CEP 24/7 Benefit Trust

Transcription

1 CEP 24/7 Benefit Trust Tableau des Montants d Assurance le numéro de police 32S20 À partir du 1 er octobre 2008 Global Benefits / : Lorsque vous laissez un message vocal ou un courriel, veuillez indiquer votre nom, votre

2 AVIS DE NOUVEAU DOSSIER Dossier et renseignements personnels Afin de maintenir la confidentialité des renseignements liés aux personnes qu elle assure, SSQ, Société d assurance vie Inc. ouvre un dossier d assurance pour stocker les renseignements personnels liés à la demande d assurance et toutes les demandes d indemnisation d assurance effectuées. À l exception de certains cas stipulés en vertu de la loi applicable, l accès aux dossiers des personnes assurées se limite aux employés, aux mandataires et aux fournisseurs de services qui doivent consulter ces dossiers aux fins de gestion du contrat, de consultation ou de souscription, en plus de toute autre personne à qui vous autorisez l accès. SSQ conserve les dossiers d assurance dans ses bureaux. Toutes les personnes assurées chez SSQ ont le droit de consulter les renseignements contenus dans leur dossier et, le cas échéant, de faire corriger toute erreur ou inexactitude, sans frais, en présentant une demande écrite à l attention de l agent de protection des renseignements personnels de SSQ à l adresse suivante : SSQ, Société d assurance vie Inc., 2525, boulevard Laurier, Boîte postale 10500, Station Sainte Foy, Québec (Québec) G1V 4H6. Cependant, SSQ peut facturer des frais pour la transcription, la reproduction ou la transmission de ces renseignements personnels. La personne qui présente la demande de renseignements sera informée à l avance du montant approximatif qui lui sera facturé. Mandataires et fournisseurs de services SSQ peut échanger des renseignements de nature personnelle et confidentielle avec ses mandataires et ses fournisseurs de service uniquement afin de leur permettre dʹeffectuer les tâches qui leur sont attribuées, en particulier, pour traiter la plupart des demandes d indemnisation de médicament livré sur ordonnance, de soins dentaires et d assurance voyage. Les mandataires et les fournisseurs de service de SSQ doivent se conformer à la Politique de protection des renseignements personnels de SSQ. Lorsque vous adhérez à un régime d assurance collective, et que vous présentez une demande d indemnisation (p. ex. : lorsque vous utilisez une carte d assurance médicaments), vous consentez en réalité à ce que l assureur, et ses mandataires et fournisseurs de services, utilisent vos renseignements personnels aux fins susmentionnées. Il est entendu que le fait de ne pas donner ce consentement compromettrait la gestion de votre couverture d assurance et la qualité des services que SSQ peut vous offrir. Pour obtenir de plus amples renseignements, consultez la Politique de protection des renseignements personnels de SSQ disponible à l adresse : Nota : Le présent document contient d importants renseignements. Veuillez le conserver pour consultation ultérieure. Dans le présent document «SSQ» renvoie à SSQ, Société d assurance vie Inc.

3 TABLE DES MATIÈRES TABLEAU DES MONTANTS D ASSURANCE IV DISPOSITIONS GÉNÉRALES 2 CONDITIONS D ADMISSIBILITÉ Admissibilité à l assurance Admissibilité de votre conjoint et de vos enfants Participation au régime d assurance collective Preuve d assurabilité... 2 DEMANDE D ASSURANCE, DATE D ENTRÉE EN VIGUEUR ET MODIFICATIONS Votre assurance Assurance pour votre conjoint et vos enfants Date d entrée en vigueur de l assurance Événements entraînant des changements à votre situation familiale ou professionnelle Montant d assurance en cas d invalidité Limite de responsabilité contractuelle... 5 RÉSILIATION DE L ASSURANCE Résiliation de votre assurance Résiliation de l assurance pour votre conjoint et vos enfants... 6 MAINTIEN DE LA COUVERTURE DANS L ÉVENTUALITÉ D UNE INTERRUPTION TEMPORAIRE DE TRAVAIL Congé ou absence pour des raisons familiales ou parentales Congé non payé ou suspension Mise à pied temporaire... 8 RÉGIME D AVANTAGES SOCIAUX Versement des prestations Preuve, dossiers médicaux et examens par un professionnel de la santé Montant des primes Responsabilité envers les tiers et subrogation... 9 TRANSFERT D ASSUREUR Assurance vie EXONÉRATION DE PAIEMENT DES PRIMES Admissibilité Début et fin de l exonération de paiement des primes Demande, preuve et examens médicaux Résiliation de l exonération de paiement des primes ASSURANCE VIE DU PARTICIPANT Portée de la couverture Montant de l assurance vie Bénéficiare Droit de paiement par anticipation (pendant votre vie) Demandes d indemnisation et preuve Droit de transformation de l assurance vie ASSURANCE EN CAS DE MORT OU DE MUTILATION PAR ACCIDENT DU PARTICIPANT Portée de la couverture i

4 2. Montant de l assurance vie Tableau des pertes Garanties additionnelles Demandes d indemnisation et preuve Exclusions ASSURANCE MALADIE 23 ASSURANCE MALADIE DISPOSITIONS GÉNÉRALES Portée de la couverture Remboursement des dépenses couvertes Droit d exemption Dépenses médicales couvertes par les gouvernements fédéral et provinciaux Couverture multiple et coordination des prestations Date limite pour présenter une demande d indemnisation Exclusions Extension de la couverture ASSURANCE MALADIE CHAMBRE D HÔPITAL Dépenses couvertes Exclusions ASSURANCE MALADIE MÉDICAMENTS Dépenses couvertes Comment présenter une demande d indemnisation Exclusions ASSURANCE MALADIE PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ Dépenses couvertes Comment présenter une demande d indemnisation ASSURANCE MALADIE SOINS DE LA VUE Dépenses couvertes Comment présenter une demande d indemnisation Exclusions ASSURANCE MALADIE AUTRES DÉPENSES MÉDICALES Dépenses couvertes Comment présenter une demande d indemnisation ASSURANCE MALADIE ASSURANCE VOYAGE ET AIDE DE VOYAGE Assurance voyage (urgence à l extérieur du pays) Aide de voyage Coordination et réduction des prestations Exclusions Comment présenter une demande d indemnisation ASSURANCE SOINS DENTAIRES Portée de la couverture Remboursement des dépenses couvertes Droit d exemption Dépenses couvertes Limites Préapprobation des coûts liés au traitement Comment présenter une demande d indemnisation ii

