CENTRE D ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION DE BRETAGNE-SUD Lorient

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1 CENTRE D ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION DE BRETAGNE-SUD Lorient Référentiel de prise en charge des patients en AMP 26/03/2015

2 1. OBJET ET DOMAINE D APPLICATION Ce document précise les règles de prise en charge des patients établies d un commun accord entre les membres de l équipe pluridisciplinaire (gynécologues, endocrinologues, biologistes, urologues, sages-femmes, psychologue) et permettant de garantir une prise en charge homogène des patients par tous les intervenants du centre. Il s applique aux étapes : De prise en charge et de diagnostic des patients D inclusion des patients en tentatives D annulation et de déclenchement De mise en œuvre de techniques spécifiques au laboratoire De transfert, de culture prolongée et de congélation 2. POLITIQUE GENERALE DE PRISE EN CHARGE Quelle que soit la technique d AMP envisagée, les couples doivent répondre aux critères réglementaires en vigueur et particuliers du centre, notamment : Age féminin < 43 ans Age masculin < 65 ans Absence de pathologie médicale sévère chez l homme ou chez la femme ; si pathologie sévère, présence dans le dossier d un courrier récent du médecin spécialiste approuvant la prise en charge en AMP En vue d une FIV, le passage en staff pluridisciplinaire du dossier est impératif. 3. BILAN DIAGNOSTIC A MINIMA Conformément à l arrêté du 3 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d assistance médicale à la procréation et à la Loi de Bioéthique en vigueur : «Un bilan diagnostic du couple est réalisé préalablement à toute AMP. Il comprend au minimum, après anamnèse, les examens suivants : (cf. tableau ci après)» Examens exigés, à minima, identifiés par un point. Examens fortement recommandés, identifiés par une croix. Référentiel de prise en charge AMP 26 mars 2015 Page 2 sur 6

3 Bilan Femme Examens et explorations IIU FIV ICSI Commentaires Evaluation de la fonction ovarienne par dosage hormonal à J2 ou J3 (FSH plasmatique, E2) Bilan de moins de 1 an maxi Dosage AMH Bilan de moins de 1 an maxi Echographie (Comptage des Follicules Antraux) à J2 ou J3 Bilan de moins de 1 an maxi Evaluation du statut tubaire en dehors des indications masculines avec HSG ou Coelioscopie Elimination d un Hydrosalpinx avec échographie ou HSG ou Coelioscopie Evaluation de la cavité utérine par hystérographie ou hystéroscopie Sérologies de moins d un an ou de moins 3 mois si première tentative (HIV, Hépatite B et C, Syphilis) X X Précédé d une recherche PCR de Chlamydiae urinaire Si résultat positif pour VIH et Hépatites, adresser le couple au centre de référence Immunisation vérifiée contre la rubéole, toxoplasmose Rubéole :Si résultat négatif, vaccination à faire avant AMP Caryotype Dont recherche de l X fragile en fonction du dosage AMH et de l âge de la patiente Un frottis récent (<3 ans) Une mammographie si la femme a plus de 35 ans Bilan Homme Examens et explorations IIU FIV ICSI Commentaires Spermocytogramme + ACAS 2 spermogrammes réalisés dans un laboratoire agréé en AMP TMS < 6 mois Spermoculture et recherche Chlamydiae/Mycoplasmes à l inclusion et avant chaque tentative < 1 mois FIV < 3 mois IIU Sérologies (HIV, HCV, HBV, TPHA/VDRL, ) Inclusion < 3 mois Caryotype < 1 an Recherche microdélétions du chromosome Y et des mutations mucoviscidose. Bilan Hormonal (Testo, FSH, LH, prolactine, ), biochimie du sperme Si Azoospermie ou x concentration < à 5x106 par ml En fonction de la pathologie x Référentiel de prise en charge AMP 26 mars 2015 Page 3 sur 6

