Cas clinique infection ORL

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1 Cas clinique infection ORL... 1 Infections ORL... 2 Angine à streptocoque béta hémolytique du groupe A (SGA)... 2 Otite moyenne purulente... 3 Sinusites purulentes... 4 Cas cliniques bronchites... 4 Bronchites et exacerbations de bronchites chroniques... 5 Bronchite aiguë de l'adulte sain... 5 Exacerbations de bronchite chronique obstructive (BPCO)... 6 Cas cliniques pneumonies... 7 Pneumonies communautaires de l'adulte... 9 Pour l'adulte sans facteur de risque de mortalité Pour l'adulte de plus de 65 ans et/ou avec comorbidité Infections respiratoires basses de l'enfant sans facteur de risque Bronchiolites aiguës Bronchites aiguës Pneumonie aiguë communautaire Cas Cliniques Infections urinaires Infections Urinaires (IU) de l'adulte et de l'enfant Pour l'adulte en dehors de la grossesse : Pour la femme enceinte : Pour l'enfant et le nourrisson Cas clinique infection cutanée Infections cutanées Érysipèle Impétigo primitif et secondaire (dermatoses ou plaies surinfectées) Acné Cas clinique infection ORL 1) Monsieur A, âgé de 30 ans, sans antécédent particulier, consulte pour un mal de gorge fébrile. A l'examen, il a une inflammation érythémato-pultacée de l amygdale droite avec des adénopathies cervicales. Le test de dépistage rapide est positif pour le Streptocoque du groupe A. Vous traitez ce patient pour son angine. Quelle antibiothérapie prescrivez-vous? amoxicilline (Amodex, Clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin, Ciblor) azithromycine (Zithromax) ; cefpodoxime (Orelox) ; céfuroxime (Cépazine, Zinnat) ; clarithromycine (Zeclar) ; pénicilline V(Oracilline) ; pristinamycine (Pyostacine) ; autre ; pas d'antibiotique; ne sais pas. 1) Amoxicilline 1g x 2 par jour pendant 6 jours. Le test de diagnostic rapide est recommandé chez tout patient (enfants à partir de 3 ans) présentant des signes cliniques évocateurs; 2) L enfant O âgé de 6 ans a de la fièvre (38 9) depuis 3 jours et se plaint d une douleur de l oreille gauche. Son œil gauche présente une conjonctivite purulente, le tympan gauche est déformé, inflammatoire. Il a eu une réaction allergique à la pénicilline dans ses antécédents.

2 Vous traitez cet enfant pour son otite moyenne aigüe. Quelle antibiothérapie prescrivez-vous? amoxicilline (Amodex, Clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin,Ciblor); azithromycine (Zithromax) ; céfixime (Oroken) ; cefpodoxime (Orelox) ; céfuroxime (Cépazine, Zinnat); clarithromycine (Zeclar); ofloxacine (Oflocet auriculaire); autre ; pas d'antibiotique ; ne sais pas. 2) Cefpodoxime proxétil (Orelox) 8 mg/kg/j en 2 prises pendant 5 jours. L'allergie à la pénicilline empêche l'utilisation de l'association amoxicilline-acide clavulanique de plus le tableau clinique évocateur d'une infection à Haemophilus influenzae indique en première intention une céphalosporine de 3ème génération. Les gouttes auriculaires avec antibiotique ne concernent que l'otite externe. Le vaccin H.influenzae de type b a été développé pour prévenir exclusivement les infections invasives à H. influenzae de type b. Or, les souches responsables d otites moyennes aiguës sont pratiquement toujours non capsulées (moins de 1% des souches sont de type b dans les OMA). Ainsi, le vaccin n a pas d impact sur les otites à Hæmophilus. 3) Madame S, âgée de 27 ans, consulte pour un écoulement nasal purulent unilatéral suite à une rhinite et une fièvre à 38 7 depuis 3 jours. Elle soufre de douleurs pulsatiles sous orbitaire gauche non soulagées par le paracétamol. La palpation du sinus maxillaire gauche est douloureuse et l état dentaire est bon. Vous traitez cette patiente pour une sinusite maxillaire aigüe. Quelle antibiothérapie prescrivez-vous? amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin, Ciblor) ; cefpodoxime (Orelox) ; céfuroxime (Cépazine, Zinnat); lévofloxacine (Tavanic); pristinamycine(pyostacine) télithromycine (Ketek) ; autre; pas d'antibiotique ; ne sais pas. 3) Amoxicilline-acide clavulanique 2 g/j en 2 prises pendant 7 à 10 jours. Ou une C2G (céfuroxime axétil) ou une C3G (cefpodoxime, céfotiam) pendant 5 jours. Ou en cas de contre indication aux bêta-lactamines : pristinamycine (4 jours) ou télithromycine (5 jours). Les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque sont réservées aux échecs thérapeutiques ou aux sinusites les plus sévères et susceptibles de complications graves (autres localisations). Infections ORL (Source : AFSSAPS, Octobre 2005) Angine à streptocoque béta hémolytique du groupe A (SGA) On traite suite à un test de diagnostic rapide positif sur une suspicion clinique (enfants > 3ans).