5 8. Couverture multiple et coordination des prestations Date limite pour présenter une demande d indemnisation Exclusions Extension de la couverture DÉFINITIONS 52 iii

6 TABLEAU DES MONTANTS D ASSURANCE Le présent tableau d assurance vous donne un aperçu des prestations incluses dans votre régime d assurance collective. Titulaire de police Nom(s) et numéro(s) du groupe Date d entrée en vigueur de ce document Personnes admissibles à l assurance CEP 24/7 Benefit Trust 32S20 CEP 24/7 Benefit Trust Tous les membres 1 er octobre 2008 Tous les employés permanents qui travaillent un minimum de 30 heures par semaine, excepté si d autres dispositions ont été approuvées Date d admissibilité à l assurance Lorsqu'un employé satisfait aux critères précisés dans la convention collective et est présenté par AIL Canada iv

7 Assurance vie de base du participant ASSURANCE VIE Montant de l assurance $ Réduction du montant de l assurance Résiliation de la couverture 50 % à 65 ans La journée de votre 71 e anniversaire ou de votre retraite, selon le premier événement atteint v

8 ASSURANCE EN CAS DE MORT OU DE MUTILATION PAR ACCIDENT Assurance en cas de mort ou de mutilation par accident du participant Montant de l assurance $ Réduction du montant de l assurance Fin de la protection d assurance 50 % à 65 ans La journée de votre 71 e anniversaire ou de votre retraite, selon le premier événement atteint vi

9 Franchise par prescription : 10 $ ASSURANCE MALADIE Franchise par année civile : Individuelle : 25 $ Familiale : 50 $ La franchise annuelle s applique à toutes les prestations, excepté les médicaments au Canada et l aide de voyage. Garantie maximale à vie assurance maladie : illimité Couverture Dépenses admissibles Montant maximal couvert Maximum combiné % remboursé Médicaments Médicaments * 100 % Médicaments de renoncement au tabac * Médicaments injectables, y compris les vitamines, l insuline et les injections de désensibilisation 500 $ / à vie 100 % 100 % Solution sclérosante 100 % Soins de la vue Lunettes Verres de contact Correction de la vue au laser 200 $ / 24 mois consécutifs 100 % Soins médicaux de base Assurance voyage $ / voyage 100 % Hôpital au Canada Chambre semi-privée 100 % Professionnels de la santé Acupuncteur 750 $ / année civile 80 % Podologue Podologue Rayon X 750 $ / année civile 80 % Podiatre Podiatre Rayon X 750 $ / année civile 80 % Chiropraticien Chiropraticien Rayon X 750 $ / année civile 80 % Massothérapeute 750 $ / année civile 80 % Naturopathe 750 $ / année civile 80 % vii

10 Couverture Dépenses admissibles Montant maximal couvert Maximum combiné % remboursé Ostéopathe Ostéopathe Rayon X 750 $ / année civile Physiothérapeute 750 $ / année civile 80 % Psychologue Travailleur social 750 $ / année civile Orthophoniste 750 $ / année civile 80 % Autres dépenses médicales Ambulance 80 % Glucomètre * 1 / 48 mois consécutifs 80 % Prothèse mammaire 1 / 12 mois consécutifs 80 % Fournitures pour colostomie 80 % Maison de convalescence Prothèse externe, œil artificiel et membre artificiel Pompe pour les extrémités pour lymphœdème Chambre semiprivée 80 % 80 % 80 % 80 % $ / à vie 80 % Examen de la vue 1 / 24 mois consécutifs 80 % Prothèses auditives 500 $ / 60 mois consécutifs Lit d hôpital 80 % Analyses en laboratoire et rayons X 80 % Appareils de levage (mécanique ou hydraulique) $ / 60 mois consécutifs Bras myoélectrique $ / prothèse 80 % Infirmier(ère) $ / 12 mois consécutifs / condition Appareil orthopédique 80 % Souliers orthopédiques Orthèses de pied 300 $ / 12 mois consécutifs Respirateur (appareil respiratoire) 80 % Brassière chirurgicale 2 / 12 mois consécutifs 80 % Tuyau chirurgical 4 paires / année civile 80 % 80 % 80 % 80 % 80 % Neurostimulation électrique transcutanée (TENS) Rampe d accès pour fauteuil roulant (extérieure) 700 $ / à vie 80 % $ / à vie 80 % viii

11 Couverture Dépenses admissibles Montant maximal couvert Maximum combiné % remboursé Perruque après une chimiothérapie 200 $ / à vie 80 % Fin de la protection d assurance La journée de votre 71 e anniversaire ou de votre retraite, selon le premier événement atteint *Recommandation du médecin requise Remarque(s) : Régime d assurance-médicaments à description générique : le régime remboursera le coût du médicament équivalent générique le moins cher, excepté si l ordonnance précise qu il n existe pas d équivalent générique. Praticiens de la santé : aucun montant ne sera versé pour toute visite pour laquelle un montant est remboursable en vertu du régime de santé provincial. ix

12 ASSURANCE SOINS DENTAIRES Taux s appuyant sur le guide des honoraires de la pratique dentaire : province de résidence Année pendant laquelle les dépenses sont engagées La première année civile est la suivante : 2008 Couverture Montant maximal couvert % remboursé Dentaire accidentel Traitement dentaire à la suite d une blessure accidentelle aux dents naturelles Illimité 100 % Soins dentaires de base Services diagnostiques Soins dentaires préventifs Soins dentaires courants Services restaurateurs mineurs Endodontie Périodontie Rebasage, regarnissage, ajustement et réparation de dentiers amovibles Réparation de ponts fixes et de couronnes Chirurgie orale Services additionnels Services restaurateurs dentaires Services restaurateurs mineurs et prothèses dentaires fixées Dentiers amovibles Ponts fixes Illimité 100 % $ / personne / année civile 75% Orthodontie* $ / à vie 75% Fréquence des examens de rappel Une fois tous les six mois (deux fois tous les douze mois) Fin de la protection d assurance La journée de votre 71 e anniversaire ou de votre retraite, selon le premier événement atteint * Les soins d orthodontie sont couverts pour les enfants à charge assurés qui sont âgés de 6 à 18 ans (mois de 19 ans) au moment où le traitement commence. x

