Déclaration d identité du/des bénéficiaire(s) effectif(s) d une société ou d une association

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1 Déclaration d identité du/des bénéficiaire(s) effectif(s) d une société ou d une association La loi visant à prévenir le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme soumet les banques à une obligation d identification des Bénéficiaires Effectifs de leurs clients, en particulier lorsque les clients sont des sociétés ou des associations (avec ou sans personnalité juridique). Au sens de la loi, les Bénéficiaires Effectifs d une société ou d une association sont les personnes physiques qui contrôlent de droit ou de fait la société ou l association. Il s agit notamment des détenteurs d une participation de 25 ou plus et des personnes qui assurent de droit ou de fait la gestion de la société ou de l association. Pour l information détaillée, veuillez référer à la notice explicative qui fait partie intégrante du présent document. Le(s) soussigné(s), Nom Prénom Fonction Signature ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]] Nom ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]] ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]] Prénom ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]] Fonction ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]] ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]] Signature Agissant en qualité de représentant(s) dûment autorisé(s) de dénomination sociale de la société/de l association ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]] a. Certifie(nt) qu au ]] les Bénéficiaires Effectifs de ladite société/association sont les personnes physiques qui sont indiquées dans la grille ci-dessous. Les Bénéficiaires Effectifs de la société ou de l association sont: - les actionnaires: les teneurs 25 d actions ou plus, ou ceux qui ont une telle influence sur l administration - les décideurs: les personnes qui exercent un mandat dans une organe d administration, ex. les membres du conseil d administration, les gérants,

2 Les Bénéficiaires Effectifs sont toujours des personnes physiques. Cela veut dire que, si un des Bénéficiaires Effectifs de la société ou de l association est elle-même une société ou une association, il faut identifier les personnes physiques qui sont les actionnaires ou décideurs de cette société ou cette association. Nom Prénom Adresse Date de naissance Lieu de naissance Domicile fiscal/numéro d identification fiscale Pourcentage actions Décideur (*) Si les cases prévues ne suffisent pas, veuillez rédiger vous-même un document et le joindre à cette déclaration. Qu est-ce qu un domicile fiscal? Un individu ou une entité établit son domicile fiscal dans un pays lorsqu il est considéré comme un résident en vertu de la législation fiscale de ce pays. Pour pouvoir ouvrir un compte auprès de Rabobank.be, votre domicile fiscal doit être établi en Belgique. Il est toutefois possible que vous ayez également d autres domiciles fiscaux Mentionnez Berchem (Antwerpen) les ici. Vous avez un domicile fiscal en dehors de la Belgique, notez alors également le numéro d identification fiscale. Ce numéro peut varier de pays à pays.

3 b. S Il n y a pas d actionnaires finaux détenant une participation de 25 ou plus, veuillez remplir la déclaration suivante : «Les représentants déclarent qu à la date du ]] aucun actionnaire final de la société/association ne représentait de 25 ou plus des parts ou des voix». c. Si la société/l association ou un ou plusieurs actionnaires représentant de 25 ou plus est une société cotée en Bourse ou un organisme public belge, veuillez remplir les données suivantes: Dénomination sociale/officielle Adresse du siège social/officiel Catégorie (soit société cotée en bourse, soit établissement de crédit ou financier, soit autorité publique belge) Bourse (si société cotée en bourse) ou Autorité Prudentielle (si établissement de crédit ou financier) Notice explicative concernant l identité du/des Bénéficiaire(s) Effectif(s) d une société ou d une association a. Pourquoi les banques doivent-elles identifier le(s) Bénéficiaire(s) Effectif(s)? La législation relative à la prévention de l utilisation du système financier aux fins du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme oblige les banques à identifier les Bénéficiaires Effectifs de leurs clients et en particulier si le client est une construction juridique. Dans le même temps, elle soumet corrélativement les constructions juridiques à l obligation de communiquer à leurs banques l identité de son/ses Bénéficiaire(s) Effectif(s). Normes belges applicables: - La loi du 11 janvier 1993, modifiée, relative à la prévention de l utilisation du système financier aux fins du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme. - Le règlement de la Commission Bancaire, Financière et des Assurances du 23 février 2010 relatif à la prévention du blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, approuvé par l arrêté royal du 16 mars La circulaire du 6 avril 2010 de la Commission Bancaire, Financière et des Assurances relative aux devoirs de vigilance à l égard de la clientèle et à la prévention de l utilisation du système financier aux fins du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme, et la prévention du financement de la prolifération des armes de destruction massive.

