Agent des fonctions publiques territoriale et hospitalière Fonction exercée... Date de prise de fonction : Grade :... Employeur :...

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1 Dossier de Candidature Formation préparatoire au Certificat National de Compétence de «Mandataire judiciaire à la protection des majeurs» «Mesure judiciaire à la protection des majeurs» Session 2014 Photo d identité à coller NOM : Prénom : Nom de naissance : Né(e) le : à : Dépt : / Pays : Adresse permanente complète : Code Postal : Commune /pays : Téléphone personnel : Portable personnel : Ligne professionnelle : Portable professionnel : ... SITUATION ACTUELLE Salarié(e) en exercice Statut : profession intermédiaire cadre employé autre (actif non salarié) précisez :... Fonction exercée :..... Date de prise de fonction :... Employeur :... Secteur d activité :... Nom du Directeur :... Adresse complète :... CP :... Commune :... Agent des fonctions publiques territoriale et hospitalière Fonction exercée Date de prise de fonction : Grade :... Employeur : Professionnel libéral activité indépendante Statut précis :... Activité :... date de début d activité :... Demandeur d emploi Date d inscription au Pôle Emploi :... Indemnisé : non oui, du :... au :...(dates précises) Autre : précisez...

2 EXPERIENCE PROFESSIONNELLE / EXTRA-PROFESSIONELLE Précisez vos expériences professionnelles significatives en commençant par les plus récentes. Vous pouvez également noter vos activités bénévoles si elles vous ont permis de développer des compétences en rapport avec la formation demandée. Année Durée (si temps partiel précisez la quotité) Organisme (Nom, localité, région) Intitulé de la fonction, du poste Activités principales Décrivez précisément vos fonctions actuelles et/ou les fonctions que vous avez récemment exercées en lien avec la formation demandée (activité/responsabilités) :...

3 FORMATION INITIALE ET CONTINUE Diplôme ou titre le plus élevé obtenu :... Formations diplômantes poursuivies en formation initiale ou continue Par ordre chronologique en commençant par le baccalauréat (si vous n êtes pas titulaire du baccalauréat, indiquez les formations de niveau CAP, BEP que vous avez effectuées). Année Etablissement (nom précis, localité, Région) Diplôme préparé (intitulé exact) Résultat obtenu : mention obtenu : mention... obtenu : mention... obtenu : mention... obtenu : mention... obtenu : mention... obtenu : mention Principales formations complémentaires - non diplômantes suivies : Stages professionnels courts, enseignement par correspondance, modules, etc Intitulé / objectifs de la Année Organisme formateur Durée formation Indiquez si vous avez obtenu une validation En cas de besoin, rajoutez des lignes ou photocopiez la page.

4 DEMANDE DE DISPENSE DE MODULE DE FORMATION Pour obtenir une dispense de module(s) de formation, vous devez justifier d un diplôme dont le programme correspond au programme du module concerné. Rappel : Les modules relevant du domaine de formation 4 «le mandataire judiciaire à la protection des majeurs» (4.1, 4.2 et 4.3) sont obligatoires sauf dans les situations suivantes prévues par la réglementation : - Les candidats titulaires du TPM 1988 sont dispensés de tous les modules sauf du module Les candidats titulaires du certificat national de compétence de «mandataire judiciaire à la protection des majeurs» mention «Mesure d accompagnement judiciaire» ou du certificat national de compétence de délégué aux prestations familiales sont dispensés des modules 4.2 et 4.3. Je sollicite une dispense de formation sur le(s) module(s) suivant(s) : Module 1.1 : Droits et procédures Module 1.2 : Le champ médico-social Module 2.1 : Gestion administrative et budgétaire Module 2.2 : Gestion fiscale et patrimoniale Module 3.1 : Connaissance des publics et des pathologies liées à la dépendance Module 3.2 : Relation, intervention et aide à la personne Diplôme(s) justifiant la demande de dispense La dispense ne sera accordée que si le programme du diplôme correspond au programme du module concerné. Elle entraîne dans ce cas validation du module concerné. Titre du diplôme : Lieu d obtention Date d obtention Joindre les photocopies des diplômes obtenus, contenu des programmes, relevés de notes