13 1

14 DISPOSITIONS GÉNÉRALES Pour une plus grande clarté, de nombreux termes utilisés dans le texte sont expliqués à la section Définitions fournie à la fin du présent document. CONDITIONS D ADMISSIBILITÉ 1. Admissibilité à l'assurance Vous êtes admissible à l assurance si vous répondez aux conditions précisées à la première page du Tableau des montants d assurance, qui fait partie intégrante du contrat. 2. Admissibilité de votre conjoint et de vos enfants Votre conjoint et vos enfants sont admissibles à l assurance, sous réserve qu ils satisfont à la définition de «conjoint» ou d «enfant» précisée à la section Définitions du contrat, qu ils résident au Canada, et que vous êtes vous même admissible à lʹassurance. 3. Participation au régime d assurance collective Votre participation au régime dʹassurance collective est obligatoire. Votre conjoint et vos enfants, le cas échéant, doivent participer au présent contrat, excepté s ils sont couverts en vertu d un autre contrat dʹassurance collective. 4. Preuve d assurabilité Vous devez fournir une preuve d assurabilité jugée satisfaisante selon SSQ dans les situations suivantes : a) Lorsque le montant de votre assurance dépasse le montant maximal qui peut être souscrit sans preuve d assurabilité. Ce montant est précisé dans le Tableau des montants d assurance; b) Si vous souscrivez à une assurance plus de 31 jours après la date à laquelle vous devenez admissible. 2

15 DEMANDE D ASSURANCE, DATE D ENTRÉE EN VIGUEUR ET MODIFICATIONS 1. Votre assurance Pour que votre assurance entre en vigueur, vous devez résider au Canada et être effectivement au travail, ou en congé de maternité, congé de paternité, congé parental ou absent du travail pour des affaires familiales ou parentales ou d autres raisons permises par la loi. Vous devez remplir et retourner à Global Benefits, une demande d assurance. Si Global Benefits reçoit votre demande d assurance dans les 31 jours suivant la date à laquelle vous devenez admissible à l assurance, votre couverture entrera en vigueur au moment où vous devenez admissible à lʹassurance. Autrement, vous devrez fournir une preuve d assurabilité et votre assurance entrera en vigueur à la date à laquelle SSQ approuve votre demande. 2. Assurance pour votre conjoint et vos enfants Si votre conjoint et vos enfants sont admissibles à l assurance, une demande d assurance doit être dûment remplie et retournée à Global Benefits. Si Global Benefits reçoit votre demande d assurance dans les 31 jours suivant la date à laquelle ils deviennent admissibles à l assurance, leur assurance entrera en vigueur au moment où ils deviennent admissibles à lʹassurance. Autrement, ils devront fournir une preuve d assurabilité et leur assurance entrera en vigueur à la date à laquelle SSQ approuve votre demande. Si vous possédez déjà une couverture familiale, l assurance pour un nouvel enfant s appliquera automatiquement à compter de la date à laquelle votre enfant satisfait à la définition d «enfant» précisée dans le présent contrat. En aucun temps, lʹassurance pour votre conjoint et vos enfants nʹentrera en vigueur avant que votre propre assurance nʹentre en vigueur. 3. Date d entrée en vigueur de l assurance Toute date précisée dans le contexte de cette assurance est jugée comme commençant à 0 h 1 dans le fuseau horaire du lieu de résidence de la personne assurée. 3

16 4. Événements entraînant des changements à votre situation familiale ou professionnelle Tout événement qui change votre situation familiale ou professionnelle peut avoir des répercussions sur votre protection d assurance. Par conséquent, vous devez informer votre administrateur de régime d un tel changement, qui doit ensuite informer Global Benefits par écrit, conformément aux exigences décrites ci dessous : 4.1 Augmentation de la couverture ou du montant d assurance a) Si vous êtes effectivement au travail, ou que vous avez maintenu votre couverture en vigueur pendant une interruption de travail temporaire, toute augmentation de la couverture entre en vigueur à la date de l événement entraînant le changement si un avis est reçu de votre administrateur de régime dans un délai de 31 jours. Si ce changement vous demande de fournir une preuve d assurabilité, l augmentation de couverture entrera en vigueur à la date à laquelle votre demande est approuvée par SSQ. Si aucun avis n est reçu dans un délai de 31 jours, vous devrez fournir une preuve d assurabilité. L augmentation de votre couverture entrera alors en vigueur à la date à laquelle votre demande est approuvée par SSQ. b) Si, à la date à laquelle votre couverture est prévue de changer, vous nʹêtes pas effectivement au travail ou que vous nʹavez pas maintenu votre couverture en vigueur, dans l éventualité d une interruption de travail temporaire, l augmentation de la couverture entrera alors en vigueur à la date où vous retournez au travail. 4.2 Réduction de la couverture ou du montant d assurance Toute réduction de la couverture entre en vigueur à la date de l événement entraînant le changement si un avis est reçu de votre administrateur de régime dans un délai de 31 jours. Si aucun avis n est reçu dans un délai de 31 jours, la réduction de votre couverture entrera en vigueur à la date à laquelle un tel avis est reçu par Global Benefits. 5. Montant d assurance en cas d invalidité Si vous devenez invalide, tout montant de l assurance vie du participant en vigueur au début de votre invalidité restera le même pendant votre période dʹinvalidité, mais tiendra compte de toute réduction du montant d assurance précisée dans le Tableau des montants d assurance. Si, lorsque vous êtes invalide, un changement est apporté au présent contrat par le titulaire de police à l égard des montants d assurance fournis, de tels montants d assurance entreront en vigueur à la date où vous retournez effectivement au travail. 4