4 En cas d indication de FIV, le clinicien référent doit conduire un entretien avec la patiente pour déterminer la nécessité ou non de faire un bilan de coagulation en vue de la ponction. Le bilan complémentaire est réalisé par l anesthésiste. 4. POLITIQUE D INCLUSION La commission pluridisciplinaire se réunit périodiquement pour valider la prise en charge des couples en AMP et évalue sans exhaustivité les critères suivants : - L âge des 2 membres du couple - Le caractère Iaire ou IIaire de l infertilité - Le délai d infertilité - La réserve ovarienne de la patiente reposant sur le BH et le CFA > Le bilan pelvien de la patiente - La présence d un nombre de spermatozoïdes mobiles minimum - La comorbidité associée d un des 2 membres du couple - Les antécédents d AMP réalisés - L avis du psychologue sur les 2 membres du couple Tout dossier avec échec et/ou nécessitant une modification de technique d AMP (passage d IIU en FIVC/ICSI ou passage de FIVC en ICSI) est représenté à la commission. FIV : indication d emblée ou échecs d IIU FIV-ICSI : indication d emblée ou échec de fécondation en FIV conventionnelle ou FIV-ICSI «test». 5. POLITIQUE DE CHOIX DES TRAITEMENTS ET DE MONITORAGE Les protocoles sont définis par écrit (schéma explicatif), mis à jour en collaboration avec l équipe du centre, et sont remis au couple avec les ordonnances. Le choix des protocoles de stimulation est laissé à l appréciation de chaque médecin et validé par la commission pluridisciplinaire. Les démarrages de stimulation en FIV sont programmés (pour les protocoles agonistes ou antagonistes avec préparation d œstrogène). Pour les patientes sous THS, les TEC sont planifiés entre cliniciens et biologistes, lors de la réunion quotidienne de suivi des traitements. Critères de déclenchement Technique LH Nb Follicules et tailles Commentaires IIU LH stable ou Si pic LH IIU le lendemain sans déclenchement 1 à 2 follicules 16 mm Au-delà de ces valeurs une justification doit être documentée dans le dossier FIV / ICSI - 4 follicules 16 mm Sans objet Référentiel de prise en charge AMP 26 mars 2015 Page 4 sur 6

5 Critères d annulation des traitements en vue d une AMP Obtention de moins de 4 follicules de plus de 16 mm le jour du déclenchement Discordance échographie/oestradiolémie Syndrome d Hyperstimulation Ovarienne (SHO). 6. INDICATIONS DES TECHNIQUES SPECIFIQUES DU LABORATOIRE Technique FIV Critères Indication d emblée ou échecs d IIU. FIV-ICSI Indication masculine d emblée ou échec de fécondation en FIV conventionnelle ou FIV-ICSI «test». Culture J2/J3 précoce 1 ère ou 2 ème tentative de FIV ou ICSI. Echec d obtention de blastocyste lors d une culture prolongée. Culture prolongée J5/J6 1 à 2 échecs de transfert à J2/J3. Indication du transfert à J5/J6 validé après obtention d un nombre d embryons suffisant à J2/J3 (> ou = 4 embryons). Cohorte d embryons fragmentés à J2/J3 permettant de sélectionner au stade blastocyste les embryons à transférer. Indication médicale de transfert sélectif d embryon unique. 7. POLITIQUE DE TRANSFERT ET DE CONGELATION Politique de transfert Lors de la consultation d explication du traitement, le clinicien a discuté du nombre optimal d embryons à transférer, avec le couple. Les indications de transfert d embryon unique sont les suivantes : o Malformation utérine o Pathologie maternelle contre indiquant une grossesse gémellaire o BMI > 35 Kg / m 2 o indication de Dépistage Prénatal o Demande du couple / Grossesse gémellaire non désirée. Référentiel de prise en charge AMP 26 mars 2015 Page 5 sur 6

6 En dehors des indications de transfert d embryon unique, le choix final du nombre d embryons à transférer se décide le jour du transfert au cours de la discussion entre le clinicien, le biologiste et le couple. L eset est proposé aux patientes < 35 ans, dont le rang est 1 ou 2, et pour lesquelles 3 embryons surnuméraires sont potentiellement congelables. A l issue de cette discussion, le couple signe un consentement pour le nombre d embryons à transférer. Le nombre d embryons maximum transférés est de 2. Le transfert d embryon décongelé est précédé du consentement écrit des 2 membres du couple pour la décongélation. Politique de congélation : La congélation est réalisée par vitrification. Le centre congèle des embryons, selon politique de culture mise en œuvre pour chaque dossier, avec les règles de congélation suivantes : o Les embryons surnuméraires, non transférés en frais, sont mis en culture prolongée jusqu à J5/J6. o Les embryons atteignant le stade blastocyste sont vitrifiés si leur qualité est suffisante. Exceptionnellement, les embryons peuvent être vitrifiés entre le stade zygotique et le blastocyste. Référentiel de prise en charge AMP 26 mars 2015 Page 6 sur 6

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