3 - adulte : amoxicilline 2 g/j en deux prises, pendant 6 jours; - enfant (>30 mois): amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises, pendant 6 jours.. Si allergie à la pénicilline (sans contre-indication aux céphalosporines rappelons que les réactions croisées s observent dans 10 à 15 % des cas) : - céfuroxime-axétil (Zinnat): - adulte 500 mg/j en 2 prises, pendant 4 jours, - enfant 30 mg/kg/j en 2 prises, pendant 4 jours. Ou cefpodoxime proxétil (Orelox) ou céfotiam héxétil (Taketiam), pendant 5 jours.. Si contre indication aux bêta-lactamines Après un prélèvement bactériologique (avec culture et antibiogramme) pour vérifier la sensibilité du SGA. Un macrolide (josamycine 5 jours ou clarithromycine 5 jours ou azithromycine 3 jours) ou la télithromycine (Ketek) 5 jours (enfants >12 ans) On peut également utiliser la pristinamycine(pyostacine) pendant au moins 8 jours (enfants > 6 ans) Réexaminer le patient en cas de persistance des symptômes après trois jours de traitement. Otite moyenne purulente Ces recommandations concernent l'enfant de plus de 3 mois immunocompétent. Indication de l'antibiothérapie :. Avant 2 ans, devant une OMA purulente d'emblée;. Après 2 ans, si signes cliniques modérés, traitement symptomatique avec réévaluation de à h. Si symptômes bruyants, antibiothérapie. Première intention (traiter le pneumocoque, l haemophilus et B. catarrhalis):. amoxicilline-acide clavulanique per os à 80 mg/kg/j (d'amoxicilline);. ou céfuroxime axétil (Cépazine, Zinnat) per os 30 mg/kg/j en deux prises (enfant >6 ans).. ou cefpodoxime proxétil (Orelox) per os 8 mg/kg/j en 2 prises (en 1er choix si syndrome otite-conjonctivite évoquant une infection à Haemophilus Influenza);.Si allergie à la pénicilline : céfuroxime et cefpodoxime en 1ère intention..si contre indication aux bêta lactamines : - avant l'âge de 6 ans : érythromycine-sulfafurazole 30 à 50 mg/kg/j (risque important d'échec thérapeutique sur pneumocoque du fait des résistances); - après 6 ans : pristinamycine 50 mg/kg/j en 2 ou 3 prises. La durée du traitement est de 8 à 10 jours avant 2 ans et de 5 à 7 jours après. En cas d'échec du traitement, paracentèse pour prélèvement bactériologique et adaptation de l'antibiothérapie en fonction du germe.

4 Chez l'adulte (cas rares) mêmes molécules pour une durée de 7 à 10 jours. Sinusites purulentes Pour l'adulte Localisation la plus fréquente : maxillaire (origine dentaire à évoquer). Les autres localisations donnent plus souvent lieu à des complications. Hospitalisation en cas de signes cliniques faisant suspecter une sinusite compliquée : Syndrome méningé, exophtalmie, trouble de la mobilité oculaire, douleurs insomniantes, œdème palpébral. Sinusite maxillaire aigue purulente : amoxicilline acide clavulanique, pendant 7 à 10 jours; ou une céphalosporine orale de 2ème génération (céfuroxime-axétil) ou certaines de 3ème génération (cefpodoxime-proxétil, céfotiam-héxétil) pendant 5 jours; ou, notamment en cas de contre indication aux bêta-lactamines, la pristinamycine pendant 4 jours ou la télithromycine pendant 5 jours. les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine, moxifloxacine) doivent êtres réservées aux échecs d'une première antibiothérapie ou localisations potentiellement graves (sinusite frontale, ethmoïdale, sphénoïdale, pansinusite). Pour l'enfant La sinusite maxillaire est la forme la plus fréquente. L'ethmoïdite extériorisé aiguë (enfants de 6 mois à 5 ans) et l'infection purulente du sinus sphénoïdal (grand enfants) doivent conduire à l hospitalisation en urgence pour une antibiothérapie parentérale. Antibiothérapie : Dans les formes subaiguës une surveillance sous traitement symptomatique est licite chez l'enfant sans facteur de risque avec réévaluation après 3 à 4 jours. Facteurs de risque (asthme, cardiopathie, drépanocytose...) Pour les sinusites maxillaires (enfant de plus de 3 ans) et la sinusite frontale (enfant > 10 ans) : amoxicilline-acide clavulanique à 80 mg/kg/j per os en trois prises (sans dépasser 3 g/j) pendant 7 à10 jours; ou cefpodoxime-proxétil à 8 mg/kg/j en 2 prises pendant 7 à 10 jours; ou pristinamycine à 50 mg/kg/j en 2 prises pendant 7 à 10 jours notamment en cas de contre-indication aux bêta-lactamines. Cas cliniques bronchites 1) Un homme de 36 ans consulte pour une toux qui a débuté il y a 7 jours avec des expectorations muco-purulentes. Il n'a pas d'antécédent en dehors d'un tabagisme à 10 PA. Il n'est pas tachycarde, sa fréquence respiratoire est à 20/min et sa température à 37,8 C. L'auscultation est sans particularité. Vous traitez ce patient pour une bronchite aigüe.

5 Quelle antibiothérapie lui prescrivez-vous? amoxicilline (Amodex, Clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin, Ciblor); ceftriaxone (Rocéphine); ciprofloxacine (Ciflox); clarithromycine (Zeclar) ; lévofloxacine (Tavanic); pristinamycine (Pyostacine); télithromycine (Ketek); autre; pas d antibiotique; ne sais pas. 1) Aucun antibiotique L intérêt de l antibiothérapie dans la bronchite aiguë n est pas démontré, ni sur l évolution de la maladie ni sur la survenue de complications. La démonstration qu un traitement antibiotique prévienne les surinfections n est pas apportée. Aussi l abstention de toute prescription antibiotique en cas de bronchite aiguë de l adulte sain est la règle. 2) Un homme de 52 ans consulte pour une dyspnée et une augmentation de ses expectorations qui sont franchement purulentes. Ce patient a une BPCO connue de stade II avec également une hypertension artérielle connue et un épisode de pneumonie il y a deux ans. Un épisode d'exacerbation similaire avait été traité par moxifloxacine il y a deux mois. Il est apyrétique mais aurait eu 38,5 C la veille, TA à 15/95 et FR à 20. Vous traitez ce patient pour une exacerbation de sa bronchite chronique. Quelle antibiothérapie lui prescrivez-vous? amoxicilline (Amodex, Clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin, Ciblor) cefpodoxime (Orelox); ceftriaxone (Rocéphine); céfuroxime (Zinnat); ciprofloxacine (Ciflox); clarithromycine (Zeclar); josamycine (Josacine); lévofloxacine (Tavanic); moxifloxacine (Izilox); pristinamycine (Pyostacine); télithromycine (Ketek); autre; pas d'antibiotique; ne sais pas. 2). amoxicilline-acide clavulanique (3 g/j amoxicilline), ou. céphalosporine de deuxième génération : céfuroxime-axétil, ou. céphalosporines de troisième génération : cefpodoxime-proxétil, céfotiam-hexétil, ceftriaxone par voie parentérale limitée à certaines situations dont des difficultés d'administration par voie orale. Il s'agit d'une BPCO de stade II avec facteurs de risque associé on élargie donc le spectre de l'antibiothérapie. Ces patients constituant un réservoir privilégié pour l'émergence de résistances, une rotation des familles d'antibiotiques (bêta-lactamines/fluoroquinolones anti-pneumococciques) est souhaitable (attitude actuellement non validée par des études scientifiques). Bronchites et exacerbations de bronchites chroniques (Source : AFSSAPS Octobre 2005) Bronchite aiguë de l'adulte sain (Pas de pathologie concomitante et âge<65 ans)

