actif sur sécréteurs de b lactamases Actif sur pneumocoque de sensibilité diminuée Spectre compatible

56 ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES BACTERIENNES AIGUES Recommandations AFSSAPS, Novembre 2011

57 ANTIBIOTHERAPIE DES SINUSITES BACTERIENNES AIGUES Traitement recommandé = Amoxicilline : 6 jours Amoxicilline+Ac clavulanique si : Échec Etiologie dentaire Localisations frontales, ethmoïdales ou sphénoïdales si allergie aux pénicillines sans contre-indication (CI) aux céphalosporines Céfuroxime-axétil : 5jours Céfpodoxime-proxetil : 5 jours Céfotiam-héxétil : 5 jours En cas de CI aux b-lactamines (pénicillines, céphalosporines) PYOSTACINE (> 6 ans) : 4 j Télithromycine : 5 j Fluoroquinolones activent sur pneumocoque après bactériologique (antibiogramme) Recommandations AFSSAPS, Novembre 2011

58 Sinusite Aiguë Purulente de l Enfant Indications de l Antibiothérapie AFSSAPS 2011 Sinusite maxillaire Aiguë purulente, ou autre localisation : - Antibiothérapie d emblée Subaiguë - Antibiothérapie d emblée chez les patients à risque (asthme, cardiopathie, drépanocytose) - Surveillance avec réévaluation ou prescription d emblée chez les patients sans facteur de risque Antibiothérapie Durée de traitement :7 à 10 jours

59 TRAITEMENT DES SINUSITES COMPLIQUEES Céphalosporine de 3ème génération (cefotaxime ou ceftriaxone) Acide clavulanique + amoxicilline +- Metronidazole

60 PRODUITS ADJUVANTS ET SINUSITES AIGUES Fluidifiants? AINS? Aérosols?

61 CRITERES DE GUERISON Disparition du mouchage Disparition des douleurs Disparition du pus au méat Critères radiologiques : tardifs et peu fiables

62 PLACE DE LA PONCTION Sinusite hyperalgique Sinusite résistante Sinusite compliquée