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1 Dossier de Candidature Programme Régional de Réussite en Études Longues PRREL AMBITION Dossier à retourner par courriel à Les membres de l équipe du dispositif PRREL sont à votre disposition pour vous aider à compléter le dossier si besoin. Dans ce cas, merci d envoyer un courriel de demande dans ce sens à prrel.ambition-comue-crge@crge.fr en précisant vos coordonnées téléphoniques. NOM DE L ETABLISSEMENT du CANDIDAT... CODE POSTAL DE L ETABLISSEMENT du CANDIDAT :.... COMMUNE DE l ÉTABLISSEMENT DU CANDIDAT :. Photo : facultative ATTENTION Merci d'envoyer votre dossier complété avant le 15 décembre 2016 au plus tard et dès que possible pour une prise en charge rapide (le lycéen peut solliciter son professeur référent pour l'envoi du dossier) à l adresse suivante : prrel.ambition-comue-crge@crge.fr Toutes les pièces demandées doivent être jointes et toutes les rubriques des formulaires doivent être complétées. Dans le cas contraire, le dossier sera considéré comme incomplet et sera mis en attente sous réserve de l obtention des pièces manquantes Pièces à joindre au dossier : 1) La fiche de renseignements complétée (document ci-après), 2) La charte de l élève complétée et signée par l élève et le responsable légal si le candidat est mineur (document ci-après), 3) Une attestation de responsabilité civile au nom du candidat, 4) La copie des 3 bulletins trimestriels de l année dernière de l élève, 5) La copie, le cas échéant, de l avis de bourse. Vous participez à une opération cofinancée par le Fonds social européen sur la période Afin de mesurer les progrès réalisés pour les cibles fixées dans le programme FSE, l Union européenne veut s assurer que des données fiables et robustes seront disponibles en continu pour être agrégées aux niveaux français et européen (règlement UE n 1303/2013 du Parlement européen et du Conseil du 17 décembre 2013). Ces données doivent permettre de faire la preuve de l efficacité de la mise en œuvre de la politique de cohésion. Les informations recueillies par ce questionnaire feront l objet d un traitement informatique anonyme destiné au suivi et à l évaluation des programmes opérationnels nationaux FSE et IEJ (Initiative pour l emploi des jeunes). Pour la qualité du suivi et de l évaluation des actions, il est important que vous répondiez précisément à toutes les questions suivantes, en écrivant lisiblement. Pour certaines d entre elles vous aurez la possibilité de répondre «Ne souhaite pas répondre / ne sait pas». Le Conseil Régional des Hauts de France est responsable du traitement de l information. «Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à l évaluation du programme et de la politique publique de démocratisation d accès et de réussite en enseignement supérieur. Les destinataires des données sont l établissement d enseignement supérieur qui accueille le bénéficiaire et le Conseil Régional des Hauts de France». Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Correspondant Informatique et Libertés de la Région Nord-Pas de Calais Siège de Région 151, avenue du Président Hoover LILLE Cedex. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. 1

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2016/2017 Nom en capitales: Prénom en capitales... Sexe : F M Date de naissance : / / (jj/mm/année) Nationalité : Française Autre :.. Adresse à l entrée dans l opération :. Code postal :..(99999 si à l étranger) Ville : Téléphone mobile:. Téléphone domicile : Courriel Conseil : une adresse de type prénom.nom@... est conseillée L adresse internet est obligatoire dans le cadre de l inscription à ce programme. Merci d écrire lisiblement votre adresse mail Votre scolarité : Diplôme National du Brevet obtenu : Oui Non Si oui, quelle est la mention obtenue? : Sans mention Assez bien Bien Très bien Classe suivie en : 3ème 2 nde 1 ère Terminale BTS1 BTS2 DEUST1 DEUST2 DUT1 DUT2 Classe suivie en : Filière : Professionnelle Technologique Générale Niveau : 2nde 1 ère Terminale Série à préciser (L, ES, S, STMG, STI2D,etc.) : BTS1 BTS2 DEUST1 DEUST2 DUT2 Avez-vous déjà redoublé un niveau de formation? : Oui Non Si oui, lequel : avant la 2nde 2nde 1 ère Terminale BTS1 BTS2 DEUST1 DEUST2 DUT1 DUT2 Auprès de qui pouvez-vous obtenir de l aide pour vos devoirs? Famille Accompagnement scolaire dans le lycée Accompagnement scolaire hors lycée Autre Suiviez-vous le PRREL Ambition l année dernière? oui non Votre orientation : A ce jour, quel niveau d études aimeriez-vous atteindre? Baccalauréat Bac + 1 Bac +2 Bac + 3 Bac + 4 Bac + 5 Autre : Ne sais pas Souhaiteriez-vous intégrer après le Baccalauréat? : une Université une École Ne sais pas Précisez par ordre de préférence au maximum 4 établissements d enseignement supérieur vers lesquels vous aimeriez vous orienter : 1 :.. 2 :. 3 : 4 :. Votre projet professionnel : Quelle profession envisagez-vous après vos études? :. 2