6 L abstention de toute prescription antibiotique en cas de bronchite aiguë de l adulte sain est la règle. Une fièvre > 38,5 C persistante au delà de 3 jours doit faire reconsidérer le diagnostic. Une toux persistant plus de trois semaines doit faire évoquer la coqueluche. Exacerbations de bronchite chronique obstructive (BPCO) (La moitié des exacerbations est d'origine infectieuse dont 50% virale et 50% bactérienne) Diagnostic de la BPCO et son stade : Définition: toux et expectoration pendant au moins 3 mois par an et 2 années consécutives. EFR indispensables pour caractériser le stade de sévérité. Stade 0 : VEMS/CV 70% toux et expectorations chroniques présentes par définition (Pas de dyspnée d'effort) Stade I, II, III : VEMS/CV < 70% Stade I : BPCO peu sévère VEMS > ou = 80% (pas de dyspnée d'effort) Stade II : BPCO moyennement sévère VEMS entre 30 et 80% (dyspnée d'effort) Stade III : BPCO sévère VEMS < 30% ou VEMS < 50% en présence d'insuffisance respiratoire chronique (PaO2 < 60 mm Hg = 8 k Pa) (Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos) Dans la classification GOLD 2008 il existe 4 stades avec une subdivision du stade II en : Stade II : modéré VEMS/CV < 70% et 50% VEMS < 80% (dyspnée d effort) Stade III : sévère VEMS/CV < 70% et 30% VEMS < 50% (+ exacerbations plus fréquentes, diminution de la capacité à l exercice, impact sur la qualité de vie) Pas de stade 0 qui n est pas une BPCO. Diagnostic de l'exacerbation Augmentation des symptômes respiratoires d'une BPCO préexistante. Éliminer les causes non infectieuses : Embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque gauche, arythmie, pneumothorax, cancer, bronchospasme, RGO, allergie, médicaments, condition climatique, épaississement des sécrétions, irritant bronchique, tabac,... Arguments pour une étiologie bactérienne : ( Triade d Anthoniansen) 1) - du volume de l expectoration 2) - de la purulence de l expectoration 3) - de la dyspnée.> 2 critères : origine bactérienne probable. augmentation du volume d'expectoration et/ou de la dyspnée avec en plus une franche purulence des crachats. La persistance d'une fièvre au 4ème jour ou une fièvre élevée>39 C, mais elle est

7 inconstante. Au contraire des signes ORL associés orientent vers une infection virale. Radiographie thoracique : non systématique, indiquée si suspicion de pneumonie L'ECBC est réservé aux échecs thérapeutiques ou aux BPCO sévères ou traitements itératifs (risque de germes multi résistants) Traitement selon le stade de sévérité de la BPCO Stade 0 : antibiothérapie non recommandée en première intention. Stade I et II sans facteur de risque associé :. amoxicilline 3 g/j pendant 7 à 10 jours ou. macrolide pendant 7 à 10 jours (sauf clarithromycine LP 1000 mg/j 5 jours) ou. pristinamycine pendant 4 jours ou. télithromycine pendant 5 jours Stade III ou I et II avec facteur de risque associé (exacerbations fréquentes (>= 4 par an), corticothérapie générale au long cours, comorbidités, antécédents de pneumonie) : Bêta-lactamines :. amoxicilline-acide clavulanique (3 g/j amoxicilline), pendant 7 à 10 jours ou. céphalosporine de deuxième génération : céfuroxime-axétil, pendant 7 à 10 jours ou. céphalosporine de troisième génération orale : cefpodoxime-proxétil, céfotiam-hexétil, pendant 7 à 10 jours,. ceftriaxone par voie parentérale pendant 5 jours limitée à certaines situations dont des difficultés d'administration par voie orale (avis spécialisé). Ou fluoroquinolone antipneumococcique :. moxifloxacine, pendant 5 jours ou. lévofloxacine. Autres mesures thérapeutiques arrêt du tabac bronchodilatateur en aérosol-doseur en cas d'obstruction bronchique franche courte (< 7 jours) corticothérapie par voie générale au cas par cas kinésithérapie respiratoire en cas d'encombrement contre-indication des antitussifs vaccin antigrippal et anti-pneumococcique Cas cliniques pneumonies 1) Monsieur P., âgé de 40 ans, qui n'a pas d'antécédent en dehors du tabagisme, se présente avec une fièvre à 39 C apparue depuis 2 jours avec frissons, une toux et une douleur thoracique. Sa PA est à 135/85 et sa FR à 24/min à l'auscultation vous percevez des râles localisés à droite. Vous traitez ce patient pour une pneumonie. Quelle est vôtre prescription d'antibiotique?