17 6. Limite de responsabilité contractuelle Si toute modification apportée à la loi fiscale, à un régime gouvernemental, à un régime d assurance prévu dans les conditions de travail d un employé ou au régime de retraite d un employeur a pour effet d augmenter la responsabilité en vertu du contrat, alors les dispositions de ce contrat doivent continuer à s appliquer comme si une telle modification n avait pas été apportée, excepté si les parties en conviennent autrement. Cependant, si la loi exige une augmentation de la responsabilité, alors une prime additionnelle sera payable à l assureur par le titulaire de police. Cette prime additionnelle doit avoir la même valeur que l augmentation de la responsabilité contractuelle. 5

18 RÉSILIATION DE L ASSURANCE 1. Résiliation de votre assurance Votre assurance prend fin : a) à la date où vous n appartenez plus à la catégorie des personnes admissibles précisées dans le Tableau des montants d assurance; b) lorsque vous atteignez la limite d âge de couverture en vertu d une garantie précisée dans le Tableau des montants d assurance; c) lorsque vous n êtes plus effectivement au travail, excepté si vous avez maintenu votre couverture en vigueur, conformément aux dispositions précisées en vertu de la section Maintien de la couverture dans l éventualité d une interruption de travail temporaire ci dessous; d) à la date à laquelle les primes sont exigibles, si de telles primes ne sont pas payées à Global Benefits avant cette date; e) à la date de résiliation du contrat; f) si vous avez été exempté de payer les primes pour une ou plusieurs prestations, et si à la date de fin de l exonération de paiement des primes vous n avez pas repris le paiement des primes; g) à la date où vous présentez une demande d indemnisation ou recevez toute prestation fondée sur des déclarations inexactes faites par vous même ou une tierce partie, quelle que soit la nature impérative de toute couverture ou de toute mesure prise par SSQ. 2. Résiliation de l assurance pour votre conjoint et vos enfants Sauf indication contraire dans le présent contrat, la couverture d assurance de votre conjoint et de vos enfants prendra fin, selon le premier événement atteint : a) la date de fin de votre assurance; b) la date à laquelle votre conjoint ou vos enfants cessent de satisfaire à la définition de «conjoint» ou d «enfant» précisée dans le contrat; c) la date où vous présentez une demande d indemnisation ou recevez toute prestation fondée sur des déclarations inexactes faites par vous même ou une tierce partie, quelle que soit la nature impérative de toute couverture ou de toute mesure prise par SSQ. 6

19 MAINTIEN DE LA COUVERTURE DANS L ÉVENTUALITÉ D UNE INTERRUPTION DE TRAVAIL TEMPORAIRE Votre assurance sera suspendue à partir de la date à laquelle votre interruption de travail temporaire commence. Si vos prestations prennent fin en raison d une interruption de travail temporaire, vous pourriez accroître vos prestations en vertu des dispositions données ci dessous, sous réserve que vos primes continuent d être versées à Global Benefits comme à l habitude. Pour ce faire, votre administrateur de régime doit : Dans un délai de 31 jours suivant la date à laquelle votre interruption de travail temporaire commence, informer Global Benefits de la date de début de votre interruption temporaire de travail et de la couverture que vous souhaitez maintenir pendant cette période. Si Global Benefits ne reçoit pas un tel avis dans un délai de 31 jours, votre couverture restera suspendue pendant la durée de votre interruption de travail temporaire et elle sera restaurée à la date de votre retour actif au travail. Dans un délai de 31 jours suivant la date de votre retour actif au travail, informer Global Benefits de la date de votre retour. 1. Congé ou absence pour des raisons familiales ou parentales Si vous n êtes pas effectivement au travail en raison d un congé de maternité, d un congé de paternité, d un congé parental ou d une absence du travail pour des affaires familiales ou parentales, ou de toute autre absence permise par la loi, vous pouvez maintenir en vigueur votre couverture d assurance aussi longtemps que la loi vous le permet, sans toutefois dépasser douze mois. Si vous choisissez de ne pas maintenir votre couverture pour la totalité ou une partie de la durée de votre congé ou absence, alors la couverture ne peut pas être restaurée à une date ultérieure pendant votre congé ou absence. Si vous retournez effectivement au travail dans un délai de douze mois après la date de début de votre congé ou absence et satisfaites à la définition d une personne admissible (ou appartenez à la catégorie des personnes admissibles précisée à la première page du Tableau des montants d assurance), votre couverture peut être restaurée à la date de votre retour actif au travail. Autrement, si vous retournez effectivement au travail après cette période, vous serez considéré comme une personne nouvellement admissible et vous devrez remplir une nouvelle demande d assurance. 2. Congé non payé ou suspension Pour déterminer si vous pouvez maintenir votre couverture pendant la durée de votre congé ou suspension, veuillez communiquer avec l administrateur du régime. 7

20 Si vous choisissez de ne pas maintenir votre couverture pour la totalité ou une partie de la durée de votre congé ou suspension, alors la couverture ne peut pas être restaurée à une date ultérieure pendant votre congé ou suspension. Si vous retournez effectivement au travail dans un délai de douze mois suivant la date de début de votre congé ou suspension, votre couverture peut être restaurée à la date de votre retour actif au travail. Autrement, si vous retournez effectivement au travail après cette période, vous serez considéré comme une personne nouvellement admissible et vous devrez remplir une nouvelle demande d assurance. 3. Mise à pied temporaire Vous pouvez maintenir en vigueur votre couverture d assurance pendant une période maximale de six mois ou tout aussi longtemps que vos droits d ancienneté en vertu d une convention collective le permettent. Pendant la période de primes pendant laquelle vous êtes mis à pied temporairement, les primes doivent être payées pour la couverture maintenue. Pour chaque période de primes subséquente pendant laquelle vous êtes absent, le montant total des primes sera également payable. Si vous ne maintenez pas en vigueur votre couverture, celle ci ne peut pas être restaurée à une date ultérieure pendant votre absence. Si vous retournez effectivement au travail dans un délai de douze mois suivant la date de mise à pied, votre couverture peut être restaurée à la date de votre retour actif au travail. Autrement, si vous retournez effectivement au travail après cette période, vous serez considéré comme une personne nouvellement admissible et vous devrez remplir une nouvelle demande d assurance. 8

