DOSSIER D INSCRIPTION

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1 Date de publication : 15/03/2016. Sous réserve de modifications compléments. DOSSIER D INSCRIPTION Ce dossier est à déposer lors de votre RDV d inscription au secrétariat des étudiants, bâtiment Les Arches, Promenade de l Alma Bruxelles (en face de l ECAM). CHECKLIST POUR TOUS COPIE recto/verso - Carte d'identité ou passeport qui couvre l entièré de l année académique parent (si étudiant mineur). ORIGINAL + COPIE Titre d accès au 1 er cycle de l enseignement supérieur : diplôme secondaire Diplôme obtenu en Belgique : soit CESS obtenu en 2016 : formule provisoire (si l année est en cours : attestation de fréquentation). soit CESS obtenu avant 2016 : diplôme définitif. soit autre titre d accès. Diplôme obtenu à l étranger : Baccalauréat français général/technologique OU diplôme secondaire luxembourgeois OU autre diplôme : Diplôme de fin d'études secondaires (si bac français de 2016 : relevé de notes) Equivalence : soit décision d'équivalence soit état d avancement du dossier qui précise textuellement «votre dossier de demande d équivalence est COMPLET» (via OU attestation de dépôt. ORIGINAL du formulaire de demande d inscription en tant que résident daté signé (voir annexe). ORIGINAUX des documents justifiant votre qualité de résident : Pour les étudiants de nationalité belge : la lecture de l adresse figurant sur votre carte d identité électronique suffit (joindre une copie des données présentes sur la carte d identité). Pour les étudiants de nationalité étrangère : certificat de résidence en Belgique, délivré au plus tôt le 1 er juill autres documents (voir à ce suj le formulaire de demande d inscription en tant que résident en annexe). ORIGINAL - Modèle 2 - Extrait du casier judiciaire délivré dans les 3 mois précédant la demande d inscription (Extrait n 3 pour la France). COPIE- Extrait d acte de naissance avec traduction jurée si nécessaire. A faire compléter par votre médecin traitant : le certificat d aptitude physique (voir annexe). Preuve de paiement des frais d inscription, au plus tard au moment du dépôt du dossier.

2 POUR LE CANDIDAT QUI A OBTENU SON DIPLÔME SECONDAIRE AVANT 2016 ORIGINAL - Curriculum vitae (voir annexe). ORIGINAUX + COPIES justificatifs probants couvrant toute activité depuis l obtention de votre diplôme secondaire, année par année sans interruption avec un maximum des 5 dernières années académiques (voir à ce suj notre «tableau des justificatifs» édité sur notre site Intern) ORIGINAL + COPIE - Si vous avez été inscrit à des études d enseignement supérieur antérieurement aux 5 dernières années académiques : attestation de fréquentation de votre première inscription. ORIGINAL - Si études supérieures effectuées en Fédération Wallonie-Bruxelles en Belgique (à demander à votre établissement précédent) : en Haute Ecole : attestation d apurement des dtes Bilan de santé PSE. à l Université : attestation d apurement des dtes ORIGINAL - Si titre d accès rédigé dans une autre langue que le français si études déjà effectuées dans l enseignement supérieur en Belgique : attestation de réussite de l examen linguistique. L institut se réserve le droit de réclamer tout document complémentaire jugé nécessaire.

3 Réservé à la Haute Ecole NOM : PRENOM : Date de dépôt : ETUDIANT RESIDENT au sens du décr du 16 juin 2006 régulant le nombre d étudiants dans certains cursus de premier cycle de l enseignement supérieur Version du 1 er février 2016, sous réserve de modifications qui nous seraient communiquées par la Communauté française de Belgique. Année académique Formulaire de demande d inscription au grade de bachelier en Kinésithérapie Toute demande d inscription au grade de bachelier en kinésithérapie devra se faire au moyen du présent formulaire, auquel devront être joints les documents suivants: une photocopie recto-verso de la carte d identité ou du passeport ; une photocopie du titre de fin d études secondaires 1 ou autre titre d accès au premier cycle ; en cas de diplôme de fin d études secondaires étranger : une photocopie 2 de la reconnaissance d équivalence par le Ministère de la Communauté française de Belgique ou à défaut, la preuve de dépôt ou d envoi par recommandé d un dossier de demande d équivalence 3, le 14 juill au plus tard. L étudiant doit pouvoir attester de ce dépôt ou de c envoi par, d une part la remise d un accusé de réception délivré par ce Ministère ou par la remise de la preuve d envoi postal par recommandé, d autre part, par la preuve de la liquidation des frais d équivalence ; des attestations justifiant toutes les activités exercées depuis la fin des études secondaires ou au maximum lors des 5 années académiques précédentes, année par année sans interruption avec mention des résultats s il s agit d années d études ; les documents attestant du caractère résident de l étudiant au moment du dépôt du dossier ou au plus tard à la date limite d inscription. En l absence de ces documents dans la forme demandée, l étudiant sera considéré comme non-résident devra suivre la procédure particulière des étudiants de cte catégorie. Au moment de l introduction de la demande d inscription, l étudiant devra présenter sa carte d identité ou son passeport (aucune autre pièce d identité ne sera acceptée). Le dossier doit être compl au moment du dépôt de la demande ou au plus tard à la date limite d inscription. Le présent formulaire doit être daté signé. 1 L original de ce document devra être présenté au moment de la confirmation de l inscription. 2 L original de ce document devra être présenté au moment de la confirmation de l inscription. 3