8 amoxicilline (Amodex, Clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique(augmentin, Ciblor); amoxicilline et Clarithromycine; céfotiam (Taketiam); ceftriaxone (Rocéphine); clarithromycine (Naxy, Zeclar) ; kétolide(ketek); moxifloxacine(izilox); ofloxacine(oflocet); pristinamycine (Pyostacine); autre; pas d'antibiotique; ne sais pas. 1) La clinique évoque un pneumocoque et puisqu'il s'agit d'un patient sans comorbidité ni facteur de risque de mortalité : Amoxicilline (per os) 3 g/j pendant 7 à 14 jours. 2) Monsieur A., âgé de 50 ans vous consulte car cela fait 6 jours qu'il se sentait de moins en moins bien depuis la fin d'un voyage ou d'autres personnes on présenté des signes de maladie des voies respiratoires. Sa température est 38 5, l'auscultation comporte des râles diffus, PA à 120/80, FR à 26/min. La radiographie thoracique montre des lésions bilatérales non systématisées. Quelle serait alors vôtre prescription initiale? amoxicilline(clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique(ciblor); amoxicilline et roxithromycine; céfotiam(taketiam); ceftriaxone(rocéphine); kétolide(ketek); moxifloxacine(izilox); ofloxacine(oflocet); pristinamycine(pyostacine); roxithromycine(rulid); autre; pas d'antibiotique; ne sais pas. 2) On peut évoquer une pneumonie à germe atypique devant ce tableau et traiter par : macrolide (per os) ex.: josamycine 2 g/j pendant 7 à 14 jours. 3) Après trois jours de traitement on réévalue cliniquement ce patient et ne constate pas d'amélioration sans qu'il y ait de complication ou de signe de gravité. La radiographie montre une pneumopathie unilatérale. Par quel antibiotique remplacez-vous vôtre choix initial? amoxicilline (Clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin, Ciblor); amoxicilline et roxithromycine; céfotiam (Taketiam); ceftriaxone (Rocéphine); kétolide (Ketek); moxifloxacine (Izilox); ofloxacine (Oflocet); pristinamycine (Pyostacine); roxithromycine (Rulid); autre; pas d'antibiotique; ne sais pas. 3) On doit modifier le traitement, soit par une monothérapie changeant le spectre d'activité : ex.: Amoxicilline, Soit par une monothérapie au spectre élargi : ex. : télithromycine, pristinamycine, fluoroquinolone. Soit plus rarement par une bithérapie : amoxicilline + macrolide. 4) Si ce même patient A. avait en plus un diabète déséquilibré par l infection. Quel aurait été vôtre traitement à la première consultation?

9 amoxicilline (Clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique (Ciblor); amoxicilline et roxithromycine; céfotiam (Taketiam); ceftriaxone (Rocéphine); kétolide (Ketek); moxifloxacine (Izilox); ofloxacine (Oflocet); pristinamycine (Pyostacine); roxithromycine (Rulid); autre; pas d'antibiotique; ne sais pas. 4) Le diabète est une comorbidité qui doit faire élargir le spectre de l'antibiothérapie initiale En cas de doute sur l'étiologie on peut également utiliser l'amoxicilline pour couvrir le pneumocoque (germe qui tue!) voir la pristinamycine ou la télithromycine actifs sur les deux étiologies. Et sous conditions les fluoroquinolones antipneumococcique. 5) Une patiente de 67 ans, sportive, consulte pour une fièvre à 38 8, depuis quatre jours accompagnée d'une toux et une atteinte des voix aériennes supérieures. La PA est à 110/ 70 et la FR à 25. Cette patiente vous dit être allergique à l'amoxicilline et a été traité pour une cystite par oflocet il y a deux mois. Quel antibiotique lui prescrivez-vous? amoxicilline (Clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin, Ciblor); amoxicilline et roxithromycine; céfotiam (Taketiam); ceftriaxone (Rocéphine); kétolide (Ketek); moxifloxacine (Izilox); ofloxacine (Oflocet); pristinamycine (Pyostacine); roxithromycine (Rulid); autre; pas d'antibiotique; ne sais pas. 5) Le tableau clinique n'est pas typique, on voudra donc couvrir le pneumocoque du fait de sa potentielle gravité. L'âge de la patiente n'est pas un facteur de risque de mortalité si elle est physiologiquement plus jeune. L'utilisation d'une fluoroquinolone dans un passé récent interdit l'utilisation de cette classe thérapeutique dans ce cas du fait du risque d'apparition de souches résistantes. On propose : La pristinamycine à 3 g/j ou la télithromycine actifs sur les deux étiologies. Si l'âge est pris en compte on utilise la ceftriaxone 1 g/j en IM pendant 7 à 14 jours. Pneumonies communautaires de l'adulte (Source : AFSSAPS, Octobre 2005) Hospitalisation. Si présence d'un signe de gravité : PA systolique < 90 mm Hg; fréquence respiratoire > 30/min; température < 35 C ou 40 C atteinte des fonctions supérieures; complication (épanchement pleural, abcédassion);

10 néoplasie associée (autre que basocellulaire); pneumonie d inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté. Ou s il existe plus d'un facteur de risque de mortalité : âge > 65 ans (physiologique plus que chronologique); maladie cardiaque (insuffisance congestive); cérébrovasculaire (AVC ou AIT); rénale (IRC ou élévation de la créatininémie); hépatique (cirrhose, autre hépatopathie chronique); BPCO; Diabète non équilibré; Immunodépression (corticothérapie par voie générale, chimiothérapie, splénectomie, SIDA...) Drépanocytose homozygote, Antécédent de pneumonie bactérienne, Hospitalisation dans l année, Vie en institution. Pour l'adulte sans facteur de risque de mortalité Si suspicion de pneumocoque (début brusque, fièvre élevée, opacité alvéolaire systématisée ). amoxicilline 3 g/j per os pendant 7 à 14 jours Si suspicion de germe atypique (contexte épidémique ou «situation à risque», début progressif, pour la légionellose allure sévère, signes extra thoraciques ). macrolide per os (sauf azithromycine) ex. : josamycine 2 g/j pendant 7 à 14 jours Si doute entre le pneumocoque et une bactérie atypique. amoxicilline pour couvrir le pneumocoque ou. pristinamycine (3 g/j) ou télithromycine (sauf femme enceinte ou allaitant) actifs sur les deux étiologies. fluoroquinolone active sur le pneumocoque (lévofloxacine (1 g/j) ou moxifloxacine) en cas d'intolérance ou de contre-indication aux antibiotiques précédents (en l'absence de prescription antérieure récente (moins de 3 mois) d'une fluoroquinolone). Pour tous les cas réévaluation systématique à H. En l'absence d'amélioration après heures de traitement bien suivi On procède à une réévaluation clinique et radiologique qui peut mener à : Modifier le traitement Soit, par une nouvelle monothérapie qui change le spectre d'activité initial; Soit, par une nouvelle monothérapie qui élargie le spectre : télithromycine, pristinamycine, fluoroquinolone; Soit, plus rarement, une bithérapie par amoxicilline + macrolide. Hospitaliser En cas d'apparition de signe de gravité, de complication (empyème), d'échec thérapeutique avec aggravation, de suspicion de diagnostic initial erroné (infarctus pulmonaire...) En cas d'absence d'amélioration aux 5-6 ème jours malgré la modification thérapeutique.