21 RÉGIME D AVANTAGES SOCIAUX 1. Versement des prestations En tant que participant, toutes les prestations fournies en vertu du présent contrat sont payables à votre nom, excepté tout montant d assurance vie payable au moment de votre décès, montant qui sera versé à votre succession ou bénéficiaire désigné. 2. Preuve, dossiers médicaux et examens par un professionnel de la santé Lorsque vous présentez une demande d indemnisation, SSQ peut exiger une certaine preuve, qu elle doit juger satisfaisante. Par conséquent, vous devez fournir à SSQ, à vos frais, tous les renseignements et documents justificatifs nécessaires afin d établir votre admissibilité aux prestations et à tout montant payable. Pendant une période d invalidité ou l évaluation d une demande d indemnisation, SSQ peut exiger que la personne assurée subisse un examen, à des intervalles jugés raisonnables, par un ou plusieurs professionnels de la santé choisis et rémunérés par SSQ. Si la personne assurée omet de subir un examen dans un délai de 30 jours suivant la demande de SSQ, cette dernière peut refuser la demande, ou suspendre ou arrêter les prestations. De plus, SSQ peut également demander qu une autopsie soit effectuée conformément à la loi en vigueur. 3. Montant des primes Le montant des primes que vous payez à Global Benefits détermine le montant de la couverture pour laquelle vous êtes assuré. En aucun cas, vous ne pouvez obtenir des prestations supérieures à celles payables conformément aux primes versées à Global Benefits. 4. Responsabilité envers les tiers et subrogation Vous devez informer SSQ de tout avis délivré, ou de toute action en justice contre un tiers, ou de tout jugement ou règlement lié à un événement qui pourrait donner droit à une demande d indemnisation en vertu du contrat. Si vous avez le droit de recevoir une indemnisation financière d un tiers en ce qui concerne des prestations payables en vertu du contrat, vous devrez rembourser à SSQ la totalité du montant des prestations versées. 9

22 SSQ est subrogée à tous les droits de la personne assurée contre un tiers responsable de tout dommage qui entraîne un droit au paiement de prestations en vertu des modalités du contrat, jusqu à la totalité des montants versés par SSQ. Dans l éventualité où SSQ décidait d exercer son droit de subrogation, la personne assurée pourrait devoir signer une lettre de subrogation en sa faveur. TRANSFERT D ASSUREUR Dans l éventualité où une couverture avec un autre assureur prend fin et est remplacée dans un délai de 31 jours par une garantie comparable assurée par SSQ, les personnes couvertes par l assureur précédent sont automatiquement couvertes en vertu de la nouvelle garantie fournie par SSQ, sous réserve que : elles appartiennent à une catégorie de personnes admissibles à l assurance en vertu du contrat avec SSQ; la perte de la couverture précédente est uniquement due à la résiliation de la garantie d assurance fournie au groupe par l autre assureur. La couverture entre en vigueur à la date à laquelle l assurance précédente a été annulée. 1. Assurance vie Si l on vous a déjà accordé une exonération de paiement des primes au moment où votre couverture avec l assureur précédent est remplacée, vous n êtes pas couvert en vertu du contrat avec SSQ. Si vous êtes invalide, mais que l on ne vous a pas accordé d exonération de paiement des primes au moment où votre couverture avec l assureur précédent est remplacée, vous devez présenter une demande à l assureur précédent pour obtenir une exonération de paiement des primes dans un délai de 180 jours suivant le début de votre invalidité. Si une personne assurée décède lors de la période de 180 jours susmentionnée, la demande d indemnité d assurance vie doit être présentée à l assureur précédent. 10

23 1. Admissibilité EXONÉRATION DE PAIEMENT DES PRIMES Si vous devenez invalide, vous pourriez être exempté de payer les primes pour les garanties suivantes : assurance vie du participant assurance en cas de décès ou de mutilation par accident du participant Pour être admissible au privilège d exonération de paiement des primes, vous devez satisfaire aux conditions suivantes : votre invalidité doit commencer tandis que vous êtes couvert en vertu du présent contrat, et avant la fin de votre emploi permanent; vous devez être sous les soins continus d un médecin, excepté si votre condition est déclarée stable par votre médecin traitant, à la satisfaction de SSQ; votre condition doit satisfaire à la définition d une invalidité qui était en vigueur au début de votre invalidité. Si vous êtes admissible à une exonération de paiement de primes, votre couverture sera maintenue sans devoir payer de primes, conformément aux modalités du contrat en vigueur au début de votre invalidité. 2. Début et fin d exonération de paiement des primes Les dates de début et de fin de l exonération de paiement des primes applicables à chaque garantie sont précisées ci dessous. Certains événements précisés en vertu de la section 4 Résiliation de l exonération de paiement des primes ci dessous peuvent entraîner la fin de l exonération des primes pour toutes les garanties. 2.1 Assurance vie du participant Date de début : en date du premier jour de la période de primes après six mois d invalidité Date de fin (selon le premier événement atteint) : la date de votre retraite, ou de votre 65 e anniversaire la date de votre décès 2.2 Assurance en cas de décès ou de mutilation par accident du participant Date de début : en date du premier jour de la période de primes après six mois d invalidité Date de fin (selon le premier événement atteint) : la date à laquelle prend fin votre exonération de paiement de primes pour l assurance vie du participant; la date de votre retraite, ou de votre 65 e anniversaire la date de votre décès 11

24 3. Demande, preuve et examens médicaux Votre demande d exonération de paiement des primes doit être présentée à SSQ, ainsi qu une preuve de votre invalidité, dans un délai de 90 jours suivant le début de votre droit d exonération, excepté si vous êtes incapable d agir pendant cette période. Tous les documents doivent être présentés à SSQ au plus tard douze mois après le début de votre droit d exonération, autrement vous perdrez votre droit de présenter une demande d exonération de paiement des primes. Votre demande d exonération de paiement des primes doit être présentée au moyen du formulaire approprié. SSQ peut exiger que certaines preuves et certains documents justificatifs soient présentés avec votre demande. 4. Résiliation de l exonération de paiement des primes Votre exonération de paiement de primes se termine automatiquement selon le premier événement suivant atteint : la date à laquelle votre invalidité ne satisfait plus à la définition d une invalidité; la date à laquelle vous n êtes plus sous les soins continus d un médecin, excepté si votre condition est déclarée stable par un médecin, à la satisfaction de SSQ; la date à laquelle vous ne présentez pas la preuve de votre invalidité comme prévu. Cette preuve doit être présentée à SSQ dans un délai de 90 jours suivant la demande de SSQ. Si la preuve n est pas présentée à l intérieur de ce délai, votre exonération de paiement des primes prendra fin en date de la demande de SSQ; la date à laquelle vous ne subissez pas d examen par un professionnel de la santé ou ne participez pas à tout traitement susceptible de favoriser votre rétablissement. 12