4 Afin de respecter ces obligations légales d identifier et de déclarer le(s) Bénéficiaire(s) Effectif(s) d une société, le(s) représentant(s) de la société ou de l association doivent remplir la déclaration. b. Qui doit remplir et signer la déclaration? La déclaration doit être remplie et signée par les personnes autorisées à représenter la société ou l association vis-à-vis des tiers, conformément à son régime légal et statutaire. c. Définitions de «Construction Juridiques», «Bénéficiaires Effectifs», «Contrôle», «Actionnaires de 25 ou plus», «Décideurs» Une construction juridique est : - soit une société - soit une personnalité juridique, autre qu une société, par exemple une fondation ou une association sans but lucrative - soit une structure juridique sans personnalité juridique, par exemple une association de fait Les Bénéficiaires Effectifs : Les personnes physiques qui, en dernier ressort, seul ou ensemble, exercent un pouvoir de contrôle de droit ou de fait sur la société ou l association, directement ou indirectement. Par contrôle, il faut entendre : Le pouvoir de droit ou de fait d exercer une influence décisive sur la désignation de la majorité des administrateurs ou gérants de la société ou sur l orientation de sa gestion. Il y a deux catégories de Bénéficiaires Effectifs : 1) Actionnaires de 25 ou plus La ou les personne(s) physique(s), qui, en dernier ressort, possèdent ou contrôlent, directement ou indirectement 25 ou plus des actions ou des droits de vote de la société. Cela étant, lorsqu un actionnaire de 25 ou plus du client est une construction juridique autre qu une société, il y a lieu d identifier comme Bénéficiaires Effectifs: - Lorsque les futurs bénéficiaires ont déjà été désignés, la ou les personnes physiques qui sont bénéficiaires d au moins 25 des biens de la construction juridique ; ou - lorsque les personnes physiques qui sont les bénéficiaires de la construction juridique n ont pas encore été désignées, le groupe de personnes, défini in abstracto, dans l intérêt duquel la construction juridique a été principalement constituée ou a principalement produit ses effets. Si aucun actionnaire ultime ne répond à la définition d Actionnaire de 25 ou plus, il convient alors de remplir point b de la déclaration par lequel la société ou l association certifie qu aucun Actionnaire ultime ne détient plus de 25 du capital ou des droits de vote de la société.

5 2) Décideurs - La ou les personnes physiques qui exercent un mandat au sein de l organe d administration de la société (par exemple, le gérant de la SPRL ou l administrateur de la SA). Si une personne morale exerce un mandat au sein de l organe d administration, il faut mentionner les données d identité de la ou des personne(s) physique(s) qui la représentent dans l exercice de ce mandat (par exemple le représentant permanent). Tous les titulaires de mandat au niveau de l organe d administration, doivent être mentionnés en précisant leur fonction respective. - La ou les personnes physiques qui, seul ou ensemble, exercent directement ou indirectement le contrôle de fait de la société ou de l association sans détenir pour autant une participation de plus de 25 dans la société ou un mandat au sein de l organe d administration. d. Dispense de l obligation d identifier les Bénéficiaires Effectifs Si le Client ou un (ou plusieurs) Actionnaire(s) de 25 ou plus est : - une société cotée en bourse : une société cotée dont les valeurs sont admises à la négociation sur un marché réglementé dans un pays de l Espace Économique Européen ; ou - un établissement de crédit ou un établissement financier établi dans un pays de l Espace Économique Européen ou dans un pays membre du Groupe d Action Financière (GAFI) ; ou - une autorité publique belge : établissement ou organisme belge qui a été créé par un pouvoir public belge afin de pourvoir à un service public ou un service d utilité publique, dans la mesure où son fonctionnement est déterminé et contrôlé par ce pouvoir ; il ne faut pas identifier leurs bénéficiaires effectifs (Actionnaires de 25 ou plus, Décideurs). Il convient de remplir la case sous point c sur la déclaration et d indiquer: - la dénomination sociale (s il s agit d une société cotée ou d un établissement financier ou de crédit) ou la dénomination officielle (s il s agit d une autorité publique belge), - l adresse du siège social (s il s agit d une société cotée ou d un établissement financier ou de crédit) ou l adresse officielle (s il s agit d une autorité publique belge), - la catégorie et, - le cas échéant, la Bourse (si société cotée en bourse) ou l Autorité prudentielle compétente (si établissement financier ou de crédit). Attention : Si le client a plusieurs Bénéficiaires Effectifs, ceux qui ne bénéficient pas de la dispense doivent bien entendu être identifiés dans la case prévue. e. Quels documents joindre? Le formulaire d ouverture de compte doit être accompagnée, pour chacune des personnes reprises comme Bénéficiaire Effectif, de la copie recto-verso de la pièce d identité.