11 Pour l'adulte de plus de 65 ans et/ou avec comorbidité. amoxicilline-acide clavulanique per os (3 g/j);. ou céphalosporine de troisième génération injectable : ceftriaxone (1 g/j IM);. ou fluoroquinolone anti-pneumococcique : lévofloxacine ou moxifloxacine (cf. ci-dessus), Pendant 7 à 14 jours. Contrôle de l'efficacité impératif après 48 à 72 heures. Infections respiratoires basses de l'enfant sans facteur de risque (Source : AFSSAPS, Octobre 2005) Les bronchiolites et bronchites sont les plus fréquentes (90% des infections respiratoires basses) et sont avant tout d'origine virale. Les pneumonies sont l'expression d'une atteinte parenchymateuse pour laquelle une origine bactérienne doit être évoquée. Indications de la radiographie thoracique de face : enfant fébrile avec auscultation pulmonaire évocatrice (crépitants, sous-crépitants et/ou tachypnée), en dehors des bronchiolites; fièvre inexpliquée (prolongée ou mal tolérée), en particulier chez le nourrisson; toux fébrile persistante ou accompagnée de tachypnée croissante; pneumonie récidivantes et/ou suspicion de corps étranger inhalé; doute diagnostique entre bronchite et pneumonie. La radiographie thoracique ne doit pas retarder la mise sous antibiotique si l'indication en a été posée. Antibiothérapies :. Bronchiolites aiguës Inutile initialement. L antibiothérapie est discutée au cas par cas si il y a des complications ou pathologies associées (fièvre élevée (>38 5 C) persistante au delà de 3 jours; OMA purulente associée; pneumonie ou atélectasie confirmée à la radio de thorax) L'association amoxicilline-acide clavulanique, le céfuroxime-axétil ou le cefpodoxime-proxétil en première intention.. Bronchites aiguës Abstention d'antibiothérapie recommandée, Une fièvre élevée (> 38,5 C) persistante au-delà de 3 jours d'évolution doit faire rechercher une autre cause ou une complication.. Pneumonie aiguë communautaire (hospitalisation d'emblée pour le nourrisson de moins de 6 mois) Examens biologiques non systématiques; pas d'hémoculture ni d'ecbc.

12 Traitement probabiliste (couvrant le streptococcus pneumoniae) Avant l'âge de 3 ans : (principal germe le pneumocoque) amoxicilline per os, à la posologie de mg/kg/j en 3 prises par jour C3G injectable si allergie à la pénicilline sans contre indication aux céphalosporines. Si contre indication aux bêta-lactamines, hospitalisation pour traitement parentéral. A partir de l'âge de 3 ans : le pneumocoque et les bactéries atypiques (Mycoplasma et chlamydia pneumoniae) prédominent Selon le tableau clinique, En faveur du pneumocoque : une fièvre d'apparition brutale avec altération de l'état général et parfois douleur thoracique et/ou abdominale. Donne souvent une impression clinique de gravité. amoxicilline per os à la posologie de mg/kg/j, en trois prises par jour, jusqu'à l'âge de 10 ans sans dépasser 3 g/j ensuite Évocateur d'une bactérie atypique : un début plus progressif, avec toux pénible et durable, état général conservé, signes extra-respiratoires variés (myalgies, éruption cutanée), surtout après 5 ans. Un macrolide En cas d'allergie avec contre-indication aux bêta-lactamines : la pristinamycine peut être utilisée, à partir de l'âge de 6 ans, dans une forme sans gravité, chez l'enfant sans troubles digestifs (absence de vomissements) ; tous les autres cas doivent être hospitalisés. Dans de rares cas, avant l'âge de 5 ans, seule l'absence de vaccination ou une vaccination incomplète contre Haemophilus influenzae de type b et/ou la coexistence d'une otite moyenne aiguë purulente font proposer l'association amoxicilline-acide clavulanique dosée à 80 mg/kg/j d'amoxicilline. Durée du traitement : pneumonie à pneumocoque 10 jours (bêta-lactamine), pneumonie à bactérie atypique au moins 14 jours (macrolide) Surveillance Pour juger de l'efficacité thérapeutique, le critère principal d'évaluation est la fièvre. L'apyrexie souvent obtenue en moins de 24 heures dans une pneumonie à pneumocoque, peut demander 2 à 4 jours dans les autres étiologies. La toux peut être plus durable. L'évaluation clinique et éventuellement radiologique à heures de traitement est nécessaire à tout âge et plus précocement si une aggravation se manifeste. Une nouvelle radiographie thoracique n'est pas nécessaire si l'évolution clinique est satisfaisante. Cas Cliniques Infections urinaires 1) Une patiente âgée de 30 ans se plaint de brûlures mictionnelles, sa BU au cabinet est positive aux leucocytes et nitrites, elle est apyrétique et ne présente pas de facteur de risque de complication.