25 13

26 ASSURANCE VIE DU PARTICIPANT 1. Portée de la couverture Dans l éventualité de votre décès, SSQ versera le montant de votre assurance vie à votre bénéficiaire désigné, ou à votre succession si vous n avez pas de bénéficiaire désigné, sous réserve que vous êtes couvert en vertu de cette garantie au moment de votre décès. 2. Montant de l assurance vie Le montant de votre assurance vie est précisé dans le Tableau des montants d assurance. Le montant payable prend en compte toute réduction applicable précisée dans le Tableau des montants d assurance. 3. Bénéficiaire Vous avez le droit de désigner ou de révoquer, en tout temps, un ou plusieurs bénéficiaires de votre assurance, conformément à la loi applicable. Pour désigner ou révoquer un bénéficiaire, vous devez donner un avis écrit à SSQ. La désignation ou la révocation du bénéficiaire entrera en vigueur à la date à laquelle SSQ reçoit votre avis écrit. 4. Droit de paiement par anticipation (pendant votre vie) Si vous êtes invalide et que votre espérance de vie est inférieure à douze mois, vous pouvez demander un paiement par anticipation jusqu à concurrence de 50 % du montant de l assurance vie qui serait payable au moment de votre décès, et ce, jusqu à un maximum de $. Si vous présentez votre demande pendant les 24 premiers mois qui précèdent la date à laquelle une réduction du montant d assurance précisé dans le Tableau des montants d assurance doit entrer en vigueur, le montant versé ne peut pas excéder 50 % du montant qui serait payable après la réduction. Votre demande doit être approuvée par SSQ. Pour faire une demande de paiement par anticipation, vous devez : a) envoyer une demande écrite à Global Benefits; b) être exempt du paiement de vos primes d assurance vie en vertu de la disposition liée à l exonération de paiement des primes; c) fournir une preuve que votre espérance de vie est inférieure à douze mois au moment de votre demande; d) obtenir le consentement écrit du bénéficiaire irrévocable sur votre assurance vie, le cas échéant. Le montant payable lors de votre décès sera déduit du montant du droit de paiement par anticipation plus l intérêt calculé sur le taux de rendement moyen d un bon du Trésor d un (1) an plus 2 %. L intérêt est calculé à partir de la date à laquelle le droit de paiement par anticipation est versé, et il 14

27 continuera de s accumuler jusqu à la date du paiement final du montant restant d assurance payable au moment de votre décès. 5. Demandes d indemnisation et preuve Toutes les demandes d indemnisation, accompagnée d une preuve de décès, doivent être présentées à SSQ dans un délai de douze mois suivant la date du décès, excepté si la personne responsable de présenter la demande est incapable d agir pendant cette période. Le droit de faire le nécessaire commence, par conséquent, à la fin de cette période de 30 jours. Toutes les demandes doivent être présentées au moyen du formulaire de demande approprié. SSQ SSQ peut exiger que certaines preuves et certains documents justificatifs soient présentés avec une demande. Aucun avis ne peut être signifié et aucune action en justice ne peut être prise contre SSQ pour recouvrer les prestations jusqu à ce que 30 jours se soient écoulés après la réception de la preuve demandée par SSQ. 6. Droit de transformation de l assurance vie 6.1 Dispositions générales Si votre couverture d assurance vie prend fin, car votre emploi a pris fin ou que vous n appartenez plus au groupe assuré, vous avez le droit de convertir votre couverture d assurance vie collective en un montant d assurance vie individuelle «vie entière» ou «temporaire à 65 ans», sans devoir fournir de preuve d assurabilité. La prime payable pour la première année d assurance équivaut à celle d un contrat d assurance d un an temporaire. Pour exercer votre droit de transformation, vous devez présenter votre demande par écrit à SSQ dans un délai de 31 jours suivant la résiliation de votre assurance vie collective. Dans l éventualité de votre décès pendant cette période de 31 jours, le montant admissible à la transformation serait payable en vertu du contrat d assurance collective, peu importe si SSQ reçoit ou non votre demande à l égard d une police d assurance vie individuelle. 6.2 Montant Le montant d assurance vie que vous pouvez convertir sera réduit par tout montant d assurance vie stipulé en vertu de tout autre contrat d assurance collective auquel vous êtes admissible au moment d exercer votre droit de transformation. Le montant d assurance vie converti ne peut pas dépasser $ si vous êtes âgé de moins de 65 ans, et $ si vous êtes âgé de 65 ans et plus à la date à laquelle cette garantie d assurance vie prend fin. 6.3 Primes Les polices d assurance vie individuelles délivrées après l exercice du droit de transformation ne prévoient pas une exonération de paiement des primes en cas d invalidité, et les primes s appuient sur les taux en vigueur, selon votre sexe et votre âge à la date à laquelle votre 15