5 DEMANDE D ALLEGEMENT DE FORMATION Pour pouvoir bénéficier d un allégement de formation, vous devez justifier d une expérience professionnelle d au moins 3 années dans le cadre de l exercice d une activité en lien direct avec le contenu de la formation Rappel : Le module 3.2 et ceux relevant du domaine de formation 4 «le mandataire judiciaire à la protection des majeurs» (4.1, 4.2 et 4.3) sont obligatoires et ne peuvent faire l objet d un allègement Je sollicite un allégement de formation sur le(s) module(s) suivant(s) : Module 1.1 : Droits et procédures Module 1.2 : Le champ médico-social Module 2.1 : Gestion administrative et budgétaire Module 2.2 : Gestion fiscale et patrimoniale Module 3.1 : Connaissance des publics et des pathologies liées à la dépendance Module 3.2 : Relation, intervention et aide à la personne Expériences professionnelles justifiant la demande d allégement L octroi d un allégement exonère du suivi du module mais oblige à se soumettre à l épreuve de validation de celui-ci. Activité(s) professionnelle(s) Lieu d exercice Durée exercice Joindre les pièces justificatives correspondantes : attestation employeur, etc.. DEMANDE DE DISPENSE DE STAGE PRATIQUE Je bénéficie d une expérience professionnelle d au moins 6 mois dans le cadre d une activité tutélaire me permettant de bénéficier d une dispense de stage pratique. Joindre les pièces justificatives correspondantes

6 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Modalités envisagées de financement de votre projet de formation Cocher dans le tableau ci-dessous le(s) cas de figure correspondant à votre situation. Salariés : Demandeurs d emploi : Autre : Plan de formation - Congé individuel de Formation (CIF) Droit Individuel à la Formation (DIF) Période de professionnalisation Financement personnel Autre - précisez : OPCA Aide de la Région AGEFICE (chefs Financement personnel d entreprises) Autre précisez :... FIFPL (professions libérales)... Financement personnel... Autre - précisez : Précisez vos démarches en cours (nom précis des organismes sollicités, date des demandes et réponses obtenues) : En cas d accord obtenu, joindre une photocopie des pièces à votre dossier de candidature. Veuillez nous tenir régulièrement informés de l'état d'avancement de vos démarches. Pour plus d information sur les modalités de financement de votre formation : ou epss@epss-edu.com ou contactez l epss au Par quels moyens avez-vous eu connaissance de cette formation? votre employeur ancien étudiant un conseiller du Pôle Emploi cabinet de recrutement site de l epss renseignement spontané à l EPSS autre site Internet (précisez lequel :...) autre moyen (précisez :... ) SYNTHESE DES PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER Le dossier d inscription daté et signé 1 photo d identité (à coller sur le dossier de candidature) Une copie recto et verso de la carte d identité Un curriculum vitae présentant de façon détaillée la trajectoire personnelle et professionnelle et incluant la formation initiale et continue Une ou des fiches de poste précisant les fonctions et activités exercées et leur durée Le cas échéant un certificat de l employeur précisant notamment le poste occupé au moment de l entrée en formation Les photocopies de diplôme de niveau III ou une ou des fiches de poste précisant les fonctions et les activités exercées exigeant normalement un diplôme ou titre de niveau III Le règlement des frais de dossier (200 ) Les pièces complémentaires pour les demandes d allègement et de dispense Je soussigné(e), certifie sur l'honneur l exactitude des informations figurant dans ce formulaire, ainsi que dans les documents joints à mon dossier. Dossier complet à renvoyer impérativement avant le 30 sepembre 2013 à epss Cergy 32 boulevard du port CERGY PONTOISE Fait à... le :... Signature :

7 TARIFS Direction Administrative et Financière Avril 201 FORMATIONS Durée de la formation Sauf dispenses ou allègements Frais de dossier FORMATION CONTINUE (ou situation d emploi) Droits d inscription et coûts pédagogiques Montant (Coût pédagogique) Hors allègements (Cf.3) Payeur pour les Congés individuels de formation Payeur pour les Situations d emploi Total : 3600 Mandataire Judiciaire à la Protection des Majeurs (formation longue) 12 mois 200 DF1 Module 1.1 (48h) = 576 DF1 Module 1.2 (36h) = 432 DF2 Module 2.1 (48h) = 576 DF2 Module 2.2 (30h) = 360 DF3 Module 3.1 (24h) = 288 DF3 Module 3.2 (48h) = 576 DF4 Module 4.1 (18h) = 216 DF4 Module 4.2 (12h) = 144 DF4 Module 4.3 (36h) = 432 Organisme + Etudiant Employeur + OPCA Allègement de module : coût de la certification pour les stagiaires = 15 % du coût du module 7