3 Coordonnées du/des représentant(s) légaux : Père Mère Autre : Nom :. Prénom :. Adresse : Téléphone fixe:.. Téléphone portable: Courriel Père Mère Autre : Nom :. Prénom :. Adresse : Téléphone fixe:.. Téléphone portable: Courriel Un de vos deux parents est-il né à l étranger? Oui Non Ne souhaite pas répondre / ne sais pas Votre situation familiale : Vous vivez avec : Votre père Votre mère Vos 2 parents Autre : Etes vous en situation de handicap reconnu officiellement? : Oui Non Etes-vous boursier(e) : oui non potentiel boursier de l enseignement supérieur Effectuez simulation sur Vivez-vous dans une famille où personne n est en emploi? Oui Si oui, y a-t-il des enfants à charge dans ce ménage? Oui Non Non Ne souhaite pas répondre / ne sais pas Vivez-vous dans une famille monoparentale avec des enfants à charge? Oui Non Ne souhaite pas répondre / ne sais pas Etes-vous allocataire de minima sociaux? : Oui Non Etes-vous sans domicile fixe ou confronté à l exclusion de votre logement? Oui Non Ne souhaite pas répondre / ne sais pas Communication : Avez-vous un accès Internet chez vous (information utile pour un travail éventuel sur plateforme): Oui Non Comment avez-vous eu connaissance du dispositif Ambition PRREL? : par internet par mes professeurs par un lycéen/étudiant par une communication papier autre J'accepte que les données me concernant puissent éventuellement être utilisées à des fins statistiques et à d'éventuelles enquêtes, effectuées par la Région Hauts de France, sur le devenir des bénéficiaires du Programme Régional de Réussite en Etudes Longues (PRREL) AMBITION. A., le.../../201 Signature 3

4 CHARTE du BÉNÉFICIAIRE - PRREL AMBITION - HAUTS de FRANCE Afin de me déterminer sur mon entrée dans l enseignement supérieur, je souhaite bénéficier de l accompagnement proposé par le «Programme Régional de Réussite en Etudes Longues», mis en place par la Région Hauts de France, avec la participation conjointe de la ComUE (Universités, Ecole Supérieure du Professorat et de l'education, l'institut Catholique de Lille) et de la Conférence Régionale des Grandes Écoles développé par des cofinancements du Fonds Social Européen. Cet accompagnement inclut différents aspects : - mon implication dans le travail scolaire au lycée/à l IUT, avec l aide des enseignants dans les matières où j ai besoin de progresser, - ma participation à des séances sur les méthodes de travail, organisées dans mon lycée/iut avec le soutien d étudiants de l enseignement supérieur, avec si possible la pratique de la langue anglaise, - ma participation à des activités organisées dans des établissements de l enseignement supérieur de la région pour en découvrir l organisation et les possibilités offertes, - ma participation à des activités de découverte et d ouverture culturelle, organisées dans la région mais en dehors de mon lycée/iut (par exemple sorties au musée, théâtre, concert, ) Je sais pouvoir compter sur l appui de plusieurs partenaires. Ils s engagent à mes côtés pour faciliter mon parcours de réussite. Je peux donc solliciter les partenaires suivants : le professeur référent de mon lycée/iut, ou mon professeur titulaire ou principal : il peut m aider en cas de difficulté, et favoriser ma progression dans les matières concernées, les étudiants-tuteurs, étudiants d un établissement d enseignement supérieur de la région : ils viendront dans mon établissement pour le soutien méthodologique, ou je me déplacerai dans les établissements des étudiants-tuteurs qui m accompagneront également dans les activités extérieures. l étudiant-tuteur qui me suivra en particulier. Il aura en charge deux bénéficiaires de manière à favoriser sa proximité avec nous. Je pourrai le contacter facilement par courriel ou par téléphone. Je mesure que cela signifie de ma part une participation régulière et assidue à ce programme d accompagnement, et une implication sincère et volontaire dans les activités proposées. Le nombre de places étant limité dans le cadre de ce programme, j ai conscience de la chance que cela représente pour moi, et m engage donc à y participer pleinement. Je m engage à respecter les règlements en vigueur dans les établissements et lieux où se dérouleront les activités du PRREL AMBITION. J accorde aux représentants de la Communauté d Universités et d Établissements Lille Nord de France, de la Conférence Régionale des Grandes Écoles et de la Région Hauts de France, l autorisation d utiliser, de publier les photographies ou images vidéo prises de moi à l occasion de ma participation au PRREL AMBITION. Ces images peuvent être exploitées sous quelque forme que ce soit y compris sur Internet, mais uniquement dans le cadre de la promotion du PRREL AMBITION. Mes parents m autorisent à me déplacer sur les lieux des activités et des manifestations organisées dans le cadre du programme PRREL AMBITION. Nom et prénom de l élève : Le :. Signature de l élève Signature du/des responsable(s) légal(aux) (pour les élèves mineurs) 4

5 A COMPLETER PAR LE RÉFÉRENT LYCEE (en cas de candidature d un lycéen ou étudiant de BTS) Professeur référent de l élève (Nom - Prénom) :... Courriel :.. Téléphone :..... Si l élève est non boursier, le professeur référent, sous couvert de l administration du lycée, explique la situation du candidat (financière, familiale, etc.) :... Cette candidature souhaite répondre à/aux motif(s) suivant(s) : Remédiation au décrochage Accompagnement méthodologique au travail universitaire Appétence à l'accès en enseignement supérieur Orientation active avec immersion en enseignement supérieur Mobilité sur le territoire Autre (à préciser) : Date :. Signature :.. Avis motivé du chef d établissement sur la candidature de l élève : CLASSEMENT DU CANDIDAT DANS L ETABLISSEMENT (parmi les candidatures au dispositif AMBITION) :. /. DECISION: Favorable Défavorable Date :. Signature :.. Carde réservé à la Commission pédagogique Décision finale : Admis(e) sur critère Remédiation au décrochage Accompagnement méthodologique au travail universitaire Appétence à l'accès en enseignement supérieur Orientation active avec immersion en enseignement supérieur Mobilité sur le territoire Autre :.. Refusé(e) Manque de motivation Critère social trop éloigné Dossier incomplet Date d entrée dans le dispositif :..... Date de sortie du dispositif :.. Nom et Signature de l autorité :... 5