28 couverture d assurance vie prend fin, en prenant en compte de votre occupation et de votre lieu de résidence. Si vous payez déjà des primes additionnelles en vertu de cette garantie d assurance vie, la prime payable pour l assurance individuelle sera haussée de manière similaire. La prime initiale doit être payée dans un délai de 31 jours suivant la date de résiliation de votre assurance en vertu de cette garantie, et la police individuelle entrera en vigueur en date de cette résiliation. 6.4 Restrictions Si vous n êtes plus admissible à être couvert en vertu de cette garantie, car le contrat a pris fin et qu il n est pas remplacé, vous pouvez exercer le droit de transformation si vous avez été couvert en vertu de cette garantie pendant au moins cinq années consécutives. Si le montant de votre couverture d assurance vie est modifié et remplacé par un montant de couverture inférieure, vous pouvez exercer le droit de transformation si vous avez été couvert en vertu de cette garantie pendant au moins cinq années consécutives. Le montant admissible à la transformation équivaut à la différence entre les montants avant et après la transformation. Si vous avez déjà exercé votre droit de transformation en vertu du contrat, vous ne pouvez convertir que la différence entre le montant admissible à la transformation en vertu de cette garantie et le montant d assurance vie individuelle consécutif à tout exercice antérieur du droit de transformation, sans toutefois excéder les montants précisés dans la section Montant cidessus. 16

29 ASSURANCE EN CAS DE DÉCÈS OU DE MUTILATION PAR ACCIDENT DU PARTICIPANT 1. Portée de la couverture Si vous subissez une perte en vertu de la section 3 Tableau des pertes, SSQ versera le montant applicable à la perte en question, sous réserve que vous êtes couvert en vertu de cette garantie lorsque l accident survient. La perte doit être le résultat d un accident et survenir dans un délai de 365 jours suivant la date de l accident. 2. Montant d assurance Le montant d assurance est précisé dans le Tableau des montants d assurance. Ce montant prend en compte toute réduction applicable du montant d assurance précisé dans le Tableau des montants d assurance. Le montant payable sera équivalent au pourcentage attribué à chacune des pertes précisées à la section 3 Tableau des pertes multiplié par le montant de l assurance, mais il ne peut pas excéder le plus grand pourcentage du montant d assurance pour toutes les pertes liées au même accident. La perte doit survenir au plus tard 365 jours après l accident. Pour toute perte fonctionnelle, la perte doit être continue pendant 365 jours. 3. Tableau des pertes Pour la perte : Pourcentage du montant d assurance payable De la vie 100 % Des deux mains ou des deux pieds 100 % De la vue des deux yeux 100 % D une main et d un pied 100 % D une main et de la vue d un œil 100 % D un pied et de la vue d un œil 100 % De la parole et de l ouïe dans les deux oreilles 100 % D une jambe ou d un bras 75 % D une main ou d un pied ou de la vue d un œil 50 % De la parole 50 % De l ouïe dans les deux oreilles 50 % Du pouce et de l index ou d un moins quatre doigts d une 25 % main De tous les orteils d un pied 12,5 % 17

30 Pour la perte fonctionnelle : Pourcentage du montant d assurance payable Des deux bras et des deux jambes (quadriplégie) 200 % Des deux jambes (paraplégie) 200 % D un bras et d une jambe du même côté du corps 200 % (hémiplégie) D un bras et d une jambe de côtés différents du corps 100 % Des deux bras ou des deux mains 100 % D une main et d une jambe 100 % D une jambe ou d un bras 75 % D une main 50 % Aux fins de la présente garantie, les définitions suivantes s appliquent : a) Perte d un bras : perte fonctionnelle totale, permanente et irrémédiable du bras, ou amputation au niveau ou au dessus du coude. b) Perte d une jambe : perte fonctionnelle totale, permanente et irrémédiable de la jambe, ou amputation au niveau ou au dessus du genou. c) Perte d une main : perte fonctionnelle totale, permanente et irrémédiable de la main, ou amputation au niveau ou au dessus de l articulation du poignet. d) Perte de l ouïe : perte fonctionnelle totale, permanente et irrémédiable de l ouïe dans les deux oreilles. e) Perte de la parole : perte fonctionnelle totale, permanente et irrémédiable de la parole. f) Perte d un pied : perte fonctionnelle totale, permanente et irrémédiable du pied, ou amputation au niveau ou au dessus de l articulation de la cheville. g) Perte du pouce et de l index : perte fonctionnelle totale, permanente et irrémédiable du pouce et de l index, ou amputation à l articulation entre chaque doigt la main. h) Perte de la vue : perte fonctionnelle totale, permanente et irrémédiable de la vue. Regreffage chirurgical Si vous subissez la perte d un membre qui est regreffé de façon chirurgicale, SSQ versera 50 % du montant qui aurait été payable si la perte avait été permanente, peu importe le degré d usage retrouvé. Le solde de la garantie sera payable si le regreffage échoue et que le membre regreffé est retiré dans un délai d un an après le regreffage. 4. Garanties additionnelles Nota : si des garanties additionnelles sont payables, de telles garanties seront versées en vertu de la garantie d assurance en cas de décès ou de mutilation par accident. 4.1 Réadaptation Si vous subissez une perte précisée en vertu de la section 3 Tableau des pertes à la suite d un accident, vous pouvez présenter une demande par écrit pour obtenir des garanties additionnelles 18

31 afin de couvrir les dépenses engagées à l égard d un programme de réadaptation approuvé par SSQ, jusqu à concurrence de $ par accident, sous réserve que : a) la perte vous rend incapable de remplir les fonctions principales de votre emploi; b) la perte vous demande de suivre une formation spécifique afin de pouvoir occuper un emploi différent. Les dépenses liées au programme de réadaptation doivent être jugées nécessaires et raisonnables par SSQ et elles doivent être engagées pendant que le présent contrat est en vigueur, et ce, dans un délai de trois ans suivant la date de l accident. 4.2 Formation professionnelle pour le conjoint Dans l éventualité de votre décès en raison d un accident, votre conjoint peut déposer une demande d indemnisation additionnelle pour couvrir les dépenses engagées pour une formation professionnelle reconnue par des instances gouvernementales, jusqu à concurrence de $. Le programme doit permettre à votre conjoint dʹoccuper un emploi autrement inaccessible. Les dépenses liées au programme doivent être jugées nécessaires et raisonnables par SSQ et elles doivent être engagées pendant que le présent contrat est en vigueur, et ce, dans un délai de trois ans suivant la date de votre décès. Exclusion Les dépenses courantes pour la nourriture, les déplacements et les vêtements ne sont pas remboursées. 4.3 Éducation pour le conjoint et les enfants Dans l éventualité de votre décès en raison d un accident, votre conjoint et vos enfants, le cas échéant, peuvent présenter une demande d indemnisation additionnelle par écrit à SSQ liée aux dépenses en matière d éducation. Les dépenses scolaires annuelles et les manuels de cours sont couverts, afin de permettre à votre conjoint et à vos enfants de faire des études à temps plein dans un établissement scolaire postsecondaire. Ces garanties additionnelles sont limitées à un maximum total de $ par année, pour un maximum de quatre années consécutives. Votre conjoint et vos enfants ont droit à de telles garanties, sous réserve que : a) au moment de votre décès, ils sont inscrits comme étudiants à temps plein dans un établissement postsecondaire. S ils sont inscrits dans une école secondaire au moment de votre décès, ils doivent s inscrire comme étudiants à temps plein dans un établissement scolaire postsecondaire dans un délai de 365 jours suivant votre décès; b) les documents sont fournis à SSQ comme preuve de statut d étudiant à temps plein. 4.4 Transport et hébergement des membres de la famille pendant l hospitalisation Dans l éventualité où vous êtes hospitalisé à la suite dʹune perte accidentelle, vous pouvez déposer une demande d indemnisation additionnelle par écrit à SSQ pour couvrir les frais d hébergement et de transport engagés par les membres de votre famille qui vous rendent visite, 19