4 A compléter par l étudiant en ltres majuscules Je soussigné(e), souhaite procéder à une demande d inscription au grade de bachelier en Kinésithérapie déclare avoir pris connaissance des dispositions réglementaires liées à cte procédure. Nom : Prénom : Sexe : F - M Date lieu de naissance : Le / / 19 à Pays : Adresse (rue n ) : Code postal : Localité : Pays : N de téléphone : N de portable : (veillez à indiquer de manière lisible une adresse en activité ; toute communication officielle se fera via cte adresse mail) : Année d obtention du diplôme de fin d études secondaires (CESS ou baccalauréat) :

5 Vérification du caractère résident de l étudiant au moment de la demande d inscription J atteste être dans une des catégories décrites ci-dessous me permtant d être qualifié d étudiant résident en apporter la preuve au moyen des documents requis. Je noircis la case de la catégorie correspondant à ma situation de résident (). Attention, si les documents fournis ne sont pas ceux demandés, le caractère résident ne pourra pas être établi le dossier sera alors considéré comme non-résident. L étudiant devra, alors, intégrer la procédure prévue par le décr précité du 16 juin Catégories J ai ma résidence principale en Belgique j ai le droit de séjourner en Belgique de manière permanente J ai ma résidence principale en Belgique je suis autorisé(e) à séjourner pour une durée illimitée sur la base des articles 9 10 de la loi du 15 décembre 1980 sur l accès au territoire, le séjour, l établissement, l éloignement des étrangers ou sur la base de la loi du 22 décembre 1999 relative à la régularisation de séjour de certaines catégories d'étrangers séjournant sur le territoire du Royaume J ai ma résidence principale en Belgique je suis autorisé(e) à séjourner en Belgique en raison de la reconnaissance de la qualité de réfugié(e) en vertu de l article 49 de la loi du 15 décembre 1980 sur l accès au territoire, le séjour, l établissement, l éloignement des étrangers, ou d une demande à c eff J ai ma résidence principale en Belgique mon père, ma mère, mon tuteur légal, mon conjoint ou mon cohabitant légal (au sens de l article 1475 du Code Civil) remplit une des conditions visées ci-dessus Document(s) attestant de l appartenance à cte catégorie Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2016 Soit la carte d identité belge Soit pour les ressortissants UE, un autre document d identité accompagné d un ou plusieurs certificats de résidence avec historique couvrant 5 ans délivré(s) à partir du 01/07/2016 Soit pour les ressortissants hors UE, la carte d identité d étranger mentionnant le caractère illimité du séjour (ou durée de 5 ans) Attention : les cartes pour étrangers limitées à la durée des études ne sont pas acceptées. Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2016 Soit le Certificat d Inscription au Registre des Etrangers (carte grise), mentionnant la durée illimitée du séjour de l étudiant Soit un document d identité diplomatique ou consulaire Soit une attestation d immatriculation modèle A, accompagnée d une annexe 15 bis Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2016 Pour les réfugiés ONU : la carte de réfugié politique, l attestation du Haut-Commissariat aux Réfugiés Apatrides attestant du statut de réfugié ou le Certificat d Inscription au Registre des Etrangers Pour les candidats réfugiés ONU : attestation du Haut- Commissariat aux Réfugiés Apatrides attestant de la demande du statut de réfugié Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2016 Le document prouvant la catégorie à laquelle appartient le parent ou le conjoint La preuve du lien de parenté : Soit une composition de ménage reprenant l étudiant son parent ici concerné (idem pour le conjoint) Soit un acte de naissance (dans le cas des parents) Soit un acte/jugement de tutelle (dans le cas du tuteur légal) Soit une déclaration de cohabitation légale Attention: une prise en charge financière ne constitue pas un acte de tutelle.