13 Quelle antibiothérapie lui prescrivez-vous? acide pipémidique (Pipram fort); amoxicilline (Clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin); ciprofloxacine (Ciflox); énoxacine (Enoxor); fluméquine (Apurone); fosfomycine trométamol (Uridoz); loméfloxacine (Logiflox); nitrofurantoïne (Furadentine); norfloxacine (Noroxine); ofloxacine (Monoflocet); ofloxacine (Oflocet); péfloxacine (Peflacine monodose); sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim); autre; pas d'antibiotique; ne sais pas. 1) fosfomycine trométamol (en dose unique) pour préserver la classe des fluoroquinolones. En deuxième intention la nitrofurantoïne (5 jours) ou une fluoroquinolone en dose unique ou pendant 3 jours (péfloxacine exclue). Les quinolones de 1ère génération non plus leur place dans le traitement des IU. En raison du niveau des résistances bactériennes les antibiotiques suivants ne sont plus recommandé pour le traitement probabiliste des cystites : amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, C1G, C2G, pivmecillinam, sulfaméthoxazole-triméthoprime. 2) Une femme de 55 ans, consulte pour des lombalgies fébriles, sa BU est positive, elle a fait un ECBU(en cours d'analyse) et une échographie des voies urinaires ne montrant pas de lithiase. Sa température est de 38 8, TA à 110/70. Elle n'a pas de facteur de risque de complication ni d'indication à un traitement hospitalier. Quelle antibiothérapie lui prescrivez-vous? acide pipémidique (Pipram fort); amoxicilline (Clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin); céfixime (Oroken); céfotaxime (Claforan); ceftriaxone(rocéphine); ciprofloxacine(ciflox); énoxacine(enoxor); fosfomycine trométamol (Uridoz); lévofloxacine (Tavanic); loméfloxacine (Logiflox); nitrofurantoïne (Furadentine); norfloxacine (Noroxine); ofloxacine (Oflocet); péfloxacine (Peflacine); sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim); autre ; pas d'antibiotique; ne sais pas. 2) Une C3G par voie parentérale : ceftriaxone ou céfotaxime pendant 10 à 14 jours ; Ou une fluoroquinolone per os : ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine, ou par voie IV (si la voie orale est impossible une hospitalisation est préférable) pendant 7 jours. La prescription d'une quinolone dans les 6 mois précédents (quel qu'en soit le motif) expose au risque de sélection de souches moins sensibles et constitue une limite à l'utilisation des fluoroquinolones. 3) Un homme de 42 ans, consulte pour une fièvre avec frissons et symptômes urinaires. Sa BU est positive, il a une température à 39 C, une TA à 120/80. Vous lui prescrivez un ECBU et une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne. Il n'a pas de signe de sévérité et pas d'antécédent. Quelle antibiothérapie lui prescrivez-vous? acide pipémidique (Pipram fort); amoxicilline(clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin); céfixime (Oroken);

14 ceftriaxone (Rocéphine); ciprofloxacine (Ciflox); doxycycline (Doxy) ; énoxacine (Enoxor); lévofloxacine (Tavanic); loméfloxacine (Logiflox); moxifloxacine (Izilox) ; nitrofurantoïne (Furadentine); norfloxacine (Noroxine); ofloxacine (Oflocet); péfloxacine (Peflacine); pristinamycine (Pyostacine) ; sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim); autre ; pas d'antibiotique; ne sais pas. 3) Idem que pour la pyélonéphrite du cas 2 mais avec en général une durée de traitement plus longue de 14 à 21 jours. Une fois l'antibiogramme obtenu on adaptera le traitement, en excluant l'amoxicilline même pour les bactéries sensibles du fait de sa mauvaise diffusion tissulaire. Infections Urinaires (IU) de l'adulte et de l'enfant (Source : AFSSAPS, Juin 2008) Pour l'adulte en dehors de la grossesse : On distingue : les IU simples, c'est à dire sans facteur de risque Des IU dites compliquées qui concernent de complication qui concernent la femme jeune les patients présentant un ou plusieurs facteur de risque et celle de plus de 65 ans sans comorbidité : de complication :.cystite aiguë simple;.pyélonéphrite aiguë simple..cystites compliquées;.pyélonéphrites compliquées;.prostatites. Ces facteurs de risque de complication sont : des anomalies organiques ou fonctionnelles de l'arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur...) certaines situations pathologiques (diabète, immunodépression, insuffisance rénale...) certains terrains physiologiques (homme, grossesse, sujet âgé avec comorbidité) Colonisation urinaire Aucun traitement antibiotique n'est nécessaire Cystite aiguë simple (BU recommandée) 1ère intention : fosfomycine trométamol en dose unique (3 g) 2ème intention : fluoroquinolone (ciprofloxacine 250mg x 2/j, loméfloxacine...) en dose unique ou pendant 3 jours ou nitrofurantoïne 100 mg x 3/j pendant 5 jours. En cas d'évolution défavorable à 72 h, réévaluation nécessaire avec ECBU et antibiogramme. Cystite compliquée (ECBU systématique après BU d'orientation) 1ère intention : nitrofurantoïne (hors AMM) au moins 7 jours 2ème intention : céfixime 200 mg x 2/j ou fluoroquinolone (ciprofloxacine 500 mg x 2/j ou ofloxacine...) pendant au moins 5 jours, avec adaptation selon l'antibiogramme. Les fluoroquinolones sont à éviter si l'antibiogramme montre une résistance aux quinolones. Cystites récidivantes (survenue d'au moins 4 épisodes en 12 mois) (ECBU systématique)

15 Le traitement est identique à celui de la cystite simple en changeant de molécule lors d'infections successives. Antibioprophylaxie : au cas par cas et réévaluée périodiquement nitrofurantoïne 50 mg/j le soir ou sulfaméthoxazole 400 mg-triméthoprime 80 mg, 1 comprimé par jour. Pyélonéphrite aiguë simple (BU, ECBU avec antibiogramme et une échographie rénale et vésicale dans les 24 heures) Hospitalisation : si signes de gravité, doute diagnostique, forme hyperalgique, impossibilité de réaliser les examens complémentaires en ambulatoire, vomissements (voie orale impossible), conditions socio-économiques médiocres, doute sur l'observance. Traitement probabiliste : céphalosporine de 3ème génération par voie parentérale (ceftriaxone 1 g/j en IV, IM ou SC ou céfotaxime IV/IM) pendant 10 à 14 jours; fluoroquinolone per os (ou IV si besoin), ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine pendant 7 jours. Une évolution défavorable sous traitement pose l'indication d'un ECBU de contrôle et d'un uro- TDM. Pyélonéphrite aiguë compliquée (En urgence BU, ECBU et hémocultures; un uro-tdm ou une échographie des voies urinaires; un avis urologique si suspicion d'obstacle.) Chez l'homme la pyélonéphrite aiguë doit être prise en charge comme une prostatite aiguë. Antibiothérapie probabiliste : une C3G parentérale, ceftriaxone ou céfotaxime (2 à 3 g/j IM ou IV); ou une fluoroquinolone orale (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) ou parentérale si voie orale impossible. Une prescription de quinolone dans les 6 mois précédant expose au risque de sélection de souches moins sensible et constitue une limite à l'utilisation des fluoroquinolones. La durée de traitement est de 10 à 14 jours et peut être portée à 21 jours (abcès, germe multirésistant, IR). Suivi : clinique et biologique avec un ECBU à h de traitement et 4 à 6 semaines après la fin. Prise en charge urologique si obstacle justifiant un drainage ou une déviation. Prostatite aiguë (BU et ECBU +/- hémocultures si forme sévère; échographie des voie urinaires par voie sus-pubienne.) Si forme sévère hospitalisation initiale. Antibiothérapie probabiliste : C3G injectable (ceftriaxone ou céfotaxime); fluoroquinolone per os (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) ou par voie IV si voie orale contrindiquée. Le traitement de relais par voie orale avec l'antibiogramme sera une fluoroquinolone ou le sulfaméthoxazole triméthoprime. La durée de traitement sera de 14 à 21 jours (voir plus selon le tableau clinique)