32 jusqu à concurrence de $ pour tous les membres de la famille combinés. De telles prestations sont payables à vous, sous réserve que : a) le transport est fourni par la route la plus directe vers lʹhôpital; b) lʹhôpital est situé à une distance dʹau moins 150 kilomètres de votre lieu de résidence; c) vous êtes sous les soins d un médecin; d) les frais dʹhébergement et de transport sont jugés nécessaires et raisonnables par SSQ. 4.5 Rapatriement de la personne décédée Dans l éventualité de votre décès en raison d un accident survenant à plus de 150 kilomètres de votre lieu de résidence, les personnes qui engagent les dépenses suivantes peuvent présenter une demande d indemnisation par écrit à SSQ pour obtenir le remboursement de ce qui suit, jusqu à concurrence de $ : a) préparation de votre corps pour le transport; b) transport du corps vers le lieu de sépulture ou de crémation, notamment un salon funéraire, à proximité de votre lieu de résidence. 4.6 Modifications apportées au domicile et au véhicule Dans l éventualité où vous deviez utiliser un fauteuil roulant de façon permanente en raison d un accident, vous pouvez présenter une demande d indemnisation additionnelle, jusqu à concurrence de $, pour couvrir : a) le coût des modifications apportées à votre résidence principale pour lʹadapter et la rendre accessible à l utilisation d un fauteuil roulant; b) le coût des modifications apportées à votre véhicule à moteur pour le rendre accessible en fauteuil roulant et vous permettre de le conduire vous même. Ces dépenses doivent être jugées nécessaires et raisonnables par SSQ et elles doivent être engagées pendant que le présent contrat est en vigueur, pour des modifications apportées dans un délai de 365 jours suivant la date de l accident. Toute modification apportée à une résidence ou un véhicule doit l être par des spécialistes dans des domaines dont les services ont été recommandés par écrit par un organisme reconnu offrant un soutien aux personnes en fauteuil roulant. Toute modification apportée à un véhicule doit lʹêtre par des spécialistes dans ces types de modifications approuvées par les autorités provinciales appropriées. 4.7 Accidents impliquant un véhicule à moteur Dans l éventualité où vous subissez une perte en raison d un accident qui est survenu pendant que vous conduisiez un véhicule à moteur, ou en étiez le passager, pour lequel le port de la ceinture de sécurité est obligatoire, SSQ versera un montant additionnel équivalant à 10 % de votre assurance, tel que précisé dans le Tableau des montants d assurance, sous réserve que : 20

33 a) le conducteur conduisait avec la prudence et l attention nécessaires lorsque lʹaccident est survenu; b) votre ceinture de sécurité était bouclée lorsque lʹaccident est survenu; c) le conducteur du véhicule avait un permis de conduire valide lorsque l accident est survenu. 4.8 Services de garderie Dans l éventualité de votre décès à la suite d un accident, et qu au moment de votre décès, vos enfants fréquentaient une garderie ou le service de garde d enfants offert dans un établissement scolaire ou s ils s y inscrivent dans un délai de 365 jours suivant votre décès, une demande d indemnisation additionnelle peut être déposée par écrit à SSQ pour couvrir les frais d inscription engagés. Ces frais doivent être jugés nécessaires et raisonnables par SSQ, et justifiés par des reçus officiels de services de garderie. Ces prestations additionnelles se limitent à $ par enfant, par année civile, et sont payables pour un maximum de quatre années consécutives ou jusquʹà ce que votre enfant atteigne lʹâge de 13 ans, selon le premier événement atteint. SSQ rembourse les dépenses selon les montants précisés sur les reçus officiels de services de garderie présentés. 5. Demandes d indemnisation et preuves Toutes les demandes d indemnisation et preuves doivent être présentées à SSQ dans un délai de six mois suivant la perte, excepté si vous, ou la personne responsable de présenter la demande d indemnisation dans l éventualité de votre décès, êtes incapable d agir pendant cette période. Cependant, tous les documents doivent être présentés à SSQ au plus tard six mois après la date de la perte, autrement vous perdrez votre droit à l indemnisation Aucun avis ne peut être signifié et aucune action en justice ne peut être prise contre SSQ pour recouvrer les prestations jusqu à ce que 60 jours se soient écoulés suivant la réception de la preuve demandée par SSQ. Le droit de faire le nécessaire commence, par conséquent, à la fin de cette période de 60 jours. Toutes les demandes doivent être présentées au moyen du formulaire de demande approprié. SSQ peut exiger que certaines preuves et certains documents justificatifs soient présentés avec une demande. 6. Exclusions La présente assurance ne couvre pas toute perte précisée en vertu de la section 3 Tableau des pertes qui est attribuable, directement ou indirectement, en totalité ou en partie, à : a) un acte criminel que vous avez commis ou tentez de commettre; b) une participation active à une émeute ou une insurrection; c) une guerre ou une guerre civile, qu elle soit déclarée ou non; d) un service actif dans les forces armées d un pays; 21