6 J ai ma résidence principale ininterrompue en Belgique depuis au moins 15 mois au moment de l introduction de la demande d inscription en y exerçant une activité professionnelle ou en y percevant un revenu de remplacement octroyé par un service public belge Un (ou plusieurs) certificat(s) de résidence démontrant une résidence principale en Belgique ininterrompue pendant 15 mois jusqu à l introduction de la demande d inscription ou au plus tard à la date limite d inscription Tout document établissant, pendant la même période ininterrompue de 15 mois, de l exercice d une activité professionnelle : attestation d emploi comprenant le n d entreprise, contrat de travail fiches de salaire, ou la perception d un revenu de remplacement : indemnités de chômage, indemnités de mutuelle, revenu d intégration sociale octroyé par un CPAS, J ai ma résidence principale en Belgique mon père, ma mère, mon tuteur légal, mon conjoint ou mon cohabitant légal (au sens de l article 1475 du Code Civil) a sa résidence principale ininterrompue en Belgique depuis au moins 6 mois au moment de l introduction de la demande d inscription en y exerçant une activité professionnelle ou en y percevant un revenu de remplacement octroyé par un service public belge Attention : sont exclus de cte catégorie, les contrats étudiants, les stages d attente toute aide sociale (autre que le RIS) octroyée par un CPAS. Certificat de résidence de l étudiant, délivré à partir du 01/07/2016 Certificat de résidence du père, de la mère, du tuteur légal, du conjoint ou du cohabitant légal, délivré à partir du 01/07/2016, démontrant une résidence principale en Belgique ininterrompue pendant 6 mois jusqu à l introduction de la demande d inscription ou au plus tard à la date limite d inscription. Tout document établissant, pendant la même période ininterrompue de 6 mois, soit de l exercice d une activité professionnelle dans le chef du père, de la mère, du tuteur légal, du conjoint ou du cohabitant légal : attestation d emploi comprenant le n d entreprise, contrat de travail fiches de salaire, ou soit de la perception d un revenu de remplacement : indemnités de chômage, indemnités de mutuelle, revenu d intégration sociale octroyé par un CPAS, ). Attention : sont exclus de cte catégorie, les contrats étudiants, les stages d attente toute aide sociale (autre que le RIS) octroyée par un CPAS. La preuve du lien de parenté : Soit une composition de ménage reprenant l étudiant son parent ici concerné (idem pour le conjoint) Soit un acte de naissance (dans le cas des parents) Soit un acte/jugement de tutelle (dans le cas du tuteur légal) Soit une déclaration de cohabitation légale Attention: une prise en charge financière ne constitue pas un acte de tutelle.

7 J ai ma résidence principale en Belgique depuis au moins trois ans de manière ininterrompue au moment du dépôt de la demande d inscription J ai ma résidence principale en Belgique je suis titulaire d une attestation de boursier délivrée dans le cadre de la coopération au développement pour l année académique pour les études pour lesquelles la demande d inscription est introduite Un (plusieurs) certificat(s) de résidence attestant de la résidence principale de l étudiant depuis 3 ans de manière ininterrompue au moment de l introduction du dossier de demande d inscription délivré(s) par la (les) administration(s) communale(s) du (des) lieu(x) de résidence Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2016 L attestation officielle de bourse délivrée par un des organismes suivants : CUD/VLIR, CTB, APEFE/VVOB, AGCD, ONG reconnues par ACODEV Les autres organismes boursiers (UE, CGRI, AUF, gouvernement) ne sont pas concernés par la mesure. Compléter le tableau ci-dessous relatif aux activités entreprises depuis l obtention du diplôme de fin d études secondaires ou au plus tard depuis les 5 dernières années académiques joindre les pièces justificatives se rapportant à chacune des années avec mention des résultats obtenus pour chacune d elles. Année Académique Activités (études, travail, ) (Ex : Prépa., DEUG, emploi de ) Nom de L établissement (Ex : Université de, Lycée de ) Résultat éventuel même en cas d échec ou de non présentation (Ex : Ajourné, Bien, Réussi, Admis, non présenté )