16 Suivi ECBU si évolution défavorable sous traitement (fièvre persistante à 72 h); ECBU systématique à distance 4 à 6 semaines après la fin du traitement. Chez l'homme de plus de 50 ans, toucher rectal et dosage des PSA (dépistage du cancer) sont conseillés 6 mois au moins après l'épisode. Pour toutes les formes sévères de pyélonéphrites ou prostatites on ajoutera un aminoside (gentamycine, nétilmycine ou tobramycine) pendant 1 à 3 jours au début du traitement (en milieu hospitalier). Pour la femme enceinte : Bactériurie asymptomatique Déf.: patiente asymptomatique, 2 cultures positives à la même bactérie ( 10*5 UFC/ml) ; en pratique on traite à la première culture. On procède à un dépistage tous les mois à partir du 4ème mois (BU + ECBU si positive) voir plus souvent si haut risque d'iu (uropathie, diabète, trouble mictionnel, infection vaginale, antécédent de cystites récidivantes) avec un ECBU systématique mensuel. Traitement en fonction de l'antibiogramme : amoxicilline pendant 5 jours; ou amoxicilline+acide clavulanique pendant 5 jours; ou céfixime pendant 5 jours; ou nitrofurantoïne pendant 7 jours; ou pivmécillinam pendant 5 jours; ou sulfaméthoxazole triméthoprime (à éviter le premier trimestre) pendant 5 jours. Un ECBU de contrôle 8 à 10 jours après le traitement est nécessaire puis mensuel. Cystite aiguë : ECBU avec antibiogramme Traitement probabiliste (sans attendre les résultats) : céfixime; ou nitrofurantoïne. Une fois l'antibiogramme obtenu le traitement est identique à celui de la bactériurie asymptomatique. Pyélonéphrite aiguë gravidique Hospitalisation initiale recommandée. Le traitement ambulatoire est possible chez certaines patientes après h de surveillance : grossesse de moins de 24 semaines; pas de nausées ou vomissements; absence de comorbidité ou de signe de gravité; examen obstétrical normal; hyperthermie modérée (<38 5); conditions socio-économiques favorables pour le traitement ambulatoire. On pratique en urgence : Un ECBU, une échographie des voies urinaires et un bilan du retentissement fœtal. Traitement probabiliste:

17 Une C3G (ceftriaxone ou céfotaxime) par voie injectable. Dans les formes sévères on ajoutera un aminoside pendant 1 à 3 jours au début du traitement. En cas d'allergie ou intolérance, on pourra, après un avis spécialisé, utiliser l'aztréonam, un aminoside seul ou une fluoroquinolone. Après 48 heures d'apyrexie, un relais per os selon l'antibiogramme est possible par : amoxicilline; ou amoxicilline-acide clavulanique (à éviter en cas de risque d'accouchement imminent); ou céfixime; ou sulfaméthoxazole-triméthoprime (à ne pas utiliser par prudence au premier trimestre). La durée du traitement est d'au moins 14 jours. Surveillance Une surveillance maternelle et fœtale est indispensable. Un ECBU de contrôle est recommandé 48 h après de début et 8 à 10 jours après la fin de l'antibiothérapie puis une surveillance mensuelle. Pour l'enfant et le nourrisson L'adolescent pubère peut suivre les recommandations de l'adulte. Ailleurs, les signes et symptômes d'iu sont souvent non spécifiques, en particulier chez le nourrisson. Le dépistage repose sur la BU (leucocyturie et nitrites), sauf avant 3 mois (valeur prédictive négative de 97%). Le diagnostic repose sur l'ecbu et doit être évoqué devant toute fièvre sans foyer infectieux patent. Le prélèvement urinaire per-mictionnel doit être privilégié, si besoin on aura recours au cathétérisme ou à la ponction sus-pubienne. Cystites aiguës (filles à partir de 3 ans) Traitement : cotrimoxazole (30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/j de triméthoprime) en deux prises quotidiennes (contre-indiqué avant l'âge d'un mois); céfixime, 8 mg/kg/j en deux prises quotidiennes (indication AMM à partir de 3 ans), notamment en cas de résistance, d'intolérance ou de contre indication au cotrimoxazole. La durée de traitement est de 3 à 5 jours. Pyélonéphrite aiguë L'hospitalisation est recommandée chez tout enfant de moins de 3 mois et chez tout enfant présentant des signes cliniques d'infection sévère. Traitement d'attaque: la ceftriaxone (IV ou IM), en hospitalisation ou ambulatoire à 50 mg/kg en dose unique (sans dépasser 1g) pendant 2 à 4 jours; le céfotaxime (IV), en hospitalisation à 100 mg/kg/j, en 3 ou 4 injections (sans dépasser

