Liste d attente expédiée le: GRAND PRIX. Bulletin d engagement 2014

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1 Bulletin reçu le: Règlement Acompte: Confirmation Liste d attente Refus expédié le: Annulation reçue le: Cadres réservés à l organisation GRAND PRIX Bulletin d engagement 2014 Pour vous inscrire au MONTREUX GRAND PRIX e anniversaire, il vous suffit de nous retourner ce bulletin complété, dès maintenant ou au plus tard le 31 juillet soit par courrier à: ASSOCIATION MONTREUX GRAND PRIX Rue du Marché Suisse soit par à: info@montreuxgrandprix.ch soit par fax au: Aucune demande d engagement ne sera confirmée sans acompte par virement. Joindre photo du véhicule. Nombre de places limité - Confirmation par ordre d arrivée des buletins d engagement. INFORMATIONS PILOTE NOM PRÉNOM NATIONALITÉ ADRESSE CODE POSTAL VILLE PAYS TÉL. MOBILE TÉLÉPHONE FAX CO-PILOTE MARQUE MODÈLE ANNÉE IMMATRICULATION N CHÂSSIS Cie d ASSURANCE N POLICE HISTORIQUE ÉCURIE / CLUB VÉHICULE

2 RÉSERVATION HÔTELIÈRE n Je ne souhaite pas réserver d hôtel - Droits d engagement: Frs (valable pour 2 personnes) Il est possible d inscrire un deuxième véhicule sans frais supplémentaire pour le Revival Montreux-Caux (type compé tition non homologué pour un usage routier), sous réserve d acceptation par le comité. n 5 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 1 grand lit (DOUBLE) - Droits d engagement: Fr n 5 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 2 lits simples (TWIN) - Droits d engagement: Fr n 5 étoiles - 2 chambres pour 1 personne à 1 lit (2 SINGLES) - Droits d engagement: Fr Préférence (entourez votre choix): FAIRMONT MONTREUX PALACE / HÔTEL ROYAL PLAZA / VICTORIA GLION n 4 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 1 grand lit (DOUBLE) - Droits d engagement: Fr n 4 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 2 lits simples (TWIN) - Droits d engagement: Fr n 4 étoiles - 2 chambres pour 1 personne à 1 lit (2 SINGLES) - Droits d engagement: Fr Préférence (entourez votre choix): EUROTEL RIVIERA / SUISSE MAJESTIC GRAND HOTEL / EDEN PALACE n 3 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 1 grand lit (DOUBLE) - Droits d engagement: Fr n 3 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 2 lits simples (TWIN) - Droits d engagement: Fr n 3 étoiles - 2 chambres pour 1 personne à 1 lit (2 SINGLES) - Droits d engagement: Fr Préférence (entourez votre choix): HOTEL SPLENDID / TRALALA HOTEL ACOMPTE DE CONFIRMATION D INSCRIPTION Pour confirmer votre inscription nous vous remercions de joindre un acompte correspondant à 50% de la totalité de votre inscription (voir dans le dossier d inscription la rubrique DROITS D ENGAGEMENT de la partie RÉGLEMENT pour le détail des tarifs). Pour toute annulation de votre participation avant le 31 juillet 2014 et quelle qu en soit la cause, cet acompte vous sera remboursé. Au delà de cette date il sera conservé. Le solde est à régler au plus tard le jour du départ. Ci-joint règlement de Fr. en acompte (50% du montant total de l inscription) du MONTREUX GRAND PRIX 2014 par VIREMENT en précisant l intitulé suivant: MGP2014 suivi de votre NOM, sur le compte suivant: BANQUE RAIFFEISEN DE LAVAUX - IBAN: CH SWIFT/BIC: RAIFCH22 Je déclare que mon véhicule inscrit est en tous points conforme au Code de la route suisse. Je déclare que mon certificat d assurance (carte verte), mon certificat de contrôle technique (si requis) et mon permis de conduire, ainsi que celui de mon copilote (si celui-ci est amené à conduire pendant la manifestation), sont valables. Je renonce à engager la responsabilité de l ASSOCIATION MONTREUX GRAND PRIX ET RALLYSTORY à quelque titre que ce soit, sauf en cas de faute lourde. DATE: SIGNATURE: Nous garantissons la confidentialité des renseignements portés dans ce bulletin.