8 Intitulé précis du concours Organisé par (nom de l organisation) Lieu (ville pays) Présenté : Oui ou Non Si présenté : résultat (échec, non classé, en ordre utile, classé en ordre utile Avez-vous été inscrit(e) à un (ou plusieurs) concours ou à toute autre épreuve permtant d entreprendre ou de poursuivre des études supérieures en Belgique ou à l étranger (par ex. études préparatoires, BCPST, PCEM, PAES, PACES, concours d orthophonie, ) AVANT ? Si oui, veuillez compléter le tableau ci-dessous :

9 Attention : toute fausse déclaration ou omission entraînera l annulation de l inscription en application de l article 47 3, alinéa 2 du décr du 31 mars 2004 définissant l enseignement supérieur refinançant les universités de l article 26 5, alinéa 2 du décr du 5 août 1995 fixant l organisation générale de l enseignement supérieur en Hautes Ecoles. J atteste sur l honneur que les déclarations ci-avant ainsi que les pièces justificatives ci-jointes sont complètes correctes. Date signature de l étudiant(e) :

10 CURRICULUM VITAE Nom + Prénom :.. Date d obtention du titre d accès (CESS/baccalauréat) : / / Si vous avez obtenu votre diplôme secondaire avant , veuillez indiquer au verso de cte page vos activités depuis l obtention de celui-ci Septembre 2011 Octobre 2011 Novembre 2011 Décembre 2011 Janvier 2012 Février 2012 Mars 2012 Avril 2012 Mai 2012 Juin Septembre 2012 Octobre 2012 Novembre 2012 Décembre 2012 Janvier 2013 Février 2013 Mars 2013 Avril 2013 Mai 2013 Juin Septembre 2013 Octobre 2013 Novembre 2013 Décembre 2013 Janvier 2014 Février 2014 Mars 2014 Avril 2014 Mai 2014 Juin Septembre 2014 Octobre 2014 Novembre 2014 Décembre 2014 Janvier 2015 Février 2015 Mars 2015 Avril 2015 Mai 2015 Juin Septembre 2015 Octobre 2015 Novembre 2015 Décembre 2015 Janvier 2016 Février 2016 Mars 2016 Avril 2016 Mai 2016 Juin 2016 ACTIVITE/INACTIVITE emploi, études, chômage, année préparatoire, concours, TEMPS D OCCUPATION Temps plein ou Nombre d heures/semaine SI ETUDES Niveau : secondaire supérieur- Université supérieur Haute Ecole Pays :.. Année d études :. Orientation : Résultat : Echec Réussite Si arrêt des études, date d abandon : Niveau : secondaire supérieur- Université supérieur Haute Ecole Pays :.. Année d études :. Orientation : Résultat : Echec Réussite Si arrêt des études, date d abandon : Niveau : secondaire supérieur- Université supérieur Haute Ecole Année d études + orientation :.. Résultat : Echec Réussite Si vous étiez inscrit à l université, en 1ère année : Nombre de crédits réussis :. Nombre de crédits du programme :. Si arrêt des études, date d abandon : Niveau : secondaire supérieur- Université supérieur Haute Ecole Année d études :. Orientation :. Résultat : Nombre de crédits réussis :. Nombre de crédits du programme : Si arrêt des études, date d abandon : Niveau : secondaire supérieur- Université supérieur Haute Ecole Année d études :. Orientation :. Résultat : Nombre de crédits réussis :. Nombre de crédits du programme :. Si arrêt des études, date d abandon : J atteste sur l honneur que les déclarations ci-avant ainsi que les pièces justificatives ci-jointes sont complètes correctes. Date signature de l étudiant(e) : Attention, toute fausse déclaration est constitutive de fraude à l inscription.

11 CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE A FAIRE COMPLETER PAR LE MEDECIN TRAITANT Je soussigné(e)..., Docteur en médecine, atteste, après l'avoir interrogé(e) examiné(e), que Mademoiselle/Madame/Monsieur : né(e) à :..., le :... possède les aptitudes physiques requises pour suivre, dans l enseignement supérieur, à la Haute Ecole Léonard de Vinci, les études de : CATEGORIE PARAMEDICALE : Ergothérapie Kinésithérapie Podologie-Podothérapie Psychomotricité Sage-femme Soins infirmiers Spécialisation en soins infirmiers CATEGORIE SOCIALE : Educateur spécialisé en activités socio-sportives CATEGORIE PEDAGOGIQUE : AESI - Education Physique CACHET DU MEDECIN : DATE SIGNATURE :