18 4g/j) pendant 2 à 4 jours; les aminosides (gentamicine à 3 mg/kg/j en injection unique IV ou IM pour une durée de 2 à 4 jours : - associés aux C3G injectables dans les pyélonéphrites sévères (enfant de moins de 3 mois, uropathie malformative connue, syndrome septicémique, immunodépression), - en monothérapie dans les pyélonéphrites, notamment en cas d'allergie aux bêtalactamines chez le sujet à fonction rénale normale, - en association à l'amoxicilline 100 mg/kg/j en 3-4 injections (sans dépasser 4 g/j) en cas d'infection à entérocoques. Suivi d'un traitement oral en fonction de l'antibiogramme par : cotrimoxazole (30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/j de triméthoprime) en 2 prises à partir de l'âge d'un mois; ou céfixime à 8 mg/kg/j en 2 prises (à partir de l'âge de 6 mois). La durée totale du traitement est de 10 à 14 jours. Surveillance Une réévaluation après h permet de contrôler l'évolution clinique ainsi que la sensibilité de la bactérie au traitement. Antibioprophylaxie dans les infections urinaires récidivantes. Le cotrimoxazole (hors AMM) avec une posologie de 1 à 2 mg/kg/j de triméthoprime et 5 à 10 mg/kg/j de sulfaméthoxazole. Ou la nitrofurantoïne à 1 à 2 mg/kg/j. Ils sont prescrits en une prise quotidienne, le matin pour les enfants de moins de 2 ans et le soir pour les autres. La durée est de plusieurs mois en continu, jusqu'à ce qu'une nouvelle stratégie thérapeutique ait montré son intérêt. Il faut également dépister et traiter les facteurs de risque d'infection : Réplétion rectale (constipation, encoprésie), troubles mictionnels (instabilité vésicale, dyssynergie vésico-sphinctérienne), prépuce physiologiquement étroit. Cas clinique infection cutanée 1) Un patient de 50 ans consulte car est apparu ce jour un placard inflammatoire sur sa jambe droite avec de la fièvre et des frissons. Vous trouvez une adénopathie poplitée, un intertrigo du pied droit, une température à 38,4 C. Il n'y a pas de signe de nécrose ni de phlébite, le patient est obèse mais ne présente pas d'autre comorbidité ni d'allergie. Vous décidez de le soigner à domicile. Quelle antibiothérapie lui prescrivez-vous? acide fusidique (Fucidine); amoxicilline (Clamoxyl); amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin); clarithromycine (Zeclar);

19 clindamycine (Dalacine); pénicilline G injectable (Extencilline); pénicilline V (Oracilline); pristinamycine (Pyostacine); doxycycline (Doxy); autre ; pas d'antibiotique ; ne sais pas. 1) Amoxicilline 3 à 4,5 g/j en trois prises pendant 15 jours En cas d'allergie aux bêta-lactamines on peut utiliser : Pristinamycine 2 à 3 g/j en trois prises Ou un macrolide Ou la clindamycine A domicile une surveillance quotidienne est nécessaire; Hospitalisation si persistance de la fièvre à 72 h de traitement, apparition de nouveaux signes locaux ou généraux, décompensation de maladie associée. Infections cutanées (Sources : SPILF et SFD conférence de consensus Érysipèle et fasciite nécrosante: prise en charge. Méd Mal Infect 2000; 30: et AFSSAPS juillet 2004 et novembre 2007) Érysipèle Origine essentiellement streptococcique Diagnostics différentiels avec : dermohypodermite nécrosante, fasciites nécrosante; phlébites profondes et superficielles; dermohypodermite bactérienne aiguë à autre germe spécifique; dermite de stase. Traitement antibiotique En première intention, à domicile : Amoxicilline 3 à 4,5 g/j en trois prises pendant 15 jours. En cas d'allergie aux bêta-lactamines : la pristinamycine 2 à 3 g/j en trois prises ou un macrolide ou la clindamycine. Critères d'hospitalisation : Doute diagnostique, signes généraux importants, comorbidité, contexte social rendant le suivi à domicile impossible, nécessité d'un traitement parentéral Si traitement à domicile, surveillance quotidienne nécessaire. Hospitalisation envisagée si persistance de la fièvre à 72 h de traitement, apparition de nouveaux signes locaux ou généraux, décompensation de maladie associée. Autres traitements : traitement adapté de la porte d'entrée; traitement anticoagulant préventif uniquement si facteurs de risques thromboemboliques associés;

20 pas de traitement anti-inflammatoire non-stéroïdien local ou général ni de corticothérapie (si ils sont préexistants ils constituent une comorbidité); prise en charge au long cours d'un lymphœdème ou d'un œdème. Antibioprophylaxie éventuelle (prolongée car effet suspensif): pénicilline V 2 à 4 MU/j per os en 2 prises, ou benzathine pénicilline 2,4 MU voie IM toute les 2 à 3 semaines, ou macrolide per os (si allergie aux bêta-lactamines) Impétigo primitif et secondaire (dermatoses ou plaies surinfectées). Dans les formes peu sévères d'impétigo crouteux comportant à la fois: une surface cutanée atteinte <2% de la surface corporelle totale; au plus 5 sites lésionnels actifs; et une absence d'extension rapide. Une antibiothérapie exclusivement locale est recommandée, par acide fusidique (crème ou pommade) ou mupirocine (pommade dermique). Idéalement 3 applications par jour, (on accepte 2 fois par jour) pendant 5 à 10 jours. La chlortétracycline a également une AMM dans cette indication.. Dans les autres formes: impétigo bulleux ou ecthyma (forme nécrotique creusante); surface cutanée atteinte >2% de la surface corporelle totale; plus d'une dizaine de lésions actives; extension rapide. Une antibiothérapie par voie générale à visée anti-staphylococcique et anti-streptococcique est nécessaire. Acné Acné à prédominance inflammatoire, étendue et/ou d'évolution prolongée: Traitement d'attaque par antibiothérapie générale. Les cyclines (doxycycline 100 mg/j ou lymécycline 300 mg/j) en première intention, limitées à 3 mois de traitement continu. (minocycline non recommandée en 1ère intention) En cas de contre indication aux cyclines : Érythromycine orale (1g/j) Chez la femme enceinte, les cyclines sont contre-indiquées à partir du 2ème trimestre de grossesse et déconseillées le premier trimestre. Chez l'enfant de moins de 8 ans, les cyclines ne doivent pas être prescrites (risque de coloration permanente des dents et d'hypoplasie de l'émail dentaire). Un traitement local doit être associé au traitement général : Peroxyde de benzoyle ou rétinoïde local ou association des deux.

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