3 Bulletin reçu le: Règlement Acompte: Confirmation Liste d attente Refus expédié le: Annulation reçue le: Cadres réservés à l organisation GRAND PRIX To sign up for the MONTREUX GRAND PRIX th ANNIVERSARY , you must need to send back the completed form before 31 st July by post: ASSOCIATION MONTREUX GRAND PRIX Rue du Marché Suisse by info@montreuxgrandprix.ch by fax: Entries will not be accepted unless accompanied by a deposit. Join a picture of your car. Entry Form 2014 The number of entries is limited. Entries are confirmed in the order the applications are received. RENSEIGNEMENTS DRIVER NAME FIRST NAME NATIONALITY ADRESS ZIP CODE CITY COUNTRY MOBILE PHONE FAX CO-DRIVER MAKE MODEL YEAR REGISTRATION N CHASSIS N INSURANCE CIE INSURANCE N HISTORIC RACING TEAM / CLUB VEHICLE

4 BOOKING HOTEL n I do not need Hotel Room - Entry Fees for 2 people and their vehicle: 3500 CHF n 5 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 1 lit (DOUBLE) - Droits d engagement: 4700 CHF n 5 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 2 lits simples (TWIN) - Droits d engagement: 4700 CHF n 5 étoiles - 2 chambres pour 1 personne à 1 lit (2 SINGLES) - Droits d engagement: 5200 CHF FAIRMONT MONTREUX PALACE / ROYAL PLAZA HOTEL / VICTORIA GLION n 4 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 1 grand lit (DOUBLE) - Droits d engagement: 4300 CHF n 4 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 2 lits simples (TWIN) - Droits d engagement: 4300 CHF n 4 étoiles - 2 chambres pour 1 personne à 1 lit (2 SINGLES) - Droits d engagement: 4800 CHF EUROTEL RIVIERA / SUISSE MAJESTIC GRAND HOTEL / EDEN PALACE n 3 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 1 grand lit (DOUBLE) - Droits d engagement: 3950 CHF n 3 étoiles - 1 chambre pour 2 personnes à 2 lits simples (TWIN) - Droits d engagement: 3950 CHF n 3 étoiles - 2 chambres pour 1 personne à 1 lit (2 SINGLES) - Droits d engagement: 4300 CHF HOTEL SPLENDID / TRALALA HOTEL ADVANCED PAYMENT To register, please send a deposit corresponding to 50% of the totality of your registration (see under ENTRY FEES in the Regulations leaflet for details of fees). Cancellations before the 31st of July 2014 will be fully refunded. Beyond, that date, the deposite will be retained. A second deposit will be ash for Hotel booking at te reception of your registration. The balance is payable at least the day of the ckeck-in (Thursday, September 4th, 2014). Enclose, deposite of GRAND PRIX 2014 by: CHF (corresponding to 50% of the totality of your registration) to the MONTEUX BANQUE RAIFFEISEN DE LAVAUX - IBAN: CH SWIFT/BIC: RAIFCH22 No entry will be confirmed without the deposit fee. Please attach a photograph of your car. The number of entries is limited They will be confirmed on a «first in - first served» basis. I hereby certify that the vehicle I have registered fully complies with the Swiss Highway Code, and tha my insurance (green card), NOT certificate (if required) and my and my co-driver s driving licences (if the latter will be driving during the event), are valid. I hereby under take not to seck redress from MONTREUX GRAND PRIX on any grounds what s ever, barring gross negligence. DATE: SIGNATURE:

5 MONTREUX GRAND PRIX HÔTELS PARTENAIRES Grand-Rue 100 T Grand-Rue 97 T Rte de Caux Glion-Montreux T Grand-Rue 81 T Av. des Alpes 45 T Rue du Théâtre 11 T Grand-Rue 52 T Rue du Temple 2 T

6 PARTENAIRES: Montreux-Vevey Tourisme Secrétariat MGP Place du Marché 1 - info@montreuxgrandprix.ch - Ezio Vialmin Dominique Massard Delaporte